Encuentro Nacional de Estudiantes de Terapia Ocupacional

Ficha de Inscripción

I. Datos Personales

Nombre completo

Edad Correo Electrónico

Institución Rut

Teléfono: Dirección

II. Datos de Participación

1- Congreso Nacional de Estudiantes a) ___ Expositor b) ___ Asistente

2- Juegos Inter- escuelas a) ___ Baby Futbol b) ___ Basquetbol c) ___ Voleibol d) ___ Natación e) ___ Atletismo f) ___ Tenis de Mesa g) ___ Barra

3- Festival a) ___ Participante b) ___ Asistente

III. Datos Clínicos

Alergias ¿Cuales?

Previsión ¿Qué Tipo? ¿Cuál?

Medicamentos

Esta ficha debe ser llenada en su totalidad por el interesado, y además contar con el

comprobante que certifique el pago de la adhesión, y además debe esperar la ratificación

de esta revisión.