DOCUMENTO DE REGISTRO DE PACIENTES

IDENTIFICACION

Nombre

Fecha de Ingreso Fecha de nacimiento

Sexo M F Mano Dominante D I N/S

Médico Tratante

Domicilio Paciente Teléfono de Contacto

Diagnóstico Médico Fecha Dgtco.:

HISTORIA SOCIAL

Vive con Autovalente ABVD SI NO

N° de personas que pueden asistirlo

Escolaridad

Su trabajo implica Costumbre, creencia que afecte intervención

VIDA /AMBIENTE

Ambiente Tipo de Residencia

Dispositivos o equipos que usa a diario (bastones, lentes etc.)

ESTATUS GENERAL DE SALUD Paciente describe su salud como Cambios en salud durante

último año SI NO

HABITOS SOCIALES Y DE SALUD

Alcohol Frecuencia Tabaco SI NO

Cantidad Cantidad

Ejercita el paciente diariamente en sus actividades o tareas normales?

SI Forma

NO Frecuencia

HISTORIA FAMILIAR

Condicion Relación con el paciente Edad de inicio

Enfermedad cardiaca

Hipertensión

Accidente Vascular

Diabetes

Cancer

Otros

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE UD ha tenido:

SI

SI

EPOC Enfermedad vascular periférica

Diabetes Mellitus Problemas neurológicos

AVE Artritis / Gota

Enfermedad cardiaca Cancer

Cirugía abdominal Hipoglicemia

Cirugía cardiaca-torácica Problemas en tiroides

Neumonía Problemas estomacales/ulceras

Fracturas Fiebre reumática

Lesión muscular Venas varicosas

Lesión ligamentosa Enfisema

Enfermedad de Parkinson Poliomelitis

Enfermedad Renal Reemplazo articular

ESTATUS FUNCIONAL / NIVEL DE ACTIVIDAD ( Evaluar c/u)

Lo ejecuta SI o no lo ejecuta NO. Según respuestas aplicar cuestionario especializado.

Movilidad en cama Si No transferencias Si No

Marcha Si No sobre nivel Si No

en escaleras Si No

sobre rampas Si No

sobre terreno irregular Si No

Dificultad con el autocuidado Si No Otras dificultades

Dificultad con el manejo del hogar

Si No

Dificultades con la comunicación y actividades de integración en el trabajo

Si No

MEDICAMENTOS ( lista)

OTROS EXAMENES CLINICOS ( lista)

Examen Mes/Año Resultado

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA OTROS DOMINIOS

Indice de Katz Minimental Test

Indice de Barthel Escala de Depresión Geriátrica

Indice de Pfeiffer Test de Memoria de Pfeiffer

IPAQ SF36 REVISIÓN POR SISTEMAS Reposo Sedente Valor Clasificación

FC IMC

FR Indice Cintura-Cadera

PRESIÓN ARTERIAL Perímetros Prox.

Peso Perímetro Medio

Talla Perímetro Distal

PRUEBAS FUNCIONALES Valor Deterioro Valor Deterioro

Alcanzar el dorso Marcha en 10 metros

Alcanzar sentado TM6M

Pararse / Sentarse Balance en un píe

Peso TUG

Talla Otra____________________

SELECCIÓN DE DOMINIOS PARA EVALUAR

1 Capacidad Aeróbica/Resistencia

2 Características Antropométricas

3 Estimulaciónl, Atención, Cognición

4 Aparatos de Asistencia y de Adaptación

5 Circulación (arterial, venosa, linfática)

6 Integridad de nervios craneales y periféricos

7 Barreras Ambientales, casa y trabajo

8 Ergonomía y mecánica corporal

9 Marcha, locomoción y balance

10 Integridad intertegumentaria

11 Movilidad e integridad articular

12 Función motora (Control motor y Aprendizaje motor)

13 Ejecución Muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia)

14 Desarrollo neuromotor e integración sensorial

15 Aparatos ortóticos, de protección, de soporte

16 Dolor

17 Postura

18 Requerimientos prostéticos

19 Rango de movimiento (incluye longitud muscular)

20 Integridad de reflejos

21 ABVD - AIVD

22 Integridad Sensorial

23 Ventilación y Respiración/ Intercambio Gaseoso

24 Trabajo, Comunidad, ocio; integración o reintegración

RESULTADOS DE TESTS Y MEDICIONES

N° Resultado Calificación

EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: RESPECTO DISFUNCIÓN DEL MOVIMIENTO DETERIOROS IDENTIFICADOS

LIMITACIONES EN AVD IDENTIFICADAS

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

OBJETIVOS PLANTEADOS POR PACIENTE Y/O FAMILIA

PATRONES DIAGNÓSTICOS Musculoesquelético

Prevención Primaria /Reducción de riesgo de desmineralización ósea

Deterioro de la Postura

Deterioro de la Ejecución Muscular

Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Disfunción del Tejido Conectivo.

Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Inflamación Localizada

Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento e Integridad de Reflejos Asociado con Desordenes Espinales

Deterioro de la Movilidad Articular, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Fractura.

Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Artroplastía Articular.

Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Cirugía Ósea o de Tejido Blando.

Deterioro de la Función Motora, Ejecución Muscular, Rango de Movimiento, Marcha, Locomoción y Balance Asociado con Amputación.

Neuromuscular

Prevención primaria por riesgo, pérdida de balance y caídas.

Deterioro del Desarrollo Neuromotor.

Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes no progresivos del sistema nervioso central, de origen congénito, adquiridos en la infancia o la niñez.

Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes no progresivos del sistema nervioso central, de origen congénito, adquiridos en la adolescencia o la adultez.

Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes progresivos del sistema nervioso central.

Deterioro de la integridad del nervio periférico y la acción muscular asociada con injuria del nervio periférico.

Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con polineuropatías agudas o crónicas.

Deterioro de la función motora, la integridad del nervio periférico y la integridad sensorial asociada con desórdenes no progresivos de la médula espinal.

Deterioro de la conciencia, ROM y control motor asociado con coma, coma profundo o estado vegetal.

Cardiopulmonar

Prevención primaria por riesgo de desórdenes cardiopulmonares.

Deterioro de la capacidad de tolerancia aeróbica, asociada al desacondicionamiento.

Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con disfunción del clearance de la vía aérea.

Deterioro de la capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla o disfunción de la bomba cardiovascular.

Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla o disfunción de la bomba ventilatoria.

Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas, asociada con falla respiratoria.

Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla respiratoria en el Neonato.

Deterioro de la circulación y dimensiones antropométricas asociadas con desórdenes del sistema linfático.

Tegumentos Prevención primaria por riesgo de desórdenes en tegumentos.

Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel superficial.

Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel profunda y formación de cicatriz.

Deterioro integridad de tegumentos asociado con piel extendido a fascias, músculos, huesos y formación de cicatriz

PRONÓSTICO SEGÚN EVIDENCIA CIENTÍFICA

INTERVENCIONES

OBJETIVO N°: ASISTENCIA DOSIFICACIÓN FRECUENCIA

Describa Intervención en Educación

CONSENTIMIENTO INFORMADO Está de acuerdo el paciente o el representante del paciente con el plan de trabajo? SI NO

Nombre y Firma del Paciente o Representante

KINESIOLOGO TRATANTE

Nombre y Firma del Profesional Tratante

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1- 2- 3- 4-

REGISTRO SESIONES DE INTERVENCIÓN

Día Asistencia Dosificación Respuesta

REGISTRO SESIONES DE INTERVENCIÓN

Día Asistencia Dosificación Respuesta