FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE: Rafaela... · FOP, mas que em termos funcionais se comporta...
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DDIISSSSEERRTTAAÇÇÃÃOO || RREEVVIISSÃÃOO BBIIBBLLIIOOGGRRÁÁFFIICCAA
MMEESSTTRRAADDOO IINNTTEEGGRRAADDOO EEMM MMEEDDIICCIINNAA
FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE::
TTRRAATTAAMMEENNTTOO PPEERRCCUUTTÂÂNNEEOO
EEFFIICCAAZZ??
LLIIAA RRAAFFAAEELLAA GGOONNÇÇAALLVVEESS PPEERREEIIRRAA BBEELLEEZZAA
Mestrado Integrado em Medicina - 6º ano profissionalizante
Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar Universidade do Porto
Endereço: Largo Prof. Abel Salazar, nº2 4099-003 Porto - Portugal [email protected]
OORRIIEENNTTAADDOORR
Henrique José Cyrne de Castro Machado Carvalho
Professor auxiliar e assistente graduado de Cardiologia – Centro Hospitalar Porto
PPoorrttoo 22001100
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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RREESSUUMMOO
Objectivo: O objectivo desta revisão bibliográfica é avaliar o encerramento percutâneo como
modalidade terapêutica na abordagem do foramen oval patente.
Introdução: O foramen oval patente é um remanescente da circulação fetal. A sua
prevalência não difere entre sexo e raça, diminui com a idade e o tamanho aumenta a cada
década de vida. A evidência dos últimos quinze anos sugere uma correlação entre o foramen
oval patente e os acidentes vasculares cerebrais criptogénicos, a síndrome platipneia-
ortodoxa, a doença da descompressão, as enxaquecas, entre outras patologias. A prevalência
desta entidade em indivíduos com acidentes vasculares cerebrais criptogénicos varia entre
47 e 56%; no entanto, a relevância clínica do foramen oval patente como factor de risco
independente para acidente vascular cerebral continua a ser controversa. O mecanismo
etiopatogénico para esta associação, melhor documentado e aceite, é o da migração
embólica paradoxal de trombos através do foramen oval patente.
Desenvolvimento: Não existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com
foramen oval patente, nomeadamente quando associado a acidente vascular cerebral
criptogénico. Estudos observacionais em doentes sob terapia médica demonstraram um
risco de recorrência de acidentes embólicos de 3,4% a 12% durante o primeiro ano após o
evento primário. O tratamento cirúrgico está limitado a casos seleccionados. O
encerramento percutâneo é classificado por muitos autores como seguro e eficaz, com taxas
de sucesso entre 86-100%, baixa taxa de complicações peri-procedimentais e excelentes
resultados durante o follow-up a longo termo. As complicações major inerentes à colocação
do dispositivo ocorrem em cerca de 1,5% dos casos e as minor em 7,9% do total das
complicações. A endotelização do dispositivo em 80-100% dos casos ocorre ao fim de seis
meses.
Conclusões: A reduzida idade da população afectada, associada às potenciais consequências
físicas e psicológicas da recorrência de acidente vascular cerebral/acidente isquémico
transitório fazem da prevenção secundária uma meta fortemente desejável. Os dados
apresentados apontam para uma grande segurança e eficácia deste procedimento como
prevenção secundária de acidentes embólicos em portadores de foramen oval patente com
acidente vascular cerebral criptogénico anterior.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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PPAALLAAVVRRAASS--CCHHAAVVEE
Foramen oval patente, Acidente vascular cerebral criptogénico, Aneurisma do septo auricular,
Encerramento percutâneo, Recorrência embólica
AABBRREEVVIIAATTUURRAASS
AD - aurícula direita; AE – aurícula esquerda; AIT – acidente isquémico transitório; ASA –
aneurisma do septo auricular; AVC – acidente vascular cerebral; EIC – ecografia intracardíaca;
ETC – ecografia transcraneal; ETE – ecografia transesofágica; ETT – ecografia transtorácia; FOP
– foramen oval patente; shunt D-E – shunt direito-esquerdo; VCI – veia cava inferior; VCS –
veia cava superior
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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OOBBJJEECCTTIIVVOO DDOO TTRRAABBAALLHHOO
Enquanto não há segurança científica em nomear a melhor modalidade terapêutica na
abordagem do foramen oval patente, a maioria dos clínicos, perante um doente com foramen
oval patente e patologia com risco embólico acrescido, opta por encerrá-lo.
Com esta revisão bibliográfica proponho-me comparar as abordagens médica e de
encerramento do foramen oval patente; procurando demonstrar a segurança e a eficácia do
encerramento percutâneo como modalidade terapêutica.
Neste trabalho farei referência aos dados do Centro Hospitalar de Coimbra, onde
efectuei um pequeno estágio.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
O foramen oval patente (FOP) é um remanescente da circulação fetal, descoberto por
Leonardo Botallo (cirurgião italiano) em 1564.
Esta entidade é diferente do defeito do septo interauricular (doença congénita
cardíaca) e até há pouco tempo acreditava-se não ter relevância clínica, uma vez que quase
sempre tem comportamento benigno. Contudo, há duas complicações bem conhecidas: a
hipoxia1-3 e o embolismo paradoxal,1,3 que se manifestam na vida adulta.4
O septo interauricular é o produto da superposição das porções livres de duas
camadas embrionárias, o septum primum e o septum secundum, à sua direita. Este último tem
um defeito central – a fossa ovalis. A existência de uma comunicação hemodinâmica entre as
aurículas é fundamental durante a vida intrauterina5. O sangue placentar oxigenado entra na
veia umbilical e alcança a aurícula direita (AD) pela veia cava inferior (VCI). Na entrada da
aurícula esta veia tem uma válvula, denominada válvula de Eustáquio, que direcciona o
sangue, em jacto, através da fossa ovalis, para a aurícula esquerda (AE).
Aquando da primeira respiração do bebé os alvéolos pulmonares enchem-se e,
consequentemente, a pressão do lado direito do coração e as resistências vasculares
pulmonares diminuem bruscamente. Este fenómeno, juntamente com o aumento da pressão
da AE, em consequência do aumento do retorno venoso, produz o encerramento, primeiro
funcional e mais tarde anatómico, desta comunicação. Este último ocorre, em média, durante
os dois primeiros anos de vida. Em 17% a 35% da população geral1,3,6-14 a fusão do septum
primum e secundum não decorre completamente; nestes indivíduos, permanece uma
comunicação residual interauricular - o FOP. Nestes casos, o septum primum funciona como
uma valva unidireccional. Durante manobras ou condições que aumentem a pressão da AD ou
diminuam a da AE, esta valva permite que o sangue flua da AD para a AE; ou seja, que ocorra
um shunt direito-esquerdo (D-E) interauricular.15
Na maioria dos indivíduos com FOP, a combinação de pressão mais elevada na AE e a
posição do septum primum em relação ao secundum mantêm o FOP numa posição quase
fechada.
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Situações em que o FOP está associado a shunt esquerdo-direito (E-D) têm sido
descritas como uma forma de comunicação interauricular e designadas por Comunicação
Interauricular FOPlike. Trata-se de uma entidade híbrida que partilha aspectos morfológicos de
FOP, mas que em termos funcionais se comporta como uma comunicação interauricular.16
A prevalência de FOP não difere entre sexo e raça14 e diminui com a idade13. Em
contrapartida, o tamanho aumenta a cada década de vida3 e existe evidência que o tamanho
médio do FOP é maior em doentes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogénico do que
naqueles sem AVC.17
Apesar de não estar claro se é uma associação causal, se há predisposição genética ou
se é apenas coincidência,18 a evidência dos últimos quinze anos sugere uma correlação entre
FOP e a incidência de AVC’s criptogénicos,2,5 síndrome de platipneia-ortodoxa, doença da
descompressão, enxaquecas, entre outras entidades relacionadas com embolismo paradoxal.2
FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE AACCIIDDEENNTTEE VVAASSCCUULLAARR CCEERREEBBRRAALL
O AVC é entendido clínica e neurorradiologicamente como um defeito neurológico
focal persistente por mais de 24 horas.12 É a terceira principal causa de morte e a maior causa
de incapacidade grave e prolongada nos países desenvolvidos, com um risco na população
geral de, aproximadamente, 1% a cada ano.14 Um FOP é encontrado em 21 - 23% dos doentes
com AVC de causa determinada.13,19
O AVC de causa desconhecida é um diagnóstico de exclusão.13 Esta entidade responde
por cerca de 40% 2,9,12-14,20-24 do total de AVC’s isquémicos; percentagem que atinge os 50% em
doentes jovens.19,27 São AVC’s que ocorrem, normalmente, em idades inferiores aos 55
anos.13,14,19
A associação entre FOP e AVC foi descrita pela primeira vez em 1877, por Cohnheim.
No entanto, a existência de FOP só se converteu na potencial causa de AVC criptogénico desde
que Webster e Lechat, em 1988, verificaram um aumento da prevalência de FOP em doentes
com AVC criptogénico, comparativamente à população geral.2,13 Esta comunicação só pode ser
considerada como potencial risco se permitir a passagem de um coágulo com, pelo menos, 3
mm de diâmetro.15
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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A prevalência de FOP em indivíduos com AVC’s criptogénicos varia entre 47 - 56%
segundo diferentes estudos.12,13,22,25 Overell et al., numa meta-análise, verificaram uma
correlação forte entre FOP e AVC criptogénico: a prevalência dessa associação foi 3 vezes
maior para todos os grupos etários em comparação com o grupo sem AVC; esta relação foi
ainda maior em doentes com idade inferior a 55 anos com AVC criptogénico, onde a
prevalência de FOP foi 5 vezes maior comparativamente ao grupo sem AVC.2,26 Apesar da
relevância clínica do FOP como factor de risco independente para AVC criptogénico ser
evidente e demonstrada em vários estudos, outros há que não conseguiram comprovar esta
associação.24,27,28-35
Petty et al. desenvolveram um estudo retrospectivo caso-controlo, em que misturaram
ecografias trans-esofágicas (ETE) de doentes com AVC de causa conhecida e de doentes com
AVC de causa desconhecida para serem interpretadas. Os resultados não revelaram nenhuma
associação entre FOP’s e AVC’s criptogénicos ou não criptogénicos, e sugeriram que as
associações até então encontradas seriam resultado de vários vieses.10,11 Outros estudos,
como o estudo PICCS36 (FOP and Cryptogenic Stroke Study, um subestudo do Warfarin-Aspirin
Recurrent Stroke Study - WARSS), vieram contrapor este achado, demonstrando forte relação
entre AVC criptogénico e FOP. Nesta análise, que incluiu 630 doentes com AVC, Homma et al.
verificaram que os grandes defeitos e elevados graus de shunt eram mais prevalentes em
doentes com AVC critptogénicos do que nos doentes com AVC de causa conhecida;9,10 tal foi
particularmente verdade com respeito aos doentes com FOP’s de grandes dimensões.21
Diversos mecanismos etiopatogénicos para esta associação foram sugeridos: embolia
paradoxal clássica com passagem de trombos provenientes do território vascular venoso
periférico para as cavidades cardíacas esquerdas através do FOP - associados ou não à
existência de estados pró-trombóticos; formação de trombos in situ no próprio canal
anatómico do FOP; formação dos mesmos nas cavidades esquerdas, motivados pela
turbulência secundária a um aneurisma do septo auricular (ASA) associado ao FOP; formação
de trombos nas aurículas em consequência das arritmias cardíacas transitórias27,37 ou pela
presença de fístulas pulmonares.9,27
A hipótese melhor documentada e aceite, apesar de não comprovada, é a da migração
embólica paradoxal de trombos (ou, menos frequentemente, de ar ou gordura) através do
FOP.5,10,12,13,15,27,38-42 O estudo PELVIS demonstrou que doentes com AVC criptogénico têm
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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maior incidência de trombose de veias profundas, sugerindo que a maioria dos êmbolos seja
proveniente das extremidades inferiores e da pelve.15
AASSSSOOCCIIAAÇÇÕÕEESS AANNAATTÓÓMMIICCAASS
Existem factores morfológicos e funcionais capazes de aumentar o risco de AVC
criptogénico em doentes com FOP, nomeadamente o ASA9,15,37, a persistência da válvula de
Eustáquio15 e a existência de túnel longo51.
AAnneeuurriissmmaa ddoo sseeppttoo aauurriiccuullaarr
Considera-se ASA a protusão de parte ou de todo o septo auricular, para a AD ou AE,
durante qualquer fase do ciclo respiratório.11,37 O conceito mais comum define como critério,
um deslocamento médio-lateral maior que 15mm.3,4,9,12,43
A prevalência na população geral é cerca de 1%44 em autópsias; próximo de 2%45
quando avaliado por ecografia transtorácia; 4%46,47 se for pesquisado por ecocardiografia
transesofágica e 4,9%48 em doentes submetidos a cirurgia cardíaca.
O FOP tende a ter maiores dimensões nos doentes com ASA, uma vez que este
promove uma comunicação muito mais larga.9,15,37 Diversos estudos demonstraram
consistentemente um aumento do risco de AVC em doentes com FOP e ASA,
comparativamente com aqueles que só têm FOP.4,12,18,22,46 Muitos deles concluíram que o
tamanho do FOP quando associado ao ASA, e não o ASA per se, é o responsável pela
predisposição aumentada à embolização paradoxal em doentes com FOP e ASA.49,50 Nem todos
os estudos concordaram com esta afirmação.9
VVáállvvuullaa ddee EEuussttááqquuiioo
A válvula de Eustáquio, situada na entrada da VCI, após o nascimento regride. No
entanto, em 23% da população geral, permanece proeminente.14 Quando co-existe um FOP,
esta válvula facilita a passagem de trombos para a circulação venosa. Esta estrutura está
associada a um FOP grande, a ASA e a AVC criptogénico. A presença de uma válvula de
Eustáquio aumenta o fluxo de sangue através do FOP e, simultaneamente, previne que o
sangue da veia cava superior (VCS) alcance qualquer lugar próximo do defeito.15
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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TTúúnneell lloonnggoo
O FOP é uma estrutura tridimensional em forma de túnel em que os bordos não são
necessariamente paralelos.51 Um FOP com um túnel comprido e largo (características que a
membrana ovalis normalmente não tem) acarreta um potencial embólico muito mais elevado
do que um FOP apenas com deslocamento da membrana (em que a probabilidade de passar
um êmbolo é mínima). Este dado é recente e definições concretas com referências numéricas
ainda não existem.
FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE EENNXXAAQQUUEECCAA
O FOP e a enxaqueca são condições comuns e a sua ocorrência simultânea num doente
pode ser mera coincidência. Alternativamente, o FOP e a enxaqueca podem ter origem numa
alteração comum (ex: disfunção endotelial) sem necessariamente terem uma relação causal.
Achados recentes suportam uma ligação etiológica. Embora o FOP seja encontrado em
aproximadamente 50% dos doentes que têm enxaqueca com aura, a sua frequência em
portadores de enxaqueca sem aura é igual à dos indivíduos sem enxaqueca. Anzola et al.
encontraram uma prevalência de FOP em 48% dos doentes com enxaqueca com aura, 23% em
doentes com enxaqueca sem aura e 20% no grupo sem enxaqueca.52
A enxaqueca com aura é mais frequente nos doentes com FOP e com shunt
espontâneo e em repouso.53 Os achados sugerem que o grau do shunt tenha uma relação
dose-efeito no risco de ter enxaqueca e AVC; ou seja, através do defeito do septo ocorra a
passagem de substâncias químicas ou plaquetas activadas, pequenos trombos do sistema
venoso que, não sendo filtrados pelo sistema pulmonar, podem funcionar com triggers da
enxaqueca.19,37 Um shunt maior também pode aumentar a probabilidade de embolização
paradoxal para o cérebro e isto talvez explique o aumento significativo do risco de AVC
associado à enxaqueca.18,19
FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE PPLLAATTIIPPNNEEIIAA--OORRTTOODDOOXXAA
A síndrome platipneia-ortodoxa é rara e caracteriza-se por dispneia e hipoxemia em
posição supina que melhoram em decúbito.18,37 Esta condição aparece normalmente associada
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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a distúrbios pulmonares, cardíacos e hepáticos.18 Tal quadro pode decorrer de shunt D-E
cardíaco ou pulmonar, com mecanismos diferentes.37 O diagnóstico é feito com um tilt-test,
avaliando a saturação nas diferentes posições, e ecocardiografia com contraste que demonstre
o shunt intracardíaco. O tratamento definitivo nestes casos é o encerramento do FOP.18
FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE DDEESSCCOOMMPPRREESSSSÃÃOO//EEMMBBOOLLIIAA GGAASSOOSSAA
O nitrogénio é um gás inerte normalmente encontrado em todos os fluidos e tecidos
corporais. Quando o corpo é exposto a baixas pressões este gás dissolve-se e sai da solução
inicial. A maioria das bolhas formadas fica retida nos capilares pulmonares. Quando presas, as
mesmas rompem-se e o gás é libertado e exalado. A existência de um FOP permite a passagem
destas bolhas para a circulação sistémica, fugindo desta forma ao efeito de retenção
pulmonar. Esta situação foi verificada em mergulhadores profissionais com FOP que
experimentam fortes variações de pressão durante a ascensão até à superfície. 2,14
A prevalência da doença de descompressão grave é aproximadamente 1% e o
screening de FOP em mergulhadores não está protocolado.18,54 Torti et al. demonstraram que
a presença de FOP estava relacionada com um risco cinco vezes maior de sofrer de doença de
descompressão e que este risco também se relacionava com o tamanho do FOP.22,38
DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO DDEE FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE
A pesquisa de FOP deve ser efectuada a todos os doentes com AVC de origem
desconhecida.37 Várias técnicas ecocardiográficas têm sido utilizadas para a sua detecção,
como a ecocardiografia transtorácica (ETT), a ecocardiografia transesofágica (ETE) ou a
ecocardiografia transcraneal (ETC) - apesar desta última ter pouco interesse, uma vez que
indica a existência de shunt e não distingue se é ou não de origem cardíaca.9,37
Embora a ETT seja um bom método, a ETE é vista como o exame “gold standard”.3,4,14
A ecografia com doppler detecta apenas 5-10% dos shunts interauriculares, tornando
necessário realizar um estudo com contraste nos doentes com suspeita de FOP. Não existe
consenso quanto ao contraste preferencial;3 mas, o mais usado é a injecção de microbolhas de
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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solução salina.18,37 Deve realizar-se tanto em repouso como durante manobras de valsalva –
pois, desta forma, aumenta a pressão na AD, desenvolvendo-se um gradiente de pressão que
leva à abertura do FOP e, consequentemente, aumenta a sensibilidade diagnóstica em
detectar shunts D-E transitórios.15,18 Clarke et al. demonstraram que a ETT com manobras de
valsalva é equiparada à ETE no diagnóstico de shunts.38 A presença nas câmaras esquerdas do
coração de 1 a 5 bolhas8,14,18 nos 3 batimentos cardíacos após a opacificação das cavidades
direitas, serve de diagnóstico de FOP.9,56 Na maioria dos casos em que as microbolhas surgem
após o terceiro batimento cardíaco, o diagnóstico é de shunt com origem pulmonar.37 Apesar
do número de microbolhas que atravessa o FOP poder estimar o tamanho do shunt, não há
acordo na literatura sobre a classificação em graus de gravidade. No entanto, para Homma et
al., menos de 10 bolhas corresponde a um shunt pequeno, mais de 10 a shunt moderado e a
opacificação da AE com microbolhas corresponde a shunt grande.18 Esse número é
frequentemente dependente da qualidade das manobras de valsalva, daí que, no caso de não
surgirem microbolhas na AE, deve repetir-se, pelo menos uma vez, uma manobra de valsalva
optimizada. Johansson M.C. et al. afirmam que a repetição da injecção até 5 vezes aumenta a
sensibilidade de detecção de FOP.14
A ETE é melhor que a ETT no diagnóstico de FOP e na demonstração morfológica do
mesmo. Este exame é requisitado quando a ETT é negativa ou duvidosa e há alta suspeita
clínica de FOP.4,15,38 Como procedimento pré-intervenção, permite excluir outras causas
possíveis de embolia de origem cardíaca, localizar e quantificar as anomalias existentes e
detectar outros achados – ASA, válvula de Eustáquio ou ateroma no arco aórtico.14
TTRRAATTAAMMEENNTTOO DDOO FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE
O risco de recorrência de eventos embólicos nos doentes com AVC criptogénico prévio
determina o valor da intervenção terapêutica como prevenção secundária, devendo esta ser
avaliada no contexto dos riscos e benefícios em qualquer doente. As modalidades de
tratamento são: tratamento médico (antiplaquetário ou anticoagulantes) e encerramento do
FOP (percutâneo ou cirúrgico).13,15
A terapia corrente após AVC consiste em tratamento médico - antiplaquetário ou
anticoagulante – que diminui a taxa de recorrência em 20%.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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Não existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com FOP e AVC
criptogénico.2 Contudo, actualmente, a American Heart Association/American College of
Cardiology/American Academy of Neurology recomendam que qualquer doente que tenha
sofrido um AVC isquémico ou um acidente isquémico transitório (AIT) com um FOP, receba
terapia antiplaquetária ou anticoagulante com o objectivo de diminuir a probabilidade de AVC
recorrente (Classe IIa, nível de evidencia C); o encerramento percutâneo ou cirúrgico não é
apoiado, apesar de ser considerado em doentes com AVC criptogénico recorrente sob
tratamento médico (Classe IIb, nível evidencia C).13,57
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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MMAATTEERRIIAALL EE MMÉÉTTOODDOOSS
As referências bibliográficas que serviram de apoio literário a esta revisão foram
obtidas através da base de dados electrónica PubMed. As palavras passe utilizadas como
motor de busca foram: foramen ovale patent, percutaneous closure. Os dados referentes aos
doentes analisados na secção “Resultados de uma série nacional” foram registados em
formato Excel 2007 e analisados utilizando o programa SPSS Statistics 17.0.
DDEESSEENNVVOOLLVVIIMMEENNTTOO
AA AABBOORRDDAAGGEEMM TTEERRAAPPÊÊUUTTIICCAA EEMM DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOOPP EE AAVVCC CCRRIIPPTTOOGGÉÉNNIICCOO
TTRRAATTAAMMEENNTTOO MMÉÉDDIICCOO
O tratamento antitrombótico pode ser realizado com anticoagulantes – ex: warfarina -
ou antiplaquetários – ex: aspirina. Albers et al. verificaram que em doentes com AVC
criptogénico, a terapia antiplaquetária reduz a taxa de AVC recorrente em 30%.12 A warfarina
dá uma protecção incompleta, com risco de recorrência anual de 2 a 8%. No estudo PICSS,
doentes com FOP e AVC criptogénico sob warfarina, apresentaram melhores resultados do que
os tratados com aspirina durante 2 anos (9,5% vs 17,9% de mortes ou AVC recorrentes) (RR
0,52; 95% IC, 0,16 a 1,67; p=0,3); no entanto, pelo pequeno tamanho da amostra, esta
diferença não teve relevância estatística e, consequentemente, a superioridade da aspirina
não pode ser excluída.10,36 Em vários estudos ficou provado que o tratamento com warfarina
era mais eficaz que a aspirina em prevenir eventos isquémicos recorrentes.4,12
Estudos observacionais em doentes sob terapia médica – antiplaquetária ou
anticoagulante – demonstraram um risco de recorrência de AVC ou AIT de 3,4% a 12% durante
o primeiro ano após o evento primário.36,58-62 Algumas séries apontam que esse risco é de 4-
20%/ano.2 Homma and Sacco sumariaram o resultado de 9 estudos sobre tratamento médico
em 943 doentes com AVC criptogénico e concluíram que o risco anual de AVC recorrente ou
AIT era de 4,2% (95% IC, 3,4% a 5,0%) e o de AVC recorrente, AIT ou morte era de 4,9% (95%
IC, 3,8% a 5,9%).50
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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O risco de hemorragia major e minor é particularmente maior com o uso de warfarina
– 1 a 2% e 10 a 20%, respectivamente.9 Mais frequentes são as hemorragias minor, desde 9 a
23 eventos por 100 doentes/ano.36,63
O tratamento médico como modalidade terapêutica deve ser contraindicado em
determinadas circunstâncias como a gravidez.17
EENNCCEERRRRAAMMEENNTTOO DDOO FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE
O primeiro defeito auricular foi encerrado percutaneamente em 1974 e publicado em
1976. Na década de 80, com a introdução do dispositivo Rashkind, foi reavivado o interesse
neste assunto, voltado nessa altura para o FOP. Esta modalidade foi pela primeira vez referida
em 1992 por Bridges et al. que usaram os dispositivos em 36 doentes com presumidos eventos
paradoxais.12 O dispositivo Amplatzer foi modificado para responder às necessidades do FOP e
implantado pela primeira vez em Setembro de 1997 por Meier.4
Este procedimento é classificado por muitos autores (Beitzke et al., Braun et al,. Butera
et al., Du et al., Ende et al., Hung et al., Martin et al., Sievert et al., Wahl et al.) como seguro e
eficaz, com taxas de sucesso entre 86-100%,3 baixa taxa de complicações peri-procedimentais
e excelentes resultados durante o follow-up a longo termo.12
Durante a intervenção, a ETE, utilizada como exame de monitorização, permite guiar o
dispositivo, medir o tamanho do FOP, bem como caracterizar a sua forma e,
consequentemente, presumir o tamanho do dispositivo a ser implementado. A necessidade de
sedação ou anestesia durante a sua realização, torna as manobras de valsalva difíceis de
executar.18 A ecografia intracardíaca (EIC) tem mostrado grande utilidade e segurança durante
o encerramento do FOP e não tem necessidade de anestesia.55 Este exame também permite
caracterizar adequadamente o septo auricular, o FOP, o túnel e o shunt. Em diferentes
posições, proporciona a visualização de vários locais anatómicos vizinhos,55,64 possibilitando
dessa forma uma escolha de dispositivo mais correcta. As limitações da EIC concentram-se no
preço da sonda (tornando este procedimento muito mais dispendioso), no uso de um acesso
venoso (que aumenta o risco de fístula artério-venosa (AV) no local de punção) e na
necessidade de um técnico experiente. As taxas de complicações ocorrem em cerca de 1% das
situações.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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As complicações major inerentes à colocação do dispositivo são: morte, hemorragia
major com necessidade de transfusão sanguínea, tamponamento cardíaco e embolia pulmonar
fatal.5,9,12 Ocorrem em cerca de 1,5% dos casos.4,5,9,12,14 As minor – aproximadamente 7,9% do
total das complicações5 - correspondem a: arritmias auriculares, que podem ser detectadas no
período imediato à intervenção ou durante o follow-up; erosão do dispositivo; embolização e
trombose do dispositivo; alterações no electrocardiograma (ECG); necessidade de re-
cateterização; embolização de ar; formação de fístula AV; hematoma femoral.9,11,12 Um estudo
recente veio adicionar o aparecimento de novo ou agravamento de regurgitação aórtica.11,65
Num sumário de 11 estudos com 1970 doentes tratados com encerramento
percutâneo de FOP, Wöhrle encontrou 0,2% de AIT’s, 0,3% de tamponamentos, 1,1% de
embolização do dispositivo e em 1,5% dos casos, problemas no local da punção, não tendo
sido registadas mortes, enfartes de miocárdio, AVC’s ou qualquer outro evento adverso como
sequela a longo-termo.66 Na trabalho de Jonathan Tobis, em 104 encerramentos de FOP
percutâneos, atingiu-se 100% de FOP’s encerrados, com um caso de shunt de novo e um caso
de efusão pericárdica (possivelmente associada a alergia ao níquel dos dispositivos).19 Anzola
et al. demonstraram que ocorria fibrilhação auricular (FA) em 8% dos doentes após-
procedimento imediato e Kiblawi et al. determinaram que 19% das arritmias auriculares
necessitavam de tratamento. De salientar que as arritmias podem estar associadas ao uso de
dispositivos largos11 e que a maioria dos episódios de FA é transitória, ocorrendo durante as
primeiras 4 semanas após o implante do dispositivo e revertendo, normalmente, a ritmo
sinusal espontaneamente.4
Existem variados dispositivos de encerramento que podem ser utilizados. Em doentes
com história de AVC criptogénico, estes dispositivos revelam um risco pequeno de recorrência
- a maioria relacionada com encerramento incompleto ou a formação de trombos.3
Actualmente os dispositivos mais usados nos Estados Unidos são: Amplatzer FOP Occluder e o
CardioSEAL. O encerramento completo do FOP verificado num follow-up chega aos 90-95% dos
doentes utilizando estes dispositivos, apesar da Food and Drug Administration (FDA) não ter
aprovado nenhum para esta abordagem.2 O dispositivo Amplatzer parece ser o que tem
melhores outcomes; Schwerzmann et al. demonstraram que este estava associado a uma
menor incidência de shunt aos 6 meses pós-procedimento e que o risco de eventos
tromboembólicos também era menor.3 No estudo de Anzai H. et al. ocorreu trombose em 5
dos 23 dispositivos CardioSEAL ao fim de um mês de implante; enquanto que nos 20
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
16
dispositivos Amplatzer não houve nenhum caso registado.4 Wahl et al. compararam outcomes
clínicos, por dispositivo, depois do encerramento do FOP, em doentes com FOP e ASA (n=141)
e em doentes com FOP sozinho (n=220). O aparelho foi implementado com sucesso e a taxa de
shunt residual visualizada após 6 meses foi semelhante para ambos os grupos. Aos 4 anos de
follow-up, a taxa de AVC recorrente, AIT ou embolismo periférico aumentou para 5,1% e 6,0%
em doentes com e sem ASA associado. Ou seja, doentes com FOP e ASA apresentaram
menores taxas de recorrência que os doentes apenas com FOP; tal percentagem foi
consideravelmente menor que os 19,2%, também aos 4 anos de follow-up, reportados no
estudo French FOP/Atrial Septal Aneurysm Study.67
A formação de trombos na superfície do dispositivo após encerramento percutâneo de
FOP, pode estar associada a complicações tromboembólicas que, em última instância, obrigam
à remoção do dispositivo. Para diminuir este risco é adoptado um regime antitrombótico com
antiagregação plaquetária dupla logo após o procedimento (esta mostra-se melhor que
anticoagulação), seguido de um esquema com antiplaquetário isolado11 durante 6 meses.15 A
partir do momento em que a endotelização está concluída, o tratamento médico deixa de ser
necessário.17 Os regimes antiplaquetários ou anticoagulantes após procedimento percutâneo
diferem na definição, duração do tratamento e avaliação da compliance (a maioria dos
doentes sob warfarina fazem-no por outras indicações que não o encerramento percutâneo do
FOP).12 A nova geração de dispositivos apresenta um risco de formação de trombos
extremamente baixo.
Várias razões podem justificar que o encerramento percutâneo não seja efectivo, entre
as quais salienta-se a não obliteração do shunt, que por vezes não ocorre logo após o
procedimento. O encerramento total do FOP depende da endotelização do dispositivo e em
80-100% dos casos este processo ocorre ao fim de seis meses.4 Estudos realizados em que se
avaliou a existência de shunt após encerramento de FOP, através de ecografia doppler
transcraneal, revelaram a existência de shunt residual em 22% num mês e 9% ao fim de um
ano. Outros estudos registaram a existência de oclusão completa de 51%, 66% e 71% dos casos
para 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente.11 Embora estudos como os de Whal et al. e
Windecker et al. tenham encontrado elevada incidência de eventos tromboembólicos na
presença de shunt residual após encerramento percutâneo (RR 4,2%; IC 95%,1,1 a 17,8), Braun
et al., Hung et al., Khairy et al., Sievert et al., não confirmaram esse achado.12 Taaffe Fischer E.
et al. afirmaram que a presença de shunt residual é um achado comum imediatamente após o
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
17
procedimento – 5 em cada 10 doentes e 3 em cada 10, ao fim de um mês. No entanto, a
presença de shunt residual após o procedimento tem pouca importância. Isto porque, muitos
dos dispositivos utilizados têm um comprimento fixo do conector inter-discos fazendo com
que estes não fiquem completamente juntos e ocorra uma pequeníssima comunicação entre
as aurículas que posteriormente desaparece com a endoletização do dispositivo.4 Windecker S.
et al.14 afirmaram que a taxa de recorrência é cerca de 4 vezes maior em doentes com shunt
residual do que naqueles que não o têm.
O follow-up dos doentes sujeitos a esta técnica, por norma, é efectuado através da ETT
aos 1, 3, 6 e 12 meses. Estes momentos podem ser diferentes, prolongados ou não, consoante
o protocolo em vigor em cada local/estudo.
A cirurgia para correcção do FOP pode ser realizada através de esternotomia mediana,
mini-esternotomia ou toracotomia direita.3 O tratamento cirúrgico está limitado a casos
seleccionados. Os resultados obtidos com os dispositivos são semelhantes aos obtidos com a
cirurgia; no entanto há uma taxa maior de recorrência e de complicações em doentes
submetidos ao encerramento cirúrgico,2,3,68 desvalorizando-o face à abordagem percutânea.
AA PPOOLLÉÉMMIICCAA DDOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO
Até há poucos anos atrás, o tratamento clássico de um doente com AVC criptogénico
era constituído pelo tratamento prolongado com agentes antiplaquetários ou anticoagulantes
orais. Muitos debates foram feitos sobre qual dos agentes farmacológicos melhor respondia à
análise risco-benefício. Com o emergir do encerramento percutâneo e os resultados
apresentados em vários trabalhos, maior polémica tem sido levantada, no que diz respeito aos
doentes com FOP e AVC criptogénico.
Harrar et al.69 concluíram que o risco de recorrência de eventos cerebrovasculares em
doentes com FOP sob tratamento médico ou por cateter é baixo.
Segundo Homma and Sacco9 o encerramento percutâneo promove menores taxas de
eventos recorrentes comparativamente com o tratamento médico. Wöhrle analisou 8 estudos
que compreendiam 998 doentes sob tratamento médico e 12 estudos com 2016 doentes a
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
18
quem foi encerrado percutaneamente um FOP. A taxa anual de AVC ou AIT após encerramento
percutâneo foi baixa (1,3%; 95% IC, 1,0% a 1,8%), comparativamente à taxa atribuída a
doentes sob tratamento médico (5,2%; 95% IC, 4,4% a 6,2%) e comparável a taxas de eventos
de doentes sem FOP.66 Windecker and Meier compararam os resultados de 308 doentes com
AVC criptogénico e FOP: uns foram tratados com terapia médica (158 doentes) e outros com
encerramento percutâneo (150 doentes) - estes últimos tinham um shunt D-E maior e estavam
mais sujeitos a sofrer mais que um evento cerebrovascular. Aos 4 anos, as taxas de morte, AVC
ou AIT (8,5% vs 24,3%; p=0,05; 95% IC, 0,23% a 1,01%) e AVC ou AIT recorrente (7,8% vs
22,2%; p=0,08; 95% IC, 0,23% a 1,11%) demonstram a superioridade do encerramento
percutâneo do FOP, apesar da ausência de significância estatística. Quando o encerramento
percutâneo é comparado ao tratamento antiplaquetário sozinho a diferença já é
estatisticamente significativa (8,5% vs 28,3%; p=0,03). Além disso, doentes com oclusão
completa do FOP e aqueles com mais de um evento cerebrovascular tinham risco mais baixo
de AVC recorrente ou AIT após encerramento percutâneo do FOP, comparativamente com
tratamento médico (7,3% vs 33,2%; p=0,01; 95% IC, 0,08% a 0,81%; e 6,5% vs 22,2%; p=0,04;
95% IC, 0,14% a 0,99%, respectivamente).70
Khairy et al. compararam os resultados de 10 estudos com um total de 1355 doentes
submetidos a encerramento percutâneo do FOP e 6 estudos compreendendo um total de 895
doentes sob tratamento médico: a taxa anual de AVC (0,4% vs 3,1%; OR=0,14; 95% IC, 0,06 a
0,4; p<0,001), AIT (1,4% vs 2,6%; OR=0,56; 95% IC, 0,3 a 1,1; p<0,07), e AVC e AIT combinados
(1,9% vs 5,8%; OR=0,33; 95% IC, 0,2 a 0,5; p<0,001) foi significativamente menor depois do
encerramento do FOP comparativamente com o tratamento médico.12 Schuchlenz et al.
determinaram que em 280 doentes tratados com terapia antiplaquetária (n=66),
anticoagulação oral (n=47) ou encerramento percutâneo de FOP (n=167) (sem diferenças
significativas em idade ou factores de risco cardiovasculares), 12% tiveram um evento
cerebrovascular recorrente durante o follow-up de 2,6 anos, e a taxa anual de AVC recorrente
ou AIT foi menor depois do encerramento percutâneo (0,6%) comparativamente com ambas
as modalidades de tratamento médico - anticoagulante (5,6%; hazard ratio=0,06%; 95% IC,
0,12 a 0,29; p<0,001) e antiplaquetária (13%).71
Analisando vários estudos e ajustando o risco proveniente da diabetes mellitus e do
tabaco nos doentes com FOP sob tratamento médico, o encerramento percutâneo
demonstrou ter um efeito protector na recorrência de AVC/AIT comparativamente com o
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
19
tratamento médico.2 Mas et al. estudaram 581 doentes com AVC criptogénico, com menos de
55 anos, estratificados segundo a presença ou ausência de anomalias do septo auricular e sob
300 mg de aspirina/dia: o risco de AVC recorrente ou AIT aos 4 anos foi de 6,2% em doentes
sem anormalidades do septo auricular, 5,6% em doentes com FOP sozinho e 19,2% em
doentes com FOP e ASA. Os autores concluíram que os doentes apenas com FOP tinham
menor risco de recorrência que aqueles sem anomalias do septo e que, os doentes com FOP e
ASA estavam insuficientemente protegidos por terapia antiplaquetária, necessitando de outras
modalidades terapêuticas.21,72 Atendendo à baixa taxa de recorrência em doentes só com FOP,
não pôde ser excluído que o encerramento percutâneo seja capaz de diminuir a taxa de novos
eventos nestes doentes.72
Nos estudos analisados, as conclusões estão muito enviesadas. Estes vieses ocorreram
pela falta de definições (como as referentes aos factores de risco embólico), pela omissão do
registo de factores de risco para aterosclerose (nomeadamente obesidade, HTA, dislipidémias,
diabetes mellitus e tabaco). Estes aspectos, entre outros, variaram ou não foram
comprovados/demonstrados em alguns dos estudos. No entanto, em análises que ajustaram o
risco proveniente da diabetes mellitus e do tabaco nos doentes com FOP sob tratamento
médico, o encerramento percutâneo demonstrou ter um efeito protector na recorrência de
AVC/AIT comparativamente ao tratamento médico.2
AA EEFFIICCÁÁCCIIAA DDOO EENNCCEERRRRAAMMEENNTTOO PPEERRCCUUTTÂÂNNEEOO DDOO FFOOPP NNOOUUTTRRAASS PPAATTOOLLOOGGIIAASS
DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE EENNXXAAQQUUEECCAA
Pequenos estudos observacionais demonstraram uma melhoria sintomática em
doentes com enxaqueca submetidos ao encerramento do FOP.74 Ignacio Cruz-González et al.
determinaram que 76% dos doentes com enxaqueca obtinham uma redução significativa da
frequência e intensidade dos episódios. Trabalhos como o estudo MIST (Migraine Intervention
with STARTflex Technology – único estudo prospectivo, randomizado, duplamente-cego,
desenhado para estudar o efeito do encerramento do FOP nas enxaquecas resistentes ao
tratamento médico em doentes entre os 18 e 60 anos) revelaram um importante insight na
segurança do encerramento percutâneo.11 Contudo, os resultados vieram pôr em causa o
benefício do encerramento percutâneo do FOP nestes doentes, alertando dessa forma para a
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
20
necessidade de estudos mais pormenorizados para detectar quais as enxaquecas que possam
estar relacionados directamente com a existência de FOP e que consequentemente
beneficiariam com o seu encerramento.27,33,37,52,75
DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE PPLLAATTIIPPNNEEIIAA--OORRTTOODDOOXXAA
Analisando diversos estudos, Dahlölf et al. concluíram que se justificava o
encerramento percutâneo de FOP para os doentes com esta patologia, uma vez que este é o
tratamento definitivo desta síndrome. A experiência de Ignacio Cruz-González et al. reporta
uma resolução de todos os sintomas em todos os doentes e um aumento estatisticamente
significativo da saturação do oxigénio.37
DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE DDEESSCCOOMMPPRREESSSSÃÃOO//EEMMBBOOLLIIAA GGAASSOOSSAA
Nos mergulhadores com FOP aconselha-se que interrompam a prática do mergulho, ou
que adaptem os hábitos do mesmo, de forma a diminuir a quantidade de nitrogénio nos
tecidos. Teoricamente o encerramento percutâneo do FOP seria a atitude mais eficaz, mas, a
European Clinical Fitness to Diving Pratice não incluiu o screening de FOP, alegando que o risco
absoluto é muito baixo e a maioria dos doentes recupera completamente após o tratamento
da descompressão.14,18
EESSTTUUDDOOSS QQUUEE EESSTTÃÃOO AA DDEECCOORRRREERR
Apesar das dificuldades de um estudo epidemiológico, prospectivo, comparando o
risco de AVC numa população saudável e numa população com FOP, ser deveras complexo de
executar, várias investigações estão a decorrer com o intuito de comparar o encerramento
percutâneo com o tratamento médico, para definir que subgrupos de doentes mais
provavelmente beneficiariam do encerramento do FOP e avaliar o custo-benefício desta
estratégia na abordagem do AVC criptogénico.12 Actualmente 5 estudos estão a decorrer: 4
deles são patrocinados por companhias de dispositivos e estão a ser conduzidos nos Estados
Unidos (2), na Europa (1) e simultaneamente nos dois locais (1); os resultados não são
esperados antes de 2010. O quinto estudo decorre em França, Assitance Publique – Hôpital de
France, e a expectativa é estar concluído em 2012. O facto de grande parte dos doentes
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
21
tratado com encerramento percutâneo não integrado num ensaio clínico, resulta em ensaios
com poucos doentes, atrasando as conclusões de tais estudos.17 Por este facto, a FDA 2007
CSP Meeting apelou há necessidade da integração dos doentes nos ensaios clínicos.13
A justificação para encerramento do FOP em doentes com AVC criptogénico
dependerá dos resultados destas investigações. A interpretação desses resultados vai ser
complicada por dois motivos: primeiro, é pouco claro se o FOP de um doente está causalmente
relacionado ao evento (patogénico) ou não (evento incidental); em segundo lugar, embolias
recorrentes podem ser por embolização paradoxal ou outro mecanismo.76
No caso de AVC’s, as indicações para encerramento do FOP variam entre os Estados
Unidos e a Europa. No primeiro local, o encerramento é aconselhado apenas em AVC
recorrente em doente sob warfarina ou doente com AVC e contraindicação para warfarina ou
por indicação do ensaio clínico em que estiver inserido. Assim compreende-se que Messé and
Scott Kasner, à pergunta se o encerramento do FOP num doente com AVC criptogénico deve
ser recomendado, a resposta seja não encerrar, excepto se estiver num ensaio clínico.11 Na
Europa, o encerramento é prática comum em doentes com história de AVC criptogénico.22
RREESSUULLTTAADDOOSS DDEE UUMMAA SSÉÉRRIIEE NNAACCIIOONNAALL
O protocolo73 vigente no laboratório de Hemodinâmica do Centro Hospitalar de
Coimbra exige que os candidatos a encerramento percutâneo de FOP sejam doentes com
“FOP’s e antecedentes de AVC com exclusão de outras causas e/ou FOP’s com características
anatómicas de alto risco (como a presença de ASA, Válvula de Eustáquio, FOP de grandes
dimensões em túnel) ou FOP em doentes com profissões de risco (ex: mergulhadores) ”. Outras
patologias possivelmente associadas ao FOP não constituem critério de inclusão – ex:
enxaqueca. Os critérios de exclusão são: idosos (>65 anos) ou a ausência de consentimento
informado.
Todos os doentes que chegam a este centro são encaminhados da Neurologia, já com
investigação completa, diagnóstico de FOP por ETE, eco doppler das carótidas e Holter,
realizados de forma a excluir todas as possíveis causas de AVC. Os doentes chegam sob
antiagregação plaquetária dupla. Para monitorizar o procedimento é utilizada a EIC – exame
eleito desde 2007 (até essa data era usada a ETT). Está protocolada a realização de anti-
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
22
agregação plaquetária dupla (Aspirina 100 mg e Clopidogrel 75 mg), iniciada 24h antes do
procedimento e mantida depois durante um mês. Posteriormente, os doentes deverão manter
anti-agregação simples com um dos fármacos mencionados, durante pelo menos 6 meses –
este tempo pode ser alargado se os critérios clínicos avaliados nessa altura o justificarem. Para
prevenção da endocardite bacteriana os doentes tomam Flucloxacilina 1g EV de 6/6 h (3
tomas) e Gentamicina 80 mg EV 8/8 h (3 tomas), sendo a primeira toma realizada durante o
cateterismo.
Os doentes ficam internados 3 dias, excepto os que apresentam alguma co-
morbilidade que justifique o aumento de dias na vigilância hospitalar. Como follow-up prevê-
se a realização de uma ETT, para pesquisa de shunt, 24h após a intervenção e posteriormente
após 1, 3, 6 e 12 meses. As consultas são efectuadas após um ano ou antes se se justificar. Este
protocolo é concordante com vários aspectos apresentados na literatura.5,15
Entre Setembro de 2003 e Maio de 2010 este centro encerrou percutaneamente 84
FOP’s. Nesta amostra de doentes, 35 (41,7%) eram mulheres e 49 (58,3%) homens. A média de
idades foi 47,26 anos (dp=9,857; mínima=23, máxima=64; mediana=48). As indicações para
encerramento foram AVC prévio em 83 doentes e uma comunicação interauricular
multifenestrada, com sobrecarga direita num doente. Desses 83 doentes, 46 (54,8%) reportam
mais que um evento embólico antes do encerramento percutâneo. No que diz respeito às
características anatómicas de alto risco embólico, nesta amostra verificou-se que 60 doentes
(71,4%) tinham membrana de Eustáquio; 41 (48,8%) possuíam túnel longo e 40 (47,6%)
apresentavam ASA associado ao FOP. Não houve registo de complicações major e apenas 3
casos com complicações minor (uma arritmia que resolveu espontaneamente e dois
hematomas femorais).
O follow-up consistiu em ETT com 24 horas, 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento;
consulta aos 12 meses e ainda um contacto telefónico em Dezembro de 2009 com o intuito de
saber se os doentes tinham sofrido algum evento embólico até então. Assim, na amostra de 84
doentes, apenas 44 (52,38%) possuem de forma completa o follow-up mencionado - uma vez
que os restantes 40 doentes fizeram o encerramento do FOP entre Março de 2009 e Maio de
2010. A média de follow-up foi de 18,35 meses (dp= 15,99) e a única ETT analisada a todos os
indivíduos foi a ETT 24 horas após encerramento. Nesse momento de análise (ETT com 24
horas), 7 doentes (8,33 %) apresentavam shunt residual. Destes 7 doentes, 6 (85,7%)
apresentavam membrana de Eustáquio, 4 (57,1%) tinham túnel longo, 3 (42,9%) eram
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
23
portadores de ASA, 2 (28,6%) apresentavam as 3 características anatómicas simultaneamente
e 3 (42,9%) tinham história de mais de um evento embólico. Nenhuma destas associações
apresenta significância estatística (p>>0,05).
Esta associação, apesar de também não ser estatisticamente significativa, apoia a ideia de que
a presença de ASA facilita a passagem de trombos embólicos.
A ETT aos 3 meses de follow-up foi efectuada a 63 doentes; aos 6 meses, a 52 doentes
e aos 12 meses a 44 doentes. Não foi detectado shunt em nenhum destes doentes.
Não há registo de nenhum evento embólico ou morte até Maio de 2010.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
24
CCOONNCCLLUUSSÃÃOO
Um FOP, na maioria dos portadores, tem comportamento assintomático sem risco
acrescido de complicações e, consequentemente, não tem indicação para encerramento
(prevenção primária). Porém, segundo conclusão de vários estudos, ele é diagnosticado como
factor de risco independente de AVC criptogénico, tal como a hipertensão, diabetes e
hipercolesterolémia, em doentes jovens e nos indivíduos mais velhos com elevada prevalência
de trombose venosa. Esta entidade tem ainda relação, directa ou indirecta, com várias outras
patologias em que o mecanismo fisiopatológico tem como base fenómenos de embolização
paradoxal.
A abordagem do FOP representa um desafio na prática médica pela sua elevada
prevalência e significado clínico pouco claro na maioria dos casos.
Existem vários trabalhos que comparam as duas modalidades de tratamento médico -
antiplaquetária e anticoagulante - e outros que analisam a abordagem médica versus
encerramento percutâneo.
Como demonstrado nesta revisão bibliográfica, existem vários autores que têm
publicado as suas experiências nesta área; apresentando o baixo risco e o elevado benefício
associados à prática do encerramento percutâneo. Para muitos, apesar da falta de estudos
controlados e guidelines estabelecidas, esta técnica apresenta um benefício inquestionável
sobre qualquer outra modalidade terapêutica - principalmente em doentes jovens após AVC
criptogénico ou AIT, e ainda mais se co-existe um ASA. No entanto, nem todos concordam com
essa atitude. Muitas das opiniões divergentes em torno do encerramento do FOP relacionam-
se com o facto da embolização ser quase sempre um diagnóstico de suposição e raramente
comprovado.
Os resultados da amostra portuguesa apresentada, apesar da dimensão não ser tão
alargada como a dos restantes estudos, enfatizam as vantagens do encerramento percutâneo.
A reduzida idade da maioria da população afectada, associada às potenciais
consequências físicas e psicológicas da recorrência de AVC/AIT e ainda ao facto do FOP ser
uma lesão reparável (prevenindo assim novos eventos embólicos) faz da prevenção secundária
uma meta fortemente desejável.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
25
O primeiro encerramento percutâneo do FOP foi realizado há 13 anos e, à luz da ciência
actual, os dados apontam para uma segurança e eficácia estrondosas deste procedimento, na
prevenção secundária de acidentes embólicos em portadores de FOP com AVC criptogénico
anterior. No entanto, é importante enfatizar que existem inúmeros exemplos na história da
Medicina em que as recomendações baseadas em incertezas ou baixo nível de evidência
vieram posteriormente a ser reconhecidas como sendo incorrectas quando estudos em maior
escala foram efectuados.11
São portanto, cruciais e urgentes, estudos mais alargados delineados nesta área para
formalizar guidelines.
Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?
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