CURSO “Prevención Prenatal de Discapacidades-PPD”

Nivel Diplomado

Ficha de Postulación a la beca de La Fundación de Waal-Holanda

Estimado(a) postulante:

La Stichting De Waal Foundation, te solicita puedas proporcionar la información solicitada con absoluta veracidad y claridad, incluso si esto significa ser autocrítico. La letra utilizar para el llenado de la ficha de postulación debe ser imprenta, ya que serán los mismos que se registrarán en el Diploma y certificado de notas.

DATOS PERSONALES Apellidos paterno

Apellidos materno

Nombres

Sexo(H/M)

Fecha de

Nacimiento

(dd/mm/aa)

Edad

actual

DNI

teléfono Celular

E mail

Dirección

Distrito

Provincia

Departamento

DATOS LABORALESInstitución donde

labora

Cargo que

desempeña

Condición laboral

(Planilla/RH,

otros)

Ingreso

Mensual

Dirección

DistritoProvinc

ia

Departamen

to

Teléfono Fax

Pagina

web

DATOS ACADEMICOS

Grados académicos alcanzados: Doctorado, maestría, diplomado, titulo, bachilleres, etc.

Estudios Grado Institución Año

DATOS PARA EL DIPLOMADO

¿Por qué medio se entero del DIPLOMADO PPD?

¿Cuales son sus motivaciones para estudiar el DIPLOMADO en “Prevención Prenatal de Discapacidades” y postular a la beca del 70% que otorga la Fundación de Waal?

¿Cuál es su disponibilidad de tiempo (días y horas) para llevar el diplomado?

Ha ser llenado por la FDW, en el inicio el diplomado:

Equipo PreNatal Local-EPL

Fecha de Inicio

Monitor/a

Coordinador/a del EPL

Firma:…………………………………………………..

Nombre:……………………………………………….DNI:……………………………………………………..