Fibrilación auricular: Guías ESC 2020 Puesta al día ...

Fibrilación auricular: Guías ESC 2020

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Gramón BagóLevotiroxina

Puesta al día

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E-mail: [email protected]

Palabras clave: fibrilación auricular, guías clínicas, guías ESC 2020, diagnóstico, tratamiento.Key words: auricular fibrillation, clinical guidelines, ESC 2020 guidelines, diagnosis, treatment.

Fibrilación auricular– Guías 2020 de la European Society of Cardiology –

Resumen. La fibrilación auricular es otra de las pandemias que azota no solo a la Cardiología, sino a toda la Medicina.

Las Guías ESC 202o de la Sociedad Europea de Car-diología que se presentan en este artículo buscan !"#$!%&'()*)+,!%&'()&(!-.(!/ )0.)"',.(')1+.)#+.0',)ser usadas en cualquier nivel de atención. Surgen de +,)&/, ., /)0.)0!2.(.,-. ) /&!.0'0. )&!.,-3%&' )#'(')un manejo multidisciplinario y holístico de la misma donde el centro es el paciente.

4')%5(!$'&!6,)'+(!&+$'(). )&'+ ')*)&/, .&+.,&!')0.)muchas comorbilidades, con un gran costo para el sistema de salud así como para el paciente por los tratamientos requeridos y las reinternaciones fre-cuentes. Debido a la alta frecuencia de sus formas subclínicas, su prevalencia está subestimada y por esto en estas Guías se enfatiza la necesidad de llegar al diagnóstico.

Dra. María del Carmen Batlle

Médica Clínica. Especialista en Cardiología. Unidad Cardiológica de la Asociación Española. Servicio de Cirugía Cardíaca. CICU. Casa de Galicia. Montevideo. Uruguay.

Guías clínicas para la FALa Fibrilación Auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica, a la que nos vemos enfrentados como médicos en todos los niveles de asistencia. Afecta más a hombres que mujeres y su incidencia va en aumento así como sus daños, debido al envejecimiento de la población y al aumento de los factores de riesgo para su desarrollo.

En sí misma constituye un gran peso tanto para el paciente como para el sistema de salud y su comple-jidad requiere un enfoque multifacético, multidisci-plinario y holístico.

En las terceras guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología(1), centradas en el paciente, se busca el ejercicio de una medicina más personalizada y con una estrategia única y simple pero dinámica, que puede y debe ser revalorada a lo largo de su evolución y utilizada por todos los profesionales de todos los niveles y especialidades relacionadas y siempre de la mano de la opinión del paciente, el que debe estar correctamente informado para ello.

Estas guías, basadas en el concepto ABC: Atrial fibrilla-tion Better Care por sus siglas en inglés, plantean una aproximación continua con el objetivo de mejorar aun más el manejo estructurado de los pacientes con FA, promover sus valoraciones y mejorar los re-sultados. Fueron realizadas por la Sociedad Europea

Abstract 7-(!'$) %5(!$$'-!/,) ! )',/-8.()/2) -8.)#',0.-mics that plagues not only Cardiology, but also all of Medicine.

These Guidelines ESC 2020 of the European Society of Cardiology seek to simplify and unify criteria so that they can be used at any level of care. They arise 2(/")')&/, ., + )/2)0!9.(.,-) &!.,-!%&) /&!.-!. )2/()')multidisciplinary and holistic management of the same where the center is the patient.

Atrial fibrillation is the cause and consequence of many comorbidities, constituting a large budget for the health system as well as for the patient due to the required treatments and frequent readmissions. Due to the high frequency of its subclinical forms, its prevalence is underestimated and for this rea-son, these guidelines emphasize the need to reach a diagnosis.


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de Cardiología (ESC) en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) y presen-tadas en el último Congreso de la ESC llevado a cabo del 29 de agosto al 1 de setiembre en forma virtual. Se destaca que solo aquellas recomendaciones apo-yadas por el 75% de los miembros de la Task Force fueron incluidas.

Las guías plantean transitar desde el concepto CC donde las dos primeras C son Confirmar y Carac-terizar la FA al concepto ABC (en inglés): A (avoid) evitar accidente cerebrovascular (ACV), B (better) mejorar control de los síntomas ya sea controlando la frecuencia cardíaca y/o el ritmo y C manejo de las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (CV) presentes en estos pacientes.

En este artículo destacamos las novedades respecto a las guías anteriores del año 2016(2).

C: Confirmar la FADada su importancia epidemiológica, mejorar el diagnóstico de FA es de suma importancia, por lo que se le da un valor relevante en estas guías.

Para ello es requisito absoluto su documentación mediante un electrocardiograma (ECG) de doce deri-

vaciones o una tira de una derivación ≥ 30 segundos de duración, mostrando un ritmo sin ondas P y con in-tervalos R-R irregulares (siempre que la conducción A-V

no esta comprometida). Esto es Recomendación I B.

A todos los pacientes con FA se les debe hacer: Historia médica completa con síntomas relacionados, patrón de los mismos, condiciones concomitantes y determinación del score CHA2DS2-VASc(3)(ver Tabla 1). ECG de 12 derivaciones. Función tiroidea y renal, ionograma y hemograma completo. Ecocardiograma doppler transtorácico. Se destaca la necesidad de un seguimiento estructurado junto a médicos clínicos.

A pacientes seleccionados con FA se realiza: Monitoreo ambulatorio ECG: para adecuado control de frecuencia cardíaca y de síntomas por FA recurrente. Ecocardiograma Transesofágico (ETE) para enfermedad valvular y búsqueda de trombos en orejuela izquierda. Troponinas, PCR, BNP/NT-ProBNP. Evaluación de función cognitiva.

BATLLE, MA. DEL C. Puesta al día

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Tomografía ( TAC) coronaria o detección de

isquemia en pacientes con sospecha de

enfermedad coronaria.

TAC cerebral o Resonancia Nuclear Magnética

(RNM) si se sospecha ACV.

Se destaca la importancia del seguimiento estructu-

rado por equipos de salud que incluyan médicos de

atención primaria y especialistas con colaboración

de enfermería.

Se definen con mayor precisión los AHRE (episodios

auriculares de alta frecuencia), entidad con alto riesgo

tromboembólico, que pueden ser detectados por

dispositivos cardíacos electrónicos implantados,

con electrodos auriculares, que permiten la monito-

rización continúa automatizada del ritmo auricular

y el almacenamiento de trazados. Estos se definen

como episodios de 175 latidos por minuto o más,

de 5 o más minutos de duración (episodio más largo

o por la suma de varios de ellos durante el monitoreo), debiendo ser asintomáticos, sin historia de FA y no poder ser visualizados por ECG de superficie.

Para su confirmación diagnóstica se requiere la impresión de tales episodios al leer los aparatos para diferenciarlos de artefactos o falsos positivos. Es Recomendación I B. Su valor sería similar al de FA subclínica, si bien se necesitan más estudios para confirmarlo.

Así, FA subclínica incluye AHRE confirmados como FA, Flutter Auricular o Taquicardia Auricular o episodios de FA detectados por monitoreo cardíaco implantado o por un monitor portátil y confirmado por electro-gramas intracardíacos revisados visualmente o ECG grabados.

Una novedad de estas guías y con nivel de Reco-mendación I B:

es el valor que se le da al screening para FA en pacientes ≥ 65 años, mediante toma de pulso o tira de ritmo de ECG. Se recomienda interrogar a marcapasos y desfi-briladores automáticos implantables de forma regular para AHRE. Al mismo tiempo se debe informar de las impli-cancias pronósticas y terapéuticas que ello puede implicar.

Ante un screening positivo se debe derivar para su confirmación mediante EGG de superficie de doce derivaciones o una tira de ≥30 segundos de duración revisada por médico antes de iniciar tratamiento.

Con Recomendación IIa B queda el screening siste-mático para detectar FA en ≥ 75 años o en personas con alto riesgo de ACV.

Se aceptan nuevas tecnologías como son el man-guito oscilométrico de presión arterial utilizado por el paciente o médico, palpación de pulso, ausculta-ción, fotopletismografía semicontinua en un reloj inteligente o un dispositivo portátil, ECG de reloj inteligente intermitente con notificación rápida de ritmos irregulares o síntomas, cinturones portátiles de grabaciones continuas, telemetría hospitalaria, Holter a largo plazo, parches de 1 a 2 semanas de ECG, monitores cardíacos implantables, tira de ritmo de ECG intermitente iniciado por paciente o médico utilizando un dispositivo o teléfono inteligente.

En cuanto al tratamiento de los AHRE/FA subclínica, hay dos Recomendaciones I B:

Debe hacerse una evaluación CV completa que incluya ECG, factores de riesgo, comorbilidades y riesgo tromboembólico en base al Score CHA2DS2-VASc.

Tabla 1. SCORE CHA2DS2-VASc

Factores de riesgo para ACV y tromboembolias en FA no valvular

Factores de riesgo mayor

Factores de riesgo clínicamente no relevantes, no mayores

ACV previo, AIT o embolia sistémicaEdad ≥75 años

IC moderada a severa o disfunción sistólica del VI (ej: FEVI ≤40%)HTA – Diabetes Mellitus.Sexo femenino; 65-74 añosEnfermedad Vascular

Factores de riesgo para ACV Score

IC Congestiva/disfunción del VI moderada a severa o miocardiopatía hipertrófica

1

Hipertensión Arterial o tratamiento hipertensivo

1

Edad (Age)≥ 75 años 2

Diabetes Mellitus: tratamiento con hipoglicemiantes orales y/o insulina o glicemia en ayunas > 125 mg/dl o (7mmol/L)

1

ACV (Stroke) AIT o tromboembolismo 2

Enfermedad Vascular: Enfermedad coronaria significativa, infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica

1

Edad (Age) 65-74 años 1

Sexo (femenino) 1

AIT: accidente isquémico transitorio; IC: insuficiencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial.


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Seguimiento y monitoreo continuos, de preferen-cia con apoyo de monitoreo remoto para detectar progresión de la carga arrítmica y cambios en las condiciones subyacentes. Así, si duran ≥24hs y tienen un score ≥2 en el hombre o ≥3 en la mujer debe considerarse la anticoagulación oral.

Las guías mantienen la clasificación ya conocida de las guías anteriores en 5 tipos, en base a forma de pre-sentación, duración y finalización espontánea: primer diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente. Sugiere el abandono de la clasificación que considera FA solitaria, FA valvular, no valvular y FA crónica.

C: Caracterizar la FACaracterización estructural en base al esquema de las “4 S”, cuya finalidad es estratificar el riesgo del paciente y la gravedad de la enfermedad. Las 4 S (en inglés) son:

riesgo de Stroke (ACV), severidad de los Síntomas, severidad de la carga arrítmica de la FA, severidad del sustrato (ver figura 1).

Riesgo de ACV: en base a los scores CHA2-DS2VASc y HAS-BLED(4) (ver tabla 2) y la existencia de factores de riesgo de sangrado modificables y no modificables, se decide en conjunto con el paciente la indicación de anticoagulación. La miocardiopatía hipertrófica pasa a formar parte de la C del primero de los scores.

Severidad de los síntomas: la FA puede ser sinto-mática o asintomática, para lo cual se considera la escala de síntomas establecida por la European Heart Rythm Association (EHRA)(5) que va de 1 a 4, donde 1 es cuando la FA no causa síntomas y 4 si sus sínto-mas son incapacitantes para la actividad de la vida diaria. Se plantea realizar esta valoración antes y des-pués de iniciar el tratamiento así como antes y des-pués de una cardioversión de una FA persistente para ayudar a la toma de decisiones, Recomendación I C.

Hemodinámicamente se puede presentar estable o inestable; siendo resultados relacionados con ella la muerte, el ACV, la disfunción del VI y la insuficiencia cardíaca, la demencia vascular y la declinación cog-nitiva, la depresión, la disminución de la calidad de vida y las hospitalizaciones.

Severidad de la carga arrítmica: se evalúa mediante Holter, grabadores implantados o dispositivos de estimulación cardíaca (marcapasos o defibriladores).

Severidad del sustrato arrítmico: a través de imáge-nes se visualiza la anatomía de la aurícula izquierda (AI), la existencia de trombos intracavitarios y la

velocidad de las venas pulmonares. Con la RNM se puede ver la extensión de la cicatriz en la AI lo que permite estimar la posibilidad de éxito y recurrencia de la ablación. Son elementos de mal pronóstico el tamaño de la AI y la fibrosis extensa.

En suma: Recomendación II C: La caracterización es-tructural de la FA, que incluye establecimiento clínico del riesgo de ACV, síntomas, carga y evaluación del sustrato debe considerarse en todos los pacientes con FA a lo largo de la línea del tiempo en diferentes niveles de atención, informar acerca de las decisiones de tratamiento y facilitar el manejo óptimo de los pacientes.

El camino del ABCEste camino constituye un abordaje integral del paciente con FA en el que participan diferentes es-pecialidades de todos los niveles de atención y en el cual el paciente también toma decisiones, lo que ha permitido obtener mejores resultados (ver figura 2).

Tabla 2. SCORE HAS-BLED

Factor de riesgo Score

HHipertensión Arterial no controlada. PAS≥160mmHg

1

A

Función renal o hepática alteradas: diálisis, trasplante, Cr>200umol/L, cirrosis, bilirrubinas>2 límite superior, transaminasas >3 límite superior

1 punto por cada

uno

SACV (stroke) isquémico o hemorrágico previos

1

BSangrado (bleeding) (historia o predisposición) hemorragia previa mayor, anemia, trombocitopenia

1

LINR lábil: TTR <20% en pacientes con AVK

1

E Añoso (elderly): >65 años 1

D

Drogas o exceso de alcohol: uso concomitante de antiplaquetarios o AINES, y/o uso semanal excesivo de alcohol

1 punto por cada

uno

PAS: presión arterial sistólica; Cr: creatininemia; TTR; time in therapeutic range; AVK: antagonistas de la vitamina K; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.


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A: Evitar ACV- anticoagulaciónPara optimizar la prevención del ACV se proponen tres pasos:

1) Identificar pacientes de bajo riesgo al inicio. CHA2DS2-VASc 0 en el hombre o 1 en la mujer. Importancia: no tiene indicación de anticoagula-ción. Recomendación I A.

2) Ofrecer prevención de ACV si CHA 2DS 2-VASc ≥1 en el hombre o ≥2 en la mujer. Establecer riesgo de sangrado en base al score HAS-BLED, valorar factores de riesgo de sangrado modificables.

3) Elegir anticoagulantes orales: anticoagulantes orales directos (ACOD) o antagonistas de la vitami-na K (AVK) con buen manejo del tiempo en rango terapéutico (TTR).

Se prefiere el uso de ACOD a los AVK, salvo en pa-cientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa. Recomendación I A.

Se recomienda anticoagular si CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, Recomendación I A; mientras que si el score es 1 para hombres o 2 para mujeres es Recomendación IIa B, debiéndose indivi-dualizar según beneficio clínico neto, preferencias y consideraciones del paciente.

Se plantea que hay que conocer el riesgo para poder prevenirlo, lo cual tiene significación clínica más que estadística, ya que hay que extrapolarlo al medio donde nos movemos nosotros y el paciente. Además, el riesgo es algo dinámico por lo que hay que revalo-rarlo y ajustarlo permanentemente.

En cuanto al riesgo de sangrado, se manifiesta la im-portancia de conocer dicho riesgo, Recomendación I B, los factores modificables y no modificables para actuar sobre ellos e identificar los potenciales de alto riesgo para establecer un control más estricto. Se considera de alto riesgo a aquellos con score HAS-BLED ≥3, Recomendación IIa B.

Severidad del sustrato

Severidad de la carga arrítmica

Severidad de los síntomasRiesgo de ACV

Figura1 Esquema de la caracterización estructural de la FA.

De

scri

pci

ón Bajo riesgo real de ACV

1) Asintomática o síntomas leves

1) Terminación espontánea

1) Comorbilidades/factores de riesgo CV

SINO

2) Moderados3) Severos o

discapacitantes

2) Duración de la FA y densidad de episodios por unidad de tiempo

2) Cardiomiopatía atrial (agrandamiento atrial/disfunción/ fibrosis)

He

rra

mie

nta

s d

e d

iag

nó

stic

o

má

s co

mu

ne

s

CHA2DS2-VASC scoreEHRA SCORECuestionarioQoL

1) Patrón temporal (Paroxística, Persistente, Persistente larga duración, Permanente)

1) Evaluación clínica Incidencia de scores de riesgo de FA, progresión del puntaje de score de riesgo

2) Carga total de la FA (tiempo total en FA por período monitoreado, episodio más largo, número de episodios, etc.)

2) Imágenes (ETT, ETE, TAC, RNM) biomarcadores

ACV: accidente cerebro vascular; EHRA score: European Heart Rhythm Association; ETT: Ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; TAC: tomografía axial computada. QoL: cuestionario calidad de vida.


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Se enfatiza el hecho de que los scores deben ser re-calculados periódicamente dado que tanto el riesgo tromboembólico como de sangrado son dinámicos, Recomendación I B. Con Recomendación IIa B estima que dicha revaloración podría hacerse cada 4-6 meses en pacientes de bajo riesgo de ACV.

Si se usa AVK, el valor de INR objetivo es entre 2 y 3, con TTR ≥70%, Recomendación I B. Si no se obtienen estos valores, se plantean 2 estrategias: pasar a un ACOD o tratar de mejorarlos con consejos al paciente, INR más frecuentes, etc., Recomendación I B.

El riesgo alto de sangrado no es excusa para suspen-der la anticoagulación ni para contraindicarla, sino que es indicación para tener una mejor y más práctica plataforma de control así como mejorar la educación del paciente. El patrón clínico de la FA tampoco debe condicionar dicha indicación.

En relación con los procedimientos sobre el apéndice auricular izquierdo (AAI), ya sea oclusión o exclusión, son Recomendación IIb B y IIb C, ya sea que existan contraindicaciones absolutas para anticoagulación o el paciente vaya a cirugía cardíaca respectivamente.

B: Mejorar el control de los síntomasPara lograrlo, se plantean 3 niveles de acción:

Evaluar los síntomas, cuestionarios de calidad de vida (QoL)(6) y preferencias del paciente.Optimizar el control de frecuencia.Considerar estrategias de control del ritmo (Car-dioversión eléctrica, drogas antiarrítmicas (DAA), ablación).

Este capítulo de las guías es uno de los que presenta más novedades.A) Para el control de frecuencia, son Recomendación

I B los betabloqueantes (BB), diltiazem o verapa-milo, drogas de primera elección si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es ≥40% y si ésta es < de 40% BB y digoxina. En caso de no ser suficiente con una droga se puede considerar la combinación de 2 de estas drogas, siempre con monitoreo ECG de 24 h para evitar bradicardia, con Recomendación IIa B. La frecuencia objetivo es <110 latidos por minuto (lpm), Recomendación IIa B.

AAnticoagulación/

Prevención de ACV

BMejor control sintomático

CComorbilidades/

Manejo de los factores de riesgo CV

Figura 2 Manejo de la FA. Tan fácil como ABC.

Identificar pacientes de bajo riesgo CHA2DS2-VASC 0 en el hombre y 1 en la mujer.

Establecer síntomas.QoL y preferencias del paciente.

Comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular.

Ofrecer prevención de ACV si CHA2DS2-VASC≥1 en el hombre y 2 en la mujer.Establecer riesgo de sangrado y abordar riesgos modificables de sangrado.

Optimizar el control de la frecuencia.

Cambios en el estilo de vida (reducción de peso, ejercicio regular, disminución de la ingesta de alcohol, etc.).

Elegir anticoagulante: ACOD o AVK con buen manejo del TTR.

Considerar una estrategia de control del ritmo (CVE, DAA, ablación).


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B) Para el control del ritmo a largo plazo:B.1.) Farmacológico: flecainida o propafenona se

plantean en pacientes con FEVI conservada, sin cardiopatía estructural o dronedarona si la FEVI es normal o está levemente disminuida o en insuficiencia cardíaca con FEVI preservada, isquémica o valvular. Recomendaciones I A.

Una novedad es el cambio de Recomen-dación de IIa a IA de la amiodarona para el control del ritmo a largo plazo en todos los pacientes con FA, pero dada su toxicidad, no de primera elección.

Otra novedad es la Recomendación IIb A en cuanto al sotalol el que podría ser usado en el tratamiento crónico en pacientes con FEVI conservada o con cardiopatía isquémica, si hay un control estricto del intervalo QT, kalemia, clearance de creatinina o de otros factores proarrítmicos.

B.2.) Con ablación por catéter. Se destaca la im-portancia de modificaciones de estilo de vida y otras estrategias de forma de mejorar los resultados de la ablación. Además a la hora de elegir entre drogas y ablación, la elección del paciente pasa a primer lugar. Es aquí donde hay grandes novedades.

Recomendación I B: (antes era IIa). La disminución de peso corporal, CAMBIÓ.

Recomendación I B: Estricto control de los factores de riesgo y evitar disparadores como parte de la estra-tegia de control del ritmo: HTA, alcoholismo, apnea obstructiva del sueño, ejercicio físico, tabaquismo, obesidad, sobrepeso, glicemia. NUEVA.

Recomendación I A: (antes IIa) y a partir de los estu-dios CAPTAF(7) y CABANA(8), se plantea la ablación por catéter para aislamiento de venas pulmonares (PVI por su sigla en inglés), para control del ritmo luego de la falla o intolerancia a DAA clase I o III para mejorar síntomas de recurrencia en pacientes con FA Paroxística, Persistente sin factores de riesgo mayor o Persistente con factores de riesgo mayor. NUEVA.

Recomendación IIa B: según el estudio CAPTAF, la ablación debe ser considerada para control del ritmo luego de la intolerancia o falla de los BB para mejorar síntomas en pacientes con FA Paroxística o Persistente. NUEVA

Ablación por catéter como primera elección podría o debería ser considerada para mejorar síntomas por: 1) FA Paroxística: Recomendación IIa B. NUEVA 2) FA Persistente sin factores mayores de recurrencia

de FA. Recomendación IIb B. NUEVA

Ambas como alternativa a DAA clase I o III según elección del paciente y balance riesgo-beneficio. 3) Recomendación IB (antes era IIa). Se recomienda

para revertir la disfunción del VI en pacientes con FA cuando es altamente probable que la taquicardia haya inducido la cardiomiopatía, independiente-mente del estadío de los síntomas. CAMBIÓ

4) Recomendación IIa B. Debe ser considerada en pacientes con FA seleccionados con IC con FEVI re-ducida para mejorar sobrevida y disminuir hospi-talizaciones. CAMBIÓ. Esto surge de resultados de 2 estudios controlados randomizados: AATAC(9), CASTLE-AF(10) y un subestudio del CABANA(11).

5) Recomendación IIa C. La ablación por catéter para el PVI debe considerarse como estrategia para evitar el implante de marcapaso en pacientes con bradicardia relacionada a la FA o pausas sintomá-ticas preautomáticas luego de la conversión de la FA, según la situación clínica.

Se manifiesta la importancia de tener en cuenta, al mo-mento de la elección de la estrategia de tratamiento, los factores de riesgo para recurrencia de FA: aI aumen-tada de tamaño, edad avanzada, duración prolongada de la FA, enfermedad renal crónica, entre otros.

C: Control de comorbilidades y factores de riesgoLas guías destacan que la FA nunca viene sola, estan-do presentes los factores de riesgo y las comorbilida-des mucho antes que la misma aparezca.

Se distinguen los factores de riesgo en:A) No modificables: edad avanzada (el más importan-

te), sexo masculino, etnia, antecedentes genéticos, altura.

B) Modificables: - Disfunción endotelial: enfermedad coronaria, HTA, presión normal alta, (pre) diabetes mellitus, obesidad, inactividad física, disfunción renal, tabaquismo.

- Estiramiento auricular: IC con función preser-vada y reducida, enfermedad valvular, ejercicio excesivo, EPOC, apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo.

- Inflamación: enfermedades agudas, sepsis, en-fermedades inflamatorias.

- Estímulo vagal y adrenérgico: stress sicosocial, alcohol, cafeína, drogas.

- Otros: contaminación del aire, cirugía no car-diovascular.

La AI pasa de inflamación y fibrosis a dilatación, remo-delado progresivo y termina desarrollando una mio-


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patía auricular irreversible. Clínicamente evoluciona desde el primer episodio de FA a la FA permanente con aumento del riesgo de hospitalizaciones por FA y por IC y finalmente del riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE: infarto de miocardio no mor-

tal, revascularización, insuficiencia cardíaca y muerte

cardiovascular y mortalidad por cualquier causa).

Recomendación I B. Se recomienda como parte del tratamiento del paciente con FA la identificación y manejo de los factores de riesgo y enfermedades concomitantes. NUEVA

Recomendación I B. Para disminuir el daño y severi-dad de los síntomas se recomienda la modificación de los estilos de vida no saludables y tratamiento dirigido a las condiciones intercurrentes. NUEVA

Recomendación I B. En pacientes con HTA se reco-mienda prestar especial atención a un buen control de las cifras tensionales para disminuir recurrencias y riesgo de sangrado y ACV. NUEVA

En cuanto a disminución de peso corporal y abando-no del alcohol siguen siendo recomendación IIa B.

La actividad física IIa C y el óptimo manejo de la Ap-

nea Obstructiva del Sueño (SAOS) IIb C.

Medidas de calidad

e indicadores de rendimiento clínicos

La European Society of Cardiology y la European Heart

Rhythm Association (EHRA) crearon una Task Force

para desarrollar indicadores de calidad en el cuidado

y resultados de adultos con FA. Colaboraron en su de-

sarrollo la Asia Pacífico Heart Rhythm Society (APHRS),

la Heart Rhythm Society (HRS) y la Latinoamerican

Heart Rhythm Society (LAHRS), con 23 miembros de

12 países y además 4 representantes de los pacientes.

Así se creó un protocolo de 17 indicadores principa-

les y 17 secundarios que se dividen en 6 dominios:

5 relacionados con el paciente y uno con los resulta-

dos (ver figura 3).

Se basa en la calidad de vida de la OMS: la medida

en la cual los servicios de salud que se ofrecen a

individuos y poblaciones de pacientes mejoran los

resultados de salud deseados. Para lograr esto, la

Figura 3 Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular.


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atención médica debe ser segura, efectiva, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en las personas.

Recomendación IIa B. La introducción de herramientas para medir la calidad de cuidado e identificar oportu-nidades de mejorar la calidad del tratamiento y el re-sultado del paciente con FA debe ser considerada por los trabajadores de la salud y las instituciones. NUEVA

Recomendación I C. Se recomienda de forma rutinaria la recolección de resultados reportados por los pacientes (PRO en inglés) para medir el éxito del tratamiento y mejorar el cuidado del paciente. NUEVA

Recomendación I C. Para mejorar la toma de decisiones terapéuticas en conjunto, se recomienda informar al paciente sobre las ventajas/limitaciones y sobre los riesgos/beneficios asociados al tratamiento a ser considerado y discutir el daño potencial de mismo incluyendo la percepción del paciente.

Situaciones especiales

!A) FA y Cardiopatía isquémica:

Se vuelve a preferir el uso de los ACOD por sobre los AVK, Recomendación I A. En pacientes con alto riesgo de sangrado HAS-BLED ≥3, rivaroxabán 15mg/día o dabigatran 110 mg cada 12 h por el tiempo que sea necesario, con terapia antipla-quetaria simple o dual, Recomendación IIa B. Si tiene indicación de AVK, entonces llevar INR entre 2.0-2.5 y TTR >70%, Recomendación IIa B.A) 1. En contexto de Síndromes coronarios agudos

sometidos a Angioplastia Coronaria Percutá-nea (ATC) no complicada: ácido acetil salicílico (AAS) suspenderlo a la semana y continuar con ACOD e inhibidores de P2Y12 (de pre-ferencia clopidogrel) por hasta 12 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o el riesgo de sangrado alto independientemente del tipo de stent usado, Recomendación I B. Si el riesgo de trombosis del stent es mayor que el riesgo de sangrado mantener triple plan un mes y revalorarlo, Recomendación IIa C.

A) 2. En contexto de Síndromes coronarios crónicos luego de una ATC no complicada: triple plan por 1 semana con suspensión de AAS y con-tinuación de ACOD y clopidogrel por hasta 6 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si el riesgo de sangrado es mayor que el de trombosis, independientemente del tipo de stent implantado, Recomendación IB. Si el riesgo de sangrado es mayor, triple plan 1 semana, revalorar al mes la continuación de ACOD y clopidogrel, Recomendación IIa C.

!B) FA y embarazo

La anticoagulación con heparina o AVK según el

período de gestación pasa de Recomendación I B

a I C. Las drogas a usar para control de frecuencia

siguen siendo los BB, Recomendación I C, mientras

que la digoxina pasa a IIa C junto con los calcioan-

tagonistas.

!C) FA y cirugía

El uso de BB y amiodarona en el perioperatorio para

prevenir su ocurrencia en el posoperatorio de cirugía

cardíaca pasa de Recomendación I B a I A. En cuanto

a la anticoagulación a largo plazo depende del tipo

de cirugía y del riesgo del paciente, tratándose de

recomendaciones IIa B y IIb B.

!D) FA y cardiopatías congénitas

Rigen las mismas recomendaciones de las guías

anteriores.

!E) FA y cardiopatías valvulares

Con estenosis mitral moderada a severa y en prótesis

mecánicas los ACOD siguen siendo clase III nivel C y

B respectivamente.

!F) FA y manejo de sangrados Por anticoagulantes sigue siendo el mismo.

!G) FA y ACV isquémico o AIT criptogenéticos

La monitorización con Holter 24 h seguida de moni-

toreo ECG continuo de por lo menos 72 h siempre

que sea posible es Recomendación I B. Se dejan

para casos seleccionados el uso de dispositivos

implantables o no invasivos de largo plazo, Reco-

mendación IIa B.

!H) FA y prevención secundaria de ACV-AIT

Luego de un ACV isquémico agudo es Recomenda-

ción I A la anticoagulación a largo plazo con ACOD

como primera elección. En cuanto a cuándo reiniciar

la anticoagulación no hay cambios.

!I) FA con inestabilidad eléctrica

La cardioversión eléctrica sigue siendo Recomenda-

ción I B. En cuanto a la anticoagulación: corto plazo

(4 semanas) poscardioversión si CHA2DS2.VASc 0 en

hombre o 1 en la mujer (opcional si el inicio fue <24

h); largo plazo para todos los pacientes con CHA2DS2-

VASc ≥1 en el hombre o ≥2 en la mujer.


164 !"#!"$%&'(!"()!#%$%"&(*(+%$%!,-.!(/0/01(234(56(78(9:;(<99=<>?

Bibliografía 1. Hindricks G, Tatjana P, Dagres N, et al. 2020 ESC

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ConclusionesEn las nuevas Guías ESC el ECG es el gold estándar para el diagnóstico, si bien se aceptan otras tecnologías. Se definen con mayor precisión nuevas entidades.

Los scores de riesgo que se manejan son el CHA2DS2-VASc y el HAS-BLED para decidir indicación de anti-coagulación como prevención de tromboembolias. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son de primera elección, salvo excepciones.

Las preferencias del paciente se colocan en primera línea a la hora de elegir terapéuticas así como sus

valoraciones, para lo cual es primordial que esté correctamente informado.

El control de los factores de riesgo cardiovascular es de fundamental importancia tanto para la prevención como para el tratamiento de la FA.

Los riesgos deben ser recalculados a lo largo de la historia del paciente y reajustados los tratamientos según estos, dado que se trata de situaciones diná-micas.

Aprobado para publicación: 10/11/2020

TENDENCIAS EN MEDICINA AGRADECE A LAS EMPRESAS ANUNCIANTES QUE APOYAN LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

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Alfa FMInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . 130

AstraZenecaForxiga / Xigduo XR . . . . . . . . 111

Azul FMInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

BayerXarelto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

CibelesKeytruda . . . . . . . . . . . . . . . . . 68, 69

El ObservadorInstitucional . . . . . . . . . . . . .10, 113

El PaísInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

FarmashopInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 5

GadorDetres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Gramón BagóArtrisedol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . 154Uroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Vimusil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

GSKZolben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Hospital BritánicoInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

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Fibrilación auricular: Guías ESC 2020 Puesta al día ...

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