FICHA PRE-MATRÍCULA LICEO "MUNICIPAL SARA TRONCOSO T"

CURSO AL QUE POSTULA FECHA DE PRE-MATRÍCULA: 10 2015

1.- ANTECEDENTES PERSONALESNOMBRE COMPLETO:RUN: NACIONALIDAD:FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: _________ AÑOS SEXO:DOMICILIO: N°:COMUNA: CIUDAD: REGIÓN:

2.- ANTECEDENTES DE SALUD (marque con una X cuando corresponda)PRESENTÓ COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO: SI NO ¿CUÁLES?

TIPO DE PARTO: NORMAL INDUCIDO CESÁREA COMPLICACIONES ¿CUÁLES?

TIENE PROBLEMAS EN: VISTA OÍDOS DENTADURA PIES DESARROLLO EN GENERAL OTROS PROBLEMAS DE SALUD ¿CUÁLES?

HA PADECIDO O PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE: SI NO ¿CUÁL Y CUÁNDO?

POSEE CONTRAINDICACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA Y/O DEPORTIVA: SI NOES ALERGICO(A) A ALGÚN MEDICAMENTO O ALIMENTO: SI NO ¿CUÁL?ESTÁ O HA ESTADO EN TRATAMIENTO: NEUROLÓGICO PSIQUIÁTRICO PSICOLÓGICO PSICOPEDAGÓGICO OTRO (ESPECIFIQUE): POSEE ANTECEDENTES O DIAGNÓSTICO DE: TRASTORNOS DE APRENDIZAJE DÉFICIT ATENCIONALOTRO (ESPECIFIQUE): ES ALUMNO PIE 2015: SI NO

3.- DATOS DEL APODERADO (marque con una X cuando corresponda)NOMBRE COMPLETO:RUN: NACIONALIDAD:FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: _________ AÑOS SEXO:DOMICILIO: N°: TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:COMUNA: CIUDAD: REGIÓN: NIVEL DE ESTUDIOS: E.BÁSICA INCOMPLETA E.BÁSICA COMPLETA E.MEDIA INCOMPLETAE.MEDIA COMPLETA E.SUPERIOR INCOMPLETA E.SUPERIOR COMPLETAVIVE CON EL ALUMNO: SI NO RELACIÓN FAMILIAR CON EL ALUMNO:

4.- DATOS DEL APODERADO SUPLENTE (marque con una X cuando corresponda)NOMBRE COMPLETO:RUN: NACIONALIDAD:FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: _________ AÑOS SEXO:DOMICILIO: N°: TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:COMUNA: CIUDAD: REGIÓN: NIVEL DE ESTUDIOS: E.BÁSICA INCOMPLETA E.BÁSICA COMPLETA E.MEDIA INCOMPLETAE.MEDIA COMPLETA E.SUPERIOR INCOMPLETA E.SUPERIOR COMPLETAVIVE CON EL ALUMNO: SI NO RELACIÓN FAMILIAR CON EL ALUMNO:

5.- ANTECEDENTES FAMILIARES (marque con una X cuando corresponda)EL ALUMNO(A) VIVE CON: PADRE Y MADRE PADRE MADRE OTRO ¿CUÁL?N° DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:DATOS DEL PADRE (si corresponden a los datos del apoderado o apoderado suplente NO COMPLETAR)EN CASO DE HABER FALLECIDO, INDIQUE EL AÑO:NOMBRE COMPLETO:RUN: NACIONALIDAD:FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: _________ AÑOS SEXO:DOMICILIO: N°: TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:COMUNA: CIUDAD: REGIÓN: NIVEL DE ESTUDIOS: E.BÁSICA INCOMPLETA E.BÁSICA COMPLETA E.MEDIA INCOMPLETAE.MEDIA COMPLETA E.SUPERIOR INCOMPLETA E.SUPERIOR COMPLETAVIVE CON EL ALUMNO: SI NO

N° DE MATRÍCULA : _________

DATOS DE LA MADRE (si corresponden a los datos del apoderado o apoderado suplente NO COMPLETAR)EN CASO DE HABER FALLECIDO, INDIQUE EL AÑO:NOMBRE COMPLETO:RUN: NACIONALIDAD:FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: _________ AÑOS SEXO:DOMICILIO: N°: TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO:COMUNA: CIUDAD: REGIÓN: NIVEL DE ESTUDIOS: E.BÁSICA INCOMPLETA E.BÁSICA COMPLETA E.MEDIA INCOMPLETAE.MEDIA COMPLETA E.SUPERIOR INCOMPLETA E.SUPERIOR COMPLETAVIVE CON EL ALUMNO: SI NO

6.- ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con una X cuando corresponda)DATOS DEL (LOS) COLEGIOS ANTERIORESNOMBRE COLEGIO CURSO: AÑO:NOMBRE COLEGIO CURSO: AÑO:HA REPETIDO CURSO: SI NO ¿CUÁLES?USTED CREE QUE SU HIJO: NO ESTUDIA SÓLO ESTUDIA PARA LAS PRUEBAS ESTUDIA ESPORÁDICAMENTE ESTUDIA REGULARMENTECUANDO SU HIJO (A) ESTUDIA: LO HACE OBLIGADO ESTUDIA POR INICIATIVA PROPIA ESTUDIA SOLOESTUDIA CON OTROS COMPAÑEROS ESTUDIA JUNTO A UN ADULTOTIENE UN HORARIO DE ESTUDIO: SI NO TIENE UN LUGAR PARA ESTUDIAR: SI NOCUENTA CON EL MATERIAL DE ESTUDIO NECESARIO: SI NO A VECESASISTE REGULARMENTE AL COLEGIO: SI NO FALTA REITERADAMENTE AL COLEGIO: SI NOSI SU HIJO (A) NO ASISTE AL COLEGIO USTED JUSTIFICA SUS INASISTENCIAS: SI NO A VECESCONSIDERA QUE EL RENDIMIENTO DE SU HIJO (A) HASTA EL MOMENTO HA SIDO: FRUTO DE UN GRAN ESFUERZO CONFORME A SU CAPACIDAD Y ESFUERZO INFERIOR A SUS POSIBILIDADES

7.- ANTECEDENTES GENERALES (marque con una X cuando corresponda)CUANDO EL (LA) REGRESA DEL COLEGIO DEDICA SU TIEMPO A: ESTUDIAR LEER VER TVUSAR SU CELULAR NAVEGAR POR INTERNET TOCAR UN INSTRUMENTO SALE A LA CALLEPRACTICA DEPORTES JUEGA EN EL COMPUTADOR DUERME OTROS………………………………………..RESPECTO DEL CARÁCTER DE SU HIJO (A), USTED PUEDE DECIR QUE ES: IRRITABLE SENSIBLE ALTERADO PASIVO

8.- EN CASO DE EMERGENCIA, CONTACTARSE CON:NOMBRE COMPLETOTELÉFONO (1): TELÉFONO (2):PERSONA AUTORIZADA POR EL APODERADO PARA RETIRAR A SU HIJO (A) SÖLO EN CASO DE EMERGENCIANOMBRE COMPLETO RUN:

9.- DOCUMENTOS ENTREGADOS POR EL APODERADO PARA EL PROCESO DE PRE-MATRÍCULACERTIFICADO DE NACIMIENTO AUTORIZACIÓN SALIDA A TERRENOAUTORIZACIÓN CLASE DE EDUCACIÓN FÍSICA AUTORIZACIÓN CLASE DE RELIGIÓNAUTORIZACIÓN SALIDA A ALMORZAR

10.- REGISTRO DE FIRMA DEL APODERADO (FIRME EN EL CUADRO INFERIOR)

DOY FE DE LA VERACIDAD DE LOS DATOS ENTREGADOS EN ESTA FICHA

NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENÓ EL INFORME: ________________________________________________________

FECHA: ___________________________________