Proyecto de innovación social para la atención psicológica ...
Ficha de Atención Psicológica Fecha
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8/18/2019 Ficha de Atención Psicológica Fecha
1/2
Ficha de Atención Psicológica Fecha:
______
Escuela Rural Quetrolauquén
PRIMERA ENTREVITA
Nombre:___________________________________________________________________________
Edad:_______años Rut :__________________ Fecha de Nacimiento:
_________________________
Curso: ___________________Repetidos: _____________ Prof. Jefe:
__________________________
Domicilio__________________________________________________________________________
Derivante:____________________________________ue!a
inicial:__________________________
Evaluador"a: _________________________________
Profesi#n:_____________________________
!enogra"a Fa"iliar#
!ru$o de con%i%encia $er"anente#
Nombre Edad Parentesc
o
$%cio u
profesi#n.
Relaci#n
emocion
al
percibida
Posee
al&'n
tipo de
enfermed
ad ("o
abusos
-
8/18/2019 Ficha de Atención Psicológica Fecha
2/2
de $)*
dro&ras
etc.
&'ser%aciones rele%antes#
ue!a inicial
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
+otivo de consulta
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
)istoria ( circunstancia actual del motivo de consulta ,c#mo* donde*cuando-
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
oluciones intentadas ( sus resultados ,/ o 0-
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
)a e1istido involucraci#n de otras personas
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
E1iste abuso de sustancia
____________________________________________________________________________
$tros
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________