FICHA PSICOPEDAGOGICAFicha N° ……….

Datos Personales Nombre y apellidos: …………………………………………………………………………………………………………….………..

Escuela: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Año: …………………………………. Turno:

……………………………………………………………………………………………….

Procedencia (escuela):

…………………………………………………………………………………………………………………..

Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono: ……………………………………………….. Fecha de Nacimiento: …………………………………………………

Nombre de la madre: ……………………………………………………………………………………………………………………

Edad: ………………………….. Ocupación …………………………………………………………………………………………….

Nombre del padre: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Edad: ………………………….. Ocupación

……………………………………………………………………………………………..

Estado civil de los padres ………………………………………….. El alumno vive con: ………………………………….

Hermanos (lugar que ocupan)

Nombre edad

Nacionalidad Escolaridad Profesión Ocupación

Personas que viven en el hogar

Nombre edad Rol familiar Ocupación

Datos adicionales Idioma que se habla en casa: ……………………………… Trastornos de salud: ………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Antecedentes de Desarrollo

¿Tuvo algún problema durante el embarazo?

SI NO EspecifiqueCaídasInfeccionesPreeclamsiaAmenaza de abortoIntoxicacionesRadiacionesDrogasIncompatibilidadsanguíneaOtro¿Tuvo algún problema en el parto?

PrematuroFórcepsCesáreaFalta de oxígenoOtroEdad aproximada en la que empezó a:

Años mesesGatearCaminarEmitir sus primeraspalabrasControlar esfínteres

Historia Médica

¿Padece dificultades para dormir?

SI NO EspecifiquePesadillasTemores nocturnosSonambulismoExceso de sueñoRonquido

InsomnioApnea de sueño¿Su hij@ presentado algunos de los siguientes padecimientos?

Si Noproblemas visualesProblemas auditivosProblemas motricesPie planoCefaleas AsmaAlergiasConvulsionesTraumatismoscefálicos con pérdida de la concienciaHospitalizaciónIntervención quirúrgicaEl estado de salud de su hijo es: Bueno Regular Malo¿Presenta temor especial hacia alguna cosa o evento en particular? (especifique)

¿Presenta atracción especial hacia alguna cosa o evento en particular? (especifique)

¿Quién verifica que el niño cumpla sus responsabilidades?

¿Su hijo ha presentado alguna de las siguientes conductas?

SIEMPRE MUCHASVECES

ALGUNAS VECES

CASINUNCA NUNCA

Hace berrinchesEs agresivoSe autoestimulaSe chupa el dedoSe orina en la camaSe muerde las uñasSe privaSe balanceaTiene algún ticCome en excesoRechaza los alimentosLlora excesivamenteIncontinencia intestinalNo permanece en su camaPrefiere estar soloPrefiere las cosas a las personas