Fauna Importancia Clinica

MEM. CONF. INTERNA MED. APROVECH. FAUNA SILV. EXÓT. CONV. · 2012, 8: 1

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APLICACIONES DEL TRIAGE EN LA MEDICINA DE

FAUNA SILVESTRE, EXÓTICA Y DE ZOOLÓGICO

Varela N*

* MV, p.MASL, Esp. Epid. Director de la Unidad Técnica del Zoológico Matecaña. Correo e: [email protected]

Resumen

En este artículo el autor revisa los elementos conceptuales y metodológicos del triage como herramienta en la atención médica de animales silvestres y exóticos, con objeto de compendiar los aspectos esenciales para que el clínico veterinario realice la evaluación y categorización inicial de los pacientes que ingresan por emergencia a las clínicas, zoológicos, centros de rehabilitación, o que son atendidos en el campo durante accidentes naturales, así como la metodología para establecer las necesidades de abordamiento clínico, condiciones de riesgo y lugar apropiado de tratamiento de estos pacientes. Se incluyen en el documento aspectos básicos sobre normas de conducta ética y legislación, con énfasis en Colombia; además de algunas generalidades sobre manejo de fauna silvestre.

Palabras clave: Triage, Cuidados Intensivos, Emergencias Veterinarias, valoración clínica, Clasificación de pacientes.

Abstract. In this article the author revises conceptual and methodological elements of triage into the wildlife and exotic animals medical care, with object of summarizing essential aspects so that the clinical veterinarian carries out the evaluation and the patients' initial categorization that enter for emergency to the clinics, zoos, rehabilitation centers and that they are assisted in the field, as well as the methodology to establish the necessities of clinical approach, conditions of risk and appropriate place of these patients' treatment. They are included in the document basic aspects about norms of ethical behavior, legislation and some generalities on wildlife management, with emphasis in Colombian legislation.

Keywords: Triage, Intensive Care, Veterinary Emergencies, Clinical Evaluation, Patient Classifications.

Antecedentes

La palabra Triage (Francés [Fr.]), proviene del verbo transitivo triar (Fr. Trier), sin traducción en la lengua española, pero que es sinónimo de escoger, seleccionar, elegir y entresacar, entre otros. El desarrollo de esta técnica médica se le atribuye al barón Dominique Jean Larrey, cirujano francés del ejercito de Napoleón Bonaparte, quien lo diseñó con el fin de evaluar y categorizar rápidamente a los soldados heridos en el campo de batalla para así poder evacuar a los que requirieran atención médica urgente. [7, 16] Durante el siglo XX esta práctica se extendió a otros ejércitos del mundo,

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usándose ampliamente durante la Primera Guerra Mundial en donde mostró resultados benéficos en el control de algunas lesiones en los soldados heridos durante la batalla. [7] En Medicina su aplicación se adaptó extensamente en los departamentos para atención de emergencias en la última mitad del siglo XX. [7, 36] Actualmente se le considera una parte importante en los Sistemas de Atención de Emergencias para identificar a los pacientes en condiciones de alto riesgo, masificándose su uso en la atención de pacientes traumatizados o bajo cualquier tipo de emergencia, especialmente en Norteamérica y algunos países del sur de Europa. [7, 9, 18, 36] En el manejo de fauna silvestre, el triage es una metodología de reciente aplicación, e igualmente se usa como método para clasificar el orden de abordamiento terapéutico, considerando las necesidades clínicas y probabilidad de recuperación, además de los medios asistenciales disponibles. [14, 36] El término “triage” (Portugués triagem) se usa más comúnmente en los centros de rehabilitación para fauna silvestre de Brasil, no como término para describir la clasificación de pacientes en práctica médica de emergencias, sino para describir la actividad de reintroducción de animales silvestres al medio natural, incluso se denomina a las instituciones encargadas de esta labor genéricamente como Centros de Triagem de Animais Silvestres – CETAS (siglas del portugués que significan centros de triage de animales silvestres). [11]

Importancia del Triage La condición médica de los animales admitidos en una clínica puede variar entre animales muy lesionados y completamente debilitados a individuos alerta y levemente estresados. [14] Al llevar a cabo el proceso de triage se puede priorizar y seleccionar a los animales que tienen más probabilidades de sobrevivir posterior a tratamiento, después de su rehabilitación, retornar al medio natural para reunirse con otros animales de su especie y reproducirse. Otras consideraciones del triage pueden incluir el valor de la especie en la conservación, prioridad de la edad o recursos disponibles. Bajo algunas circunstancias de manejo, especies de baja prioridad en la conservación pueden tener una baja oportunidad de liberarse y por tanto debe considerarse la eutanasia, sin embargo este aspecto es más empleado bajo el concepto de “triage ecológico”. [14, 41, 45] El triage es un proceso continuo a lo largo del tratamiento. Normalmente será parte de la condición inicial de evaluación del animal y debe documentarse de manera individual. El establecimiento de los criterios básicos de triage es esencial para el manejo de animales proveyendo bienestar y haciendo uso eficiente de los recursos y como se describe más adelante, puede adaptarse para cubrir circunstancias específicas de manejo. [14]

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Tanto en humanos como en animales silvestres, el triage es una de las prácticas más relevantes en la atención médica de emergencias y desastres, después de los primeros auxilios. [7, 9, 12, 14] En Latinoamérica es habitual que los centros de rehabilitación de fauna, así como los zoológicos y los hospitales veterinarios tengan personal clínico limitado, frecuentemente el médico tratante es también el cirujano e incluso quien de manera habitual procesa y analiza los estudios microscópicos y otros paraclínicos. Adicionalmente, y debido a las condiciones especiales de tráfico ilegal y destrucción del hábitat en algunos países como Colombia, Panamá, Brasil, Perú y Venezuela, es común el recibimiento de muchos animales en un período corto de tiempo, en ocasiones más de 100 en un solo día. [4] Por ello, y más aún cuando se presentan situaciones de emergencia o desastres en las que deben atenderse varios pacientes, si no se realiza una categorización de los mismos, el personal clínico puede resultar agobiado y superado en su capacidad de atención. [16, 14] El triage además de permitir priorizar el orden de atención de los pacientes, facilita determinar qué animales deben atenderse en el centro y cuales pueden o deben remitirse a otros puntos de atención. [9] El uso conjunto de estos elementos técnicos se denomina también START (acrónimo del Inglés Simple Triage and Rapid Treatment, que significa Triage Simple y Tratamiento Rápido), una metodología que salva vidas ya que permite implementar el mejor manejo para cada caso particular, evitando los siguientes errores frecuentes: [7, 16, 13]

• Remitir un paciente a un centro que no tiene la capacidad técnica o logística para la atención del caso clínico particular.

• Remitir un paciente a un centro del que ya provenía o que sea rechazado por uno de los dos, e incluso ambos en el peor de los casos.

• Realizar varios trayectos de un punto a otro, pudiendo en un solo envío realizar el transporte de todos los animales que se requiera.

• Hacer que un paciente espere en sala por mucho más tiempo o por más tiempo del necesario la atención requerida.

• Perder la “hora dorada” para la atención oportuna de una lesión o enfermedad.

• No avisar al centro de remisión sobre la misma, para que así pueda prepararse adecuadamente al recibir los animales.

• En casos extremos emplear demasiados recursos médicos en tratar un paciente con muy pocas probabilidades de supervivencia, cuando esos mismos recursos pudieron haberse destinado a salvar más vidas de pacientes con mayor probabilidad de recuperarse.

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De acuerdo a consideraciones de Teijeiro (2005), aplicando el triage el paciente recibe la asistencia adecuada a la urgencia del problema con que se presenta; las personas que llegan al centro reciben información precisa, lo que disminuye la inseguridad sobre cómo se resuelve la emergencia del animal que presentan; contribuyendo lo anterior a aumentar la satisfacción del usuario. Desde la perspectiva de los profesionales, estos pueden definir prioridades asistenciales aumentando la satisfacción profesional, y desde la perspectiva de la organización sanitaria el triage genera información sobre las derivaciones de los pacientes, facilita la logística y la regulación de la espera en los servicios de urgencias. [36]

Legislación Aunque en Latinoamérica no hay una normatividad específica sobre triage veterinario, es posible encontrar diferentes tipos de legislación relacionada al bienestar animal y manejo de fauna silvestre. Son ejemplos útiles a seguir el que en países como Australia, Canadá y Estados Unidos, se hayan incluido algunas discusiones sobre el triage de fauna silvestre en el seno de instancias políticas como Senado y Cámara (ej., manejo del Wallaby de cola corta o Setonix brachyurus en Australia), así como de planes de asistencia médica veterinaria por parte de organizaciones privadas con efectos benéficos a nivel regional (ej., apoyo al triaje de animales posterior al desastre del huracán Katrina en EUA o triage y rehabilitación de aves marinas empetroladas en Canadá). [17, 19, 33] Por ser un procedimiento veterinario, de manera implícita quienes están autorizados a realizarlo en Latinoamérica son los profesionales y técnicos de las ciencias veterinarias, ya que por su entrenamiento y formación pueden implementar esta metodología en sus esquemas o planes de emergencia, considerando siempre los aspectos relacionados al manejo de desastres y salud pública. Muchos de los manuscritos citados en las referencias de este documento hacen mención a las buenas prácticas profesionales y aspectos relacionados a esta práctica médica por lo que se recomienda al lector consultarlos para ampliar los procedimientos aquí descritos. Los aspectos normativos de algunos países son resumidos a continuación:

• Argentina o Decreto Nacional 666. Decreto reglamentario sobre la

conservación de fauna silvestre, estableciendo a la Secretaria de Recursos Naturales y Desarrollo Sustentable como la encargada de la clasificación sobre el nivel de amenaza a la conservación de las especies de fauna argentina, la promoción y creación de santuarios, normas para el aprovechamiento sostenible de la fauna en zoocría, exhibiciones zoológicas y la



caza; establece el término liberación de animales silvestres, previa autorización de la autoridad de aplicación (Ley 22421/81) [4, 21]

o Ley 22421 de 1981 o Ley Nacional de Conservación de Fauna Silvestre. Entre sus apartes establece que todos los ciudadanos tienen el deber de proteger la fauna silvestre, la normatividad para el transporte de animales y establece los delitos y sanciones relacionadas. [10]

o Resolución 157 de 1991. de la Administración de Parques Naturales. Prohíbe, salvo excepciones emitidas por la Administración de Parques Naturales, la liberación de animales silvestres dentro de zonas protegidas. [4]

o Ley 14246 de 1954. Es la Ley de protección Animal, establece las sanciones para quienes causen malos tratos o cause sufrimiento a los animales. [22]

• Belice. o Wildlife Protection Act, 1981. Es la Ley de Protección de Fauna

Silvestre, creada con el objeto de promover la conservación, restauración y desarrollo de la fauna silvestre, estableciendo las áreas de reserva forestal, control de la cacería y otros usos de la flora y fauna silvestres. [19]

• Brasil o Ley 5197 de 1967 o Ley de Protección de la Fauna. Establece,

junto con la Constitución de 1988, que los animales silvestres son propiedad del Estado, y designa al Instituto Brasilero del Medio Ambiente y los Recursos Naturales Renovables (IBAMA del portugués Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis) y a la policía Forestal como organismos de control nacional, encargados de proteger la flora y fauna silvestres, elimina la caza profesional y comercio deliberado de animales silvestres [30]

o La Ley 9605 de 1998 o Ley de Crímenes Ambientales, establece los delitos contra el medio ambiente y mecanismos sancionatorios, esta ley es reglamentada por el Decreto 3179 de 1999. [31]

• Chile o Ley 19473 de 1996 por la cual el Ministerio de Agricultura

sustituye la Ley 4601 sobre caza y el artículo 609 del código civil. Establece prohibiciones sobre la caza de animales en peligro de extinción, se establecen normas para la expedición de permisos de caza y captura; otorga gran importancia a la

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protección y recuperación de la fauna silvestre, se definen los centros de reproducción, rehabilitación y exhibición de fauna silvestre y normas de manejo. También menciona algunos apartes sobre reintroducción de animales al medio silvestre. Establece además las sanciones y procedimientos pecuniarios. [23]

• Colombia o Decreto 1608 de 1978 o código nacional de los recursos

naturales renovables y de protección del medio ambiente, que reglamenta al decreto 2811 de 1974, establece la política ambiental, aspectos relacionados a la educación ambiental, determina las emergencias ambientales (Resol. DAMA 618 de 2003), normas generales para la conservación de la diversidad, el mantenimiento de la salud humana y animal [24].

o Ley 99 de 1993, crea el Ministerio del Medio Ambiente, concede la administración y control de los recursos naturales a las Corporaciones Autónomas Regionales (CAR) y los Departamentos Administrativos del Medio Ambiente (DAMA). [25]

o Normas para el ejercicio profesional de la Medicina Veterinaria y la Zootecnia (Ley 73 de 1985 y decreto reglamentario 1122 de 1988; y Ley 576 de 2000 o código de ética profesional).

o Ley 1333 de 2009, p or la cual se establece el procedimiento sancionatorio ambiental y se dictan otras disposiciones. [38]

o Resolución 2064 de 2010, por la cual se reglamentan las medidas posteriores a la aprensión preventiva, restitucióno decomiso de especímenes de especies silvestres de fauna y flora terrestre y acuática y se dictan otras disposiciones. [39]

• Ecuador o Ley 74.RO/64 de 1981 o Ley Forestal y de Conservación de

Áreas Naturales y Vida Silvestre, establece a la vida silvestre como patrimonio del Estado, destinando su administración y protección al Ministerio de Agricultura y Ganadería, infracciones y mecanismos de sanción. [26]

• México o Decreto 15 de 1985. Ley Protectora de Animales del Estado

México, creada con objeto de proteger la vida y el crecimiento natural de las especies animales, ya sean silvestres o domésticas, determina la tenencia legal de fauna silvestre, determinación de los delitos y actos de crueldad, regulaciones sobre el expendio y comercio de especimenes vivos [5].



• Panamá o Ley 12 o Ley de Protección Animal. Establece los abusos y

malos tratos a animales y crea la Oficina Humanitaria encargada de sancionar los asuntos a este respecto. [27]

• Perú o Ley 27265 o Ley de Protección a los Animales Domésticos y a

los Animales Silvestres Mantenidos en Cautiverio, dirigida a la prevención, fomento al respeto de las diferentes formas de vida y castigo de actos crueles o de maltrato que ocasionen sufrimiento inncecesario, lesión o muerte de animales domésticos y silvestres en cautividad. Establece la creación de asociaciones protectoras de animales, comités de protección animal, procedimientos adecuados de transporte, comercialización y sacrificio de animales, así como las sanciones administrativas correspondientes. [28]

o Ley 27308 o Ley Forestal y de la Fauna Silvestre, deroga el Decreto Ley 21147 y sus normas reglamentarias, tiene por objeto normar, regular y supervisar el uso sostenible y la conservación de los recursos forestales y de fauna silvestre del país en concordancia con el Decreto Ley 613 o Código del Medio Ambiente y los Recursos Naturales. Establece a la fauna silvestre dentro del concepto de Patrimonio Forestal de la Nación; particularmente en el título IV establece al Instituto de Recursos Naturales (INRENA) como organismo encargado para el manejo y aprovechamiento de la fauna silvestre, dentro de los que se considera a los zoocriaderos, zoológicos, centros de rescate, mascotas y diversos tipos de caza. [28]

Adicionalmente en Colombia existe el Plan Nacional de prevención y Contingencia para el Manejo de los Efectos del Evento del Pacífico. Este componente del Sistema Nacional para la Prevención y atención de Desastres, trata de manera general los efectos negativos que podrían tener catástrofes naturales sobre la fauna silvestre como conjunto, sin referirse puntualmente a metodologías para el abordamiento de tales eventualidades. Establece como entidades participantes por amenaza las de nivel nacional (Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible -MADS-, Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural -MADR-, el Instituto de Estudios Ambientales -IDEAM-, el Instituto Nacional de Pesca y Acuacultura -INPA- y la Comisión Colombiana de Océanos -CCO-); y regional (los Consejos Regionales de Planificación Económica y Social -CORPES-, las Corporaciones Autónomas Regionales -CAR-, el Instituto Nacional de Pesca y Acuacultura -INPA- y la

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Oficina del Ambiente). En cuanto a triage solamente cita la necesidad de definir el sistema de atención, sin embargo por interpretación, sólo hace mención a los aspectos relacionados a las personas. [35] Por otro lado, el Sistema Nacional para la Prevención y Atención de Desastres (SNPAD), fue creado con el fin de garantizar un manejo oportuno y eficiente de los recursos humanos, técnicos, administrativos y económicos. Sin embargo según Díaz (2000), ha demostrado ser inoperante, debido principalmente a la falta de capacidad del ente de control, la Dirección General Unidad Administrativa Especial para la Prevención y Atención de Desastres.

Metodología del Triage

Aspectos Previos Es importante que el centro se encargue de preparar un pequeño, pero bien entrenado grupo de personas con capacidad y recursos para ocuparse de situaciones de desastre y emergencias (Tabla 1). Incluso personas de la comunidad pueden ayudar a responder ante incidentes y desastres ayudando en la recuperación inicial de animales, mantenimiento del triage, realizando procedimientos básicos, así como el transporte y disposición adecuada de fauna. [12] Tabla 1. Personal de triage en campo y en clínicas

Tipo En campo En Clínicas y Centros de Fauna

Profesional de triage Médico Veterinario, enfermero o auxiliar de triage

Médico Veterinario Cirujano Enfermero de triage

Personal auxiliar Personal entrenado Radio operador Conductor Cuidador o rehabilitador

Profesionales Estudiantes avanzados Secretario Personal entrenado Conductor Cuidadores o rehabilitadores

Los aspectos básicos de atención en la unidad de triage incluyen por ejemplo el que es prioritaria la estabilización de los animales, para lo cual los pacientes deben permanecen en las instalaciones por lo menos 24 horas. [14] Otra norma de actuación general es que en ningún animal se realizará manipulación o restricción hasta que el personal clínico determine que puede resistirlo. [14] Con objeto de facilitar la información sobre los pacientes,



sobre cada jaula o contendor irá una hoja con el historial médico que incluye las decisiones médicas, progreso o evolución médica y datos generales de la anamnesis para que pueda retornar al lugar de donde se obtuvo. [14] Además es importante el diseño del centro de triage, que debe permitir acomodar rápidamente a los animales que ingresan, realizar los procedimientos de limpieza y rehabilitar a los animales que lo necesiten. [14] Idealmente, también debe haber comunicación con centros cercanos, de manera temporal o permanente. [14, 40] El personal contratado y voluntarios serán indispensables para todos los aspectos relacionados a la atención de animales, limpieza y retorno al medio natural. [14] El personal auxiliar también puede llamarse si se necesita soporte y mantenimiento, por lo cual la lista de contactos debe incluir veterinarios, rehabilitadotes expertos y voluntarios. [40] En cuanto a espacio, se debe considerar un lugar con capacidad suficiente para albergar a los animales que se espera recibir, en cuyo espacio debe haber por lo menos 12 intercambios de aire por hora en las áreas de cuidado animal (Tabla 2). [14] La cantidad adecuada de aire bajo presión debe estar a presión y temperatura adecuada. [14] El fluido eléctrico debe ser suficiente, contar con áreas para el almacenamiento de medicamentos y alimentos, así como áreas para el personal. Adicionalmente pueden incluirse en el programa centros satélites para la atención, acondicionamiento y preparación para la liberación de animales. [14, 40] Tabla 2. Características de las instalaciones de las unidades de triage

En Campo (puntos de atención básica) En Clínicas y Centros de Fauna

Dos puertas de acceso Seguridad contra escapes Buena ventilación Acomodación rápida de animales Separción de individuos clasificados Servicios limitados (> agua y telefonía)

Dos puertas de acceso Seguridad contra escapes Buena ventilación Acomodación rápida de animales Separación de individuos clasificados Servicios (agua, electricidad, telefonía) Quirófano Zona de cuidados intensivos Zonas de rehabilitación Parqueadero

La estación de arribo debe ofrecer lugares para alojamiento de animales a corto plazo y un plan básico de primeros auxilios (ej., capacidad para fluidoterapia y un lugar tranquilo), así como una sala de triage. [14]

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El espacio es un aspecto importante, por lo que debe darse consideración a áreas adicionales o sitios para predescargo de animales y áreas disponibles extra en caso de requerirse. Idealmente esos anexos están en el centro principal, pero pueden también incluirse áreas adicionales en centros de arribo inicial. En estas unidades se requiere de personal experimentado. [14] Los puntos de acceso vehicular deben quedar alejados de la zona de recuperación y triage para evitar que los animales sean expuestos a tensión constante ocasionada por el tráfico de personas y vehículos; así mismo, los animales recuperados del triage no deben estar cerca de animales enfermos. [12] Finalmente, es importante identificar y adquirir los recursos necesarios para establecer los procedimientos de ingreso, captura, triage, atención, transporte, rehabilitación y liberación de fauna. [34, 47]

Búsqueda, Captura y Transporte Durante desastres o procedimientos especiales (ej., captura de animales durante la inundación de embalses), la meta de búsqueda y captura es colectar tantos individuos vivos tan rápidamente como sea posible y en la mejor condición posible para aumentar al máximo la supervivencia de los individuos. Esta colección inicialmente comienza en los puntos más afectados por el desastre o afectación del entorno. [14, 45] Hay situaciones dónde la colecta de animales se realizará antes de que se encuentren muy débiles o en los que la oportunidad de supervivencia sea afectada negativamente, especialmente cuando se prevee la situación o es provocada por la acción de una actividad de aprovechamiento (ej., explotación minera a cielo abierto). [14, 43, 45] El enlace directo entre el personal de captura y el fuerte operacional exige establecer con antelación el nivel apropiado de salud, equipo de seguridad y procedimientos, el acceso a las zonas de desastre o intervenidas, e integración directa con otras actividades dentro de la zona. [14, 45] Los animales accidentados o en riesgo tendrán que ser capturados y llevados mediante técnica apropiadas a un punto de atención primaria, o si se requiere a la central de atención. Se requerirán elementos para transporte apropiados, bien ventilados, por ejemplo las cajas del cartón son ideales para especies pequeñas; sin embargo, los mamíferos requerirán recipientes significativamente más fuertes o diseñados para transporte, por ejemplo, guacales de transporte o camillas para focas. [14] La salud y seguridad del personal es crucial. La captura segura y eficaz requerirá de experiencia y práctica previa, según el tipo de animales a rescatar y el uso apropiado de equipos. [47] El entrenamiento sobre el



campo puede requerirse, por ejemplo para el rescate y captura de algunas especies, como rapaces grandes, carnívoros u ofidios venenosos. Si durante la captura se considera que hay excesivo riesgo por cualquier razón, entonces no se realizará la captura del animal. [14] Las técnicas de captura varían según las especies, pero en la mayoría de los casos se requerirán dos personas para una captura exitosa. En general, los animales silvestres reaccionaran mediante agresión cuando se les intenta manipular y emplearán el máximo su fuerza y particularidades físicas para defenderse de quien le captura. [14, 46, 47] La mayoría de los mamíferos, aves y reptiles podrán correr o nadar, aún con lesiones serias, mientras estén concientes. [46] Un animal significativamente debilitado puede moverse despacio y puede ser bastante fácil coger; pero otros pueden necesitar atraparse mediante el uso de nasas, guacales, trampas, redes o acorralados con mallas o lonas de captura. [14, 46] La captura agrega tensión a la condición médica preexistente, por lo que la metodología debe ser rápida y segura, evitando agregar tensión innecesaria a los animales, lo cual repercute en la posibilidad de recuperación, por ello se enfatiza en que la captura sólo se realice cuando se considere necesaria o como un último recurso. [14, 46] Los medios de transporte deben estar prediseñados, así como la metodología de triage inicial y estabilización, esto es importante para el éxito de los procedimientos, pero en muchos casos también depende de las distancias recorridas. Lo más usual es el uso de vías o trayectos comunes, pero ocasionalmente se puede requerir transporte fluvial o aéreo. [14, 45] En cuanto al transporte, durante el tránsito a los lugares de atención, los contenedores deben mantenerse a distancia prudente entre ellos y cubiertos para prevenir estrés en los animales, sin obstruir la ventilación. [12]

El Procedimiento de Triage El triage simple (START) puede realizarse en el campo por personas adecuadamente entrenadas en esta labor, pero esto no remplaza la necesidad de profesionales de la salud animal; en la Sala de Emergencias Veterinarias (SEV), hospitales veterinarios y centros de rehabilitación deben realizarlo Médicos Veterinarios o Enfermeros/Auxiliares Veterinarios. [16, 34] El triage sólo debe realizarse cuando haya dos o más animales que se estén recibiendo simultáneamente, siempre prestando primeros auxilios ante la evidencia de una lesión. [16] Como consideración adicional previa a su implementación, el practicante debe disponer de alguna herramienta para identificar a los pacientes que ya examinó, determinando además la categoría de clasificación. Un animal no marcado se considera no valorado,

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pero si no se tienen herramientas para identificar o individualizar el paciente, se debe proceder en todo caso. [16] En condiciones ex situ, la metodología emplea una valoración clínica breve para determinar el tiempo y secuencia en que deben atenderse los pacientes; en el campo (in situ), la metodología se dirige más a determinar la velocidad de transporte y destinación a un centro de atención médica. Estas decisiones se basan usualmente en una valoración general del animal y sus signos vitales. La apariencia global del paciente, el historial y lesiones evidentes, así como el estado mental son los factores importantes en el triage. [7]

Clasificación de acuerdo al Estado de Salud El procedimiento de evaluación de los animales lesionados o enfermos debe ser supervisado por un Médico Veterinario, ya que quien realiza la valoración debe comprender los efectos que causan las alteraciones, establecer el grado de deshidratación, la condición corporal y prestar atención a cualquier otro hallazgo anormal. [34] La información debe recogerse en hojas de registro, recopilando datos como la especie, edad, lesiones externas, temperatura corporal y peso (Fig. 1a, b y c). El grado de estas alteraciones no se determina en el triage inicial. [34] La clasificación de pacientes puede ser simple o avanzada y varía en función del tipo de emergencia atendida y centro de atención que lo realiza. [14, 16, 18, 36]. Pueden encontrarse en la literatura sistemas diferentes para la identificación de animales clasificados, sin embargo en este documento solo se presenta un consenso entre las referencias consultadas. En el Triage Simple (START) se separa a los heridos en cuatro grupos como (Fig. 1): 1. NEGRO (N o M de MUERTO) para los pacientes que han fallecido o que

tienen pocas probabilidades de supervivencia; 2. ROJO (R o I de INMEDIATO) para los heridos que requieren atención

inmediata o el campo los que deben transportarse a un centro de atención adecuado;

3. AMARILLO (A o U de URGENTE) para los heridos que requieren atención urgente sin considerarse una emergencia (en un tiempo no menor a una hora usualmente), o en el campo para los pacientes cuyo transporte puede esperar; y

4. VERDE (V o PM de PREOCUPACIÓN MENOR) para los que presentan lesiones con menor relevancia clínica o que pueden esperar por varias horas antes de ser evacuados. Se deberá realizar retriage en caso de que la situación clínica empeore.

TRIAGE EN LA MEDICINA DE FAUNA SILVESTRE , EXÓTICA Y DE

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Figura 1. Elementos empleados para identificación del triage

Convenciones: a, Tarjetas plegables; b, Tarjetas cruciformes; c, Tarjetas simples; d, Protector de tarjetas; e, Lápiz; f, Pinzas de ropa de varios colores; y g, Cintas aislantes.

Durante situaciones críticas (ej., escasez de recursos médicos), el Técnico o Profesional en Salud Animal1 puede emplear el Triage Avanzadosituación puede decidir que algunos pacientes severamenteheridos no deben recibir tratamiento ya que es improbable que sobrevivanlimitando la capacidad de atención disponible a los animales que tienen unmayor esperanza de supervivencia. [16, 14, 18] En medicina ésta es unde gran sensibilidad ética ya que las personas con alguna oportunidad matemática de supervivencia (así sea pequeña) pueden intencionalmente de esa oportunidad para que otros pacientes con mejor probabilidad de supervivencia sean atendidos con los recursos limitados dCentro, acción que en muchos casos puede orientar al profesional en la decisión de si realizar o no la eutanasia de un paciente. categorización del triage avanzado es:

1 El texto “Técnico y Profesional de la Salud Animal” hace referencia a los Auxiliares Veterinarios, Enfermeros Veterinarios y Médicos Veterinarios, únicos profesionales que por su formación pueden tomar este tipo de decisiones cuando se realiza avanzado.

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XÓTICA Y DE ZOOLÓGICO

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Convenciones: a, Tarjetas plegables; b, Tarjetas cruciformes; c, Tarjetas simples; d, Protector de tarjetas; e, Lápiz; f, Pinzas de ropa de varios colores; y g, Cintas aislantes.

Durante situaciones críticas (ej., escasez de recursos médicos), el Técnico o vanzado; bajo esta

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1. Negro / Expectante. Pacientes severamente enfermos o heridos, que

morirán debido a la gravedad de sus lesiones, posiblemente en horas o días (ej., animales con la mayor parte del cuerpo quemado o trauma severo), o en crisis médica que amenaza la vida y cuya supervivencia es improbable, aún brindando la atención disponible (Ej. Arresto cardíaco o shock séptico); estos animales deben llevarse a un área para su mantenimiento temporal, administración de analgésicos o eutanasia. [14, 36]

2. Rojo / Inmediato. Animales que requieren cirugía inmediata u otra intervención para salvar su vida ya que las funciones vitales están comprometidas, son de primera prioridad para el uso de los equipos quirúrgicos disponibles o transporte a lugares que brinden atención avanzada. Estos pacientes “no pueden esperar” pero probablemente pueden sobrevivir con el tratamiento inmediato. [36]

3. Amarillo / En Observación. Especimenes con una condición estable pero que requieren de vigilancia por parte del personal clínico y frecuente retriage, el animal necesitará atención hospitalaria y recibiría atención de prioridad inmediata bajo las circunstancias normales. En estos pacientes hay amenaza de alteración de los parámetros vitales. [36]

4. Verde / En Espera. Estos animales requerirán del cuidado de un veterinario en varias horas o días pero no inmediatamente, puede esperar por varias horas o puede decir mantenerse en estancias temporales para ser atendidos después o al día siguiente ya que no presentan compromiso de los parámetros vitales o alteración de la conciencia, y no se espera su deterioro a corto plazo (ej., animales con fracturas simples, a menos que haya exposición ósea y diversas lesiones de tejidos blandos localizadas). [36]

5. Blanco / Ambulatorio. Estos pacientes tienen lesiones menores; los primeros auxilios y el cuidado ambulatorio son suficientes, la atención de un Médico Veterinario no se requiere. [16, 36]

Como se puede observar, la escala es mucho más compleja que con el triage simple. Los técnicos y profesionales de la salud animal deben remitirse a las referencias citadas para profundizar en este tema. [16] Algunas lesiones, aun cuando no amenazan la vida del paciente, pueden elevarse de prioridad, esta determinación se establece de acuerdo a la capacidad disponible del centro para la atención de la situación particular y el ingreso de animales. [16]



La Atención durante el Triage

El triage bajo la metodología START tiene un procedimiento básico (Fig. 2); sin embargo, bajo cituaciones concretas, pueden implementarse procedimientos estándar de atención, por ejemplo los métodos del triage básico en animales silvestres empetrolados incluyen el lavado de los ojos, oídos, fosas nasales y cloaca, este puede hacerlo personal voluntario adecuadamente entrenado. En este mismo sentido, la eutanasia la puede realizar personal adecuadamente entrenado cuando sea necesario, sin embargo la decisión simpre debe ser tomada por el profesional de triage. [12] Figura 2. Protocolo general de triage

Convenciones: POTZ, Zona de Temperatura Óptima Neutra; y PVS, Estabilización vertebral percutánea o externa.

Por otro lado, en el sitio de triage se pueden realizar exámenes estándar adicionales para otros problemas; por ejemplo ante la evidencia de parásitos externos, lesiones, especialmente en mucosas, alrededor de los ojos y la

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boca, diarrea o hemorragias, fracturas y otras lesiones de tipo traumático como abrasiones y laceraciones. [12] El tratamiento masivo de animales en cautividad es un recurso extremo, cuando los esfuerzos de prevención han fallado y los animales resultan injuriados o contaminados. [14] El tratamiento, y obviamente la manipulación física, necesitan de un manejo claro, protocolizado y una estrategia de triage cuidadosamente diseñada y conocida por todo el personal, idealmente como parte del plan de emergencia ante desastres. Si es posible, el triage debe empezar en el campo donde se desarrolla la catástrofe, en el lugar en donde se encuentran los animales enfermos o lesionados que requieren de atención y rehabilitación. Los animales muy enfermos deben sacrificarse mediante técnicas apropiadas por personal calificado. [14, 40, 42] Se prepara entonces a los animales más urgentes para transporte a los puntos de atención avanzados o directamente al centro de atención primaria, requiriéndose un pequeño número de personas para esta actividad. Los requisitos físicos deben permitir mantener el ambiente a una temperatura óptima para la recuperación de los animales (por lo menos 21ºC), medios necesarios para brindar primeros auxilios y ventilación apropiada (Tabla 2). [14] Tabla 2. Ejemplo de un régimen de triage para aves empetroladas Triage Casos Decisión

Amarillo Aves en buen estado de salud físico Con temperatura o criterio clínico preestablecido Adultos reproductores conocidos

Se intenta atención temprana, lavado y liberación para animales con buena perspectiva de supervivencia en la naturaleza.

Rojo Aves con temperatura inferior al criterio de categoría 1 u otro criterio inferior de esa misma categoría Ave cubierta con una sustancia caustica Aves con miembros rotos

1 – 2 condiciones leves = Tratamiento específico > 2 condiciones = Eutanasia

Negro Aves con menor peso al determinado Aves con múltiples lesiones Animales que requieren atención médica no disponible en el momento

> 1 condición = Eutanasia

Textos adaptados de: Nijkamp H, Clumpner C, Thomas T and Conroy J (Eds.). A Guide to Oiled Wildlife Response Planning. IPIECA report series volume thirteen. International Petroleum Industry Environmental Conservation Association (IPIECA), EUA, p. 48, 2004.



Reglas para la Estabilización de los Pacientes La estabilización temprana promueve la recuperación. Cuando se establecen los requerimientos de los pacientes, su alojamiento se realiza en un ambiente tranquilo, se reduce la tensión de los animales, debe para ello aplicarse una rutina de monitoreo veterinario, alimentación y manejo higiénico de la sala de triage. Pueden disponerse de alas calladas para valoración de animales y áreas de triage. La atención de heridas menores es innecesaria en el triage inicial, pero los individuos más afectados estarán en primera línea de atención. [14] Es esencial mantener al animal a una temperatura corporal óptima para su recuperación. La prevención de escapes también es prioritaria, por lo que se requiere del uso de jaulas y guacales de manejo. Jaulas fabricadas de antemano son importantes, pero esto depende de los animales que se manejen en el centro. Estas deben permitir una ventilación adecuada y espacio suficiente para los individuos, deben ser fácilmente lavables y disponer de barreras visuales. [14] El buen manejo de los animales enfermos o lesionados es importante para su futuro a largo plazo. La comida, el agua, la higiene y la identificación temprana de cualquier condición de deterioro es esencial para un manejo veterinario oportuno. Con gran diferencia entre especies se requerirá de protocolos y abordamientos diferentes para proveer bienestar a los animales manejados. [14]

Triage Reverso y Eutanasia

Además de las prácticas de triage antes citadas, hay condiciones especiales en dónde se tratan con preferencia heridas menores, antes que animales severamente enfermos. En medicina esto se ha observado en situaciones de guerra en donde se requieren soldados que vuelvan al campo de combate tan pronto como sea posible. [16] En cuanto a fauna silvestre, exótica y de zoológico, esto puede realizarse en situaciones dónde los números significativos de animales sean bajos (ej., especies en peligro), las cuales aún teniendo lesiones menores, se atienden antes que animales con lesiones mayores pero que están en menor riesgo para la conservación, esta es una situación similar a la de triage avanzado, sin embargo aquí el principal criterio de atención es de tipo ecológico y no médico, por lo cual también se le denomina “triage ecológico”. [16, 41, 45] La eutanasia es un procedimiento frecuente en muchas situaciones de desastres o ante la presencia masiva de animales clínicamente enfermos e imposibilidad terapéutica. [42] Puede percibirse erróneamente como un fracaso, sin embargo se considera más humanitario sacrificar animales con

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muy bajas probabilidades de supervivencia o capacidad para retornar al medio silvestre como resultado de la injuria, inanición preexistente o enfermedad coexistente, que empeñarse en rehabilitarlos. [14, 42]

Triage Telefónico

El concepto de triage del teléfono no es nuevo. Muchas actividades de atención primaria, veterinarios y pediatras muchas veces han tomado decisiones importantes por el teléfono durante décadas, sin embargo no se trata realmente de un diagnóstico, solamente se establece una decisión de la emergencia para ese paciente, siguiendo un procedimiento similar al antes descrito. [7] Esta herramienta resulta de gran ayuda frente a situaciones con alta afluencia de casos, sin embargo es necesario indicar que bajo esta situación se toman decisiones con menos información profunda, por lo cual no debe excederse su uso, aún cuando se han descrito pocos efectos adversos en la literatura médica. [7] Los centros de atención y mantenimiento de fauna pueden desarrollar programas de triage telefónico individuales o en colectivo, incluso estableciendo líneas de interconexión que faciliten al solicitante la atención, incluso mediante equipos comerciales disponibles en el mercado que incluso emplean algoritmos que imitan la lógica del médico o lo orientan en la toma de decisiones, sin embargo en la práctica los protocolos son más de tipo individual. [7]

Limitaciones del Triage

Si bien el triage es una técnica muy útil en la Medicina Veterinaria de emergencias y otras situaciones en las que hay una alta afluencia de animales, como catástrofes, grandes incautaciones o traslocación de animales, el lector debe comprender que durante esas situaciones, la calidad de atención es mucho más baja que lo usual, en especial para animales cuyas vidas no están en peligro o tienen menor preocupación en los criterios de conservación. [16] Es posible que los animales sean atendidas luego de varias horas de espera, adicionalmente puede parecer que el cuidado que reciben los animales puede ser superficial y breve, e incluso si no hay cupo se le puede pedir a quien entrega el espécimen que mantenga al animal en cautiverio por un cierto tiempo antes de recibirlo. [16] Adicionalmente es necesario indicar que en los Servicios de Emergencias Veterinarias (SEV), el triage puede no ser una técnica adecuada para determinar la estabilidad médica de un paciente o referirlo a otro centro de atención, para lo cual se requiere de abordamientos más detallados como un Examen Clínico Completo (ECC), requerido para el Tratamiento Médico de Emergencia (TME) cuando el paciente sea atendido por el Médico



Veterinario. [7, 36, 47] Sin embargo, el establecer estos grados de atención mediante el triage, permiten adelantar de cierta forma una aproximación al diferencial, por lo menos inicial. [7, 36]

¿Y Después del Triage?

Como se indicó anteriormente, el triage es un componente inicial en los sistemas de atención de emergencias, durante y posterior al triage el médico puede implementan otras metodologías de abordamiento médico entre las que puede incluirse:

• Primeros auxilios. [14] • Estudios Primarios, dirigidos a identificar y tratar inmediatamente las

lesiones que afecten la vida del animal. Esto se basa en el sistema ABCDE que comprende el mantenimiento de una vía aérea (Airway), estabilización de la columna cervical, evaluación de la respiración (Breathing), el esfuerzo y eficiencia; control de la circulación y volumen sanguíneo (Circulation), manejo de incapacidades o estado neurológico (Disability), preparación para abordamiento médico requerido y mantenimiento de la temperatura corporal (Exposure). [9]

• Puntuación del trauma (Trauma scoring), un método que describe la severidad de una lesión, pronóstico y evaluación de la atención médica. [9]

• Estudios secundarios. Normalmente no se realiza hasta que el paciente ha sido estabilizado, incluye una historia y examen físico detallados, pruebas adicionales (ej., radiografía), estudios especiales y exámenes de laboratorio. Estas pruebas se deben realizar de manera organizada y dirigida al tratamiento definitivo del paciente, como por ejemplo empleando el acrónimo AMPLE (Siglas del Inglés que comprenden A o historial de alergias; M por historia de medicamentos; P o pasado médico y quirúrgico; L por tiempo desde la última comida; y E por descripción detallada de los eventos que causaron las lesiones, resultados, intervenciones de consideración y número de atenciones hospitalarias). Obviamente muchos de estos datos no podrán obtenerse para animales del medio natural, pero realizarlos en el triage y durante la recuperación posterior, ayuda a refinar las técnicas para el manejo de animales silvestres. [9, 15]

• Tratamiento quirúrgico, cuya metodología y técnica varían en función de la alteración y estado del paciente.

• Supervisión continua, para los animales evaluación periódica de los signos vitales, patrón respiratorio y consumo de alimento y agua; adicionalmente volumen de orina en pacientes severamente traumatizados. [9]

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• Cuidados Intensivos, cuyas actividades se dirigen a prevenir los trastornos orgánicos mediante protocolos de diagnóstico y tratamiento oportunos para soporte multiorgánico y manejo de complicaciones [9]

• Liberación y seguimiento postliberación, hay varias consideraciones a incluir en los planes de manejo de animales, particularmente para los centros de rehabilitación. La historia natural de las especies, incluyendo la alimentación, migración y reproducción. Las áreas de liberación deben ser seguras para los animales, se deben tener en cuenta las condiciones metereológicas y la hora del día al momento de soltar a los individuos. La consulta con expertos sobre la especie puede aportar información valiosa aumentar el éxito de supervivencia de los animales, o problemas secundarios relacionados a un cautiverio por largo tiempo. Los planes de manejo deben incluir información de contacto sobre organizaciones, agencias e individuos que puedan colaborar en el proceso y asistir los programas de liberación y seguimiento. Esto incluye a las agencias ambientales gubernamentales, universidades, sociedades de fauna silvestre y ONG medioambientales. [14] Cada animal debe marcarse individualmente antes de liberarse, por ejemplo los grupos de anilladores de aves pueden ayudar en este proceso. Los mamíferos pueden marcarse usando una variedad de métodos, que van desde los sistemas de señal pasiva como etiquetas y dispositivos de señal activa como los radiotransmisores y transmisores satelitales. El uso de sistemas de marcación oficial permite obtener datos sobre los eventos posteriores a la liberación. [14]

Consideraciones Administrativas y de Rendimiento

Toda institución en donde se realizan procedimientos de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberían ser revisadas por lo menos una vez al año por un grupo multidisciplinario, sin embargo los aspectos puntuales a revisar quedan fuera del alcance de este documento. [37]

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