FICHA CLÍNICA USS 2013

C E N T R O D E S A L U D

FA C U LTA D D E O D O N TO LO G Í A C L Í N I C A S I N T E G R A D A S

FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICAFICHA CLÍNICA Nº

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

OCUPACIÓN:

TELÉFONO COMERCIAL:

FECHA NACIMIENTO:

PREVISIÓN:

EMAIL:

RUT:

FECHA INGRESO:

TELÉFONO:

CELULAR:

ALUMNOS TRATANTES: FECHA::

FECHA::

DOCENTES RESPONSABLES:

/ /

/ /

/ /

MOTIVO DE CONSULTA

Última visita al dentista: / / Motivo:

ALERTA MÉDICA ESPECIAL Y COMENTARIOS RELEVANTES SOBRE EL PACIENTE:



2

HISTORIA MEDICA:

DIABETES

DROGAS

HIPERTENSIÓN ANTEC. CARDIOVASC.

ENF. AUTOINMUNES CÁNCER

ENF. DE LA SANGRE.

EPILEPSIA

HEPATITIS

ALERGIAS

¿Está bajo tratamiento médico?

SI

NO

Alergia a: Fármacos:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Interconsulta Médica Solicitada

SI

NO

Derivado a:

ANTECEDENTES DE TERAPIA ODONTOLÓGICA

PROTÉSICA OPERATORIA PERIODONTAL OTROS:

HÁBITOS ALCOHOL

SI

NO

TABAQUISMO

SI

NO

Número de cigarrillos diarios:

Tiempo fumando:

DROGAS

SI

NO

OTROS:

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

PSICOLÓGICAMENTE INESTABLE EXPECTATIVAS POCO REALISTAS DEL TRATAMIENTO

RECEPTIVO (COOPERADOR, COMPRENSIVO, OPTIMISTA, RACIONAL)

ESCÉPTICO (PESIMISTA, EXIGENTE, AGRESIVO, POCO COLABORADOR)

HISTÉRICO (IRRACIONAL, IMPREDECIBLE, ANSIOSO, VOLUBLE)

ACTITUD PASIVA

OBSERVACIONES:



3

EXAMEN CLÍNICO:

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN):

PIEL

NORMAL

ANORMAL

GANGLIOS

PALPABLES

NO PALPABLES

LÍNEA MEDIA

NORMAL

DESVIADA

GLÁND. SALIVALES

NORMAL

DOLOROSAS

MÚSCULOS DEL CUELLO

NORMALES

DOLOROSOS

MÚSCULOS MASTICATORIOS

NORMALES

DOLOROSOS

EXAMEN ATMS:

PALPACIÓN

NORMALES

DOLOROSOS

OTROS:

Derecha

Izquierda

AUSCULTACIÓN

TIPO

RUIDOS Derecha

Izquierda

DINÁMICA MANDIBULAR

APERTURA NORMAL ( 4 A 5 CMS.)

AUMENTADA

DISMINUIDA

DESVIACIÓN APERTURA

CON REDUCCIÓN

SIN REDUCCIÓN

OBSERVACIONES

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:

LABIOS:

NORMAL

ANORMAL

G PALADAR: MEJILLAS Y VESTÍBULO:

NORMAL

ANORMAL

LENGUA Y PISO DE BOCA:

OBSERVACIONES

NORMAL

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

CON ANTECEDENTES REUNIDOS, EVALUAR FACTIBILIDAD DE TRATAMIENTO DENTAL:

SI NO



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EXAMEN CLÍNICO DE LA OCLUSIÓN:

1.- ESTADO DE LA DENTICIÓN

DENTADO Completo

Parcial

PORTADOR DE PRÓTESIS REMOVIBLE

Completa

Parcial

Maxilar

Mandibular

PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

Unitaria

Plural

2.- ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL

RECTO

CONCAVO

CONVEXO

RELACIÓN MOLAR RELACIÓN DE CANINOS

Neutroclusión

Mesioclusión

Distoclusión Neutroclusión

Mesioclusión

Distoclusión

3.- DIMENSIÓN VERTICAL

DVO NORMAL

ALTERADA

ELI____mm MÉTODO DE DETERMINACIÓN

3.- ESTABILIDAD OCLUSAL (TÉTRADA DE OCLUSIÓN) SI NO

5.- SOPORTE OCLUSAL PRESENTE AUSENTE

6.- ÁREA DE CÉNTRICA (DESLIZAMIENTO) RC-MIC en____mm SAGITAL LATERAL

7.- LÍNEA MEDIA INTERDENTARIA COINCIDENTE NO COINCIDENTE DESVIADA DER IZQ

EXPLIQUE SI LA DESVIACIÓN ES MAXILAR Y/O MANDIBULAR RESPECTO DE LA LÍNEA MEDIA FACIAL

8.- GUÍA ANTERIOR ANÁLISIS ESTÁTICO:

ENTRECRUZAMIENTO (OVERBITE)

RESALTE (OVERJET)

mm

mm

DINÁMICO:

PROTRUSIÓN (PIEZAS)

DESOCLUSIÓN POSTERIOR

9.- GUÍA LATERAL (FUNCIONES O ESQUEMAS ) DER IZQ

10.-BRUXOFACETAS

11.- CONTACTOS PREMATUROS

12.- INTERFERENCIAS (VERIFICAR EXISTENCIA DE INTERFERENCIA DE HIPERBALANCE)



5

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ANEXOS

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS

RESPALDO DIGITAL FOTOGRÁFICO

PERIODONTOGRAMA CON SONDA FLÓRIDA

RESPALDO DIGITAL SONDEO ELECTRÓNICO

CULTIVOS:

MODELOS DE ESTUDIO ARTICULADOS:

HALLAZGOS DEDUCIDOS DEL ANÁLISIS DE MODELOS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS:

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:

FECHA: FECHA:

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Preliminares o de Diagnóstico

Retroalveolar total Retroalveolar

Bite wing Oclusal Panorámica

Telerradiografía Otros

NOMBRE Y FIRMA RADIÓLOGO FECHA



6



7

INDICES PERIODONTALES

Índice Gingival de Löe (1963)

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

D

V

M

P

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

D

V

M

L

ÍNDICE GINGIVAL:

CÓDIGOS ÍNDICE GINGIVAL:

0 - ENCÍA SANA. 1 - CAMBIO LEVE DE COLORACIÓN Y TEXTURA. 2 - CAMBIO MODERADO DE COLORACIÓN Y TEXTURA, EDEMA MODERADO, SANGRAMIENTO AL SONDAJE. 3 - ENCÍA ROJO VINOSO, EDEMA SEVERO, SANGRAMIENTO ESPONTÁNEO.



8

Índice de Higiene Bucal de Lindhe, modificado

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

D

V

M

P

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

D

V

M

L

ÍNDICE DE HIGIENE: %

CÓDIGOS DE ÍNDICE DE HIGIENE:

+ SI HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.

+ SI NO HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.



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EXAMEN CLÍNICO DE LA ENCÍA

DESCRIBA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

COLOR

FORMA

TAMAÑO

POSICIÓN

CONSISTENCIA

SUPERFICIE

REGISTRE CON UN TICKET (√) SI ENCUENTRA UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES MUCOGINGIVALES:

DEFICIENCIA DE REBORDE ALVEOLAR (HORIZONTAL O VERTICAL)..

AUSENCIA DE ENCÍA ADHERIDA / MUCOSA QUERATINIZADA.

AGRANDAMIENTO DE TEJIDO BLANDO / GINGIVAL.

POSICIÓN ABERRANTE DE MÚSCULOS Y/O FRENILLOS.

RECESIONES GINGIVALES

PROFUNDIDAD DEL FONDO VESTIBULAR DISMINUIDA.

SI HA ENCONTRADO ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES MUCOGINGIVALES, DESCRÍBALAS EN EL SIGUIENTE CUADRO:



10

MG

NIC - SSPS -PL

MG

MGPS -PL

NIC - SS

MG

MG

PS -PL

PS -PL

NIC - SS

NIC - SS



11

LOS REGISTROS EN EL PERIODONTOGRAMA SE HARÁN DE LA SIGUIENTE MANERA:

MG

PS

NIC

PL

SS

Margen gingival, marcar el valor con lápiz negro.

Profundidad al sondaje, marcar el valor con lápiz negro.

Nivel de inserción clínica, marcar el valor con lápiz negro.

Presencia de placa blanda o calcificada, marcar con un punto color azul, sobre el número de la profundidad al sondaje en el área correspondiente.

Sangramiento a sondaje, marcar con un punto color rojo, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente

• Colorear en negro los dientes ausentes.• Colorear en rojo los dientes con indicación de exodoncia.

• Los compromisos de furcaciones se rotularán en cada área de furcación, con color rojo, de la siguiente manera:• Clase I: Λ• Clase II: Δ• Clase III: ▲

• La supuración se rotulará con un punto color verde, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente.

• Los diastemas se rotularán con dos líneas paralelas color azul, entre los dientes compormetidos: //

• Las migraciones dentarias se rotularán con una letra color azul, sobre el diente comprometido: ∑

• La presencia de obturaciones con márgenes sobrecontorneados o caries de relevancia periodontal se rotularán con una letra color verde, sobre la superficie dentaria comprometida: Ω

PCR Fecha de muestreo:

Previo al tratamiento

SI - NO

En la reevaluación

SI - NO

Terapia de mantención

SI - NO

Aa: Tf: Td: Pg: Pi:

/ /



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DIAGNÓSTICO CLINICO INTEGRAL:

SITUACIONES CLÍNICAS relevantes para el plan de tratamiento integral:

PRONÓSTICO y fundamento:

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL

A) Fase Sistémica:

B) Fase Etiológica:

C) Fase Correctiva:



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D) Fase Rehabilitadora:

E) Fase Mantención:

Revisado y autorizado por el docente instructor

Nombre Docente Fecha

/ /Firma

DISCIPLINA DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA

CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO:

Revisado y autorizado por el docente instructor

Nombre Docente Fecha

/ /

Firma



14

EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE



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