En términos generales enfatiza el cribado de FA a los 65 años y tratamiento precoz de la FA

BREA 2012

1. Use CHA2DS2-VASc mejor que CHADS2 para predecir riesgo de ACV

http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/cha2ds2-vasc-stroke-risk-in-atrial-fibrillation

• En contra de Guía AHA que

utiliza CHADS2

• Reduce posibilidad de

sobretratar ya que tiene

MAYOR precisión pacientes

con bajo riesgo

• Reduce posibilidad de

infratratar al reclasificar los “0-

CHDS2” en alto riesgo

• HAS-BLED ≥3= Revisar regular-

mente, no contraindica ACO

BREA 2012

2. Prescriba menos aspirina:

• Pese a la evidencia en contra, los profesionales creen

que la AAS es más segura que los anticoagulantes

• Las pruebas para apoyar el uso de AAS son débiles

• Solo recomendada si se rechaza anticoagulación

• La preocupación por su uso abarca no solo a su

ineficacia sino a su riesgo de sangrado (metanálisis de

JAMA enfatiza esta posibilidad en pacientes de bajo

riesgo)

BREA 2012

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HNFAT

Diana de los anticoagulantes

ORALDIRECTO

PARENTERALINDIRECTO

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinaFibrinogen

RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixaban HBPMAT

FondaparinuxAT

Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008

DabigatranAZD 0837

Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación

Comparación de las características farmacológicas de los nuevos ACOs

5

*After oral ingestion

Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad oral 6.5% 80–100%* ~66% 50%

Fijación a proteínas plasmáticas

34–35% 92–95% 87% 40–59%

Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA)

Fija 150mg , dos veces día

Fija, 20 mg una vez al día

Fija, 5 mg dos veces día

Fija, 30 mg una vez al día

Profármaco Sí No No No

Vida media (h) 12–14

5–9 (jóvenes sanos)

11–13 (ancianos)

8–13 9–11

Tmax (h) ~6 2–4 1–3 1–2

Monitorización rutinaria de la coagulación

No No No No

*15–20 mg deben tomarse con alimentos

Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Dabigatran PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

Comparación de las características farmacológicas de los nuevos ACOs

6

*CYP, isoenzimas del citocromo P-450;gp-P, glicoproteína P. Inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P incluyen antimicóticos azólicos (p.e., ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) e inhibidores de la proteasa del VIH, como el ritonavir.

Eriksson BI et al, 2011; Ficha Técnica Xarelto 2011.

Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Eliminación renal 80% 33% del fármaco en

forma inactiva

~25% 35%

Interacciones potenciales con fármacos

Rifampicina, quinidina,

amiodarona, inhibidores

potentes gp-P

Inhibidores potentes del

CYP3A4 y gp-P*, inductores potentes del

CYP3A4

Inhibidores potentes del

CYP3A4*

Inhibidores potentes del CYP3A4 y

gp-P

• D150: superior W; D110: No inferior– ACV; (+)CV; (+)T (borde significación).– ACV hemorrágico y HIC tanto D150 como D110 .– Hemorragia GI; Hem. Mayor >75ª: 110=W; 150>W.– IAM 28-33%. Dispepsia.

• R20: No inferior a W.– ACV+ES 21%; ACV hemorrágico y HIC.– Hemorragia = W; Hemorr fatal; Hemorr GI.

• A5:superior W.– ACV+ES 55% vs AAS;ACV+ES 21% vs W;– 11% (+)T; NO (+) CV– Hemorragia = AAS; 31% vs W.

NACO: Resumen eficacia y seguridad

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End point OR (95% CI) p

Ischemic stroke orsystemic embolism

0.70 (0.33-1.47) 0.34

Any bleeding 0.67 (0.55-0.82) 0.00007

Major bleeding 0.66 (0.43-1.01) 0.06

Minor bleeding 0.70 (0.57-0.85) 0.0004

Odds ratio* per minor allele for clinical outcomes associated with rs2244613 in RE-LY

*Adjusted for dabigatran dose, age, sex, CHADS2 score, aspirin use, creatinine clearance

Paré G, Erikkson N, Lehr T, et al. RE-LY-Genetics: Genetic determinants of dabigatran plasma levels and their relation to clinical response. European Society of Cardiology 2012 Congress; August 29, 2012, Munich, Germany.

ESC Congress 201225 Aug 2012 - 29 Aug 2012, Munich - Germany

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3. Los nuevos anticoagunates (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán), son superiores a la

Warfarina (y al Adenocumarol)

• Si están indicados, su eficacia es superior (riesgo ≥2)

• No hay suficiente evidencia para recomendar uno sobre otro

• Existen barreras para su implementación:

• Costo

• Ausencia de antídotos

• Curva de aprendizaje y manejo de Efectos Adversos

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44.563 pacientes. NAO disminuyen significativamente: 22% el riesgo relativo de ACV de cualquier causa o de un embolismo sistémico

13% el ictus de origen isquémico o no identificado

55% los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos

13% la mortalidad cardiovascular

12% la mortalidad por cualquier causa

51% la probabilidad de presentar una hemorragia intracraneal,

Los datos relativos a los riesgos de hemorragia grave y de hemorragia

gastrointestinal no fueron concluyentes.

Miller CS, et al. Am J Cardiol 2012; 110:453– 460

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4. Vernakalant recibe una señal de aprobación

• Fármaco por vía IV para cardiovertir FA de reciente comienzo

(Bloqueante canales Ca aurícula)

• Revierte 50-80% FA de <7 días aparición o < 3 días tras IQ

cardiaca, en 8-15 minutos (x 8,4veces + eficaz que amiodarona)

• Aceptable seguridad con posibilidad de Hipotensión y

Taquicardia Ventricular (No Torsade de pointes) en ICC I ó II

• Contraindicada en TAS<100 mmHg , ICC III ó IV, SCA <30 d,

↑QTnc >400ms, o E. Ao. severa24/06/2011: Aprobado en España vernakalant para perfusión intravenosa: BRINAVESS® [MSD]

3 mg/kg a perfundir durante 10 min. A los 15 min, puede administrarse una 2ª perfusión de 2 mg/kg en 10 min. No administrar dosis acumuladas de más de 5 mg/kg en el plazo de 24 h.

BREA 2012

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5. Dronedarona desciende de categoría

• Inferior a Amiodarona para mantener Ritmo sinusal.

• Basado en los resultados negativos del estudio PALLAS,

se aconseja que no se use en FA permanente.

• Debe restringirse a tratamiento de último recurso para

mantener RS en pacientes con FA paroxística o

persistente salvo ICC moderada-grave y a evitar en leve.

BREA 2012

• Parado por el Comité de Seguimiento con solo 1/3 pacientes reclutados

• Multiplica x2 la Mortalidad Cardiovascular (MS fundamentalmente debido a x3 arritmias)

• Multiplica x2 ACV

• Multiplica casi x2 Hospitalización y Fallo cardiaco.

N Engl J Med 2011;365:2268-76

BREA 2012

6. Persiste la fuerte recomendación de la ablación por catéter

• Más efectiva que antiarrítmicos para mantener RS.

• Menos efectiva que cirugía pero tb menos complicaciones.

• Frecuentes recurrencias. 5% complicaciones. ACV silentes.

• Como indican las guías americanas, la ablación de AC se

recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes

seleccionados:

− FA Paroxística sintomática, con bajo riesgo sangrado, sin

daño estructural cardiológico, centro experimentado…

NOTA: Precisa anticoagulación con ACO periprocedimiento. Mantener indefinido si CHAD2VASC2 >2BREA 2012

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/atrial-fibrillation.aspx

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Gracias por la Atención

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