1TRASTORNOSTRASTORNOSHIDROELECTROLITICOSHIDROELECTROLITICOSEN EL PREMATURO DEEN EL PREMATURO DE

MUY BAJO PESOMUY BAJO PESO

ConsideracionesConsideraciones Fisiolgicas FisiolgicasA. Filtrado Glomerular

l La nefrognesis se completa recin a las 34 semanas de EG. El crecimientoes centrfugo.

l El Flujo sanguneo renal (FSR) es bajo y predominante en la corteza interna.l Aumenta en forma lineal hasta las 34 semanas de edad post concepcional y

se desplaza hacia la periferia.l El filtrado glorerular (FG) es muy bajo, pero aumenta con la edad post natal

an sin haberse completado la nefrognesis (discrepancia).l El FG aumenta linealmente con el incremento de la presin arterial media

(PAM) mayor presin de filtracin en relacin a la EG. (pretrmino con menorcapacidad de autorregulacin).

l La creatinina guarda relacin inversa con la EG.l Tienen gran expansin del agua extracelular (CEC) 60-70 % del peso

corporal y del espacio de distribucin de sodio.l La contraccin del CEC es a expensas del compartimiento intersticial.l La perdida insensible del agua (PIA) esta muy aumentada por mayor

superficie en relacin a la masa corporal.l La PIA comienza a disminuir a partir del 5-6 da de vida.

2ConsideracionesConsideraciones Fisiolgicas FisiolgicasB. Balance Tubular.

l Tienen baja capacidad de concentracin y FENA mas alto: tbulosinmaduros, asa de Henle corta, insensibilidad a la HAD, intersticiohipotnico y pobre respuesta a la aldosterona.

l Mayor capacidad de dilucin y excrecin de agua libre.

l Pese al FENA alto, son capaces de mantener balance de sodio encondiciones normales.

l Tienen limitacin a la excrecin de sobrecargas de sodio (bajo FG).

l Menor excrecin de potasio (FEK mas baja) y menor secrecintubular de potasio.

l Limitacin en la excrecin se sobrecargas de potasio.

l Menor capacidad de acidificacin de la orina y TM bajo para elbicarbonato.

Adaptacin a la vida extrauterinaAdaptacin a la vida extrauterina

l Se producen cambios dramticos en la composicin de lquidoscorporales.

l Hay dilatacin del lecho pulmonar con reabsorcin del l quido alveolar.

l Hay expansin del intravascular con salida de lquido intracelular.

l Contraccin del CEC (intersticial) por PIA transepidrmica yrespiratoria.

l Eliminacin de orina diluida en las primeras horas de vida.

l El PMBPN tiene 90% de peso en agua: 2/3 CEC 1/3 CIC

l Al trmino el peso es de 70% en agua: 1/2 CEC 1/2 CIC

31. 1. PerPerodoodo Prediurtico Prediurtico

l Ocurre durante las primeras 24 horas de vida pero se puedeprolongar por asfixia o SDR grave.

l Cae el FSR y el FG por circulacin transicional y shunt ductal.

l Aumentan los niveles de HAD y baja la FENA.

l La diuresis oscila entre 0,5 a 2ml/kg7h con densidades altas.

l La PIA es muy elevada con prdida respiratoria: 20 a40ml/kg/da. Prdida transepidrmica: 50 a 150ml/kg/da.

2. 2. PerPerodoodo Diurtico Diurtico

l Se extiende de 3 a 5 das luego de la oliguria transicional.

l Puede estar diferido en prematuros con SDR grave.

l Excrecin de agua libre con diuresis de 5 a 7 ml/kg/h con orinade baja densidad.

l Eliminacin fija de sodio y agua con relativa independencia delaporte exgeno.

l Preservacin del volumen del CIC y contraccin del CEC.

l Mejora de la compliance pulmonar y el intercambio gaseoso.

43. 3. PerPerodoodo Postdiurtico Postdiurtico

l Comienza cuando se ha completado la transicin concontraccin completa del CEC (peso seco con perdida del 15-20% segn EG).

l Hay cada del FG y de la FENA.

l Nuevo estado de composicin de los lquidos corporales, conmenor volumen intersticial y osmolaridad plasmticaligeramente aumentada.

l La diuresis comienza a ser variable en funcin del aporteexgeno y las densidades urinarias pueden expresar lanecesidad de ajuste en los aportes.

Manejo de Lquidos y Electrolitos enManejo de Lquidos y Electrolitos enPMBPN con SDRPMBPN con SDR

1. Perodo de estabilizacin postnatal

l Secado y calentamiento en cuna radiante.

l Obtencin y mantenimiento de va area permeable.

l Correccin de lo volemia con solucin salina o sangre entera.

l Correccin de la acidosis si el Ph es menor a 7.20.

l Colocacin de accesos vasculares. (arteria-vena)

52.2. Administracin inicial de lquidos duranteAdministracin inicial de lquidos durantela etapa aguda.la etapa aguda.

l Manejo en servocuna. Medidas para limitar PIA.l Lquidos a 60-80 ml/kg/da. Flujo de glucosa 4-6 mg/kg/min.l Mantener normoglucemia en rangos amplios (45-140mg/%).l Ajustar flujo de glucosa en alcuotas pequeas (20%). Monitoreo

frecuente. No bolos.l No agregar sodio-potasio. Aporte de calcio a 40-60mg/kg. Corregir con

calcio inico menor a 1,1 mmol/litro. Controles de ionograma a partir delas 12 horas de vida.

l Evitar expansores de volemia. Si hay hipotensin indicar dopamina.l La oliguria con densidad elevada debe aceptarse durante este periodo.l Aumentar los lquidos solo en funcin de PIA excesiva (luminoterapia).l Pasar a la incubadora ni bien sea posible.l Permitir y favorecer una prdida de peso isotnica del 5% en el primer

da.

3.3. Administracin de lquidos en dasAdministracin de lquidos en dassubsiguientes: criterios y controlessubsiguientes: criterios y controles

l Mantener restriccin hdrica sin aporte de sodio y potasio hasta que serestablezca la fase diurtica NB: PIA + diuresis.

l Monitoreo frecuente de ionograma (2 o 3 por da) Hiperkalemiatemprana.

l Iniciar NPT cuando se estabilicen los flujos de glucosa (AA 1,5 g/kg).

l Balance riguroso de otros ingresos (Flush, medicacin, respirador).

l Administrar alcalinos solo con EB menor a -10 o bicarbonato menor de14 y de manera lenta.

l Tolerar descenso de peso hasta el 20% en los primeros 5-7 das.

64.4. Administracin de lquidos durante la faseAdministracin de lquidos durante la fasediurtica y postdiurtica.diurtica y postdiurtica.

l Lquidos a mas de 150ml/kg son innecesarios si se ha sido cuidadosocon la restriccin de sodio en la etapa previa.

l Agregar sodio a 1-3 meq/kg y potasio a 1-2 meq/kg solo si el pacienteha llegado a su peso seco o si hay tendencia a la hiponatremia.

l La sobrehidratacin y la demora en el establecimiento de la fasediurtica se correlacionan con mayor incidencia de DAP, ECN y DBP.

l La excesiva contraccin del CEC aumenta la incidencia dehiponatremia tarda.

Sndrome de deshidratacinSndrome de deshidratacinhiperosmolar en el PMBPNhiperosmolar en el PMBPN

l PIA excesiva en las primeras 24 horas de vida.l Aporte exgeno de sodio subestimado (por expansiones o

correcciones con lcalis).l Hipernatremia con contraccin del CEC. El FG es bajo y no puede

excretar la carga endgena de sodio.l Hiperglucemia con diuresis osmtica, que agrava la deshidratacin

hipertnica.l El tratamiento debe conducir a su Prevencin:

Lquidos iniciales a 80-100 ml/kg/d. Control riguroso de la PIA. Sodio inicial nulo. Monitoreo frecuente de ionograma y glucemia. Error ms comn es aumentar los lquidos sin restringir el sodio y el flujo de

glucosa. La presencia del sndrome debe advertirse tempranamente y ser

considerado como un fracaso en el manejo H-E.

7Hiperkalemia no oligrica en elHiperkalemia no oligrica en elPMBPNPMBPN

Generalidades:

l Incidencia del 30-50% en los menores de 1000gr.

l No asociada a IRA. No hay diferencias entre el grupo con o sinHiperkalemia.

l Se define como potasio mayor a 6,7 meq/l. Aparece en las primeras 48horas de vida.

l Se detecta por valores de potasio en ascenso en la fase prediurtica(12-24hs).

l El mecanismo es atribuido al desplazamiento de potasio del intra alextra celular, con falla en la actividad de la enzima Na-K ATP.asasumado a un muy bajo FG.

l Puede tener expresin sintomtica tarda en el ECG.

Hiperkalemia no oligrica en elHiperkalemia no oligrica en elPMBPNPMBPN

Criterios teraputicos:l Leve o asintomtica: gluconato de calcio: 50mgr/kg EV lento (5-

10minutos) y bicarbonato 2-3 meq/kg Ev lento (5-10 minutos).l Sintomtica o severa: Potasio mayor 7 meq/l.l Kayexalate: 1gr/kg por enema rectal. Efecto fugaz y solo til en

un 25% de los casos. No indicar si hay sospecha de NEC.l Glucosa-insulina: 5ml/kg de glucosa al 10% + 0,1u/kg insulina

corriente. Pasar en dos horas. Monitoreo glucemia cada 20 o 30minutos. Luego cada 2 horas.

l Respuesta exitosa si los valores descienden a menos de 7meq/l a las 24hs.

l Agregar potasio recin a partir de valores de Kalemia menoresa 4,5 meq/l.

8HiponatremiaHiponatremiaTratamiento:l Definir si es por dilucin, prdida o hipoaporte.l Sintomtica o con sodio menor a 120 meq/l: corregir en forma rpida

para un sodio terico de 125-130. (no ms de 10meq de dficit). (125 120) x 0,8 x Peso en Kg = meq de sodio a administrar en 2-3

horas en una solucin al 3%. (Recordar 1gr de CLNA = 17 meq)l Asintomtica (Hiponatremia tarda): con sodio entre 120-130 meq/l.

Corregir en forma lenta para un sodio terico de 135. (no ms de 10meq de dficit).

(135 125) x 0,8 x Peso en kg = meq de sodio a administrar en 24 hs.Se deben agregar a las necesidades basales del paciente.

l Hiponatremia Dilucional (exceso de agua): Puede ser estimada por elexceso de peso en relacin al terico.

Exceso de agua en litros = 0,8 x Peso en kg x (1 (sodio real / 140)).Restar a las necesidades basales de lquidos, el exceso de agua parael aporte de 24hs.Dar sodio segn corresponda y a necesidades basales.

HipernatremiaHipernatremiaTratamiento:

l Definir si es por exceso de aporte o por dficit de agua.

l Exceso de aporte: en el recin nacido en general el exceso de sodiolleva a exceso de agua corporal total, pero con natremia normal. EnPMBPN si puede ocurrir hipernatremia por aporte excesivo sindficit de agua: restringir Na, sin aumentar lquidos ni dar diurticos.

Dficit de agua sin aporte excesivo: Dficit de agua en litros = 0,8 x Peso en kg x ((Na real / 140) 1) Suministrar agua libre a los lquidos de mantenimiento para disminuir

la concentracin de sodio en no ms de 10 meq/l en 6 horas.

9HipokalemiaHipokalemia

Tratamiento

l Definir si es:

Prdida aumentada (diurticos, poliuria post NTA): suspender o disminuirdiurticos. Eventual aumento transitorio del aporte basal.

Dficit de aporte Hipokalemia Asintomtica: aumentar aporte basal solamente. Control

diferido de Kalemia. Hipokalemia Sintomtica: Correccin rpida (solo excepcionalmente)

0,5 meq/kg en infusin EV lenta, 30 minutos bajo monitoreo ECG.Aumentar aporte basal. Control inmediato de Kalemia en 2 hs.

HipocalcemiaHipocalcemia

Tratamiento

l Calcio menor a 7 mg% o calcio inico menor a 1,1 mmol/l.

l En prematuros con baja albmina, el calcio total puede ser bajo,pero el calcio inico normal (1,1).

l Gluconato de calcio al 10% (1ml = 100 mg = 9 mg calcio elemental).

l 2 ml/kg al molar en infusin lenta (5 minutos).

l Aumentar aporte de calcio de mantenimiento.

l Si el potasio est bajo, antes de corregir el calcio debe corregirse elpotasio. Esto es frecuente en pacientes con alcalocis metablica oHPP.