FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA DRE O UGELDONDE ELABORA LA FICHA DE REGISTRO

DRE PUNO

UGELCRUCERO

NRO.DOCENTE INSCRITO05

PEGAR FOTOde quien demostr comunicarse en lengua originaria

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES

FICHA DE REGISTRO N

Yo Declaro serDOCENTEOtros

(VER TABLA 1.a)( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1DNI40492759

2Apellido PaternoLLANQUI

3Apellido MaternoCHAI

4NombresYOLANDA

5SexoFEMENINO(VER TABLA 2)

6Estado CivilCONVIVIENTE(VER TABLA 3)

7Fecha de Nacimiento30/O8/79

8Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidadNOSI/NO

DepartamentoProvinciaDistrito

9Lugar de NacimientoPUNOMELGARAYAVIRI

Centro PobladoAYAVIRI

DepartamentoProvinciaDistrito

10Residencia ActualPUNOPUNOPUNO

Centro PobladoPUNOCorreo Electrnicoyoly_703@hotmail.com

Tipo de VaJr.(VER TABLA 4)Celular946739496

Nombre de VaPUNOTelfono

11Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece

12Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece

13Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.QUECHUA(VER TABLA 5)

Segunda Lengua.CASTELLANO(VER TABLA 5)

Otras opciones como Segunda lengua:

Segunda Lengua.(VER TABLA 5)

14Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): segn el resultado Bsico Intermedio Avanzado alcanzado por el docente y segn consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o escrito)

Lengua Materna(L1)(VER TABLA 6)Segunda lengua(L2)(VER TABLA 6)

Oral.INTERMEDIOOral.AVANZADO

Escrito.INTERMEDIOEscrito.AVANZADO

Dnde aprendi la lengua?(VER TABLA 7) Indique el nombre donde lo aprendi ReginAo

Lengua "L1."FAMILIAAYAVIRIPUNO11982

Lengua "L2."FAMILIAAYAVIRIPUNO1984

CAPITULO 2: DATOS LABORALES

15Se encuentra laborando actualmente en EIB.NOSI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de datos

16AoDepartamentoCdigo ModularNumero o Nombre I.ETipo de I.ENivel

2012PUNO0241828N 72195 - PHUSCAPCP

2011PUNO0838169SIERVOS DE DIOSPCP

2010

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.SISI/NO

Cdigo Modular del Docente:

17Cdigo Modular(VER TABLA 8)Sin Cdigo Modular(VER TABLA 8)

1040492759

18Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de Datos.

Si usted labora actualmente, seleccione:

Cdigo Modular I.E.

Nombre I.E.

Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilinge.SI/NO

Instituto / Programa educativo en que labora.

Ubicacin de la I.E/ comunidad en que labora.DepartamentoProvinciaDistrito

rea geogrfica.(VER TABLA 9)

Nivel educativo que atiende:(VER TABLA 10)

Caracterstica.(VER TABLA 11)

Pertenece a la red educativa marca Per?SI/NO

19Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?CONTRATADO(VER TABLA 12)

Si es nombrado, est en condicin de destacado.NOSI/NO

Tiempo total en el servicio en aula.AosMeses

Tiempo total en el servicio en entidad pblica.0603

Tiempo total en el servicio en entidad privada.00

Tiempo total en el servicio en EIB.38

Tiempo deservicio en la ltima institucin educativa.1

Lengua hablada por la mayora de los estudiantes que atiende.CASTELLANO(VER TABLA 5)

Experiencia laboral EIB.SISI/NOsi tiene indique:

Inicio:(dd/mm/yyyy)Inicio:(dd/mm/yyyy)Experiencia laboral en calidadde: (VER TABLA 13)Dnde?(VER TABLA 14)

01/04/2007

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB.

SISI/NO

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB.SISI/NO

Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB.NO(VER TABLA 15)

Ponencias en eventos afines a EIB.NO(VER TABLA 16)

CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS

20Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?MAESTRIA(VER TABLA 17)

Cul es el ttulo obtenido?LICENCIADA EN EDUCACION (VER TABLA 18)

Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" en qu ciclo se encuentran?(VER TABLA 19)

Especialidad.EDUCACIN PRIMARIASi eligi secundaria en que especialidad

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:

NombreLugar/sedeAo

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANOPUNO/PUNO1997

21Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS EIBAOMODALIDAD(Semipresencial/Mixta/Distancia)MENCIONINSTITUCIONLUGAR/PAIS

Diplomado EIB

Especializacin EIB2004SEMIPRESENCIALEDUCACION BILINGE INTERCULTURALUNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACRES VELAZQUESJULIACA/PER

Maestra EIB

Doctorado EIB

22Hara otra especializacin EIB?

SISI/NOEn caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI" responda

En qu tema?Educacin bilinge intercultural y gerencia educativa

Universidad/institutoUniversidad Nacional Altiplano Puno

Programa acadmico

23Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

DiplomadoCOMUNICACIN, EDUCACIN, TICA Y GOBERNABILIDAD

EspecializacinEDUCACIN BILINGE INTERCULTURAL

MaestraINVESTIGACIN YDOCENCIA EN EDUCACIN SUPERIOR

Doctorado

24Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos.SISI/NO

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.SISI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio.SISI/NO

La evaluacin de los aprendizajes.SISI/NO

Construccin / diversificacin curricular EIB.SISI/NO

Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.N0SI/NO

Otro.SI/NO

Cul?

Fase 03: Ficha de RegistroPgina 5