El Estado federativo brasileño Implicaciones en la gestión ...
Ficha de registro federativo 2012
Transcript of Ficha de registro federativo 2012
FEDERACIÓN DEPORTIVA
PERUANA DE TENIS DE MESA
FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2012DATOS PERSONALES
SdW
Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento:
E-mail:
Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular:
Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos:
DNI: Nº Pasaporte:
Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.:
Sexo: Profesión: Centro de Estudios:
DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO
Departamento: Provincia: Distrito:
DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL
Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección: Còdigo Postal:
DATOS MEDICOS
Estatura: Peso: Tipo Sangre:
Alergias: Nombre y apellido de su Medico:
DATOS DEPORTIVOSTipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) :
Nivel Deportivo ( Deportista Calificado/ Entrenador ITTF/ Arbitro Nacional ò ULTM ) :
Institución de Afiliación: Siglas Oficiales:Lugar de Entrenamiento:VESTIMENTA DEPORTIVA
Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla :
DATOS SECUNDARIOS
Nombre del Padre:
Apellidos del Padre:
Dirección:
E-mail del Padre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.: Nombre de la Madre:Apellidos de la Madre:
Dirección:
E-mail de la Madre: Centro de trabajo:
Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.:
NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTM Pegue una foto digital a color en el recuadro
Código: