FECHA DE ACTUALIZACION:...
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VERSION NUM 6.0 079 INICIO FINAL 1. Elaboración del plan de desarrollo con grupos de interés 2. Aplicación del procedimiento planificación, ejecución del direccionamiento estratégico 3. Revisión del plan por parte del comité de gestión y desempeño Institucional 4. Aprobación del plan de desarrollo por la Junta Directiva. 1. Construcción de planes operativos anuales 2. Seguimiento semestral 3. Aplicación de metodología para la formulación del POA 4. Medición de indicadores 5. Aplicación del plan de mejoramiento frente a las desviaciones mejoradas 1. Estandarización de procedimientos del área financiera 2. Formulación del DOFA 3. Adopción del plan de saneamiento fiscal y financiero 4 .Seguimiento a estados financieros 5. Revisoría fiscal GESTION DE CONTROL MACROPROCESO FECHA DE ACTUALIZACION: MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B) CODIGO GC-MR PROCESO / SERVICIO FECHA DE IMPLEMENTACION TRATAMIENTO AGENTE GENERADOR IMPACTO SEVERIDAD ACCIONES VALORACIÓN DEL RIESGO DESPUES DE CONTROLES PROBABILIDAD RESPONSABLE DE LAS ACCIONES MEDIO DE EVIDENCIA ASUMIR Falta de información. Idoneidad y competencias de los responsables. Debido a metas mal formuladas. Carencia de procedimientos metodología que no contemplé la participación de grupos de interés Pérdida de recursos. Inadecuada toma de decisiones. Afectación de la imagen y credibilidad Institucional. Incumplimiento al direccionamiento estratégico. 3 MODERADA 3 MODERADA ALTO 1 RARA Incumplimiento de metas institucionales. Talento Humano Social Procesos Debido a la falta de personal. Cambios escenario políticos económicos y sociales Inadecuada articulación Institucional. Falta de directrices y lineamientos. Carencia de competencias. Inadecuada inducción reinduccion y entrenamiento. Inadecuada programación de metas financieras. Pérdida de recursos. Inadecuada toma de decisiones. Incumplimiento de normas legales. 5 CASI CIERTA 4 MAYOR EXTREMO 3 MODERADA 2 MENOR MODERADO IMPACTO SEVERIDAD CONTROLES OPCIONES DE MANEJO PROCESO RIESGO (Que evento puede suceder) ANALISIS DE CAUSAS (Debido a) PROBABILIDAD Talento Humano Procesos Inadecuada formulación del plan de desarrollo. EFECTOS O CONSECUENCIAS (Potenciales) VALORACIÓN DEL RIESGO SIN CONTROLES 3 MODERADA ASUMIR Inadecuada formulación de metas financieras. Procesos Social Económico Talento Humano Cambios de escenario políticos económicos y sociales Inadecuada articulación Institucional. Falta de directrices y lineamientos. Carencia de competencias. Inadecuada inducción reinduccion y entrenamiento. Inadecuada programación de metas financieras. Desconocimiento del responsable. Incumplimiento de normas legales. Reprocesos. Perdida de recursos. 3 MODERADA 3 MODERADA ALTO 1 RARA 1 INSIGNIFICANTE BAJO ASUMIR MODERADO EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN. (FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
1. Elaboración del plan de desarrollo con
grupos de interés
2. Aplicación del procedimiento
planificación, ejecución del
direccionamiento estratégico
3. Revisión del plan por parte del comité
de gestión y desempeño Institucional
4. Aprobación del plan de desarrollo por la
Junta Directiva.
1. Construcción de planes operativos
anuales
2. Seguimiento semestral
3. Aplicación de metodología para la
formulación del POA
4. Medición de indicadores
5. Aplicación del plan de mejoramiento
frente a las desviaciones mejoradas
1. Estandarización de procedimientos del
área financiera
2. Formulación del DOFA
3. Adopción del plan de saneamiento
fiscal y financiero
4 .Seguimiento a estados financieros
5. Revisoría fiscal
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
ASUMIR
Falta de información.
Idoneidad y
competencias de los
responsables.
Debido a metas mal
formuladas.
Carencia de
procedimientos
metodología que no
contemplé la
participación de grupos
de interés
Pérdida de recursos.
Inadecuada toma de
decisiones.
Afectación de la imagen y
credibilidad Institucional.
Incumplimiento al
direccionamiento
estratégico.
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
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AL
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1
RA
RA
Incumplimiento de metas
institucionales.
Talento Humano
Social
Procesos
Debido a la falta de
personal.
Cambios escenario
políticos económicos y
sociales
Inadecuada articulación
Institucional.
Falta de directrices y
lineamientos.
Carencia de
competencias.
Inadecuada inducción
reinduccion y
entrenamiento.
Inadecuada
programación de metas
financieras.
Pérdida de recursos.
Inadecuada toma de
decisiones.
Incumplimiento de normas
legales.5
CA
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4
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ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
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RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
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Talento Humano
Procesos
Inadecuada formulación
del plan de desarrollo.
EFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
3
MO
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RA
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ASUMIR
Inadecuada formulación de
metas financieras.
Procesos
Social
Económico
Talento Humano
Cambios de escenario
políticos económicos y
sociales
Inadecuada articulación
Institucional.
Falta de directrices y
lineamientos.
Carencia de
competencias.
Inadecuada inducción
reinduccion y
entrenamiento.
Inadecuada
programación de metas
financieras.
Desconocimiento del
responsable.
Incumplimiento de normas
legales.
Reprocesos.
Perdida de recursos.
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
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RA
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1
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MO
DE
RA
DO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Construcción de planes operativos
anuales
2. Seguimiento semestral
3. Aplicación de metodología para la
formulación del POA
4. Medición de indicadores
5 .Aplicación del plan de mejoramiento
frente a las desviaciones mejoradas
1. Proyectos elaborados de acuerdo al
estudio de Red de Servicios
Ver ROM diligenciado
3. Contratación de personal idóneo para la
formulación de proyecto
4. Revisión de proyectos por equipo
directivo
1. Matriz de gestión
2. Proceso documentado
3. Software sistemas de indicadores
4. Seguimiento y medición de acuerdo a
procedimiento
5. Proceso de mejoramiento continuo
Inadecuada toma de
decisiones
Omisión de acciones
ASUMIR
Inadecuada formulación de
Proyecto
Talento Humano
Procesos
Estudios técnicos mal
elaborados
Información errónea o
incompleta para la
formulación
Falta de competencia
de personal en
formulación de
proyectos
Desconocimiento de las
metas estratégicas.
Carencia de
procedimientos internos.
Detrimento patrimonial.
Afectación de la Imagen
Institucional.
Sanciones.
Incumpliendo a
compromisos adquiridos en
la planeación estratégica
Insatisfacción de la
Comunidad
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
4
MA
YO
R
AL
TO
EVITAR
2. Revisión Previa de proyectos por parte
de planeación municipal, curaduría ,
CEDENAR ; EMPOPASTO, BOMBEROS ,
Instituto departamental de salud ,
Ministerio de protección social
5
CA
SI
CIE
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A
4
MA
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R
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3
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2
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4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
Incumplimiento a planes
operativos anuales.
Talento Humano Debido al
desconocimiento del
Plan de Desarrollo.
Falta de competencias
del personal.
Falta de compromiso
Institucional.
Incumplimiento de normas
legales.
Afectación a la trazabilidad
de los procesos.
Inadecuada toma de
decisiones.
Incumplimiento
compromiso a Junta
Directiva.
DIR
EC
CIO
NA
MIE
NT
O E
ST
RA
TE
GIC
O
Inadecuada formulación de
indicadores
Talento Humano
Procesos
Carencia de
procedimientos internos.
Debido a falta de
idoneidad de los
responsables.
Falta de información.
Debilidad en la
implementación de un
sistema de información.
Ausencia de políticas
institucionales.
MO
DE
RA
DO
MO
DE
RA
DO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de rendición de cuentas Ver ROM diligenciado
2. Informe de rendición de cuentas
3. Cumplimiento de normatividad
4. Participación de grupos de interés
1. Procedimiento de Plan Gerencial Ver ROM diligenciado
2. Informe de Plan gerencial
3. Cumplimiento de normatividad
4. Evaluación por la junta directiva
1. Procedimiento de Documentado
2. Participación de todos los proceso
3. Evaluación por el grupo directivo
4. Procedimiento de mejoramiento
continuo
ASUMIR
Informe de revisión por la
Dirección con información
incompleta, no veraz
Talento Humano
Procesos
Falta de información.
Debido al
desconocimiento de las
entradas como
requisitos de la norma.
Inadecuada articulación
Institucional.
Inadecuada toma de
decisiones
Omisión de acciones
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
2
ME
NO
R
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EVITAR
3
MO
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RA
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5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
Sanciones
Afectación de la
credibilidad Institucional.
Incumplimiento del plan de
desarrollo.
Incumplimiento a las metas
estratégicas.
EVITAR
Rendición de cuentas con
información no veraz
Talento Humano
Procesos
Debido a la falta de
información suficiente y
veraz por parte de los
responsables.
DIR
EC
CIO
NA
MIE
NT
O E
ST
RA
TE
GIC
O
Evaluación no objetiva al
plan Gerencial
Talento Humano
Procesos
Debido a la falta de
seguimiento y control a
la gestión.
Desconocimiento de la
normatividad.
1
RA
RA
4
MA
YO
R
AL
TO
Afectación de la
credibilidad Institucional.
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
3. Indicador de oportunidad
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Informes de auditoria
sesgados.
Personas Debido a la falta de
ética del auditor.
Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Inadecuada toma de
decisiones
Procesos disciplinarios.
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
1G
ES
TIO
N D
E C
AL
IDA
D
Criterios de auditoria no
estandarizados
Personas Debido al
desconocimiento de la
normatividad
Debido a la falta de
capacitación en
técnicas de auditoria.
Debido al no
cumplimiento de los
procedimientos
documentados.
Inadecuada toma de
decisiones
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DA
AL
TO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Incumplimiento del
programa de auditoria.
Personas Debido a la falta de
recursos logísticos
(equipos de computo,
transporte y Talento
Humano).
Debido a la sobrecarga
laboral.
Debido a cambios
solicitados por los
auditados.
Debido al no control del
programa de auditorias.
Sanciones
Descuentos por
incumplimiento
contractuales por las ERP.
Inoportunidad en la toma
de decisiones.P
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
Debido a la falta de
recursos logísticos
(equipos de computo,
transporte y Talento
Humano).
Debido a la sobrecarga
laboral.
Debido a cambios
solicitados por los
auditados.
Debido a la inadecuada
planificación en los
tiempos de ejecución de
la auditoria.
Inoportunidad en la toma
de decisiones.
Procesos disciplinarios.
PR
OB
AB
LE
MO
DE
RA
DA
AL
TO
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
BA
JO
ASUMIR
Perdida de información de
instrumentos, informes y
recursos logísticos de los
auditores
Personas Debido a fallas en los
recursos tecnológicos
utilizados para auditoria.
Debido a hurtos de los
instrumentos de trabajo.
Debido al deterioro de
los instrumentos de
trabajo.
Desgaste administrativo.
Inoportunidad en la toma
de decisiones.
Investigaciones
disciplinarias.
IMP
RO
BA
BL
E
ME
NO
R
BA
JO
RA
RA
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Pérdida de información
objeto de análisis de
auditoria por parte del
auditor.
Personas Debido a custodia
inadecuada de
información
Desgaste administrativo.
Sanciones
IMP
RO
BA
BL
E
ME
NO
R
BA
JO
RA
RA
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
Retrasos en el desarrollo
de la auditoria
Personas
1G
ES
TIO
N D
E C
AL
IDA
D
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
2. Guía de auditoria para el mejoramiento
de la calidad
1. Protocolo de auditoria para el
mejoramiento de la calidad
1. Procedimiento de salidas no conformes
2. Proceso de gestión y orientación al
usuario
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Debilidad en la
identificación de una
Salida no conforme
Personas Desconocimiento del
procedimiento por parte
del talento humano
Sobrecarga laboral
No corrección de las
salidas no conformes
Eventos adversos o
incidentes
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Redacción no clara de los
hallazgos de auditoria
Personas Debido a la falta de
capacitación en
técnicas de auditoria.
Debido a la falta de
revisión del informe
preliminar por parte del
líder de auditoria.
Inadecuada toma de
decisiones
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
Informes de auditoria no
acordes a la realidad
Personas Debido a que la
información que
entregan los auditados
no es veraz.
Debido a errores en la
consolidación de los
hallazgos de auditoria.
Inadecuada toma de
decisiones
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
1G
ES
TIO
N D
E C
AL
IDA
D
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de salidas no conformes
2. Paquetes instrucciones de seguridad
del paciente
1. Procedimiento de salidas no conformes
2. Protocolo para el reporte y gestión de
eventos adversos
1. Procedimiento de salidas no conformes ver ROM diligenciado
2. Protocolo para el reporte y gestión de
eventos adversos
3. Comité de calidad y seguridad del
paciente
EX
TR
EM
O
EVITAR
Deficiente análisis de las
salidas no conformes que
afectan al usuario
Personas Debilidad en
habilidades y
competencias del
personal
Desconocimiento de
protocolo de gestión de
eventos adversos
fallas del sistema de
reporte
Protocolo de reporte y
gestión de eventos
adversos desactualizado
Insatisfacción del usuario
Demandas
Pérdida de la imagen
institucional
MO
DE
RA
DA
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
IMP
RO
BA
BL
E
CA
TA
ST
RO
FIC
A
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Debilidad en el reporte de
salidas no conformes
Personas Desconocimiento del
procedimiento por parte
del talento humano
Sobrecarga laboral
Debilidad en
habilidades y
competencias del
personal
Fallas del sistema de
reporte
Resultados erróneos
derivados del reporte de
salidas no conformes
Aumento de la prevalencia
de salidas no conformes
Insatisfacción del usuario
Pérdida de la imagen
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No corrección de las
salidas no conforme
Personas Desconocimiento del
procedimiento por parte
del talento humano
Sobrecarga laboral
Falta de compromiso
del personal
Usuario no colaborador
Eventos adversos o
incidentes
Insatisfacción del usuario
Pérdida de la imagen
institucional
Complicaciones del estado
de salud
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
RA
RA
MO
DE
RA
DA
1G
ES
TIO
N D
E C
AL
IDA
D
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de mejoramiento continuo ver ROM diligenciado
2. Protocolo para el reporte y gestión de
eventos adversos
3. Instructivo para el manejo de acciones
preventivas y correctivas
1. Procedimiento de mejoramiento continuo ver ROM diligenciado
2. Instructivo para el manejo de acciones
preventivas y correctivas
1. Procedimiento de mejoramiento continuo
2. Instructivo para el manejo de acciones
preventivas y correctivas
EX
TR
EM
O
EVITAR
Planes de mejoramiento
sin seguimiento a las
acciones de mejoramiento
Personas Sobrecarga laboral
Falta de compromiso
del personal
Desconocimiento del
procedimiento
Prevalencia de las
oportunidades de mejora
Insatisfacción del usuario
Pérdida de la imagen
institucional
Incumplimientos
contractuales
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DA
AL
TO
IMP
RO
BA
BL
E
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No ejecución de las
acciones de mejoramiento
Personas Sobrecarga laboral
Desconocimiento del
plan de mejoramiento
Falta de compromiso
del personal
Procedimiento de
mejora continua
desactualizado e
incompleto
Sanciones
Insatisfacción del usuario
Pérdida de la imagen
institucional
Incumplimientos
contractuales
Prevalencia de las
oportunidades de mejora
MO
DE
RA
DA
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
IMP
RO
BA
BL
E
CA
TA
ST
RO
FIC
A
Plan de mejoramiento con
actividades sin análisis de
causa raíz
Personas No aplicación de la
metodología de análisis
Debilidad en
habilidades y
competencias del
personal
Reporte erróneo o
deficiente de la
oportunidad de mejora
Falta de herramientas
tecnologías para
articular los planes de
mejoramiento
Prevalencia de las
oportunidades de mejora
Insatisfacción del usuario
CA
SI
CIE
RT
A
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
PR
OB
AB
LE
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
EVITAR
1G
ES
TIO
N D
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AL
IDA
D
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Induccion y Reinduccion al personal
2. Procedimiento de administracion de
PQRSF
3. Formato de consolidado y seguimiento
de PQRSF
1. Procedimiento de administracion de
satisfaccion
2. Programacon de encuestas a aplicar
3. Nivel de cumplimiento de la
programacion de encuestas
1. Instructivo de atencion al usuario Mantenimiento de equpos de
computo
Gestion de tecnologia 02-Dec 31-Dec
2. indicadores de acceso Mantenimiento de servidor Gestion de tecnologia 02-Dec 31-Dec
Software actualizado Supervisor del contrato 02-Dec 31-Dec
Seguimiento y control a traves de
informes electronicos
Subgerente de Salud
Despliegue de uso de call center Sistemas de
informacion y atencion
al usuario
02-Dec 31-Dec
Permanente
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
REDUCIR
GE
ST
ION
Y O
RIE
NT
AC
ION
AL
US
UA
RIO
No acceso al portafolio de
servicios mediante Call
Center
Talento Humano
Tecnologia
Debido a fallas
tecnologicas.
Debido a fallas
electricas.
Debido a que los
usuarios no utilicen
este servicio.
Insatisfaccion de los
Usuarios.
Afectacion de la
credibilidad.
5
Casi cie
rta
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
4
Pro
ba
ble
BA
JO
ASUMIR
No aplicar los instrumentos
de escucha al cliente sobre
los servicios que presta la
Empresa.
Talento Humano
Debido a la no
aplicabilidad de una
herramienta que
permita recolectar la
informacion.
Debido al desinteres y
falta de tiempo del
Usuario..
Inadecuada toma de
decisiones
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Inoportunidad en la
Gestion de las Peticiones,
Quejas, Reclamos,
Sugerencias
Talento Humano Diligenciamiento
incorrecto del formato
de PQRSF(Falta de
datos de informacion).
Desconocimiento de la
norma por parte del
personal.
Falta de seguimiento
de las acciones de
mejora.
Demora en la entrega
de correspondencia .
Invalidez del formato de
PQRSF por error en el
diligenciamiento.
Inadeacuada
clasificacion de las
PQRSF.
Insatisfaccion del usuario.
Perdida de credibilidad e
imagen institucional.
Sanciones.
Toma de decisiones
inoportunas
1
Rara 3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Rara 2
Me
no
r
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Indicador de conocimientos de deberes
derechos
2. Lista de chequeo
3. Manual de atención al usuario
1. Programa de seguridad del paciente
2. Política de seguridad del paciente
3. Listas de Chequeo
4. Comité de seguridad del paciente
5. Formatos de reporte de eventos
adversos
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
Desconocimiento de
deberes y derechos por
parte de los usuarios
Procesos
Personas
Social
Recursos
Falta de socialización
de los deberes y
derechos por parte de
la entidad .
Falta de estrategias
para dar a conocer los
deberes y derechos .
Desconocimiento del
personal .
Desinterés del personal
o el usuario en conocer
deberes y derechos.
Nivel cultural en zonas
dispersas .
No existe claramente
definido presupuesto
para deberes y
derechos.
Tiempo reducido de
atención
Complicaciones en la salud.
Incremento en las
demandas.
Incremento en quejas y
reclamos
Perdida de credibilidad e
imagen institucional.
Abandono de tratamiento
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
3
Mo
de
rad
o
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Incumplimiento a la
política, al programa y a
los protocolos de
seguridad del paciente.
Procesos
Personas
Recursos
Desconocimiento por
parte del personal.
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinduccion.
No asignación de
presupuesto.
Debilidad en los
procesos de
capacitación.
Falta de compromiso de
personal.
Falta de competencias
del personal .
Inadecuada
implementación de
herramientas.
Desviaciones
encontradas sin
acciones de mejora.
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio
de trabajo
Actitudes del paciente y
del personal .
Acciones de mejora.
Ausencia de controles
Eventos adversos.
Complicaciones en la salud.
Incremento en las
demandas
Incremento en quejas y
reclamos .
Perdida de credibilidad e
Imagen institucional.
Hallazgos en auditorias
externas
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Indicadores de eventos adversos
2. Campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. Formatos de reporte de eventos
adversos
5. Comité de seguridad del paciente
1. Indicadores de eventos adversos
2. Campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. Formatos de reporte de eventos
adversos
5. Comité de seguridad del paciente
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
Ver ROM diligenciado
2. Paquete instrucciones de identificación
inequívoca del paciente
3. Indicadores de identificación inequívoca
del paciente
4. Lista de chequeo
5. Comité de calidad y seguridad del
paciente
BA
JO
ASUMIR
Identificación equivocada
del paciente
Procesos
Personas
Recursos
Debilidad en la
adherencia al paquete
de Identificación
inequívoca del paciente.
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción.
Generación insuficiente
de recursos que
garanticen el
funcionamiento de los
procesos de la
organización.
Debilidad en las
competencias y
habilidades.
Paciente mal informante.
Paciente con diversidad
cultural.
No implementación de
rondas de seguridad
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Perdida de la de la imagen
institucional.
Demandas
5
Casi C
iert
a
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
4
Pro
ba
ble
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
Prevalencia de eventos
adversos.
Procesos
Personas
No existe acciones de
mejora.
Inadecuado análisis de
eventos adversos .
No retroalimentación de
los planes de mejora.
Deficiente seguimiento
en las acciones de
mejora.
Incremento en las
demandas.
Incremento en quejas y
reclamos.
Deficiencias en la
seguridad del paciente.
Perdida de credibilidad e
Imagen institucional.
Hallazgos en auditorias
externas
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara
2
Me
no
r
Deficiente reporte de
eventos adversos
Procesos
Personas
Recursos
Desconocimiento del
personal
temor a represarías
Falta de competencias
del personal
Falta de compromiso de
personal
Tiempo insuficiente
para el reporte
Deficiente motivación
del personal
No asignación de
presupuesto.
Falta sistematización
del registro
Falta de liderazgo
Incremento en las
demandas
Incremento en quejas y
reclamos
Incremento en la
ocurrencia de los eventos
adversos no reportados
Hallazgos en auditorias
externas
Incorporación de la mala
practica en la cultura
empresaria
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de gestión hospitalización
2. Indicadores de oportunidad en la
asignación de cama en hospitalización
3. Listas de Chequeo
1. Procedimiento de gestión de
hospitalización
2. Proceso de gestión y atención al usuario
3. Portafolio de servicios
4. Protocolo de información y educación al
paciente y su familia
5. Indicadores de conocimiento del
usuario sobre aspectos administrativos,
portafolio de servicios y aspectos clínicos
1. Procedimiento de gestión de
hospitalización
2. Listas de Chequeo
3. Indicadores de identificación de riesgos
y necesidades
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No identificación de
riesgos y necesidades en
hospitalización
Procesos
Personas
Desconocimiento del
procedimiento.
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción.
Debilidad en las
competencias y
habilidades.
Falta de tiempo para
realizar el
procedimiento.
Falta de compromiso
por parte de las
trabajadores que deben
hacer la identificaron de
riesgo.
Falta de cooperación
del usuario y su familia.
Quejas y reclamos.
eventos adversos.
Aumento de la
morbimortalidad.
Demandas.
Disminución de la
productividad de la
institución
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
BA
JO
ASUMIR
Desconocimiento de los
usuarios sobre aspectos
administrativos, portafolio
de servicio y clínica
Procesos
Personas
Desconocimiento de los
aspectos
administrativos por
parte del personal que
brinda la información.
Falta de compromiso
por parte de los
trabajadores.
Falta de interés por
parte de los usuario
respecto a la
Información brindada.
Falta de socialización
del procedimiento.
Ausencia o falta de
supervisión
Pérdida de tiempo tanto de
personal como de los
usuarios.
Pérdida de imagen y
credibilidad en la
institución.
Quejas y reclamos.
Pérdida de continuidad en
el tratamiento.
Disminución de la
productividad de la
institución
3
Mo
de
rad
a
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
1
Rara
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Inoportunidad en la
asignación de cama en
hospitalización
Procesos
Personas
Congestión en el
servicio.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de personal.
Insuficientes camas.
Problemas técnicos,
logísticos y
estructurales de la
institución.
Personal asistencial
que no se adhieren a
las herramientas y los
protocolos
institucionales.
Ausencia de controles
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Pérdida de la imagen
institucional.
Incumplimiento de
contratos.
Disminución de la
productividad de la
institución.
Eventos adversos
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de gestión de
hospitalización
2. Guías y Protocolos
3. Manual de referencia y contrarreferencia
4. Indicadores de mortalidad hospitalaria
5. RUAF - SIOS
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Mortalidad de pacientes
después de 48 horas de
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Fatiga o estrés de
personal.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Omisión de información
de antecedentes
importantes.
Falta de compromiso
por parte del equipo de
salud.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Baja de productividad
de la institución.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de la imagen
institucional.
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No identificación de
riesgos y necesidades en
hospitalización
Procesos
Personas
Desconocimiento del
procedimiento.
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción.
Debilidad en las
competencias y
habilidades.
Falta de tiempo para
realizar el
procedimiento.
Falta de compromiso
por parte de las
trabajadores que deben
hacer la identificaron de
riesgo.
Falta de cooperación
del usuario y su familia.
Quejas y reclamos.
eventos adversos.
Aumento de la
morbimortalidad.
Demandas.
Disminución de la
productividad de la
institución
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
6. Comité de calidad y seguridad del
paciente
1. Procedimiento de gestión de
hospitalización
Ver ROM diligenciado
2. Guías y Protocolos
3. Protocolo de bioseguridad
4. Paquete instrucciones de lavado de
manos
5. Protocolo de limpieza y desinfección
6. Indicadores de infecciones
7. Listas de ChequeoE
XT
RE
MO
Infecciones asociadas al
cuidado de salud en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Infraestructura
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Falta de compromiso
con la cultura
institucional de
seguridad y adopción
de practicas seguras.
Desconocimiento de las
normas de limpieza e
higiene ambiental
establecidas en su
lugar de atención.
Falta de lavamanos e
insumos para el lavado
de manos.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Falta de condiciones de
aislamiento.
Hacinamiento.
Material sin
esterilización.
Deficiente
implementación de
rondas de seguridad.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Pérdida de la imagen
institucional.
Sanciones.
Pérdida de dineros en la
institución.
Aumento de los costos.
Eventos adversos.
4
Pro
ba
ble
5
Ca
tastr
ófica
EX
TR
EM
O
3
Mo
de
rad
a
5
Ca
tastr
ófica
Mortalidad de pacientes
después de 48 horas de
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Fatiga o estrés de
personal.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Omisión de información
de antecedentes
importantes.
Falta de compromiso
por parte del equipo de
salud.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Baja de productividad
de la institución.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de la imagen
institucional.
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
8. Comité de infecciones
1. Procedimiento de gestión de
hospitalización
2. Guías y Protocolos
3. Indicador de reingreso en
hospitalización
4. Sistema SIOS - admisiones
EX
TR
EM
O
Reingreso a
hospitalización antes de 15
días por la misma causa
Procesos
Personas
Comunicación
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
Paciente que no se
adhirió al tratamiento.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Complicación del
Pérdida de credibilidad y
fidelidad del paciente.
Disminución de la
productividad de la
institución.
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Infecciones asociadas al
cuidado de salud en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Infraestructura
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Falta de compromiso
con la cultura
institucional de
seguridad y adopción
de practicas seguras.
Desconocimiento de las
normas de limpieza e
higiene ambiental
establecidas en su
lugar de atención.
Falta de lavamanos e
insumos para el lavado
de manos.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Falta de condiciones de
aislamiento.
Hacinamiento.
Material sin
esterilización.
Deficiente
implementación de
rondas de seguridad.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Pérdida de la imagen
institucional.
Sanciones.
Pérdida de dineros en la
institución.
Aumento de los costos.
Eventos adversos.
4
Pro
ba
ble
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
3
Mo
de
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a
5
Cata
str
ófica
GE
ST
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DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
2. Instructivo RUAF
3. Indicadores de gestión del formato
RUAF
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
2. Guías y protocolos
BA
JO
ASUMIR
Falta de adherencia a
guías y protocolos en
hospitalización
Procesos
Personas
Desconocimiento de
guías y protocolos.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Falta de compromiso
del personal.
Guías y protocolos
desactualizados.
Falta de tiempo para el
cumplimiento de las
guías y protocolos.
Estrés laboral
Quejas y reclamos.
Demandas.
Deterioro de la salud del
paciente.
Perdida de imagen,
credibilidad y fidelidad en
la institución.
Disminución de la
productividad de la
institución 2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
1
Ra
ra
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Debilidad en la gestión del
formato RUAF
Procesos
Personas
Tecnología
Comunicación
Desconocimiento de
procedimiento.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza las
tareas.
Debilidad en la
implementación de
sistemas de información.
Falta de capacitación.
Personal insuficiente.
Falta de seguimiento a
procedimiento.
Error en el registro de
información
Aumento de los costos.
Quejas y reclamos.
Pérdida de la imagen
institucional
Pérdida de credibilidad y
fidelidad del paciente
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
Reingreso a
hospitalización antes de 15
días por la misma causa
Procesos
Personas
Comunicación
Ausencia de programas
de inducción y
reinducción a todo el
personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Insuficiente personal y
tiempo para la atención
de los pacientes.
Falta de experiencia,
competencias o
habilidades del
personal que realiza la
atención.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas.
Paciente sin apoyo
familiar o de cuidadores.
Paciente que no se
adhirió al tratamiento.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Comunicación ausente
o deficiente entre el
equipo de trabajo.
Errores de remisión y
comunicación entre
servicios.
Falta de supervisión del
procedimiento.
Complicación del
Pérdida de credibilidad y
fidelidad del paciente.
Disminución de la
productividad de la
institución.
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
3. Sistema SIOS historia clínica
4. Auditorias de registros clínicos
5. Indicadores de pertinencia del registro
clínico
6. Comité de calidad y seguridad del
paciente
1. Procedimiento de gestión
hospitalización.
2. Paquete instrucciones de adecuada
administración de medicamentos
3. Protocolo de comunicación entre el
equipo de salud.
4. Rondas de seguridad.
5. Comité de farmacia.
6. Indicadores de errores en la medicación
7. Auditorias de registros clínicos
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
Ver ROM diligenciado
2. Paquete instrucciones de úlceras por
presión
3. Rondas de seguridad
4.Listas de Chequeo
5. Indicador de úlceras por presión
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
Ver ROM diligenciado
2. Paquete instrucciones de binomio
madre-hijo
EX
TR
EM
O
Falta de adherencia al
protocolo de comunicación
entre el equipo de salud en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
5
Ca
si C
iert
a
5
Insig
nific
an
te
EX
TR
EM
O
4
Imp
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ab
le
5
Extr
em
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Ulceras por presión en
pacientes en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad.
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
4
Imp
rob
ab
le
5
Extr
em
o
EX
TR
EM
O
3
Mo
de
rad
a
5
Insig
nific
an
te
EX
TR
EM
O
PRM en hospitalización Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Insuficiencia en el
tiempo de atención.
Sobrecarga laboral.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Deficiente calidad en el
registro clínico.
Debilidad en rondas de
seguridad
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de credibilidad e
imagen institucional.
Glosas.
Aumento de los costos.
3
Mo
de
rad
a
5
Insig
nific
an
te
EX
TR
EM
O
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
a
Falta de adherencia a
guías y protocolos en
hospitalización
Procesos
Personas
Desconocimiento de
guías y protocolos.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Falta de compromiso
del personal.
Guías y protocolos
desactualizados.
Falta de tiempo para el
cumplimiento de las
guías y protocolos.
Estrés laboral
Quejas y reclamos.
Demandas.
Deterioro de la salud del
paciente.
Perdida de imagen,
credibilidad y fidelidad en
la institución.
Disminución de la
productividad de la
institución 2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
3. Rondas de seguridad
4. Listas de Chequeo
5. Indicador de adherencia del protocolo
de binomio madre-hijo
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
2. Paquete instrucciones de binomio
madre-hijo
3. Rondas de seguridad
4. Listas de Chequeo
5. Indicador de adherencia del protocolo
de binomio madre-hijo
1. Procedimiento de gestión
hospitalización
Ver ROM diligenciado
2. Protocolo de lavado de manos
3. Rondas de seguridad
4. Listas de Chequeo
5. Indicador de adherencia al lavado de
manos
1. Proceso de gestión hospitalización
2. Proceso de gestión en atención al
usuario
3. Guías y Protocolos
EX
TR
EM
O
Insatisfacción del usuario
en el servicio de
hospitalización
Procesos
Personas
Recursos
Comunicación
Infraestructura
Personas que realizan
las actividades no
cumplen con el perfil.
Materiales insuficientes
o ausentes para
realizar los
procedimientos.
Personal desconoce los
procedimientos, guías y
protocolos.
Falta de seguimiento a
procedimiento.
Falta de compromiso
del personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas
Desconocimiento al
paciente y sus
familiares sobre los
deberes y derechos.
Falta de mantenimiento
preventivo y correctivo
de los equipos
biomédicos a utilizar.
Falta de insumos para
realizar los
procedimientos.
Falta de lavamanos e
insumos para el lavado
de manos.
Inadecuada técnica de
comunicación entre el
equipo de trabajo.
Personal insuficiente.
Hacinamiento.
Infraestructura
inadecuada.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de la imagen
institucional.
Disminución de la
productividad de la
institución
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Falta adherencia a la
técnica correcta del lavado
de manos en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad.
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
4
Pro
ba
ble
5
Insig
nific
an
te
EX
TR
EM
O
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
Baja adherencia al paquete
instrucciones binomio
madre e hijo en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
1
Rara
4
Ma
yo
r
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falta de adherencia al
protocolo de comunicación
entre el equipo de salud en
hospitalización
Procesos
Personas
Comunicación
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
5
Casi C
iert
a
5
Insig
nific
an
te
EX
TR
EM
O
4
Imp
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ab
le
5
Extr
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o
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
4. Plan de mantenimiento hospitalario
5. Protocolo de limpieza y desinfección
6. Plan de compras
7. Paquetes instrucciones
8. Políticas de prestación de servicios,
humanización, calidad y seguridad del
paciente
9. Encuestas de satisfacción
10. Indicadores de satisfacción
1. Proceso de gestión hospitalización Ver ROM diligenciado
2. Protocolo de egreso
3. Indicadores de adherencia al protocolo
4. Auditoria de registros clínicos
AL
TO
Debilidad en la adherencia
al protocolo de egreso
Procesos
Personas
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia al protocolo
de egreso.
Debilidad en el
seguimiento al
protocolo.
Usuario no colaborador.
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Quejas y reclamos.
Aumento de la
morbimortalidad.
Eventos adversos.
Aumento de los costos.
Pérdida de imagen y
credibilidad en la
institución.
2
Imp
rob
ab
le
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
1
Rara
4
Ma
yo
r
Insatisfacción del usuario
en el servicio de
hospitalización
Procesos
Personas
Recursos
Comunicación
Infraestructura
Personas que realizan
las actividades no
cumplen con el perfil.
Materiales insuficientes
o ausentes para
realizar los
procedimientos.
Personal desconoce los
procedimientos, guías y
protocolos.
Falta de seguimiento a
procedimiento.
Falta de compromiso
del personal.
No evaluación de
programas de
capacitación ni
socialización, ni
evaluación de guías y
protocolos.
Omisión en la
aplicación de
protocolos y
herramientas
Desconocimiento al
paciente y sus
familiares sobre los
deberes y derechos.
Falta de mantenimiento
preventivo y correctivo
de los equipos
biomédicos a utilizar.
Falta de insumos para
realizar los
procedimientos.
Falta de lavamanos e
insumos para el lavado
de manos.
Inadecuada técnica de
comunicación entre el
equipo de trabajo.
Personal insuficiente.
Hacinamiento.
Infraestructura
inadecuada.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de la imagen
institucional.
Disminución de la
productividad de la
institución
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de gestión
hospitalización.
Ver ROM diligenciado
2. Protocolo de prevención de caídas
3. Rondas de seguridad
4. Listas de Chequeo
5. Indicador de caídas
Proceso de gestión hospitalización
Protocolo de consentimiento informado
Auditorias de registros clínicos
Rondas de seguridad
Indicadores de calidad
1. Protocolo de minimización de pérdida o
fuga de usuarios
2. Indicadores de fugas
3. Listas de Chequeo
BA
JO
ASUMIR
Fuga de pacientes en el
servicio de hospitalización
Procesos
Personas
Infraestructura
Debilidad en la
adherencia al protocolo
de egreso.
Debilidad en la
operativización del
protocolo.
Debilidad en la
vigilancia.
Infraestructura
inadecuada.
Usuario sin
acompañante
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Perdida imagen
institucional.
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
1
Rara
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Diligenciamiento
inadecuado del
consentimiento informado
Procesos
Personas
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción.
Tiempo insuficiente
para la atención.
Sobrecarga laboral.
Debilidad en las
competencias y
habilidades.
Debilidad en rondas de
seguridad.
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Hallazgos en auditorias
externas.
Demandas3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
Prevalencia de Caídas en
el servicio de
hospitalización
Procesos
Personas
Debilidad en la
inducción y reinducción.
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos.
Falta de comunicación
entre el equipo de salud.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debilidad en rondas de
seguridad.
Eventos adversos.
Quejas y reclamos.
Demandas.
Aumento de la
morbimortalidad.
Aumento de los costos.
2
Imp
rob
ab
le
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
1
Rara
4
Ma
yo
r
AL
TO
GE
ST
ION
DE
HO
SP
ITA
LIZ
AC
ION
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1 .Indicador de conocimientos de deberes
derechos
2. lista de chequeo
3. manual de atención al usuario
4. comité de ética
1. Programa de seguridad del paciente
2. Política de seguridad del paciente
3. Listas de Chequeo
4. Comité de seguridad del paciente
5. Formatos de reporte de eventos
adversos
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
Desconocimiento de
deberes y derechos por
parte de los usuarios
Personas
Procesos
falta de socialización de
los deberes y derechos
por parte de la entidad
falta de estrategias
para dar a conocer los
deberes y derechos
desconocimiento del
personal
desinterés del personal
o el usuario en conocer
deberes y derechos
nivel cultural en zonas
dispersas
no existe claramente
definido presupuesto
para deberes y
derechos
tiempo reducido de
atención
complicaciones en la salud
incremento en las
demandas
incremento en quejas y
reclamos
perdida de credibilidad e
imagen institucional
abandono de tratamiento
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Incumplimiento en la
política, programa y los
protocolos de seguridad
del paciente
Personas
Recursos
Procesos
desconocimiento por
parte del personal
debilidad en los
procesos de inducción y
reinduccion
no asignación de
presupuesto
debilidad en los
procesos de
capacitación
falta de compromiso de
personal
falta de competencias
del personal
inadecuada
implementación de
herramientas
desviaciones
encontradas sin
acciones de mejora
protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio
de trabajo
actitudes del paciente y
del personal
eventos adversos
complicaciones en la salud
incremento en las
demandas
incremento en quejas y
reclamos
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Hallazgos en auditorias
externas
sanciones
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. indicadores de eventos adversos
2. campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. formatos de reporte de eventos
adversos
5.. Comité de seguridad del paciente
1. indicadores de eventos adversos
2. campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. formatos de reporte de eventos
adversos
5. Comité de seguridad del paciente
1. Portafolio de servicios
2. Contratos
3. Call Center
4. Módulo de asignación de citas
5.Indicadores de oportunidad
6. Informes de satisfacción de usuarios
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Prevalencia de eventos
adversos
Procesos no existe acciones de
mejora
inadecuado análisis de
eventos adversos
no retroalimentación de
los planes de mejora
deficiente seguimiento
en las acciones de
mejora
incremento en las
demandas
incremento en quejas y
reclamos
deficiencias en la
seguridad del paciente
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Hallazgos en auditorias
externas
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Procesos Falta de capacidad
instalada
debilidad en los
procesos de inducción y
reinduccion
debilidad en los
procesos de
capacitación
debilidades en la
contratación
desconocimiento del
portafolio de servicios
por parte del personal
que asigna citas
inadecuada
planificación de
recursos frente a la
realidad del proceso
desconocimiento del
procedimiento de
asignación de citas
Incumplimientos
contractuales
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Hallazgos en auditorias
externas
insatisfacción de los
usuarios
inoportunidad en la
atención
complicación del estado
del paciente
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
Deficiente reporte de
eventos adversos
Personas
Recursos
desconocimiento del
personal
temor a represarías
falta de competencias
del personal
falta de compromiso de
personal
tiempo insuficiente para
el reporte
deficiente motivación
del personal
no asignación de
presupuesto
falta sistematización del
registro
incremento en las
demandas
incremento en quejas y
reclamos
incremento en la
ocurrencia de los eventos
adversos no reportados
Hallazgos en auditorias
externas
incorporación de la mala
practica en la cultura
empresarial
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
Inoportunidad en la
asignación de citas
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Portafolio de servicios
2. Contratos
3. Bases de datos de afiliados
4. Plan de mantenimiento hospitalario
5. Call Center
6. Indicadores de acceso (Demanda
insatisfecha)
7. Informes de satisfacción de usuarios
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
Ver ROM diligenciado
2. Paquete instrucciones de identificación
inequívoca del paciente
3. Indicadores de identificación inequívoca
del paciente
4. Lista de chequeo
5. Comité de calidad y seguridad del
paciente
6. Reporte y gestión de evento adverso
AL
TO
EVITAR
Identificación equivocada
del paciente
Personas
Pacientes
Debilidad en la
adherencia al paquete
de identificación
inequívoca del paciente
debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Generación insuficiente
de recursos que
garanticen el
funcionamiento de los
procesos de la
organización
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Paciente mal informante
Paciente con diversidad
cultural
No implementación de
rondas de seguridad
Eventos adversos
Error en el tratamiento
Disminución de la imagen
institucional
Quejas y reclamos
4
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
insatisfacción de los
usuarios
perdida de credibilidad e
imagen institucional
disminución de ingresos
inoportunidad en la
atención
disminución de la
productividad, rendimiento
y cumplimiento
complicaciones en la salud
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
Dificultad para acceder al
servicio
Infraestructura
Procesos
Barreras físicas de
acceso (consulta
externa)
Bases de datos
desactualizadas
Problemas de
mecanismos de
asignación de citas por
barreras
(administrativas y
propias del usuario)
Insuficiencia de
capacidad instalada
Desconocimientos de
protocolos de servicios
falta de portabilidad por
desconocimiento de la
norma
fallas en conectividad
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Contratos
2. Guías y protocolos
3. Proceso de atención al cliente
asistencial
4. Indicadores de referencia a programas
de pyp
5. Listas de Chequeo
1. Protocolo de información y educación al
usuario y su familia
2. Proceso de atención al cliente
asistencial
3. Guías y protocolos
4. Indicadores de % de usuarios y familias
que recibieron información
5. Listas de Chequeo
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Protocolo de información y educación al
usuario y su familia
3. Guías y protocolos
4. Indicadores de conocimiento de
usuarios y o familia sobre el plan de
tratamiento
5. Listas de Chequeo
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Deficiente conocimiento de
usuarios y o familia sobre
el plan de tratamiento
Personas Falta de información a
los usuarios y o familia
sobre el plan de
tratamiento
Desinterés del personal
o el usuario en conocer
el plan de tratamiento
Nivel cultural en zonas
dispersas
Tiempo insuficiente
para la atención
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Aumento de la
morbimortalidad
Aumento de los costos
Quejas y reclamos
Eventos adversos
Reconsultantes
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja cobertura de
información a los usuarios
y familias del Plan de
Tratamiento en Atención
Ambulatorio
Personas Debilidad en la
adherencia al Protocolo
de información y
educación al paciente
debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Tiempo insuficiente
para la atención
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Aumento de los costos
Quejas y reclamos
Eventos adversos
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
Deficiente referencia a
programas de pyp
Personas Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
falta de compromiso de
personal
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Tiempo insuficiente
para la atención
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Aumento de los costos
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2.Guías y protocolos
3. Automatización de historia clínica
(SIOS)4. Auditorias de registros clínicos
5. Indicadores de calidad del registro
clínico
6. Comité de calidad y seguridad del
paciente
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos adoptados
Ver ROM diligenciado
2. Automatización de historia clínica
(SIOS)
3. Auditorias de registros clínicos
4. Indicadores de pertinencia del registro
clínico
5. Comité de calidad y seguridad del
paciente
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Paquete instrucciones de lavado de
manos y de aislamiento
3. Indicadores de adherencia a los
paquetes lavado de manos y protocolo de
aislamiento
4. Listas de Chequeo
5. Manual de bioseguridad
6. Procedimiento de esterilización
7. Manual de limpieza y desinfección
8. Rondas de seguridad
9. Comité de Infecciones
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Aumento de infecciones
asociadas al cuidado de la
salud
Personas Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en la
implementación del
paquete instrucciones
de lavado de manos
Ausencia o debilidad en
competencias y
habilidades
Debilidad en la
adherencia del personal
al paquete lavado de
manos
Debilidad en la
implementación de
rondas de seguridad
Eventos adversos
Peticiones, quejas y
reclamos
Disminución de la imagen
institucional
Aumento de los costos
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Fallas en la adherencia a
guías y protocolos
adoptados por la Empresa
Procesos
Personas
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Sobrecarga laboral
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Falta de adherencia a
las guías y protocolos
adoptados
Aumento de la
morbimortalidad
Aumento de los costos
Quejas y reclamos
Eventos adversos
Incumplimientos
contractuales
Sanciones
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
2
IMP
RO
BA
BL
E
4
MA
YO
R
AL
TO
EVITAR
Baja Calidad del registro
de la Historia Clínica en
Atención Ambulatoria
Personas Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Tiempo insuficiente
para la atención
Sobrecarga laboral
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Desinterés del personal
o el usuario en conocer
el plan de tratamiento
Registros clínicos no
acordes a la norma
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Incumplimientos
contractuales
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. PGIRASA
3. Indicadores de segregación
4. Listas de Chequeo
1. Guía de planificación familiar
2. Intervención de acciones colectivas
3. Comité IAMI
4. Indicadores de prevalencia
5. Matrices y SIOS
1. Procedimiento de esterilización
2. Indicadores de monitoreo de los
biológicos de esterilización
3. Cuadro de consolidación del monitoreo
BA
JO
ASUMIR
Falla en el monitoreo de
los biológicos de
esterilización
Procesos No diseño del
cronograma de
monitoreo
Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de insumos para
la realización del
monitoreo
Inadecuada
comunicación entre el
equipo de trabajo
Eventos adversos
(infección cruzadas)
Cierre del servicio
(habilitación)
Hallazgos en auditorias
externas
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Aumento en la prevalencia
de embarazos en
adolescentes de 10 a 19
años
Personas No adherencia a la guía
de planificación familiar
Debilidad en los
procesos de promoción
de la salud
Factores culturales
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Aumento de la
morbimortalidad perinatal
Aumento de los costos
Incremento de embarazos
no deseados3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
Inadecuada segregación
de los residuos
hospitalarios
Personas
Procesos
Pacientes
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en la
adherencia del personal
al PGIRASA
Debilidad en el
seguimiento a la
adherencia del
PGIRASA
Personal no
comprometido
No insumos de
elementos para
segregación de residuos
Usuarios no
colaboradores
Eventos adversos
Aumento de los costos
Accidentes laborales
Contaminación
medioambiental
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de esterilización
2. Indicadores de monitoreo físico-químico
de esterilización
3. Cuadro de consolidación del monitoreo
1. Modelo de atención en salud oral
2. Guía de detección de alteraciones del
embarazo
3. Indicador de cobertura de captación de
gestantes para consulta odontológica
4. Indicadores de odontología
5. Comité IAMI
1. Plan de compras de medicamentos
2. Guía detección temprana de
alteraciones en el embarazo
3. Comité IAMI
4. Estrategia IAMI
5. Indicadores de formulación y suministro
6. Auditorias de registros clínicos
7. Proceso de atención al cliente
asistencial
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falla en la formulación y
suministro de
micronutrientes en las
gestantes
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Faltante de
medicamentos para el
suministro
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Quejas y reclamos
Eventos adversos
Hallazgos en auditorias
externas
Incumplimientos
contractuales
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falla en la captación de
gestantes para consulta
odontológica
Personas Falta de adherencia del
personal a la guía de
detección de
alteraciones del
embarazo
Falta de compromiso
del usuario y su familia
Debilidad en la
promoción y prevención
en salud oral
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Incremento en la
morbilidad bucodental
Hallazgos en auditorias
externas
Incumplimientos
contractuales
Bajo peso al nacer
Parto pretérmino
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2
IMP
RO
BA
BL
E
1
INS
IGN
IFIC
AN
TE
BA
JO
ASUMIR
Falla en el monitoreo físico-
químico de esterilización
Procesos Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de insumos para
la realización del
monitoreo
Inadecuada
comunicación entre el
equipo de trabajo
Eventos adversos
(infección cruzadas)
Cierre del servicio
(habilitación)
Hallazgos en auditorias
externas
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guía de detección de alteraciones del
embarazo y de detección de VIH
3. Comité IAMI
4. Estrategia IAMI
5. Indicadores de toma y resultados de
pruebas
6. Auditorias de registros clínicos
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guía de detección de alteraciones del
embarazo y de detección de VIH
3.Comité IAMI
4. Estrategia IAMI
5. Indicadores de toma y resultados de
pruebas
6. Auditorias de registros clínicos
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guía de detección de alteraciones del
embarazo y de detección de VIH
3. Comité IAMI
4. Estrategia IAMI
5. Indicadores de consejería
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falla en la consejería de
lactancia materna
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Tiempo insuficiente
para la atención
Sobrecarga laboral
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Aumento de costos
Lactancia materna no
exclusiva
Hallazgos en auditorias
externas
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
No ordenamiento de la
prueba de Hepatitis B
durante el control prenatal
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Falta de insumos para
la toma de la prueba
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Quejas y reclamos
Eventos adversos
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
Inadecuada asesoría, toma
y resultado de prueba de
Elisa para VIH durante el
control prenatal
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Falta de insumos para
la toma de la prueba
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Quejas y reclamos
Eventos adversos
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guía de sífilis gestacional y congénita
3. Gestión SIVIGILA (COVES)
4. Indicadores de adherencia
5. Listas de chequeo
1. Guías y protocolos
2. Brigadas y visitas con grupo extramural
3. Comité de Gestión y desempeño
institucional
4. Indicadores de captación
1. Programa ampliado de inmunizaciones
2. Jornadas de vacunación
3. Comité IAMI
4.Indicadores de cobertura
5.Sistema PAIWEB
6. Proceso de atención al cliente
asistencial
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Bajas coberturas de
vacunación
Personas
Procesos
Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Insuficiente personal
para realizar la
actividad de captación y
vacunación
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Aumento en la
morbimortalidad
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Incumplimientos
contractuales
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Hallazgos en auditorias
externas
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
BA
JO
ASUMIR
Falla en la captación de
gestantes para consulta de
control prenatal de primera
vez antes de las 12
semanas de gestación
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Debilidad en los
procesos de promoción
de la salud
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Factores demográficos
y culturales
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Incumplimientos
contractuales
Sanciones
perdida de credibilidad e
imagen institucional
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falla en el tratamiento de
gestantes y/o recién
nacidos con sífilis
gestacional -congénita
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Insuficiencia en
medicamentos
Factores culturales y
demográficos
Aumento en la
morbimortalidad perinatal
Eventos adversos
Aumento de costos
Demandas
Incumplimientos
contractuales
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
2
ME
NO
R
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos
3. Reuniones intersectoriales 4505
4. Indicadores de cobertura
5. Brigadas y visitas con grupo extramural
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2 .Guías y protocolos
3 .Comité IAMI
4 .Registro clínico de AIEPI
5. Indicadores de adherencia
6. Auditorias de registros clínicos
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos
3. Reuniones intersectoriales 4505
4. Indicadores de cobertura
5. Brigadas y visitas con grupo extramural
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja cobertura en el
programa de control del
joven
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Fallas en la asignación
de citas
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falla en la atención de
niños y niñas con estado
nutricional inadecuado
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Sobrecarga laboral
Falta de insumos,
registros y
medicamentos para la
atención
Aumento de la
morbimortalidad
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Sanciones
perdida de credibilidad e
imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
Baja cobertura en el
programa de crecimiento y
desarrollo
Personas
Procesos
Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Fallas en la asignación
de citas
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos
3. Reuniones intersectoriales 4505
4. Indicadores de cobertura
5. Brigadas y visitas con grupo extramural
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos
3. Reuniones intersectoriales 4505
4. Indicadores de cobertura
5. Brigadas y visitas con grupo extramural
6. Matrices de planificación familiar
1. Proceso de atención al cliente
asistencial
2. Guías y protocolos
3. Reuniones intersectoriales 4505
4. Indicadores de cobertura
5. Brigadas y visitas con grupo extramural
6. Matrices de citologías
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja cobertura de
tamización de citología
cervicouterina
Personas
Procesos
Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Fallas en la asignación
de citas
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
BA
JO
ASUMIR
Baja cobertura de mujeres
de 15 a 49 años con
consulta de planificación
familiar
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Fallas en la asignación
de citas
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Aumento de la
morbimortalidad
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
Baja cobertura de
personas de 4,11,16 y 45
años al programa de
agudeza visual
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Fallas en la asignación
de citas
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Proceso de atención al cliente asistencial
2.Guías y protocolos
3.Reuniones intersectoriales 4505
4.Indicadores de cobertura
5.Brigadas y visitas con grupo extramural
1.Proceso de atención al cliente asistencial
2.Guías y protocolos
Reuniones intersectoriales 4505 y crónicas
3.Indicadores de cobertura
4.Brigadas y visitas con grupo extramural
5.Matrices de crónicas
1.Proceso de atención al cliente asistencial
2.Guías y protocolos
Reuniones intersectoriales 4505 y crónicas
3.Indicadores de cobertura
4.Brigadas y visitas con grupo extramural
5. Matrices de crónicas
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja captación de
pacientes con diagnóstico
de Diabetes por tamizaje
en población mayor de 18
años (estadios 1 y 2)
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Fallas en la asignación
de citas
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Aumento de costos
Reconsultantes
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja captación de
pacientes con diagnostico
de HTA por tamizaje en
población mayor de 18
años (estadios 1 y 2)
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Fallas en la asignación
de citas
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Aumento de costos
Reconsultantes
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
baja cobertura de personas
mayores de 45 años con
consulta de primera vez
para detección de
alteraciones del adulto
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Fallas en la asignación
de citas
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Proceso de atención al cliente asistencial
2.Guías y protocolos
3.Reuniones intersectoriales 4505 y
crónicas
4.Indicadores de cobertura
5.Brigadas y visitas con grupo extramural
6.Gestión SIVIGILA
1.Norma técnica preventiva en salud bucal
2.Indicador control placa (4505)
1.Proceso de atención al cliente asistencial Ver ROM diligenciado
2.Paquete instrucciones de adecuada
administración de medicamentos
3.Protocolo de comunicación entre el
equipo de salud
4.Rondas de seguridad
5.Comité de farmacia
6.Indicadores de errores en la medicación
7.Auditorias de registros clínicos
EX
TR
EM
O
EVITAR
Prevalencia de los errores
en medicación
Personas
Procesos
No adherencia a guías,
protocolos y proquetes
instrucciones de
seguridad adoptados
por la empresa.
Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Insuficiencia en el
tiempo de atención
Sobrecarga laboral
Falta de comunicación
entre el equipo de salud
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Deficiente calidad en el
registro clínico
Debilidad en rondas de
seguridad
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Demandas
perdida de credibilidad e
imagen institucional
Glosas
Aumento de los costos
4
PR
OB
AB
LE
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja cobertura en la
ejecución de actividades
de promoción en salud
bucal ( sellantes,
detartraje, control de placa,
aplicación tópica de flúor)
Personas Debilidad en la
promoción y prevención
en salud oral
Debilidad en la
comunicación de la
educación y
recomendaciones
brindadas al paciente
Debilidad en la
comunicación dentro el
equipo de salud
Factores demográficos
y culturales
Tipo de contratación
con la ERP
Incremento en la
morbilidad bucodental
Quejas y reclamos
Hallazgos en auditorias
externas
Incumplimientos
contractuales3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja captación de
sintomáticos respiratorios
en población mayor de 15
años
Personas
Procesos
Debilidad en la
inducción y reinducción
Debilidad en la
adherencia a guías y
protocolos
Factores culturales y
demográficos
Debilidad en la
demanda inducida
Debilidad en la
coordinación
intersectorial
Fallas en la asignación
de citas
Aumento de la
morbimortalidad
Incumplimientos
contractuales
Hallazgos en auditorias
externas
perdida de credibilidad e
imagen institucional 3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Proceso de atención al cliente asistencial
2.Protocolo de consentimiento informado
3.Auditorias de registros clínicos
4.Rondas de seguridad
5.Indicadores de calidad
1.Proceso de atención al cliente asistencial Ver ROM diligenciado
2.Paquete instrucciones de identificación
prevención de caídas
3.Indicadores de caídas
4.Lista de chequeo
5.Rondas de seguridad
6. Comité de calidad y seguridad del
paciente
1.Medicion de indicadores de deberes y
derechos
2.Comité de ética hospitalaria
EX
TR
EM
O
EVITAR
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
Desconocimiento de
deberes y derechos por
parte de los usuarios.
Personas Falta de socialización
por parte de PASTO
SALUD ESE
Falta de estrategias
efectiva
Desconocimiento del
personal asistencial
Desinterés de las
partes en conocer .
Nivel cultural en zonas
dispersas.
Complicaciones en la salud.
Incrementos en PQRS
Incremento en demandas.
Perdida de credibilidad en
la imagen de la institución.
Abandono del tratamiento.
4
PR
OB
AB
LE
2
ME
NO
R
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
Caídas del paciente en
consulta ambulatoria
Personas No identificación de
riesgos y necesidades
del paciente. Debilidad
en los procesos de
inducción y reinducción
Debilidad en la
implementación del
paquete instrucciones
de prevención de caídas
Ausencia o debilidad en
competencias y
habilidades
No adherencia del
personal al paquete de
prevención de caídas
Debilidad en las rondas
de seguridad
Paciente con edad
mayor a 60 años o
menor a 5 años
Eventos adversos
Peticiones, quejas y
reclamos
Disminución de la imagen
institucional
Demandas
4
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
Falla en el diligenciamiento
del consentimiento
informado
Personas Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Tiempo insuficiente
para la atención
Sobrecarga laboral
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Debilidad en rondas de
seguridad
Desinterés del personal
o el usuario en conocer
el plan de tratamiento
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Hallazgos en auditorias
externas
Demandas
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
AM
BU
LA
TO
RIA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Politica de seguridad del paciente
2.Programa de seguridad del paciente
3.Aplicación de listas de chequeo para
cada paquete instrucciones
4.Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente
5.Protocolo para el reporte de eventos
adversos.
1.Campaña Yo Reporto
2.Politica de seguridad del paciente
3.Protocolo para el reporte de eventos
adversos.
4.Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente
1.Medicion y análisis de eventos adversos
2.Politica de seguridad del paciente
3.Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente
4.Protocolo para el reporte de eventos
adversos.
BA
JO
ASUMIR
Prevalencia de eventos
adversos.
Personas No existe acciones de
mejora asociadas al
evento.
Análisis inadecuada del
evento adverso
No retroalimentación
Deficiente seguimiento
a las acciones de
mejora.
Perdida de credibilidad en
la institución y mala imagen
Mala Praxis.
Continuidad del error
Demandas
sanciones
quejas
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
ASUMIR
Deficiente reporte de
eventos adversos
Personas Deficiente reporte de
eventos adversos
Temor a las represarías
Falta de competencias
Falta de compromiso
Tiempo insuficiente
para el reporte.
Deficiente motivación al
personal
No asignación de
presupuesto
Complicaciones en la salud
Sanciones
Afectación de la imagen
institucional
Demandas a la institución.
Incorporación de mala
practica en la cultura
institucional.
No mejora de los procesos.
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
Incumplimiento a la
política, al programa y a
los protocolos de
seguridad del paciente
Personas Desconocimiento por
parte del personal
asistencial
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Falta de compromiso de
personal
Falta de competencias
del personal
Inadecuada
implementación de
herramientas
Desviaciones
encontradas sin
acciones de mejora
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio
de trabajo
Actitudes del paciente y
del personal
Eventos adversos
Deterioro de la salud
Demandas
Afectación de la
Satisfacción del usuario
Perdida de credibilidad e
imagen institucional
Sanciones
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Protocolo triage Ver ROM diligenciado
2.Medicion de indicadores de triage
3.Comité de calidad y seguridad del
paciente
1.Protocolo de identificación inequívoca
de pacientes
Ver ROM diligenciado
2.Medicion de indicadores de
identificación inequívoca de pacientes
4.Aplicación de listas de chequeo para el
paquete instrucciones de identificación
inequívoca del paciente
1.Aplicación de listas de chequeo de
identificación de riesgos y necesidades
2.Medicion de Indicadores de
identificación de riesgos
EX
TR
EM
O
EVITAR
Falta de adherencia a la
identificación de riesgo
Persona Falta de adherencia a
los protocolos
institucionales.
Deficiente identificación
de riesgos en el área
de urgencias.
No diligenciamiento del
formato de
identificación
complementaria
Eventos Adversos
Demandas
Quejas y Reclamos
Aumento de la
morbimortalidad
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Identificación equivocada
del paciente
Personas Falta de adherencia al
protocolo de
identificación
inequívoca del paciente
Falta de compromiso
del personal de salud
Efectos secundarios
provocados por
medicamentos
Quejas
Eventos adversos
Repercusión en el estado
de salud del paciente
Demandas
Sanciones
4
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
Inoportunidad en la
atención en triage
Proceso La demanda del
servicio de urgencias
supera la oferta.
Restricción en
capacidad instalada.
Inadecuada
planificación de
recursos frente a la
realidad del proceso.
Desconocimiento del
procedimiento por parte
del personal del proceso
Inoportunidad en la
atención.
Quejas
Demandas.
Insatisfacción del cliente.
Complicación del estado
del paciente.
Incumpliendo contractual.
4
PR
OB
AB
LE
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
2
IMP
RO
BA
BL
E
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
EVITAR
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Guías y Protocolos
2.Indicador de reingreso en urgencias
1.PIC que incluye despliegue de guías y
protocolos
2.Guías y protocolos
3.Auditorias de registros clínicos
4.Medicion de Indicadores de pertinencia
del registro clínico
5.Comité de calidad y seguridad del
paciente
1.Protocolo de Comunicación entre el
Equipo de Salud
Ver ROM diligenciado
2.Listas de verificación de adherencia al
cumplimiento del protocolo
3.Rondas de seguridad
4.Medicion de indicadores de adherencia
al protocolo de comunicación entre el
equipo de salud
AL
TO
EVITAR
Falta de Adherencia al
protocolo de Comunicación
entre el Equipo de Salud
en Urgencias
Personas Inadecuada
comunicación del
personal de salud
acerca del estado
clínico actual del
usuario.
Falta de socialización
del protocolo de
comunicación entre el
equipo de salud en
urgencias
Desconocimiento del
personal
Desinterés en conocer
de las partes
Incremento PQRS
Demandas
Afectación de la imagen
institucional
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
BA
JO
ASUMIR
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Personas Falta de socialización
por parte de PASTO
SALUD ESE
Falta de estrategias
efectiva de socialización
Desinterés en conocer
de las partes
Complicaciones en la salud.
Incrementos en PQRS
Demandas
Perdida de credibilidad en
la imagen de la institución3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Reingreso a Urgencias
antes de 72 Horas por la
misma causa.
Personas
Paciente
Falta de adherencia a
guías y protocolos
Inadecuada
comunicación del
personal de salud
acerca del estado
clínico actual al usuario.
Abandono de
tratamiento
Inadecuada evolución
clínica
Insatisfacción del usuario
Afectación de la imagen
institucional
Glosas
Quejas
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
5.Protocolo de Despliegue de Lavado de
manos
6.Medicion de indicadores de lavado de
manos
1.Protocolo de triage
2.Medicion del indicador de nivel de
pertinencia en la clasificación de triage
1.Protocolo de triage
2.Medicion de indicador de deserción
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Deserción para la
atención inicial de
urgencias
Infraestructura La demanda del
servicio de urgencias
supera la oferta.
Restricción en
capacidad instalada.
Inadecuada
planificación de
recursos frente a la
realidad del proceso.
Desconocimiento del
procedimiento por parte
del personal del proceso
Inoportunidad en la
atención.
Quejas
Demandas.
Insatisfacción del cliente.
Complicación del estado
del paciente.
Incumpliendo contractual.
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
Inadecuada clasificación
de triage (adherencia al
protocolo de triage)
Personas Falta de adherencia al
protocolo de triage
Experticia del personal
de salud de triage
Complicaciones en el
estado de salud
Insatisfacción del usuario
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
Falta de Adherencia a la
técnica correcta del lavado
de manos en Urgencias
Personas Desconocimiento del
personal de salud
Desinterés por parte del
personal
Falta de capacitación y
estrategias de
capacitación
Eventos adversos
Aumento de la
morbimortalidad
Aumento de costos
Quejas y reclamos
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Protocolo de Prevención de caídas Ver ROM diligenciado
2.Rondas de seguridad
3.Medicion de indicadores de caídas
4.Aplicación del Formato de escala de
Downton
1.Paquete instrucciones de adecuada
administración de medicamentos
2.Rondas de seguridad
3.Comité de farmacia
4.Medicion de Indicadores de adherencia
al protocolo
1.Protocolos de enfermería (procedimiento
de venopuncion)
2.Medicion de Indicadores de infecciones
(flebitis)
3.Rondas de seguridad
BA
JO
ASUMIR
Inadecuado procedimiento
de Venopunción
Personas Debilidad en la
inducción y reinducción
Falta de habilidades y
competencias del
personal
Falta de adherencia al
protocolo de
venopuncion
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Demandas
Perdida de la de la imagen
institucional
Aumento de los costos
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
EX
TR
EM
O
EVITAR
Falta de Adherencia al
Protocolo de
Administración de
Medicamentos en el
Servicio de Urgencias
Personas Falta de conocimiento
del protocolo
Falta de interés del
personal
Falta de socialización
Complicaciones en el
estado de salud
Eventos adversos
Quejas
Demandas
Sanciones3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Falta De Adherencia Al
Protocolo Prevención De
Caídas
Personas Falta de socialización
del protocolo de
prevención de caídas
Falta de estrategias
efectiva de socialización
Desconocimiento del
personal
Desinterés en conocer
de las partes
Complicaciones en el
estado de salud
Eventos adversos
Quejas
Demandas
Sanciones
5
CA
SI
CIE
RT
A
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
3
MO
DE
RA
DA
5
CA
TA
ST
RO
FIC
A
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Protocolo de consentimiento informado
2.Medicion de indicadores de nivel de
adherencia en el diligenciamiento del
consentimiento informado
3.Auditorias de registros clínicos
4.Rondas de seguridad
1.Protocolo para la minimización del
riesgo de perdida o fuga de usuarios y de
búsqueda.
2.Medicion de Indicadores de fugas
3.Aplicación de Listas de Chequeo
(Rondas de seguridad)
1. Indicador de conocimientos de deberes
derechos
2. Lista de chequeo
3. Manual de atención al usuario
4. Comité de ética
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
Desconocimiento de
deberes y derechos por
parte de los usuarios
Procesos
Personas
Social
Recursos
Falta de socialización
de los deberes y
derechos por parte de
la entidad .
Falta de estrategias
para dar a conocer los
deberes y derechos .
Desconocimiento del
personal .
Desinterés del personal
o el usuario en conocer
deberes y derechos.
Nivel cultural en zonas
dispersas .
No existe claramente
definido presupuesto
para deberes y
derechos.
Tiempo reducido de
atención
Complicaciones en la salud.
Incremento en las
demandas.
Incremento en quejas y
reclamos
Perdida de credibilidad e
imagen institucional.
Abandono de tratamiento
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
3
Mo
de
rad
o
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Fuga en el servicio de
Urgencias
Personas Falta de conocimiento
por parte del personal
de salud del Protocolo
para la minimización del
riesgo de perdida o
fuga de usuarios y de
búsqueda.
Desinterés por parte del
personal
Falta de socialización
por parte de PASTO
SALUD ESE, al
personal de salud
incluido a los vigilantes.
Eventos adversos
Quejas y reclamos
Demandas
Perdida imagen
institucional
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
Falta de Adherencia en el
Diligenciamiento de
Consentimiento Informado
Personas Falta de socialización
Falta de estrategias
efectiva de socialización
Desconocimiento del
personal
Desinterés en conocer
de las partes
Incrementos en PQRS
Incremento en demandas
Perdida de credibilidad en
la imagen de la institución
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
UR
GE
NC
IAS
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Programa de seguridad del paciente
2. Política de seguridad del paciente
3. Listas de Chequeo
4. Comité de seguridad del paciente
5. Formatos de reporte de eventos
adversos
1. Indicadores de eventos adversos
2. Campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. Formatos de reporte de eventos
adversos
5. Comité de seguridad del paciente
ASUMIR
Deficiente reporte de
eventos adversos
Procesos
Personas
Recursos
Desconocimiento del
personal
temor a represarías
Falta de competencias
del personal
Falta de compromiso de
personal
Tiempo insuficiente
para el reporte
Deficiente motivación
del personal
No asignación de
presupuesto.
Falta sistematización
del registro
Falta de liderazgo
Incremento en las
demandas
Incremento en quejas y
reclamos
Incremento en la
ocurrencia de los eventos
adversos no reportados
Hallazgos en auditorias
externas
Incorporación de la mala
practica en la cultura
empresaria
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
Incumplimiento a la
política, al programa y a
los protocolos de
seguridad del paciente.
Procesos
Personas
Recursos
Desconocimiento por
parte del personal.
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinduccion.
No asignación de
presupuesto.
Debilidad en los
procesos de
capacitación.
Falta de compromiso de
personal.
Falta de competencias
del personal .
Inadecuada
implementación de
herramientas.
Desviaciones
encontradas sin
acciones de mejora.
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio
de trabajo
Actitudes del paciente y
del personal .
Acciones de mejora.
Ausencia de controles
Eventos adversos.
Complicaciones en la salud.
Incremento en las
demandas
Incremento en quejas y
reclamos .
Perdida de credibilidad e
Imagen institucional.
Hallazgos en auditorias
externas
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Indicadores de eventos adversos
2. Campaña yo reporto
3. Política de seguridad del paciente
4. Formatos de reporte de eventos
adversos
5. Comité de seguridad del paciente
1. Protocolo admisión registro e ingreso.
2. Proceso de gestión de laboratorio clínico
3. Encuesta de satisfacción al usuario
4. Indicadores de oportunidad en atención
del registro y toma de muestra
5. Indicadores de satisfacción al usuario
1. Programa de mantenimiento correctivo
y preventivo
2. Protocolos de laboratorio actualizados
3. Programa de reactivo vigilancia
4. Gestión de suministros
5. Proceso de gestión de laboratorio clínico
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No disponibilidad para la
atención de los pacientes
en laboratorio clínico
Procesos
Tecnología
Falta de mantenimiento
preventivo y correctivo
de los equipos
biomédicos a utilizar.
Ausencia,
desactualización o no
socialización de
protocolos
El inadecuado estado
de los equipos de
cómputo.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Desconocimiento del
portafolio de servicios
de la Institución
Perdida del usuario.
Quejas y reclamos.
Disminución de los
ingresos.
Pérdida de la imagen
institucional.
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
1
Rara 3
Mo
de
rad
o
BA
JO
ASUMIR
Barreras físicas para el
acceso al servicio de
laboratorio clínico
Infraestructura
Personas
Ausencia de
condiciones de
infraestructura que
dificultan el
cumplimiento de
protocolos y
procedimientos.
Cantidad de personal
insuficiente respecto a
la demanda de usuarios
del servicio.
Falta de espacios en
condiciones de
privacidad y silencio.
Insatisfacción del usuario.
Perdida del usuario.
Perdida de información.
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
BA
JO
1
Ra
ra
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Prevalencia de eventos
adversos.
Procesos
Personas
No existe acciones de
mejora.
Inadecuado análisis de
eventos adversos .
No retroalimentación de
los planes de mejora.
Deficiente seguimiento
en las acciones de
mejora.
Incremento en las
demandas.
Incremento en quejas y
reclamos.
Deficiencias en la
seguridad del paciente.
Perdida de credibilidad e
Imagen institucional.
Hallazgos en auditorias
externas
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara
2
Me
no
r
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Protocolo de identificación inequívoca
del paciente
2. Protocolo de admisión registro e ingreso
3. Registro de evaluación Sub proceso
Admisión registro e ingreso.
4. Indicador Nivel de confiabilidad en la
identificación
5. Indicador de nivel de pertinencia
protocolo admisión registro e ingreso,
protocolo de identificación inequívoca del
paciente.6. Proceso de gestión de laboratorio clínico
7. Lista de verificación subproceso
admisión registro-ingreso y toma de
muestra
1. Protocolo de identificación inequívoca
del paciente
2. Protocolo de admisión registro e ingreso
3. Registro de muestras no conformes
4. Indicador de nivel de pertinencia
protocolo admisión registro e ingreso,
protocolo de identificación inequívoca del
paciente.5. Indicador de nivel de conformidad de
los muestras alistadas para procesamiento
6. Proceso de gestión de laboratorio clínico
1. Información al paciente a través de
formatos inherentes al proceso.
2. Registro de rechazo de pacientes por
mala preparación
3. Registro de rellamado de pacientes
4. Indicador nivel de rechazo por mala
preparación
5. Proceso de gestión de laboratorio clínico
BA
JO
ASUMIR
Pacientes con
inadecuada preparación
Procesos
Personas
Desconocimiento
condiciones de
preparación de toma de
muestra por parte del
usuario.
Desconocimiento
condiciones de
preparación de toma de
muestra por parte del
personal de post consulta.
Desconocimiento por parte
del paciente de la
importancia de que
cumpla con las
condiciones de toma de
muestra.
Falta de supervisión por
parte del responsable de
laboratorio.
Desviaciones encontradas
sin acciones de mejora
Aumento de la
morbimortalidad.
Perdida de la calidad para
procesamiento de la
muestra.
Reconsultantes.
Pérdida de la imagen
institucional
Quejas y reclamos
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Identificación equivocada
de las muestras en el
servicio de laboratorio
clínico
Procesos Desconocimiento
protocolo identificación
inequívoca del paciente.
Desconocimiento al
protocolo de admisión
registro e ingreso.
No socialización del
protocolos.
Falta de supervisión de
pertinencia al protocolo.
Protocolos
desactualizado y no
disponibles en el sitio.
Evento adverso.
Reconsultantes.
Pérdida de la imagen
institucional
Quejas y reclamos.
Atraso en la labor diaria.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
Identificación equivocada
del paciente
Procesos Desconocimiento
protocolo identificación
inequívoca del paciente.
Desconocimiento al
protocolo de admisión
registro e ingreso.
No socialización del
protocolo de admisión
registro e ingreso.
Falta de supervisión de
pertinencia al protocolo
Evento adverso.
Reconsultantes.
Pérdida de la imagen
institucional
Quejas y reclamos.
Perdida del usuario
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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FECHA DE
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TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Protocolo admisión registro e ingreso
2. Registro de evaluación oportunidad en
sub proceso admisión registro e ingreso y
entrega de resultados.
3. Proceso de gestión de laboratorio clínico
1. Protocolo de admisión registro e ingreso
2. Encuesta de satisfacción al usuario
3. Indicador de nivel de satisfacción
4. Protocolo de toma de muestras
5. Proceso de gestión de laboratorio clínico
1. Protocolo de toma de muestras
2. Proceso de gestión de laboratorio clínico
3. Lista de verificación subproceso
admisión registro-ingreso y toma de
muestra
4. Formato de reporte de eventos adversos
BA
JO
ASUMIR
Doble punción en toma de
muestra.
Personas La persona no realizo
la actividad de acuerdo
al procedimiento.
La persona que realiza
la actividad no es capaz
de realizar dicha
actividad, ni cumple con
el perfil.
La persona quien
realiza la actividad no
se encontraba en
condiciones normales
de salud física y mental.
Pérdida de la imagen
institucional
Quejas y reclamos.
Aumento de los costos.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
3
Mo
de
rad
o
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Insatisfacción en el
servicio de toma de
muestras en el laboratorio
clínico por no brindar
privacidad amabilidad
comodidad información
presentación del personal,
confianza y seguridad
Infraestructura
Personas
Ausencia de
condiciones de
infraestructura que
dificultan el
cumplimiento de
protocolos y
procedimientos.
Cantidad de personal
insuficiente respecto a
la demanda de usuarios
del servicio.
Falta de espacios en
condiciones de
privacidad y silencio.
La persona quien
realiza la actividad no
se encontraba en
condiciones normales
de salud física y mental.
La persona que realiza
la actividad no es capaz
de realizar dicha
actividad, ni cumple con
el perfil
Quejas y reclamos.
Demandas.
Pérdida de la imagen
institucional
Disminución de la
productividad de la
institución.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Inoportunidad de la
atención en laboratorio
clínico
Procesos
Recursos
La persona no realizo
la actividad de acuerdo
al procedimiento.
No se encontraban
disponibles los
materiales para realizar
la actividad.
Inconformidad del cliente.
Perdida del usuario.
Pérdida de la imagen
institucional.
Quejas y reclamos.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Registro de muestras no conformes Ver ROM diligenciado
2. Indicador de Nivel de rechazo de
muestras alistadas para procesamiento.
3. Proceso de gestión de laboratorio clínico
1. Protocolo de admisión registro e
ingreso y entrega de resultado
Ver ROM diligenciado
2. Registro de evaluación de oportunidad
en entrega de resultados de consulta
externa y urgencias
3. Indicador de oportunidad entrega de
resultados urgencias y consulta externa
4. Formato de reporte de eventos
adversos.
5. Proceso de gestión de laboratorio clínico
AL
TO
Inoportunidad en entrega
de resultados ( consulta
externa y urgencias )
Procesos
Tecnología
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio .
Falta de mantenimiento
preventivo y correctivo
de los equipos
biomédicos a utilizar.
No socialización de
protocolos .
El inadecuado estado
de los equipos de
cómputo.
No disponibilidad, no
confiabilidad y no
oportunidad de las
pruebas diagnósticas.
Pérdida de la imagen
institucional.
Quejas y reclamos.
Aumento de la
morbimortalidad.
Evento adverso.
5
Casi cie
rta
3
Me
no
r
EX
TR
EM
O
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
Inconformidad de las
muestras alistadas para
procesamiento
Personas
Procesos
La persona no realizo
la actividad de acuerdo
al procedimiento.
No socialización de los
protocolos.
Desconocimiento
protocolo identificación
inequívoca del paciente
y protocolo preparación
de muestras biológicas.
Falta de supervisión de
adherencia al protocolo.
Desviaciones
encontradas sin
acciones de mejora .
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio.
Falta de mantenimiento
preventivo y correctivo
de los equipos
biomédicos a utilizar.
Inadecuado
funcionamiento de
equipos.
Reconsultantes.
Pérdida de la imagen
institucional.
Perdida de la calidad para
procesamiento de la
muestra.
Quejas y reclamos
5
Casi cie
rta
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Protocolo de control de calidad interno
y externo
Ver ROM diligenciado
2. Proceso de gestión de laboratorio clínico
3. Registro Análisis diario control de
calidad interno y externo de acciones
correctivas, preventivas y de mejora
4. Indicador nivel de aceptabilidad en los
resultados de control de calidad externo
1. Protocolo de admisión registro e
ingreso y entrega de resultado
Ver ROM diligenciado
2. Formato de reporte de eventos adversos
3. Indicador de errores en la entrega de
resultados
4. Proceso de gestión de laboratorio clínico
1.Reporte y gestión de Incidentes y
eventos adversos
2.Adherencia a la Política de Seguridad
del Paciente
3.Seguimiento a las actividades
establecidas en Comité de seguridad del
paciente
EX
TR
EM
O
GE
ST
ION
DE
IM
AG
EN
OL
OG
IA
Prevalencia de eventos
adversos
Personas No existe acciones de
mejora
Inadecuado análisis de
eventos adversos
No retroalimentación de
los planes de mejora
Deficiente seguimiento
en las acciones de
mejora
Demandas
Afectación de la
satisfacción del usuario
Perdida de credibilidad e
imagen institucional
Sanciones
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
1
INS
IGN
IFIC
AN
TE
BA
JO
ASUMIR
Error en la entrega de
resultados
Procesos
Personas
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio .
La persona que realiza
la actividad no es capaz
de realizar dicha
actividad, ni cumple con
el perfil.
La persona no realizo
la actividad de acuerdo
al procedimiento
Pérdida de la imagen
institucional.
Quejas y reclamos.
Aumento de la
morbimortalidad.
Evento adverso.5
Casi cie
rta
3
Me
no
r
EX
TR
EM
O
5
Casi cie
rta
3
Me
no
r
Analitos incorrectos en
evaluación de control de
calidad externo
Tecnología
Procesos
Personas
El inadecuado estado
de los equipos y
reactivos.
Protocolos
desactualizados y no
disponibles en el sitio .
La persona que realiza
la actividad no es capaz
de realizar dicha
actividad, ni cumple con
el perfil
Quejas y reclamos.
Evento adverso
5
Casi cie
rta
3
Me
no
r
EX
TR
EM
O
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
GE
ST
ION
DE
LA
BO
RA
TO
RIO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Equipos calibrados con mantenimiento
preventivos
Ver ROM diligenciado
2.Despliegue y evaluación de protocolo de
atención prioritaria y código de colores
1.Medición de la satisfacción del usuario
2.Gestión de Quejas y Reclamos
1.Despliegue del Paquete instrucciones
de identificación inequívoca del paciente
2.Aplicación de lista de adherencia de
imagenología
3.Aplicación de formatos de Registros
controlados
4.Comité de calidad y seguridad del
paciente
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Identificación no correcta
del paciente
Personas Debilidad en la
adherencia al protocolo
de identificación
inequívoca del paciente
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en las
competencias y
habilidades del
personal asistencial
Paciente mal informante
Paciente con diversidad
cultural
No realización de
rondas de seguridad
Eventos adversos
Quejas y Reclamos
Afectación de imagen
institucional
Retraso en definir
conducta medica
Deterioro de la salud
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
2
MO
DE
RA
DA
EVITAR
Insatisfacción del usuario
con el servicio de
imagenología
Personas Paciente con actitud
resistente
Espacios físicos con
barreras de atención
Información inadecuado
del procedimiento a
realizar
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Tiempo de espera muy
largo
Falta de compromiso
del personal
Inadecuado ambiente
laboral
Perdida de imagen
institucional
Incremento de Quejas y
Reclamos
2
IMP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
1
RA
RA
1
INS
IGN
IFIC
AN
TE
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
IM
AG
EN
OL
OG
IA
Inoportunidad en la toma
de estudios de
imagenología
Personas
Procesos
Paciente sin
preparación previa
Equipos dañados o en
mal estado
Falta de personal para
realizar el estudio
Debilidad en la
comunicación entre el
equipo de salud
Debilidad en el
conocimiento del
proceso de asignación
de la toma
Falta de compromiso
del personal
Afectación imagen
institucional
Incremento de Quejas y
Reclamos
Eventos adversos
4
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
2
IMP
RO
BA
BL
E
4
MA
YO
R
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Gestion de Eventos Adversos
2.Personal capacitado en el manual de
preparaciones
1.Despliegue protocolo de lavado de
manos
2.Aplicación de Lista de verificación para
lavado de manos
3.Comité de calidad y seguridad del
paciente
1.Divulgacion de Protocolo de limpieza y
desinfección
2.Adherencia al protocolo de limpieza y
desinfección
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Baja adherencia al
protocolo de Limpieza y
desinfección.
Personas Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Ausencia o debilidad en
competencias y
habilidades
Deficiencia en los
insumos para la
aplicación del protocolo
Deterioro de la salud
Quejas y Reclamos
Afectación de la imagen
institucional
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Deficiente lavado de manos Personas Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en la
implementación del
protocolo de lavado de
manos
Ausencia o debilidad en
competencias y
habilidades para la
identificación y gestión
No adherencia del
personal al protocolo de
lavado de manos
Eventos adversos
Deterioro de la salud
Afectación imagen
institucional
Quejas y reclamos2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
MO
DE
RA
DA
Rechazo de usuarios por
mala preparación
Personas No información al
usuario sobre su
preparación
Paciente con diversidad
cultural
No adherencia a
paquetes instrucciones
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Debilidad en las
competencias y
habilidades
Quejas y reclamos
Afectación de imagen
institucional
Deterioro del estado de
salud
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
IM
AG
EN
OL
OG
IA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Personal capacitado en Manual de
radioprotección
Ver ROM diligenciado
2.Gestion de incidentes
1.Indicadores contractuales Ver ROM diligenciado
3. Procedimiento para la realización de la
recepción técnica de medicamentos y
dispositivos médicos.
RA
RA
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
2. Rechazo de medicamentos o
dispositivos médicos que no cumplen los
requisitos de calidad durante la
verificación de las ofertas en la plataforma
electrónica
GE
ST
ION
DE
L S
ER
VIC
IO F
AR
MA
CE
UT
ICO
Medicamentos o
dispositivos médicos que
no cumplen con
parámetros de calidad
Procesos No existen
procedimientos para
definir las
especificaciones
técnicas de los
medicamentos o
dispositivos médicos.
Durante el ingreso no
se verifican las
especificaciones
técnicas de los
medicamentos o
dispositivos médicos.
Talento humano
insuficiente para
realizar esa verificación.
Medicamentos y
dispositivos médicos de
mala calidad.
Eventos adversos
Sanciones
Perdida de imagen
institucional
IMP
RO
BA
BL
E
CA
TA
ST
RO
FIC
A
EX
TR
EM
O
1. Planificación de la compra en los
estudios previos que definen las
especificaciones técnicas que deben
cumplir los medicamentos y dispositivos
médicos.
AL
TO
EVITAR
Inoportunidad en la
entrega de resultado y/o
reporte de Radiología
convencional y ecografías
Persona Desconocimiento del
procedimiento de
entrega de resultados
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Sobrecarga laboral
No implementación de
rondas de seguridad
Débil comunicación
entre el equipo de salud
Eventos adversos
Deterioro de la salud
Incremento en quejas o
reclamos
Afectación de la imagen
institucional
Retraso en la definición de
la conducta médica
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
4
MA
YO
R
AL
TO
EVITAR
Debilidad en
Radioprotección
Personas Baja adherencia del
personal al manual de
radioprotección
Debilidad en los
procesos de inducción y
reinducción
Falta de compromiso
del personal
Ausencia o debilidad en
competencias y
habilidades
Eventos adversos
Incremento en quejas o
reclamos
2
IMP
RO
BA
BL
E
4
MA
YO
R
AL
TO
1
RA
RA
4
MA
YO
R
GE
ST
ION
DE
IM
AG
EN
OL
OG
IA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Protocolos y procedimientos de
almacenamiento.
Ver ROM diligenciado
2. Medición de indicador "garantizar la
adherencia a los protocolos y
procedimientos de almacenamiento"
1. Aplicación del procedimiento Control de
inventarios de medicamentos y
dispositivos médicos
1. Cronograma anual para la solicitud de
medicamentos y dispositivos médicos a
cada IPS
2. Procedimiento para la distribución de
medicamentos y dispositivos médicos
RA
RA
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
2. Medición del indicador de porcentaje de
faltantes y porcentajes de sobrantes en el
servicio farmacéutico, y del indicador de
porcentaje de medicamentos y
dispositivos médicos vencidos, obsoletos
y en mal estado
Inoportunidad en la
distribución de
medicamentos y
dispositivos médicos a las
IPS
Personas
Procesos
Falta de adherencia a los
procedimientos
No disponibilidad de
medicamentos y
dispositivos médicos
No disponibilidad de
transporte
Talento humano
insuficiente
Áreas inadecuadas de
almacenamiento
Inadecuada planeación de
necesidades desde las IPS
Aumento de la demanda
Demoras en los procesos
de contratación
Desabastecimiento en el
mercado de algunos
Demanda insatisfecha
No disponibilidad de
medicamentos y
dispositivos médicos en las
áreas asistenciales
Afectación de imagen
institucional
Incumplimiento con la
contratación con las ERP
PR
OB
AB
LE
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
IMP
RO
BA
BL
E
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
3. Procedimiento para la distribución de
medicamentos y dispositivos médicos
(actividad de traslados entre IPS de la red
de prestación de servicios y de ser
necesarios los prestamos con otras IPS de
la ciudad).
Inadecuada ejecución y
aplicación de protocolos y
procedimientos de
almacenamiento
Infraestructura Falta de adherencia a
los protocolos y
procedimientos.
Débil procedimiento de
capacitación.
Incumplimiento en las
condiciones locativas
de las áreas de
almacenamiento.
Perdidas de medicamentos
y dispositivos médicos.
Medicamentos y
dispositivos médicos
vencidos, en mal estado,
averiados.
Perdida de medicamentos
y dispositivos médicos.
Perdida de imagen
institucional
Deterioro en la salud del
paciente
Sanciones
PR
OB
AB
LE
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
IMP
RO
BA
BL
E
MA
YO
R
AL
TO
REDUCIR
GE
ST
ION
DE
L S
ER
VIC
IO F
AR
MA
CE
UT
ICO
No realizar controles de
inventarios en todos los
servicios.
Personas Falta de adherencia del
funcionario al
procedimiento.
Sobrecarga laboral
Falta de compromiso
Falta de seguimiento
Perdida de medicamentos
y dispositivos médicos.
Medicamentos y
dispositivos médicos
vencidos, averiados, con
empaque en mal estado,
obsoletos.
Sanciones
Perdida de imagen
institucional
Detrimento patrimonial IMP
RO
BA
BL
E
ME
NO
R
BA
JO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento para la dispensación de
medicamentos
2.Disponibilidad de servicio farmacéutico
en cada una de las IPS
1. Elaborar cronograma de actividades de
elaboración y publicación del plan de
adquisiciones
2. Reunión de comité de contratación para
adoptar medidas necesarias para dar
cumplimiento al cronograma de
elaboración y publicación del plan de
1. Se cuenta con personal calificado para
realización de estudios previos y
supervisión de contratos.
RA
RA
INS
IGN
IFIC
AN
TE
BA
JO
ASUMIR
3. Entrega de medicamentos en el
domicilio o en el sitio de trabajo del
paciente (cuando el lo autoriza) dentro de
las 48 horas siguientes. (actividad incluida
en el procedimiento de dispensación)
Inoportunidad en la
entrega de medicamentos
al paciente
Personas Falta de adherencia a los
procedimientos
No disponibilidad de
medicamentos y
dispositivos médicos
Inadecuada planeación de
necesidades desde las IPS
Aumento de la demanda
Demoras en los procesos
de contratación
Desabastecimiento en el
mercado de algunos
medicamentos
Alta rotación de médicos
No adherencia a las guías
de practica clínica
Paciente que no reclama
el medicamento
Desconocimiento del
portafolio de
medicamentos (médicos)
Deterioro de la salud del
paciente
Perdida de la imagen
institucional
Incumplimiento de la norma
Incumplimiento contractual
Eventos adversos
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DA
AL
TO
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
Inoportunidad en la
publicación del plan de
adquisiciones.
Procesos.
Tecnología.
Personas
Debido a la no entrega
oportuna de las
necesidades por parte
de las dependencias.
Debido a fallas
tecnológicas.
Debido a errores por
parte de las personas
responsables.
Sanciones
1
Rara 4
Ma
yo
r
AL
TO
1
Rara 2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Realizar compras sin
especificaciones técnicas
acordes al nivel de
complejidad.
Procesos. Debido a estudios
previos mal elaborados.
Debido al inadecuado
estudio de mercado
para la asignación de
presupuesto.
Detrimento patrimonial.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
L S
ER
VIC
IO F
AR
MA
CE
UT
ICO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Contrato de prestación de servicios
adicional que presta el servicio en caso de
falta de insumos.
1. Certificación de recepción técnica por
parte del supervisor del contrato.
2. Aplicación de la guía recepción,
almacenamiento, control, custodia y
disposición final de bienes
1. Aplicación del protocolo de
almacenamiento en bodegas
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Ra
ra
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
BA
JO
ASUMIR
Daños o deterioro de los
elementos almacenados en
bodega.
Infraestructura.
Procesos.
Debido a falta de
instalaciones
adecuadas para el
almacenamiento.
Debido a que la
estantería no cuenta
con las
especificaciones
técnicas requeridas.
Debido a la inadecuada
manipulación de los
elementos.
Debido a condiciones
ambientales (luz
temperatura, humedad).
Detrimento patrimonial.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Recibir elementos sin la
verificación técnica.
Procesos.
Personas.
Debido demora en la
legalización de
contratos.
Debido a la falta de
revisión por el personal
responsable de la
verificación.
Detrimento patrimonial.
Investigaciones
disciplinarias.
3
Mo
de
rad
a
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
Desabastecimiento de
insumos necesarios para la
prestación del servicio.
Procesos.
Social.
Debido a que los
proveedores no se
presentan a los
procesos de
contratación
Debido a situaciones de
orden publico.
Demora en la
legalización de los
contratos.
Inadecuada prestación del
servicio.
Insatisfacción de los
usuarios.
2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Arqueos de bodega
2. Inventario general
1. Conciliaciones de elementos de
consumo (mensuales), de elementos de
consumo controlado (mensuales), de
elementos devolutivos (anuales)
1. Evaluación de proveedores
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Contratar con proveedores
que no cumplen con las
obligaciones contractuales.
Procesos Debido a la falta de
evaluación de
proveedores.
Desabastecimiento.
Afectación en la prestación
del servicio.
Afectación en la imagen
institucional. 3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
a
BA
JO
ASUMIR
Diferencia de la
información entre Almacén
y Contabilidad
Tecnología. Debido al inadecuado
ingreso en el sistema
de información.
Debido a fallas en el
sistema de información.
Debido a la falta de
control en las entradas
y salidas de los bienes.
Procesos disciplinarios.
Información contable no
confiable.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Perdida de los elementos
almacenados en bodega y
custodiados por el
personal.
Procesos Debido a la
desactualización de
inventarios.
Debido a la falta de
control.
Debido al
incumplimiento de
procedimientos.
Detrimento patrimonial.
Investigaciones
disciplinarias.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara
2
Me
no
r
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Capacitaciones en segregación en la
fuente.
2. Contrato de servicios generales (por
cuanto incluye el suministro de bolsas).
3. Plan de Gestión Integral de Residuos
generados en la atención en Salud -
PGIRASA.
4. Videos institucionales en las salas de
espera de las IPS sobre la segregación en
la fuente.
5. Aplicación de listas de chequeo de
Gestión Ambiental
1. Cada IPS cuenta con un cuarto de
almacenamiento temporal que permite
tener los residuos hasta por 15 días.
2. Plan de contingencias y plan de
contingencias galeras.
3. Aplicación de vigencias futuras en el
contrato de disposición final de residuos.
4. Inclusión en el contrato de disposición
final de residuos que el contratista tenga
un plan de contingencia.
5. Plan de Gestión Integral de Residuos
Generados en la Atención en Salud -
PGIRASA.
6. Capacitaciones internas
7. Listas de chequeo internas y externas
BA
JO
ASUMIR
La no recolección y
transporte de residuos
peligrosos, ordinarios y
reciclables.
Personal
Factores
Medioambientale
s
Sociales
Desconocimiento del
personal de servicios
general.
No contar con un
contratista idóneo para
la disposición final de
los residuos.
Daño de contenedores
de almacenamiento
temporal.
Alteración del orden
publico.
Falta de plan de
contingencia por parte
del contratista.
Desastres naturales.
Daño del parque
automotor encargado
de la recolección.
Sanción
Perdida de imagen
institucional
Satisfacción del usuario
Eventos adversos
(infecciones)
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
La inadecuada
segregación en la fuente
de residuos
Personas
Procesos
Desconocimiento del
personal de servicios
generales, asistenciales
y administrativos.
No contar con los
contenedores
adecuados.
No contar con el código
de colores.
No contar con el rotulo
de segregación en la
fuente.
Desconocimiento del
usuario sobre la
segregación en la
fuente.
El código de colores de
la bolsa no corresponde
al código de colores del
contenedor.
Sanción
Perdida de imagen
institucional
Insatisfacción del usuario
Eventos adversos
(infecciones)
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Plan de contingencias y plan de
contingencias galeras.
2. Aplicación de vigencias futuras en el
contrato de disposición final de residuos
3. El contratista cuenta con mas de un
parque ambiental (lugar donde se hace el
tratamiento y disposición final) a nivel
nacional.
4. Visita de verificación a los parques
ambientales.
5. Inclusión en el contrato de disposición
final de residuos que el contratista tenga
un plan de contingencia.
1. Contrato de muestreo y análisis
fisicoquímico.
1. Todas las IPS cuentan con un sistema
básico de tratamiento (tanque séptico y
trampa de gases)
2. Contrato de mantenimiento y suministro
de insumos para las plantas de
tratamiento.
3. Plan de Gestión Integral de Residuos
Generados en la Atención en Salud -
PGIRASA.
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No tratamiento de las
aguas residuales de las IPS
Procesos
Recursos
Que no haya sistema
de tratamiento de
aguas residuales en
cada IPS.
Que no hayan recursos
(económicos y de
espacio físico) para la
construcción de las
plantas y/o los sistemas
de tratamiento de
aguas residuales.
Superar la capacidad
máxima del sistema de
tratamiento.
No realizarle el
mantenimiento a las
plantas de tratamiento
Sanción
Perdida de imagen
institucional
Satisfacción del usuario
Eventos adversos
(infecciones)
Contaminación ambiental
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
No realizar el análisis
fisicoquímico de las aguas
residuales.
Recursos Obstrucción de los
puntos de muestreo en
las IPS
Ausencia de contrato
para realizar esta
actividad
No contar con
empresas que tengan la
licencia para hacer este
análisis y muestreo.
No asignación de
recursos para esta
actividad
Sanción
Perdida de imagen
institucional
Satisfacción del usuario
Eventos adversos
(infecciones)
Contaminación ambiental
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
No tratamiento y
disposición final de los
residuos
Personal
Factores
Medioambientale
s
Sociales
No contar con un
contratista idóneo para
la disposición final de
los residuos.
Alteración del orden
publico.
Falta de plan de
contingencia por parte
del contratista.
Desastres naturales.
Daño del parque
automotor encargado
de la recolección.
Sanción
Perdida de imagen
institucional
Satisfacción del usuario
Eventos adversos
(infecciones)
Contaminación ambiental
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Aplicación del procedimiento para la
actualización del plan empresarial de
emergencias
2. Aprobación mediante acto
administrativo del Plan Empresarial de
Emergencias.
3. Auditorias por parte de la Secretaria de
Salud Municipal
4. Auditorias internas de Gestión
1. Aplicación del Plan empresarial de
emergencia
2. Ejercicios de simulaciones y simulacros
para evaluación de la respuesta ante un
evento
1. Despliegue en bioseguridad
2. Aplicación de listas de chequeo en
seguridad
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No aplicación del protocolo
de bioseguridad
Personal
Procesos
Debido al
desconocimiento del
personal.
Debido a la falta de
capacitación.
Debido a la falta de
seguimiento.
Infecciones
intrahospitalarias.
Sanciones.
Demandas.
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No dar respuesta a un
evento de emergencias
Infraestructura
Recursos
Factores
Medioambientale
s
Procesos
Debido a la falta de
capacidad instalada.
Debido a la falta de
recursos.
Debido a la magnitud
de eventos.
Debido a la falta de
evaluación el plan.
Sanciones.
Demandas.
Afectación en la prestación
del servicio.
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Ra
ra
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No contar con un plan
empresarial de
emergencias
Procesos
Personas
Debido a la no
actualización del plan
empresarial de
emergencia.
Debido a no contar con
personal suficiente en
las IPS de la Empresa.
(lideres en cada IPS).
Debido a la falta de
compromiso del
personal
Sanciones.
Demandas.
Afectación en la prestación
del servicio
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
o
AM
BIE
NT
E F
ISIC
O
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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6.0 079
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Se realizan compras mediante
plataforma electrónica que amplia la
posibilidad de oferentes
2. Diagnósticos físicos y funcional de la
tecnología
1. Aplicación del manual de gestión de la
tecnología para realizar la planeación del
plan de compras anual de la vigencia
siguiente.
2. Modificación al plan de compras
1. Las compras se realizan por plataforma
electrónica
2. Análisis de oferta de mercado para la
presentación de estudios previos.
ASUMIR
Sobrecostos en la
adquisición de la tecnología
Procesos Debido a la variación
de precios en el
mercado.
Debido al inadecuado
estudio de mercado
Perdida económica
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
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MO
DE
RA
DO
1 R
ara
3
Mo
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MO
DE
RA
DO
ASUMIR
G
ES
TIO
N D
E
TE
CN
OL
OG
IA
Inadecuada identificación
de a la tecnología a
adquirir.
Procesos Debido a controles
insuficiente sobre la
evaluación en el estado
de los equipos.
Desconocimiento de la
normatividad.
Perdida económica.
Detrimento patrimonial
Interrupción en los servicios
Inoportunidad en la
atención.
Insatisfacción del usuario.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1 R
ara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Tecnología insuficiente. Recursos Debido a faltas de
recursos.
Interrupción en el servicio.
Insatisfacción de los
pacientes.
Sanciones.
Atenciones inadecuadas e
inseguras.
Inoportunidad en la
atención.
2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
1 R
ara
2
Me
no
r
BA
JO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Capacitaciones al personal
relacionados con tecnología
2. Capacitaciones funcionales cuando se
evidencia inadecuado uso de la tecnología
3. Mantenimiento preventivo de los
equipos
4. Mantenimiento correctivo de los equipos
1. Capacitaciones al personal
relacionados con tecnología
2. Capacitaciones funcionales cuando se
evidencia inadecuado uso de la tecnología
3. Mantenimiento preventivo de los
equipos
4. Mantenimiento correctivo de los equipos
1. Capacitaciones al personal
relacionados con tecnología
2. Capacitaciones funcionales cuando se
evidencia inadecuado uso de la tecnología
3.Mantenimiento preventivo de los equipos
4. Mantenimiento correctivo de los equipos
5. En el proceso contractual se definen
equipos críticos y se exige al contratista
de mantenimiento que deben brindar
soportes de ellos en caso de retiro del
equipo
BA
JO
ASUMIR
Falla de los equipos Procesos Debido a no se realicen
mantenimientos
preventivos.
Debido al mal uso de
los equipos.
Debido a Inadecuado
mantenimiento
preventivo
Debido a fallas
imprevistas.
Debido a desgaste de
componentes por uso.
Interrupción en el servicio.
Insatisfacción de los
pacientes.
Perdida económica.
Eventos adversos.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1 R
ara
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Reducción de vida útil de
la tecnología
Personas
Procesos
Debido a no se realicen
mantenimientos
preventivos.
Debido al uso
inadecuado.
Debido a falta de
capacitación en el uso y
cuidado del equipo.
Perdida económica
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1 R
ara
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Inadecuada manipulación
de la tecnología
Personas
Procesos
Debido a falta de
capacitación del
personal.
Debido a que no
existen guías
documentadas de
manejo de los equipos.
Debido al cambio de
tecnología de los
equipos
Afectación en la prestación
del servicio.
No continuidad del servicio
Efectos adversos.
Afectación de los equipos.
Perdida económica
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
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Insig
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Cronograma de calibración de equipos,
constantemente actualizado
2. Seguimiento metrológico realizado en el
mantenimiento preventivo para equipos
biomédicos e industriales con parámetros
susceptibles a medida
3. Realización de reajuste inmediato de
equipos
4.Control de trazabilidad de resultados
diagnósticos de equipo a partir de ultima
calibración o verificación
1. Seguimiento continuo mediante
supervisión, presentación de informes y
documentación
1. Oficiar a la oficina jurídica
informando el posible incumplimiento
. Supervisor Cada que
se requiera
Cada que
se requiera Informe
2. Evaluación de proveedores 2. Actualización del manual de
contratación en relación al
incumplimiento de proveedores Comité de contratación 2018/11/15 2018/12/05
Manual de
Contratación
3. Plataforma os`ticket para gestión de
mantenimientos correctivos
3. De acuerdo al manual de
contratación determinar la conducta
a seguir Oficina jurídica
Cada que
se requiera
Cada que
se requiera oficios
1. Seguimiento continuo mediante
supervisión, presentación de informes y
documentación
2. Ejecución del Plan de mantenimiento
3. Plataforma os`ticket para gestión de
mantenimientos correctivos
1. Requisitos contractuales relacionados
con nivel académico y experiencia del
personal de las empresas contratistas que
ejecuta mantenimiento 2. Seguimiento continuo mediante
supervisión, presentación de informes y
documentación
3. Seguimiento de reemplazo de
repuestos mediante verificación de
documentación y entrega de repuestos
mensual.
4. Plataforma os`ticket para gestión de
mantenimientos correctivos
5. Control de refalla de equipos mediante
indicador de gestión
BA
JO
ASUMIR
No se ejecuta el
mantenimiento correctivo
de manera eficaz
Procesos Debido a falta de
respuestas en stock de
empresa de
mantenimiento
Debido a no existencia
de repuestos originales
en el mercado por
obsolescencia.
Debido a falta de
conocimientos del
personal de
mantenimiento
relacionados con la
tecnología existente.
Mala prestación de los
servicios
Deterioro de los equipos y
Áreas
Cierre de los servicios
Hallazgos de los diferentes
entes de control
Sanciones
Sobre costo 3
Mo
de
rad
a
3
Mo
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rad
a
AL
TO
1 R
ara
1 I
nsig
nific
an
te
AL
TO
REDUCIR
Equipos y áreas sin
mantenimiento
Procesos Debido a Presupuesto
limitado
Debido a Falta de
control y supervisión
del contratista
Debido a Tiempos de
ejecución limitados
Debido a Fallas
presentadas sin ser
comunicadas
Mala prestación de los
servicios
Deterior de los equipos y
Áreas
Cierre de los servicios
Hallazgos de los diferentes
entes de control
Sanciones
Sobre costo
4 P
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
BA
JO
ASUMIR
Incumplimiento de las
obligaciones contractuales
por parte de las Empresas
contratistas de
mantenimiento y calibración
Procesos Debido a falta de
seguimiento por parte
de la supervisión.
Debido a
incumplimiento de
obligaciones
contractuales por parte
de la Entidad.
Sanciones.
Interrupción en el servicio.
Insatisfacción de los
pacientes.
Eventos adversos.
Perdida económica.3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1 R
ara
4
Ma
yo
r
Equipos biomédicos no
calibrados
Procesos Debido a que existan
equipos que no estén
sujetos al plan de
mantenimiento
hospitalario.
Debido a la dificultad
para identificar la falla
en la variable medida.
Debido a que los
equipos se encuentran
por fuera del rango de
tolerancia establecido
por el fabricante para el
parámetro medido
Eventos o incidente
adverso
2
Imp
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ab
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3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
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1
Insig
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G
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Seguimiento continuo mediante
supervisión, presentación de informes y
documentación.
2. Diligenciamiento de control de ingreso
de documentos a hojas de vida de equipos
biomédicos
3. Estableciendo como obligaciones
contractuales el archivo de registros de
mantenimiento y calibración a las hojas de
vida, así como la actualización y
verificación constante de las mismas
1. Seguimiento continuo mediante
supervisión, presentación de informes y
documentación.
2. Diligenciamiento de matriz de gestión
de indicadores y documentación de
control.
3. Plataforma os`ticket para gestión de
mantenimientos correctivos
1. Desarrollo de copias de seguridad de la
información de las bases de datos de
SIOS,NOMINA, GENOVA y SICA
(Programación automática en el servidor).
1. Asesoría con expertos para la
implementación del clúster de
servidores.
Jefe Oficina Asesora de
Comunicaciones y
sistemas
2018/11/15 2018/12/15 Informe
2. Restricción de acceso a nivel de
software a los servidores
2.Adquisicion de equipos,
dispositivos y licenciamientos
requeridos
Comité de Contratación
Jefe Oficina Asesora de
Comunicaciones y
sistemas
2018/12/15 2019/03/31 Contrato
Registro de
ingreso a almacén
3. Seguridad perimetral a través de
Firewall UTM Fortinet.
3. Instalación y configuración Unidad
de Almacenamiento.
Contratista
Supervisor del Contrato
2019/02/01 2019/03/31 Informe de
supervisión e
informe de
Contratista4. Antivirus Symantec 4. Configuración de alta
disponibilidad, implementación y
configuración lógica del Clúster
Hyper V.
Contratista
Supervisor del Contrato
2019/02/01 2019/03/31 Informe de
supervisión e
informe de
Contratista5. Control de acceso físico al Data Center
donde se encuentran los servidores.
Tablas de retención documental.
BA
JO
ASUMIR
SIS
TE
MA
S D
E I
NF
OR
MA
CIO
N
Destrucción y/o pérdida de
los activos de información
(Físicos, Digitales y
Electrónicos)
Medioambiente.
Social.
Personas.
Infraestructura.
• Debido a Erupción
Volcánica.
• Debido a terremoto.
• Debido a Incendios.
• Debido a
Inundaciones.
• Debido a actos
terroristas.
• Debido a actos mal
intencionado por
empleados o personas
externas.
• Debido al uso
inadecuado o mal uso
de los equipos y redes
de datos por parte de
los funcionarios y
contratistas de la
Empresa.
• Debido a sitios o
espacios que no
cumplen con las
Sanciones disciplinarias,
penales y fiscales.
Interrupción del servicio.
Pérdidas económicas.
Insatisfacción del usuario
final.
Mala imagen institucional
3
MO
DE
RA
DA
5
CA
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ST
RO
FIC
A
EX
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EM
O
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
No evaluar el cumplimiento
de los indicadores de
mantenimiento y/o
calibración
Procesos Debido al retraso en
tiempos de entrega de
informes mensuales de
ejecución.
Debido a razones de
fuerza mayor que
impidan ejecución de
mantenimiento en un
determinado periodo de
tiempo y que conlleve
aplazamiento o ajustes
de cronograma.
Debido a seguimiento
Mala prestación de los
servicios
Deterioro de los equipos y
Áreas
Cierre de los servicios
Hallazgos de los diferentes
entes de control
Sanciones
Sobre costo
3
Mo
de
rad
a
4 M
ayo
r
EX
TR
EM
O
1 R
ara
1 I
nsig
nific
an
te
No se archiva de manera
correcta los registros de
mantenimiento y/o
certificados de calibración
Procesos Debido a que no se
levantan las hojas de
vida de equipos que se
ingresan a inventario.
Debido a manejo
inadecuado de
documentación que
genera pérdida de
fichas técnicas y/o
desorden en archivo de
las mismas.
Debido a
incumplimiento de
obligaciones
contractuales
Cierre de los servicios
Hallazgos de los
diferentes entes de control
Sanciones
3
Mo
de
rad
a
4 M
ayo
r
EX
TR
EM
O
1 R
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1 I
nsig
nific
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BA
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ASUMIR
G
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Envió de comunicación oficial
solicitando revisión y actualización del la
matriz PGI
1. Seguimiento al Plan general de
informes
Oficina de Control
Interno
2018/11/15 Permanente Informes de
seguimiento
2. Aplicación de la matriz del plan general
de informes (Aprobado mediante acto
administrativo de Gerencia)
2. Documentar el procedimiento de
acciones de repetición
Secretaria General 2018/11/15 31-Ma19 Procedimiento
aprobado
3. Aplicación del procedimiento de
acciones de repetición.
Secretaria General Fallos
1. Capacitación al personal en guías y
protocolos de atención
2. Validación en los registros clínicos a
nivel de software
3. Seguimiento y validación de la
información de los registros clínicos
4. Reporte de errores de inconsistencia
encontrados en los registros clínicos
1. Adecuación de un espacio físico
en la sede administrativa que cumpla
con las normas archivísticas
Secretaria general 2018/11/01 2019/12/15 Espacio adecuado
2. Traslado del archivo central a la
Sede Administrativa de Pasto Salud
Secretaria general 2018/11/01 2019/12/15 Archivo en la
sede
administrativa
3. Asignación de personal idóneo
para la organización de archivo
central.
Secretaria general 2019/01/01 2019/03/30 Personal asignado
4. Organización del archivo central
de acuerdo a la normatividad legal
Secretaria general 2019/04/01 2019/12/30 Archivo central
organizado
4
MA
YO
R
AL
TO
EVITAR
Deterioro de los
documentos
Infraestructura.
Recursos
• No contar con una
infraestructura
adecuada para la
custodia de
documentos.
• De forma natural y de
forma accidental
• Ausencia de equipos
de control del ambiente
y de prevención de
incendios
• Ausencia de
elementos necesarios
para la protección y
preservación de los
documentos.
• Sanciones disciplinarias,
penales y fiscales.
• Pérdida de memoria y de
información del proceso.
• Ilegibilidad de los
soportes probatorios.
• Perdida de Imagen de la
entidad
1
RA
RA
4
MA
YO
R
AL
TO
SIN CONTROLES 1
RA
RA
EVITAR
Cuando el riesgo se
materialice
Registro de Información
clínica no consistente o
incompleta.
Personas.
Tecnología.
Debido a errores
intencionales y no
intencionales por parte
del responsable.
Debido a la falta de
validación de la
información del Sistema
SIOS.
Debido a hardware y
software obsoleto.
Inadecuada toma de
decisiones.
Sanciones.
Afectación de la
credibilidad e imagen
Institucional.2
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
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1.
IMP
RO
BA
BL
E
2.
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
SIS
TE
MA
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NF
OR
MA
CIO
N
Inoportunidad en el reporte
y entrega de informes a
Entidades
Personas.
Tecnología.
Proceso
Debido al
desconocimiento de la
norma aplicable.
Debido a la rotación de
personal.
Debido a fallas
tecnológicas.
Debido a la demora en
la entrega de
información entre
Dependencias.
Sanciones
3
MO
DE
RA
DA
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
1
RA
RA
4
MA
YO
R
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Consolidación del Listado maestro
de documentos
Secretaria general 2018/11/17 2018/12/17 Espacio adecuado
2. Establecimiento de Formatos de
creación, ,modificación y eliminación
de documentos
Secretaria general 2018/11/18 2018/12/18 Archivo en la
sede
administrativa
3. Establecimiento de la Herramienta
tecnológica para la protección de
documentos
Secretaria general 2018/11/19 2018/12/19 Personal asignado
1. Conformación del Comité Editorial
2. Capacitación al personal en el
protocolo de relaciones públicas y
comunicación de crisis.
1. Planear las estrategias
comunicacionales
2. Recolectar información de los procesos
organizacionales para el diseño de las
estrategias comunicacionales.
3. Identificar las herramientas
tecnológicas para el diseño apropiado de
cada estrategia comunicacional
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Mal diseño de las
estrategias de
comunicación
implementadas
Personas.
Recursos.
Debido a una mala
planeación de las
estrategias
comunicacionales.
Debido a la
desarticulación con los
procesos o
dependencias
generadoras de
información.
Debido a la aplicación
de una metodología
inadecuada de diseño.
Distorsión de la
información recibida por
las partes interesadas
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
2 I
MP
RO
BA
BL
E
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
Desinformación o ruido
mediático
Personas.
Medios de
Comunicación
Debido a información
inoportuna y no
confiable.
Debido al
desconocimiento de los
protocolos establecidos
Afectación de la imagen ,
credibilidad y confianza en
la gestión asistencial y
administrativa de las partes
interesadas pertinentes.
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
Documentos no
Controlados
Personas Falta de Herramientas
tecnológicas para
garantizar Seguridad en
Documentos
No seguir los
lineamientos del
protocolo de
estandarización
documental y el
procedimiento.
Falta mayor control d
ela documentación en
las sedes
Falta capacitación al
personal en el uso y
control d ellos
documentos.
Falta de conocimiento
de la normatividad que
• Sanciones disciplinarias,
penales y fiscales.
• No conformidades en la
prestación del servicio
• Reproceso en el
diligenciamiento d ellos
formatos de registros.
• Mala toma de decisiones
por mal uso de los
documentos. 4
PR
OB
AB
LE
4
MA
YO
R
EX
TR
EM
O
SIN CONTROLES 4
PR
OB
AB
LE
4
MA
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R
EX
TR
EM
O
EVITAR
SIS
TE
MA
S D
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NF
OR
MA
CIO
N
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Aplicación de la lista de chequeo
estandarizada la cual contiene requisitos
generales para los cargos
2. Revisión de historias laborales
3. Manual de funciones actualizado de la
planta fija y creación del manual de
funciones de la planta temporal
4. Si se verifica que la hoja de vida no
cuenta con un requisito exigido, se solicita
la documentación faltante con un plazo
especifico.
1. Aplicación del procedimiento selección
y vinculación de personal
1. Levantar instrumento para
verificación de hojas de vida
Asesor de Talento
Humano
03-Dec-18 2019/01/31 Formato aprobado
2. Aplicación de la lista de chequeo 2. Aplicar el formato para verificación
por muestreo de hojas de vida
Asesor de Talento
Humano
Formato aprobado
1. Foliación de historias laborales
2. Registro en el libro de préstamo
documental
PERMANENTE
Perdida de información de
las historias laborales.
Procesos Debido al inadecuado
manejo del archivo.
Debido a que las
historias laborales no
se encuentran
digitalizadas.
Debido al préstamo de
documentos a otras
Dependencias las
cuales no son
recepcionadas.
Investigaciones
disciplinarias
4
Pro
ba
ble
2
Me
no
r
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Falsedad en los
documentos soportes para
vinculación.
Procesos Debido a la falta de
verificación de
documentos soportes
por parte del
responsable.
Sanciones3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara 4
Ma
yo
r
AL
TO
REDUCIR
GE
ST
ION
DE
L T
AL
EN
TO
HU
MA
NO
Vincular al personal sin los
requisitos exigidos por la
norma.
Procesos Debido a que el manual
de funciones se
encuentra
desactualizado.
Debido a la
inoportunidad en la
entrega de los
documentos soportes
para posesión por parte
del funcionario.
Debido a la falta de
claridad en los
documentos aplicables
como requisitos para
posesión.
Afectación en la prestación
del servicio.
Sanciones
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Exámenes medico laborales
2. Revisión de casos con el comité
paritario de Seguridad y Salud en el
trabajo
3. Recomendaciones emitidas a la
Gerencia y Talento Humano para la
reubicación
1. Plan de incentivos
2. Aplicación del procedimiento de
encargaturas
1. Envió de circular a las Dependencias
estableciendo fechas limites para la
entrega de novedades
2. Aplicación del procedimiento liquidación
de nomina
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Rotación de personal por
desvinculación.
Personas Debido a la
desmotivación.
Debido a falta de
incentivos.
Debido a salarios bajos.
Afectación en la
continuidad del proceso.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
DE
L T
AL
EN
TO
HU
MA
NO
Funcionarios con
enfermedad general o
laboral con dificultad para
la reubicación.
Procesos Debido a no existencia
de perfiles pares para
su reubicación.
Debido a la falta de
personal para ocupar
vacantes.
Pago de indemnizaciones.
Demandas
Sanciones
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara
Reporte inoportuno de
novedades
Personal
Procesos
Debido a la no entrega
de soportes de
novedades por parte
del funcionario.
Debido a la no
existencia de
instructivos
documentados.
Detrimento Patrimonial.
Sanciones.
5
Casi cie
rta
1
Insig
nific
an
te
AL
TO
3
Mo
de
rad
a
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Registro de la escala salarial anual en
el sistema de información SIOS
2. Aplicación de bases de datos maestras
de nomina
3. Aplicación del procedimiento liquidación
de nomina
4. Reporte de informes a los Entes de
Control
5. Verificación de nomina y prestaciones
por parte del área financiera
6. Aplicación del sistema de información
SIOS para liquidación de nomina
7. Cruces con plataformas externas de
aportes a seguridad social
1. Aplicación de un calendario donde se
establecen las fechas limites mensuales
para pago.
1. Aprobación del procedimiento
para liquidación de aportes a
seguridad social
Técnico Administrativo
Oficina de Planeación
15-Nov-18 31--Ene-19 Procedimiento
aprobado
2. Aplicación del sistema de información
SIOS
3. Cruce con plataformas externas para la
correcta liquidación de aportes a
seguridad social
4. Auditorias externas a la liquidación de
aportes a seguridad social
BA
JO
ASUMIR
Demoras en la liquidación
y pago de aportes a
seguridad social.
Tecnología
Personal
Procesos
Debido a fallas en los
sistemas de información
por parte de terceros.
Debido a la inadecuada
liquidación de aportes.
Debido al
desconocimiento de la
normatividad aplicable.
Debido a la falta de
capacitación del
personal responsable
Investigaciones
disciplinarias.
Detrimento Patrimonial.
4
Pro
ba
ble
1
Insig
nific
an
te
MO
DE
RA
DO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
Liquidación de nomina no
acorde con el salario
Procesos Debido a la inadecuada
liquidación de la
nomina.
Investigaciones
disciplinarias.
Detrimento Patrimonial.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
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MO
DE
RA
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1
Rara 2
Me
no
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BA
JO
ASUMIR
GE
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TO
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Aplicación del procedimiento de
inducción y reinduccion
2. Aplicación del PIC
3. Seguimiento de la efectividad de las
capacitaciones
4. Evaluación de desempeño
5. Evaluación de competencias
1. Cumplimiento del cronograma de PIC,
articulado con planeación estratégica
2. Evaluación de efectividad de las
capacitaciones
3. Medición de indicadores de eficacia de
capacitaciones
4. Medición de indicadores de eficacia de
capacitaciones
1. Cumplimiento del cronograma de
actividades plan de bienestar.
2. Medición de indicador de eficacia de
bienestar
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Inoportunidad en la
formulación y ejecución de
los planes de Bienestar
social
Financiero
Estratégico
Debido a la falta de
recursos.
Inadecuada planeación.
Afectación del clima laboral.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Que el plan de
capacitación no satisfaga
las necesidades de
capacitación.
Procesos Debido a la no
identificación de
necesidades de
capacitación.
Detrimento Patrimonial.
Desgaste Administrativo.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
Fallas en el desempeño
del cargo.
Personas Debido a la falta de
conocimiento.
Debido a la falta de
entrenamiento en el
puesto de trabajo.
Falta de inducción y
reinduccion.
Afectación en la prestación
del servicio.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara
1
Insig
nific
an
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BA
JO
ASUMIR
GE
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TO
HU
MA
NO
AL
TO
1
Ra
ra
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Capacitaciones en sistema de
seguridad y salud en el trabajo
2. Aplicación del procedimiento de reporte
e investigación de accidentes laborales
1. Ejecución y monitoreo del programa de
saneamiento fiscal y financiero
2. Informes de ejecución presupuestal
mensual con indicadores.
3. Reporte de informes a los Organismos
de vigilancia y control
4. Acatar las recomendaciones y/o
observaciones de los Organismos de
vigilancia y control y de la secretaria de
salud sobre los informes presentados
5. Seguimiento a ejecución de planes
operativo- Perspectiva financiera
1. Gestión de recaudo en cartera
2. Oportunidad en la entrega de cobro de
facturas
3.Modalidad de contratación por cápita
4. Análisis de indicadores de equilibrio
presupuestal
ASUMIR
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
GE
ST
ION
FIN
AN
CIE
RA
Recursos Insuficientes. Financiero.
Estratégico.
Procesos.
Debido a la inadecuada
planeación del
presupuesto.
Debido a la constitución
del valor de cuentas
por pagar insuficiente.
Debido a la no
ejecución de cuentas
por pagar en la vigencia
siguiente que
ocasionan vigencias
expiradas.
Debido a procesos y
procedimientos
desactualizados
Afectación en la prestación
del servicio.
Afectación de la
credibilidad.
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara
2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Desequilibrio presupuestal. Procesos Debido a
incumplimiento en la
meta de recaudo de
cartera.
Debido a
incumplimiento del plan
de ventas.
Debido a la falta de
control de los gastos.
Debido a los altos
niveles de glosas y
descuentos.
Debido a inoportunidad
y debilidad en la
contratación.
Debido a la falta de un
sistema de costeo por
servicio.
Debido a procesos y
procedimientos
desactualizados.
Incremento de pasivos.
Afectación en la prestación
del servicio.
Sanciones.
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara 2
Me
no
r
BA
JO
No reportar los accidentes
laborales
Personas Debido a que el
trabajador no informa el
accidente.
Debido a que el
trabajador informa
extemporáneamente el
accidente.
Debido al
desconocimiento del
trabajador del reporte.
Demandas
Sanciones
Indemnizaciones
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 3
Mo
de
rad
a
GE
ST
ION
DE
L T
AL
EN
TO
HU
MA
NO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Seguimiento y reuniones periódicas con
supervisores de contratos
2. Aplicación del Manual de Políticas
contables
3. Capacitaciones
1. Se realizan circulares solicitando la
información, plazos y responsables.
2. Aplicación de la política contable
3. Estados financieros avalados por la
revisoría fiscal.
1. Se realiza circular para la entrega de
información por parte de la Oficina Jurídica
2. Aplicación de la política contable de
pasivos contingentes
3. Revisión por parte de la Revisoría fiscal
BA
JO
ASUMIR
Pasivos contingentes no
provisionados en
Contabilidad
Comunicación
interna y externa
Procesos.
Debido al suministro de
información incompleta
y/o errada por parte de
la Oficina Jurídica.
Debido al
incumplimiento del
manual de políticas
contables y demás
normas que regulen.
Debido al
desconocimiento de los
procesos judiciales en
contra de la Empresa
por parte de la Oficina
Jurídica.
Debido a la inadecuada
calificación del riesgos
de los procesos en
contra de la Empresa.
Debido a procesos y
procedimientos
desactualizados.
Dictamen negativo por
parte de Revisoría fiscal.
Sanciones.
Estados financieros que no
reflejan la real situación de
la Empresa.
Inadecuada toma de
decisiones.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Estados financieros no
confiables.
Comunicación
interna y externa.
Procesos.
Debido al suministro de
información incompleta
y/o errada sobre la
ejecución de contratos
de bienes y servicios
por parte de los
supervisores y lideres
de procesos.
Debido al
incumplimiento del
manual de políticas
contables y demás
normas que regulen.
Debido a
inconsistencias en los
registros contables.
Inadecuada toma de
decisiones.
Perdida de la credibilidad
Institucional.
Sanciones.3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
Demora y falla en el cierre
presupuestal.
Comunicación
interna y externa.
Procesos.
Debido a la falta de
información de reporte
de ingresos y de
supervisores de
contratos.
Debido a la demora en
la liquidación de
contratos.
Demora en la
radicación de cuentas
por parte de los
ejecutores del gasto.
Debido a procesos y
procedimientos
desactualizados.
Sanciones.
Demandas.
Informes incorrectos que
afectan la toma de
decisiones.
Incumplimiento con
proveedores de bienes y
servicios.
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
GE
ST
ION
FIN
AN
CIE
RA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Conformar un grupo
interdisciplinario para elaborar y
presentar un plan de trabajo
tendiente a la estructuración de un
sistema de costos por servicio.
Subgerente Financiero
y Comercial.
Jefe Oficina asesora de
comunicaciones y
sistemas.
Jefe Oficina Asesora de
Planeación
15-Nov-18 30-Nov-18 Acta de
conformación
2.Elaborar y presentar un plan de
trabajo tendiente a la estructuración
de un sistema de costos por servicio.
Grupo interdisciplinario 03-Dec-18 31-Dec-18 Plan de trabajo
aprobado por
comité de
Planeación y
Gestión
3. Ejecutar el plan de trabajo definido. Grupo interdisciplinario.
Lideres de procesos
15-Jan-19 De
acuerdo al
plan
definido
Actas y anexos
4. Adquisición del software para
Sistematización de la estructura de
costos.
Subgerente Financiero
y Comercial.
Comité de Contratación
De acuerdo
al plan
definido
De
acuerdo al
plan
definido
Contrato
1. Se realizan conciliaciones mensuales y
se retroalimenta al área de Contabilidad
1. Conformar un grupo
interdisciplinario para elaborar y
presentar un plan de trabajo
tendiente a la estructuración de un
sistema de costos por servicio.
Subgerente Financiero
y Comercial.
Jefe Oficina asesora de
comunicaciones y
sistemas.
Jefe Oficina Asesora de
Planeación
15-Nov-18 30-Nov-18 Acta de
conformación
2.Elaborar y presentar un plan de
trabajo tendiente a la estructuración
de un sistema de costos por servicio.
Grupo interdisciplinario 03-Dec-18 31-Dec-18 Plan de trabajo
aprobado por
comité de
Planeación y
Gestión
3. Ejecutar el plan de trabajo definido. Grupo interdisciplinario.
Lideres de procesos
15-Jan-19 De
acuerdo al
plan
definido
Actas y anexos
4. Adquisición del software para
Sistematización de la estructura de
costos.
Subgerente Financiero
y Comercial.
Comité de Contratación
De acuerdo
al plan
definido
De
acuerdo al
plan
definido
Contrato
5. Gestionar la aprobación del
procedimiento de elaboración de
informes de costos
Profesionales
Universitarias de costos
15-Nov-18 2018/12/15 Procedimiento
aprobado
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
EVITAR
Informes mensuales de
costos no confiables y sin
incorporar a la Contabilidad
Comunicación
interna.
Procesos.
Debido a la falta de una
herramienta de
sistemas de información.
Debido al suministro de
información incompleta
y/o errada sobre la
ejecución de contratos
de bienes y servicios
por parte de los
supervisores y lideres
de procesos.
Debido al
incumplimiento del
manual de políticas
contables y demás
normas que regulen.
Debido a
inconsistencias en los
registros contables.
Debido a procesos y
procedimientos
desactualizados.
Inadecuada toma de
decisiones.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
EVITAR
Ausencia de información
de costos por servicio.
Comunicación
interna.
Procesos.
Debido a la falta de una
herramienta de
sistemas de información.
Debido a que no existe
una estructura de
costos por servicio
definida.
Inadecuada toma de
decisiones.
5
Casi cie
rta
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
SIN CONTROLES 5
Casi cie
rta
GE
ST
ION
FIN
AN
CIE
RA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Realización de backups de la
información de costos
1. Copias de seguridad de la información
1. Realización de informes mensual de
cartera por edades para identificar montos
adeudados por cada asegurador.
2. Depuración de cartera con la Entidades
responsables de pago
3. Reporte circular 030 de 2013 (Deudas
de la ERP)
BA
JO
ASUMIR
Fallas en la gestión de
cartera
Procesos
Personas
Debido a la falta de
gestión y seguimiento
del responsable.
Debido a la falta de
información.
Debido a no hacerse
parte en los procesos
de liquidación de las
ERP.
Debido a la falta de
articulación de las
áreas de facturación,
auditoria, cartera,
tesorería y Jurídica
Perdida económica
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara 2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Perdida de la información
de cartera.
Comunicación
interna.
Procesos.
Debido a la falta de la
operatividad de los
datos de saldos de
cartera que se
encuentra incorporados
al modulo de
Contabilidad del
sistema de información
SIOS.
Debido a la no
realización de backups
de manera periódica.
Debido a cambio y
migración de sistemas
de información.
Debido a que algunos
saldos de cartera se
registran en hojas ecxel.
Perdidas económicas.
Desgaste administrativo.
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
3
Mo
de
rad
a
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Perdida de la información
de costos.
Tecnología
Procesos
Debido a la falta de una
herramienta tecnológica
que permita
incorporarla al sistema
de información
existente.
Debido a la no
realización de backups
de manera periódica.
Desgaste administrativo.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
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DO
1
Rara
2
Me
no
r
GE
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CIE
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Verificación diaria de los movimientos
de las cuentas
2. Conciliaciones bancarias
1. Flujo de caja
2. Aplicación de políticas contables
3. Elaboración de matriz de cuentas por
pagar
1.Informe mensual de cartera
2. Presentación oportuna de cuentas de
cobro con cronograma definido
3. Conciliaciones de cartera con las ERP
4. Suscripción de acuerdos de pago
5. Cambio de modalidad de contratación
de evento a cápita
6. Informes de ejecución presupuestal y
estados financieros
7. Auditoria a los estados financieros
8. Programa de saneamiento fiscal y
financiero
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Iliquidez financiera. Procesos Debido a la
inoportunidad en la
radicación de cuentas.
Debido a la falta de
gestión de cartera.
Debido en la demora en
los procesos de
conciliación y glosas.
Debido a la falta de
suscripción de
acuerdos de pago.
Sanciones.
Cobros jurídicos.
Perdida de imagen.
Afectación en la prestación
del servicio.
Incumplimiento de
obligaciones.
3
Mo
de
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a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Ra
ra 2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
Inoportunidad en el pago a
proveedores.
Procesos Debido a la no
elaboración del flujo de
efectivo.
Debido a
inconsistencias en el
tramite de pago de
cuentas.
Perdida de imagen y
credibilidad.
Incremento de costos en
suministro de bienes y
servicios.
Suspensión de suministro
de bienes y servicios.
Afectación en la prestación
del servicio.
Sanciones.
Cobros jurídicos.
Carencia de oferentes.
Detrimento patrimonial.
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
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rad
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AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
Fallas en el registro de
ingresos y gastos en el
sistema de información.
Personas
Comunicación
interna
Procesos
Debido a omisión del
responsable.
Debido a la falta de
conciliación de la
información.
Debido a la
identificación errada de
la fuente del ingreso.
Debido a la falta de
conciliaciones
bancarias oportunas.
Inadecuada toma de
decisiones.
Informes errados.
2
Imp
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no
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Aplicación del procedimiento de egresos
2. Conciliaciones bancarias
3. Revisoría fiscal
1. Informes de auditoria
2. Revisoría fiscal
3. Conciliaciones bancarias
1. Revisión por parte de la Revisoría Fiscal
2. Elaboración del egreso antes de la
fecha de vencimiento
3. Información de cierre para liquidación y
presentación de estampillas
4. Auditoria tributaria
BA
JO
ASUMIR
Liquidación, presentación y
pago inoportuno de
impuestos.
Personas
Procesos
Debido a
desconocimiento por
parte del funcionario
responsable.
Debido en la demora en
el tramite.
Sanciones.
Detrimento patrimonial.
4
Pro
ba
ble
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Traslados de recursos a
cuentas sin autorización.
Personas
Procesos
Debido al
desconocimiento a
acuerdos o convenios.
Debido a decisión
propia del líder del
proceso.
Sanciones.
Perdida económicas.
Detrimento patrimonial.2
Imp
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ab
le
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Ra
ra
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Desviación de recursos. Personas
Tecnología
Debido a falta de ética
de funcionario.
Debido a la falta de
seguridad en el sistema.
Debido a claves
vulnerables.
Perdida económicas.
Sanciones.
Afectación en la prestación
del servicio.
Incumplimiento de
obligaciones.
Detrimento patrimonial
2
Imp
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ab
le
3
Mo
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rad
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MO
DE
RA
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1
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
Aplicación del procedimiento de egresos
Elaboración de matriz de cuentas por
pagar
Validación de datos por parte de la
Entidad Financiera en el momento de
pagos
Conciliaciones
Revisoría fiscal
1. Aplicación del procedimiento de
ingresos
1. Auditorias y seguimiento a la
facturación efectiva
BA
JO
ASUMIR
No facturación del servicio
prestado
Procesos
Comunicación
Interna
Tecnología
Debido al
desconocimiento del
procedimiento
documentado de
facturación.
Debido inadecuada
comunicación entre el
cajero y el profesional
de la salud.
Debido al
desconocimiento de los
servicios contratados
con las aseguradoras.
Inadecuado manejo del
Perdidas económicas.
Investigaciones
disciplinarias.
Desgaste administrativo.
5
Casi cie
rta
1
Insig
nific
an
te
AL
TO
3
Mo
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rad
a
1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Ingresos sin identificar por
conceptos diferentes a la
prestación del servicio.
Comunicación
interna y externa
Debido a la falta de
información.
Informes erróneos.
4
Pro
ba
ble
1
Insig
nific
an
te
MO
DE
RA
DO
2
Imp
rob
ab
le
1
Insig
nific
an
te
Errores en los pagos. Personas
Procesos
Debido a error
intencional y no
intencional, y
desconocimiento del
procedimiento del
funcionario responsable.
Investigaciones
disciplinarias.
Detrimento patrimonial.
2
Imp
rob
ab
le
2
Me
no
r
BA
JO
1
Rara
2
Me
no
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BA
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ASUMIR
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Aplicación del procedimiento de
facturación
1, Capacitaciones periódicas en
temas de facturación y contratos con
las diferentes EPS o aseguradoras
Auditores de Calidad
Profesional de
Facturación
Técnica de facturación
Registros de
asistencia
2. Aplicación del procedimiento de
seguimiento a la facturación previo a la
radicación de cuentas
2 Verificación del procedimiento de
seguimiento a la facturación previo a
la radicación de cuentas por parte de
la Oficina de Control Interno
Oficina de Control
Interno
Informes
3. Capacitación a los cajeros en temas de
facturación y manejo de los sistemas de
información.
1. Aplicación del procedimiento de
seguimiento a la facturación previa a la
radicación de cuentas
1. Seguimiento a la aplicación del
procedimiento de facturación
profesional Universitario
de facturación
Formato de
seguimiento
2. Aplicación del procedimiento de
facturación
2. Verificación de cumplimiento del
procedimiento de seguimiento a la
facturación previa a la radicación de
cuentas
Oficina de Control
Interno
Informes
3. Aplicación del cronograma de
radicación de cuentas
3. Documentar procedimientos e
instructivos de radicación de cuentas
Técnico operativo
Profesional de
FacturacionUniversitario
de Facturación
15-Nov-18 28-Feb-19 Procedimiento
aprobado
MO
DE
RA
DO
REDUCIR
Semestral
Trimestral
No presentación o
presentación inoportuna de
las cuentas de cobro.
Procesos
Comunicación
interna
Tecnología
Debido a la demora y
fallas en la validación
de RIPS (Registro
individual de prestación
de Servicio).
Debido a no realización
de auditorias previas
por parte de cajeros
principales.
Debido a fallas en el
sistema de Información.
Debido a entrega tardía
de las cuentas de cobro
por parte de las
direcciones de red.
Debido a fallas por la
Empresa de correos.
Debido a cronogramas
de radicación por parte
de las aseguradoras.
Debido a la no
formalización de
contratos con las
aseguradoras.
Demoras en recaudos
Investigaciones
disciplinarias
4
Pro
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ble
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
EVITAR
Trimestral
Trimestral
Falla en la facturación del
servicio prestado
Personas
Procesos
Comunicación
interna
Debido a que los
responsables no
consultan en las bases
de datos de usuarios
afiliados a sus
respectivas
aseguradoras.
Debido a la falta de
capacitación en temas
de facturación y manejo
de los sistemas de
información.
Debido inadecuada
comunicación entre el
cajero, el profesional de
la salud y farmacia.
Debido a no realización
de auditorias previas
por parte de cajeros
principales.
Perdidas económicas.
Investigaciones
disciplinarias.
Desgaste administrativo.
Devolución de cuentas
medicas.
Reemplazo de facturación
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
2. Correo institucional
3. RUCO
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
2. Contratos vigentes
3. Indicador de oportunidad de entrega de
la glosa inicial
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
2. Contratos vigentes
3. Guías y protocolos de atención
adoptados
ROM
Análisis erróneo de las
glosas emitidas por las
diferentes ERP
Personas Desconocimiento por
parte del auditor de la
normatividad,
contratación y guías de
atención.
Falta de habilidades y
competencias del
personal .
Debido a glosas mal
formuladas por parte de
la ERP
Pérdida de recursos
financieros.
Sanciones
3
Mo
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a
3
Mo
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TO
1
Rara
3
Mo
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a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Inoportunidad en la
entrega de la respuesta a
glosas a las diferentes ERP
Personas
Tecnología
Debido a
desconocimiento de la
normatividad vigente.
Debido a
desconocimiento de la
contratación con la
Empresa de mensajería.
Debido a Sobrecarga
laboral.
Fallas en el correo
institucional y de la
oficina
Incumplimiento normativo.
Pérdida de recursos
financieros.
Sanciones
4
Pro
ba
ble
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
2
Imp
rob
ab
le
5
Cata
str
ófica
EX
TR
EM
O
Recepción inoportuna de
glosas
Procesos
Tecnología
Debido al no
cumplimiento del
procedimiento de
recepción y entrega de
documentación.
Fallas en recepción en
el correo institucional y
de la oficina.
Disminución de tiempos
normativos en la
contestación.
Inoportunidad en la
entrega de la respuesta a
glosa.
Glosa mal contestada.
2
Imp
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EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
2. Contratos vigentes
3. Guías y protocolos de atención
adoptados
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
1. Procedimiento de análisis y seguimiento
a glosas
2. Procedimiento de archivo
3. Archivo de gestión
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Pérdida de información
soporte de la respuesta y
conciliación de glosas
Personas
Tecnología.
Procesos
Desconocimiento del
proceso de archivo.
Fallas del computador
en el guarde de la
información.
No custodia del archivo
documental
Sanciones.
Incumplimiento normativo
2
Imp
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3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
1
Rara
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Debilidad en la
retroalimentación de las
glosas al equipo directivo y
talento humano de la
Empresa
Procesos
Personas
Falta de planeación
(cronograma) para
retroalimentación de
causales de glosa.
No disponibilidad de
tiempo por parte del
personal a que se va a
retroalimentar.
Sobrecarga laboral
Aumento de la glosa.
Pérdida de recursos
financieros
3
Mo
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a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Ra
ra
3
Mo
de
rad
a
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Conciliación de glosas no
efectiva con las diferentes
ERP
Personas
Comunicación
interna.
Procesos
Falta de claridad en los
contratos celebrados.
Falta de habilidades y
competencias del
personal.
Debido a comunicación
inefectiva.
Personal con estrés,
fatiga.
Demora en la conciliación
de glosas.
Aumento de la cartera
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
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rad
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MO
DE
RA
DO
1
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3
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AN
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RA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Capacitación y reforzamiento de
manera semestral en criterios para
tener en cuenta en el momento de
realizar estudios previos.
Jefe Oficina Jurídica Enero 2019 Diciembre
2019
Registro de
asistencia
1. Se procura que el suministro de bienes
se provean mediante compras
electrónicas.
2. Revisión minuciosa por parte de la
oficina Jurídica del contenido de los
estudios previos
3. Aplicación de manual de contratación
para selección de ofertas
Estandarizar una lista de chequeo
para revisión de documentos para
suscripción de contratos.
Oficina Jurídica Diciembre
2018
Enero 2019 Lista de chequeo
aprobada
BA
JO
ASUMIR
Suscribir un contrato sin
verificar que la
documentación necesaria
este completa.
Procesos Debido a falta de
control.
Debido a la falta de
revisión y oportunidad
en la entrega de
documentación por
parte del proponente.
Sanciones.
Desgaste administrativo.
5
Casi cie
rta
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
SIN CONTROLES 5
Casi cie
rta
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
EVITAR
GE
ST
ION
JU
RID
ICA
Demoras en el proceso de
contratación de bienes y
servicios.
Procesos Debido a estudios
previos elaborados
técnicamente de
manera inadecuada.
Debido a
desconocimiento de la
Dependencia
generadora de la
necesidad de los
requisitos mínimos de
los estudios previos de
acuerdo al manual de
contratación.
Afectación en la prestación
del servicio.
Desgaste administrativo.
Perdidas económicas
5
Casi cie
rta
3
Mo
de
rad
a
EX
TR
EM
O
SIN CONTROLES 5
Casi cie
rta
3
Mo
de
rad
a
EX
TR
EM
O
EVITAR
Elaboración de estudios
previos con condiciones,
requisitos y características
direccionadas.
Personas Debido al amiguismo.
Debido al
favorecimiento de
intereses particulares.
Investigaciones,
disciplinarias, penales,
fiscales.
Detrimento patrimonial.
Perdida de imagen y
credibilidad Institucional
2
Imp
rob
ab
le
4
Ma
yo
r
AL
TO
1
Rara
2
Me
no
r
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
VERSION NUM
6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Registro y control de prestamos
documentales
1. Evaluación de las propuestas por parte
del comité de contratación.
2. Verificar desde la etapa previa que las
condiciones en que se realizara la
contracción permitan garantizar la
selección objetiva y la libre concurrencia
1. Lista de chequeo para verificar
requisitos de legalización y ejecución de
contratos.
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Demora en la constitución
de las garantías exigidas
por la Entidad.
Procesos Debido a la falta de
diligencia del
contratista.
Debido a la falta de
control.
Desgaste administrativo
Afectación del servicio.
Costos adicionales.
3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Adjudicar un contrato sin
cumplir los principios de
selección objetiva ,
publicidad y transparencia
Personas Debido al amiguismo.
Debido al
favorecimiento de
intereses particulares.
Investigaciones,
disciplinarias, penales,
fiscales.
Detrimento patrimonial.
Perdida de imagen y
credibilidad Institucional3
Mo
de
rad
o
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
1
Rara 3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Extravió o perdida de
información de
documentos soportes del
contrato
Procesos Debido a prestamos sin
control previo.
Debido a archivo
inadecuado de los
procesos.
Desgaste administrativo.
Investigaciones
disciplinarias.
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
1
Rara
3
Mo
de
rad
o
GE
ST
ION
JU
RID
ICA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Se realiza oficios dirigidos a
Supervisores de contrato para indicar la
designación y sus deberes y funciones
1. Realizar capacitación a los
supervisores e interventores sobre
liquidación de contratos
Jefe Oficina Jurídica Enero 2019 Diciembre
2019
Registro de
asistencia
2. Se realizan circulares para informar el
deber respecto a las liquidaciones de
contratos
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
Contestación de derechos
de petición, tutelas,
reclamaciones
administrativas fuera del
termino legal
Personas Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido a la falta de
control y seguimiento.
Investigaciones,
disciplinarias, fiscales.
Incremento en acciones
judiciales en contra de la
Entidad.
3
Mo
de
rad
o
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
SIN CONTROLES 2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
Emisión de conceptos
jurídicos errados e
inexactos
Personas Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Sanciones.
Inadecuada toma de
decisiones
2
Imp
rob
ab
le
3
Mo
de
rad
o
MO
DE
RA
DO
SIN CONTROLES 2
Imp
rob
ab
le
Inoportunidad en la
liquidación del contrato
cuando existe diferencias
entre la Entidad y el
contratista.
Personas Debido a la falta de
diligencia del
supervisor.
Investigaciones,
disciplinarias, fiscales
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
4
Pro
ba
ble
3
Mo
de
rad
o
AL
TO
EVITAR
GE
ST
ION
JU
RID
ICA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Aplicación de la guía del auditor del
DAFP.
2.Aplicación de estatuto del auditor.
3.Aplicación del procedimiento interno
auditoria interna
1.Seguimientos realizados por el Jefe
Inmediato.
2.El plan anual de auditorias es aprobado
mediante acta por el comité Institucional
de Control Interno.
1.Aplicación del código de ética del
auditor y el estatuto del auditor.
1. Capacitación en la norma ISO
19011:2018 "Directrices para las
auditorías de sistemas de gestión"
Jefe Oficina de Control
Interno
Asesor Talento Humano
17-dic-2018 31-dic-2019 Certificado
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
No cumplir con el plan
anual de auditoria internas
de gestión
Personas Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido a la sobrecarga
laboral.
Sanciones
Inoportunidad en la toma
de decisiones.
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
BA
JO
ASUMIR
1G
ES
TIO
N D
E C
ON
TR
OL
Inadecuada
estandarización de
criterios de auditoria
Procesos
Personas
Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido al no
cumplimiento de los
procedimientos
documentados.
Debido a la falta de
capacitación en
técnicas de auditoria.
Inadecuada toma de
decisiones
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
Informes de auditoria
sesgados.
Personas Debido a la falta de
ética del auditor.
Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido a la falta de
capacitación en
técnicas de auditoria.
Inadecuada toma de
decisiones
Procesos disciplinarios.
2
IMP
RO
BA
BL
E
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1.Seguimientos realizados por el Jefe
Inmediato.
2.Establecimiento de tiempos de ejecución
en el plan y orden de auditoria.
1. Aplicar el formato único de
préstamo documental
Oficina de Control
Interno
17-dic-2018 Permanente Formato
diligenciado
1. Los auditores internos cuentan con
certificación de auditor interno.
1. Vincular un profesional contador
que permita evaluar un sistema de
control interno contable y ejecutar
auditorias en el ámbito financiero
Jefe Oficina de Control
Interno.
Gerente.
Asesor de Talento
Humano
17-dic-2018 2019/02/28 Contrato
SIN CONTROLES 3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
EVITAR
La no idoneidad del auditor
para la ejecución de las
auditorias.
Personas Debido a que no se
cuenta con perfiles
suficientes para el
desarrollo de la
auditoria.
Debido a la inadecuada
designación del equipo
auditor.
Inadecuada toma de
decisiones.
Sanciones.
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
Retrasos en el desarrollo
de la auditoria
Recursos
Procesos
Debido a la falta de
recursos logísticos
(equipos de computo,
transporte y Talento
Humano).
Debido a la sobrecarga
laboral.
Debido a cambios
solicitados por los
auditados.
Debido a los auditados
entregan la información
tardía.
Debido a la inadecuada
planificación en los
tiempos de ejecución de
la auditoria.
Inoportunidad en la toma
de decisiones.
Procesos disciplinarios.
4
PR
OB
AB
LE
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
3
MO
DE
RA
DA
1
INS
IGN
IFIC
AN
TE
BA
JO
ASUMIR
1G
ES
TIO
N D
E C
ON
TR
OL
Perdida de información
objeto de análisis de
auditoria por parte del
auditor.
Procesos Debido a custodia
inadecuada de
información
Desgaste administrativo.
Sanciones
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Cronograma de entrega de informes a
entes de control
2. Circularizacion y revisión de
presentación de informes
1. Revisión del informe preliminar de
auditoria
1. Aplicación del cronograma de
seguimiento de los planes de
mejoramiento interno y externos.
BA
JO
ASUMIR
No realizar y reportar las
evaluaciones de los planes
de mejoramiento a clientes
internos y externos ( Entes
de Control)
Procesos Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido a la falta de
control en la
suscripción de planes
de mejoramiento.
Debido a la falta de
control en el
procedimiento
documentado.
Sanciones
Desgaste administrativo.
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
2. Aplicación de la resolución 163 del 04
de mayo 2018 por medio del cual se
reglamenta la elaboración, seguimiento y
evaluación de los planes de mejoramiento
producto de las auditorias internas
Redacción inadecuada de
los hallazgos de auditoria.
Procesos Debido a la falta de
capacitación en
técnicas de auditoria.
Debido a la falta de
revisión del informe
preliminar por parte del
líder de auditoria.
Inadecuada toma de
decisiones.
3
MO
DE
RA
DA
2
ME
NO
R
MO
DE
RA
DO
1
RA
RA
2
ME
NO
R
Inoportunidad o no reporte
en la rendición de informes
a entes de control
Procesos Sobrecarga laboral.
Desconocimiento de las
normas.
Debido a la entrega
oportuna de la
información por parte
de las Dependencias.
Debido a la falta de
control y seguimiento al
plan anual.
Sanciones
3
MO
DE
RA
DA
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
1
RA
RA
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
1G
ES
TIO
N D
E C
ON
TR
OL
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
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6.0 079
INICIO FINAL
GESTION DE CONTROL
MACROPROCESOFECHA DE ACTUALIZACION:
MATRIZ DE RIESGOS (PARTE B)
CODIGO
GC-MR
PROCESO / SERVICIO
FECHA DE
IMPLEMENTACION
TRATAMIENTO
AGENTE
GENERADOR
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
AD
ACCIONES
VALORACIÓN DEL
RIESGO DESPUES DE
CONTROLES
PR
OB
AB
ILID
AD
RESPONSABLE DE LAS
ACCIONES
MEDIO DE
EVIDENCIA
IMP
AC
TO
SE
VE
RID
ADCONTROLES
OPCIONES
DE MANEJO
PR
OC
ES
O
RIESGO
(Que evento puede suceder)
ANALISIS DE CAUSAS
(Debido a)
PR
OB
AB
ILID
ADEFECTOS O
CONSECUENCIAS
(Potenciales)
VALORACIÓN DEL
RIESGO SIN
CONTROLES
1. Revisión y validación del Plan de
Mejoramiento
1.Revision y sustanciación de los
procesos disciplinarios.
2. Rehacer el proceso disciplinario para
subsanar la nulidad.
1.Custodia bajo llaves del archivo de
expedientes.
1.Digitalizar los expedientes Profesional Universitario 2018/12/15 2019/11/14 Expedientes
digitalizados.
2. Inventario de expedientes.
1.Envio de notificaciones de manera
personal al investigado a través de correo
certificado
1. Realizar capacitación con el
personal de Pasto Salud ESE en
temas de aplicabilidad de la norma.
Profesional Universitario 2018/12/15 2019/04/30 Registros de
asistencia
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
EVITAR
Violación de la reserva del
expediente disciplinario
Personas
Procesos
Debido a falta de un
correo certificado.
Debido a funcionarios
no éticos.
Denuncias
Impedimentos y
recusaciones.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
1
Rara 2
Me
no
r
BA
JO
ASUMIR
CO
NT
RO
L I
NT
ER
NO
DIS
CIP
LIN
AR
IO
Nulidad del proceso por
actuaciones irregulares
Procesos Debido al
desconocimiento del
curso procesal
Desgaste administrativo
3
Mo
de
rad
a
3
Mo
de
rad
a
AL
TO
1
Rara 1
Insig
nific
an
te
BA
JO
ASUMIR
Perdida del expediente
disciplinario.
Personas
Infraestructura
Debido a sustracción
por parte del
disciplinado.
Debido a la falta de
seguridad en el archivo.
Retroceso
Vencimiento de términos.
3
Mo
de
rad
a
4
Ma
yo
r
EX
TR
EM
O
1
Rara 4
Ma
yo
r
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
EVITAR
Aglomeración de quejas
sin fundamento ni
requisitos.
Personas Desconocimiento del
derecho disciplinario
por parte de los
quejosos.
Desgaste administrativo.
3
Mo
de
rad
a
2
Me
no
r
MO
DE
RA
DO
SIN CONTROLES
3
MO
DE
RA
DA
MO
DE
RA
DO
ASUMIR
2. Aplicación de la resolución 163 de 2018
que reglamenta la elaboración,
seguimiento y evaluación de los planes de
mejoramiento
Aceptar planes de
mejoramiento con acciones
que no mitigan el hallazgo
productos de las auditorias
Procesos Debido a la no revisión
y validación de los
planes de mejoramiento.
Debido al
desconocimiento de la
normatividad.
Debido a la inadecuada
formulación de los
planes de mejoramiento
por parte de los
auditados.
Desgaste administrativo.
4
PR
OB
AB
LE
1G
ES
TIO
N D
E C
ON
TR
OL
3
MO
DE
RA
DA
AL
TO
2
IMP
RO
BA
BL
EELABORO REVISO APROBO (Líder de Proceso)
EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACION Y/O ACTUALIZACION: 03-04-2018
