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IntroduccinEl 20% de los pacientes de atencin primaria refieren fatiga

crnica. El trastorno puede formar parte de entidades mdicas yneurolgicas (anemia, esclerosis mltiple), puede ser un rasgointegral de una enfermedad (posictus, sndrome de fatiga crni-ca), ser el resultado de un trastorno psiquitrico (trastorno soma-toforme) o corresponder a efectos adversos farmacolgicos.

La prevalencia de los trastornos neurolgicos que cursan confatiga es desconocida, aunque probablemente represente unaproporcin importante de todos los pacientes con fatiga crni-ca. En el mundo, varios millones de sujetos padecen este tras-torno. El conocimiento de las bases neurobiolgicas de la fatigano es perfecto y las opciones teraputicas son limitadas. En con-secuencia, la alteracin puede ser considerada por algunos comoun sntoma inexplicable debido a la somatizacin. Sin embargo,la mayor comprensin del tema permitir la creacin de meto-dologas de investigacin apropiadas y de terapias eficaces. Enla presente experiencia los autores repasan los aspectos neuro-lgicos de la fatiga y su tratamiento actual.

Definicin de fatigaLa percepcin de la fatiga es subjetiva y no existe una defini-

cin exacta debido a la superposicin entre la nocin del pa-ciente de cansancio y la sintomatologa clnica de fatiga. No eslo mismo que debilidad muscular, depresin ni fatigabilidadmuscular y tampoco es el resultado inespecfico de enfermeda-des crnicas. En clnica mdica, la fatiga es definida como ladificultad en el inicio o mantenimiento de actividades volunta-rias. La actividad fsica es una variable dependiente que estcontrolada por estmulos motivacionales y regulada por siste-mas sensitivos, motores y cognitivos que establecen el nivel deesfuerzo percibido. Otros sistemas de control comprenden fac-tores ambientales como la temperatura y el medio interno.

La actividad voluntaria depende del flujo de los impulsosnerviosos en los principales sistemas sensitivos y motores. Lasseales sensitivas de la piel, sistemas cardiorrespiratorio, ms-culos y articulaciones, as como los sentidos, proporcionan im-pulsos aferentes. Despus del procesamiento cognitivo de estainformacin, la corteza motora primaria activa los ncleos mo-tores del tronco enceflico y clulas del asta anterior de lamdula (va eferente). Las seales de las neuronas motorasinferiores llegan al msculo mediante nervios perifricos y launin neuromuscular. En el msculo, una serie de eventosmetablicos proporcionan energa qumica para la contrac-cin. La interrupcin de esta compleja cadena de eventos puedeafectar el esfuerzo percibido.

La fatiga patolgica puede entenderse como la sensacinamplificada de la fatiga fisiolgica que puede ser inducida porcambios en una o ms de las variables que regulan el trabajofsico. La fatiga puede producirse en el transcurso de una enfer-medad debido a disociacin entre el nivel de estmulo interno yel esfuerzo percibido.

Fatiga en los Trastornos Neurolgicos

Chaudhuri A y Behan PODivision of Clinical Neurosciences, University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido

[Fatigue in Neurological Disorders]Lancet 363(9413):978-988, Mar 2004

El mayor conocimiento sobre la fatiga en los trastornos neurolgicospermitir la ampliacin de las estrategias teraputicas.

Abordaje clnico a la fatigaDebido a que la fatiga no es especifica de trastornos clnicos,

se requiere un enfoque estructurado para su evaluacin apropia-da. La fatigabilidad muscular temprana es tpica de los trastornosmiopticos, defectos en la transmisin de la unin neuromuscu-lar, enfermedad de los nervios perifricos y de las neuronas mo-toras inferiores. En estos casos, la reduccin de la fuerza muscu-lar suele asociarse con debilidad muscular, denominada fatigamuscular o mioptica. El trmino fatiga perifrica puede ser apro-piado en el caso de fatigabilidad muscular debido a trastornosmusculares y de la unin neuromuscular. La reduccin objetivade la potencia muscular en la fatigabilidad muscular puede me-dirse como la velocidad de reduccin de la fuerza mxima gene-rada durante la contraccin muscular voluntaria mxima.

La sensacin subjetiva de fatiga es percibida esencialmente anivel del sistema nervioso central y se denomina fatiga central.Este tipo de fatiga se observa en lesiones que afectan las vasasociadas con el despertar y la atencin, sistemas reticular ylmbico y los ganglios basales. La fatiga central tambin tieneun importante componente cognitivo o mental. Si bien es unapercepcin subjetiva, los efectos de la fatiga central puedenvalorarse mediante la evaluacin del procesamiento cognitivoen determinado tiempo.

Fatiga perifricaEl patrn topogrfico distintivo de la debilidad muscular es esen-

cial para determinar el origen perifrico de la fatiga. En la miaste-nia gravis, la actividad repetida o persistente de un grupo muscu-lar produce debilidad progresiva, aunque la fuerza se restableceparcialmente con el descanso (seudoparlisis). Las contracturasson indicativas de patologas musculares metablicas. La presen-cia de fatiga muscular, calambres y contracturas son caractersti-cas de la deficiencia muscular de fosforilasa (enfermedad deMcArdle). En el hipotiroidismo puede producirse rigidez visible yretraso de la contraccin muscular con los cambios de postura,generalmente junto con mioedema y relajacin retrasada de losreflejos tendinosos. El incremento de la potencia con contraccio-nes musculares voluntarias repetidas es caracterstico de la mio-tona y del sndrome miastnico de Lambert-Eaton. La parlisisperidica hipopotasmica cursa con paroxismos de fatiga, fati-gabilidad muscular y debilidad de las extremidades.

La estimulacin elctrica repetida de ciertos nervios moto-res a baja frecuencia (prueba de Jolly) es el procedimiento elec-trofisiolgico de referencia para la deteccin de trastornosmiastnicos. La electromiografa es til para distinguir entrecausas miopticas y neuropticas de debilidad muscular. Laelectromiografa de fibra nica es una tcnica especial de re-gistro de potenciales de accin de una fibra muscular en lostrastornos de la trasmisin de la unin neuromuscular. Lospacientes con alteraciones en el metabolismo del glucgenono pueden resistir ms de un minuto en la prueba isqumicadel antebrazo. La alteracin en la produccin de lactato su-

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giere bloqueo metablico en la va glucogenoltica o glucolti-ca, como en la enfermedad de McArdle.

La falta de aumento de amonaco posterior al ejercicio indicadeficiencia de mioadenilato desaminasa. En la actividad fsicadel antebrazo aerbica mxima, la medicin de la saturacinde oxgeno en sangre venosa antes y despus del ejercicio per-mite la deteccin de miopata mitocondrial, con escasa varia-cin de la saturacin de oxgeno. Los trastornos miastnicos ylas enfermedades musculares primarias son ejemplos tpicos defatiga neuromuscular perifrica. Los estudios electrofisiolgi-cos generalmente permiten el diagnstico de miastenia gravis ydel sndrome miastnico de Lambert-Eaton. La fatigabilidad mus-cular prematura, los calambres inducidos por el ejercicio y lamialgia constituyen la trada de las miopatas metablicas. Lamayora de las miopatas metablicas son producidas por tras-tornos en el metabolismo de los carbohidratos y lpidos y cur-san con episodios de debilidad muscular y fatigabilidad.

La fatiga por esfuerzo, la fatigabilidad muscular, con debili-dad muscular o sin ella, son sntomas de enfermedades meta-blicas atribuibles a mutaciones en el ADN mitocondrial. Loshallazgos de la biopsia muscular son diagnsticos de miopatamitocondrial. El diagnstico de la fatiga neuromuscular gene-ralmente se establece mediante una combinacin de evalua-cin clnica y de exmenes de laboratorio. En algunos casostambin se requiere la biopsia muscular. El tratamiento de lafatiga neuromuscular generalmente est dirigido a la patologade base. Algunas drogas, como betabloqueantes, agentes blo-queantes neuromusculares, antibiticos, antipsicticos y anti-depresivos empeoran los sntomas de la miastenia gravis.

En las personas con fatiga deben revisarse cuidadosamentelos procedimientos anestsicos. La incapacidad de recuperacinde la anestesia es una complicacin en sujetos con distrofiamiotnica, trastornos de la trasmisin de la unin neuromuscu-lar y fatiga pospoliomielitis.

Fatiga centralLa sensacin de agotamiento constante es una caracterstica

de la fatiga central. Los trastornos neurolgicos asociados confatiga incluyen vasculitis cerebral, enfermedades cerebrovascu-lares, trastornos del desarrollo, estados disautonmicos, ence-falitis letrgica, enfermedades hipotalmicas e hipofisarias, mi-graa, esclerosis mltiple y enfermedad de la neurona motora,entre otros. La intensidad de la fatiga no est asociada con lanaturaleza ni la magnitud de la patologa de base. Ocasional-mente, la fatiga puede ser focal, como en la esclerosis mltiple.Luego del ictus cortical, los pacientes con afasia desarrollan r-pidamente fatiga mental al hablar. La dificultad para encontrarpalabras y la anomia constituyen ejemplos de fatiga mental enpacientes con poliomielitis y sndrome de fatiga crnica. Losindividuos con fatiga central experimentan deterioro o fluctua-ciones peridicas en la intensidad de la fatiga bajo estmulosfisiolgicos y psicolgicos.

Los sujetos con sndrome de fatiga crnica tambin sufrenvarias combinaciones de dolor, malestar posesfuerzo, altera-cin del sueo, trastornos cognitivos y cefalea diaria. La escasamotivacin, la prdida del placer, la reduccin de la vida social,la culpa excesiva y las ideas suicidas son claves importantes quepermiten la identificacin de la fatiga depresiva. Los estudiospor imgenes permiten la exclusin de lesiones estructurales ydesmielinizantes y la resonancia magntica cerebral es el pro-cedimiento de eleccin. La fatiga central es comn en sujetoscon esclerosis mltiple, con una prevalencia del 65%. Estospacientes presentan fatiga mental en los dominios cognitivosde memoria, aprendizaje, atencin y procesamiento de infor-macin. En contraste, los individuos con poliomielitis no sufrenalteraciones en la memoria verbal, aunque experimentan defi-ciencias en la atencin y en la velocidad de procesamiento de lainformacin. Los sobrevivientes de ictus presentan deteriorocognitivo y fatiga mental, que parecen ser independientes de lalocalizacin anatmica de la lesin isqumica.

La apata es un sntoma caracterstico de la enfermedad deParkinson. El deterioro cognitivo tambin se observa en pacien-tes con sndrone de fatiga crnica sin patologas psiquitricas.La fatiga tambin es frecuente en la disautonoma, motivo porel cual debe controlarse la presin arterial en posicin supina yerecta. El trastorno autnomo puede ser primario o secundarioa otras patologas neurolgicas y a trastornos mdicos. Algunaspersonas deben ser evaluadas mediante pruebas del sueo paradescartar trastornos primarios que cursan con fatiga y somno-lencia diurna. Los hallazgos de estas pruebas tambin puedenindicar episodios frecuentes de apnea o de desaturacin deoxgeno en sujetos con fatiga central y debilidad neuromuscu-lar. La fatiga es un sntoma de enfermedades que afectan losganglios basales y que interrumpen las conexiones entre la cor-teza prefrontal y el tlamo.

Los resultados producidos por la palidotoma bilateral poste-roventral para el tratamiento de la enfermedad de Parkinsonindican que la palidotoma bilateral produce fatiga importante,somonolencia, cambios en la conducta y escasa iniciativa enfunciones ejecutivas a pesar de la mejora en el control motor.En la fatiga pospoliomielitis y en los sndromes de fatiga posvi-ral, los virus comprometen las vas dopaminrgicas del sistemaactivador reticular ascendente en tronco enceflico, mesenc-falo, ncleo lenticular, ganglios basales, tlamo, hipotlamo yreas motoras corticales. Pacientes con lesiones en la fosa pos-terior o con malformaciones de Chiari pueden experimentarfatiga. La fatiga central es una caracterstica de los sndromeshipotalmicos, hipofisarios y dienceflicos. En las enfermeda-des hipotalmicas-hipofisarias est asociada con trastornos yvariaciones del peso y del sueo.

Fatiga, somnolencia y anorexia conforman una trada atribui-ble a las menores concentraciones de citoquinas, sustancia P,leptinas y prostaglandinas. La narcolepsia se caracteriza por som-nolencia diurna excesiva, fatiga y debilidad motora repentinainducida por emociones fuertes. La narcolepsia primaria podraser ocasionada por la degeneracin selectiva de las neuronasque son activadas por la hipocretina en el rea perifornical delhipotlamo lateral. Las hipocretinas regulan el ciclo de la vigiliay el sueo y actan en la regulacin neuroendocrina, conductaalimentaria, equilibrio energtico y actividad simptica. Estassustancias constituyen un vinculo biolgico importante entrelos sntomas de fatiga y la somnolencia excesiva. La fatiga tam-bin se observa en sujetos con trastornos asociados con un ejehipotlamo-hipofisario subactivo. En estos casos, la fatiga po-dra atribuirse a las citoquinas proinflamatorias que se activanpor la reduccin en la liberacin de factor de liberacin de cor-ticotropina y las bajas concentraciones de cortisol. El eje estsubactivado en sujetos con sndrome de fatiga crnica, estrspostraumtico, fibromialgia y fatiga pospoliomielitis. La fatigacrnica afecta al 90% de los pacientes con esclerosis mltiple yes el sntoma ms serio y discapacitante en el 40% de los casos.

Los resultados de los estudios electroencefalogrficos duran-te el movimiento en estos pacientes evidencian disfuncin cor-tical con hiperactividad durante el movimiento y alteracionesen los mecanismos inhibitorios en el perodo posmovimiento.Algunos pacientes con sndrome de fatiga crnica pueden pre-sentar retraso del ritmo en la electroencefalografa, mientrasque se observan anomalas en el hemisferio derecho relaciona-das con los puntajes de intensidad de la fatiga diaria y las con-centraciones de prolactina en la pospoliomielitis.

Ningn cambio especfico en la resonancia magntica se co-rrelaciona con la fatiga central. En pacientes con enfermedadde Parkinson, la fatiga excesiva se asoci con el metabolismoanormal de la glucosa o con cambios en el flujo sanguneo en elputamen y reas motoras suplementarias. Los sujetos con es-clerosis mltiple presentan mayores volmenes de lesiones T2en la resonancia magntica que se correlacionan con el puntajede intensidad de la fatiga. La fatiga puede ser ms frecuente enlos sujetos con esclerosis mltiple que presenten lesiones en lamateria gris. La tomografa por emisin de positrones con fluoro-

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desoxiglucosa en los sujetos con esclerosis mltiple y fatigamuestra reduccin de reas de metabolismo en la corteza pre-frontal bilateral, corteza premotora y motora suplementaria,putamen y en la materia blanca que se extiende desde el pu-tamen rostral hasta la cabeza del ncleo caudado. Estos pa-cientes tambin presentan alteracin en la interaccin entrelas reas corticales y subcorticales funcionalmente relaciona-das, con una asociacin inversa entre el puntaje de intensidadde la fatiga y la activacin relativa del tlamo ipsilateral du-rante tareas motoras fciles.

El aumento regional de las concentraciones de colina detec-tadas mediante espectroscopia por resonancia magntica secorrelaciona con el tamao del defecto gentico en la distrofiamiotnica. El papel del estmulo sensitivo aferente en la sensa-cin de fatiga central se observa mejor en pacientes con neuro-patas perifricas desmielinizantes inflamatorias. La desmielini-zacin segmentaria en nervios perifricos de gran dimetro re-tarda y dispersa el flujo sensitivo aferente propioceptivo.

El tratamiento de la fatiga central debe individualizarse paraobtener los mejores resultados. Los cambios en el estilo de vidason fundamentales. Debe evitarse el consumo de alcohol por-que empeora la fatiga central. Es importante el tratamiento deldolor, de los trastornos del sueo, de la espasticidad muscular yde la actividad muscular involuntaria ya que estas variables afec-tan la intensidad de la fatiga. Con frecuencia se utilizan bajasdosis de antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, benzodiaze-pinas y baclofeno. Las opciones teraputicas dirigidas a los com-

ponentes fisiolgicos de las patologas de base son limitadas.Las aminopiridinas son eficaces en la fatiga asociada con escle-rosis mltiple. La amantidina es probablemente el agente mseficaz en el tratamiento de la fatiga de la esclerosis mltiple. Lamodafilina, una droga estimulante central y agente de primeralnea para la somnolencia diurna y la narcolepsia, es eficaz parala fatiga y la somnolencia de los pacientes con esclerosis mlti-ple, enfermedad de Parkinson y distrofia miotnica.

Los componentes activos de la fatiga podran responder a losantidepresivos, a la terapia conductual cognitiva o la combina-cin de ambos. Por otra parte, el apoyo social y la rehabilitacinocupacional son fundamentales en el tratamiento de las enfer-medades neurolgicas que cursan con fatiga. La inactividad fsicaimpuesta por la fatiga conduce a trastornos cardiovasculares ymusculares que aumentan los riesgos para la salud. En general esaconsejable un patrn regular de actividad fsica en todos loscasos, de carcter moderado y distribuido a lo largo del da.

ConclusionesAlgunos mdicos prefieren la explicacin psiquitrica de la

fatiga cuando los sntomas de los pacientes no coinciden conalguna categora diagnstica mdica o neurolgica. Considerarque la fatiga es un sntoma inexplicable no orgnico en sujetossin diagnstico psiquitrico primario es incorrecto e inapropiado.Como con otros trastornos mdicos complejos, los profesionalesdispuestos a considerar observaciones y explicaciones en dife-rentes niveles, tendern a ofrecer las soluciones adecuadas.

Resumen objetivo elaborado por el Comit de RedaccinCientfica de SIIC, sobre la base del artculo original completo

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