Fases del tratamiento de la depresión

J. Javier Blanquer 2014

Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas

“Depresión”Manejo terapéutico desde A.P.

J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-

20 feb 2014

1

Proverbio Yiddish

“Es más fácil conocer cien países, que entender a un solo hombre”

2J. Javier Blanquer 2014

ACTUACIÓN DEL MEDICO DE FAMILIA EN LA DEPRESIÓN

• SOSPECHA-DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN • Expresión típica• Otras formas de expresión

• DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO• CONTEXTUALIZACIÓN

• Aspectos biológicos• Aspectos sociales• Aspectos psicológicos Remisión completa

• PLANTEAMIENTO OBJETIVOS • DECISION Recuperación funcionalidad

• Tratamiento• Derivación

J. Javier Blanquer 2014 3

Síntomas somáticos en Depresión


Caballero L, et al. Intl J Psychiatry Clin Pract (2005) 9:320

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Síntomas diana de depresión y ansiedad

A. Depresión: Síntomas somáticos diana• Astenia, cansancio, pérdida de energía• Pérdida de apetito, pérdida de peso• Dolores• Síntomas vegetativos diversos• Disminución del deseo sexual• Alteraciones de la psicomotricidad

B. Depresión: Síntomas psíquicos diana• Tristeza, pesimismo, ánimo deprimido• Anhedonia, indiferencia• Ansiedad, irritabilidad• Insomnio• Desesperanza, ideas de suicidio, de muerte• Baja autoestima, sentimientos de culpa y

de inutilidad• Descenso de la atención y concentración• Disminución de la memoria

C. Ansiedad: Síntomas somáticos diana• Palpitaciones• Dolor precordial• Náuseas, dispepsia• Temblor, contracturas• Dolores musculares• Mareos, vértigos

D. Ansiedad: Síntomas psíquicos diana• Inseguridad, miedo• Inquietud, irritabilidad, agitación• Tensión, irritabilidad• Insomnio• Descenso de la atención• Disminución de la memoria• Prisas• Conductas anómalas


Como decíamos AyerTrastornos adaptativos –Salud Mental-


Las Sesiones de San Blas con Adrián. Diciembre 2010

MODELO ABC

AcontecimientosLa realidad

Opinión,pensamientos

Consecuencias

Gra

ved

ad

Normalidad

Síntomas

Trastorno

Fases de tratamiento

Progresión

de la enfermedad

Agudo(6-12 semanas)

Continuación(4-9 meses)

Mantenimiento

Tiempo

Recaída

Respuesta

Remisión

RecurrenciaRecaída

×

× ×

Recuperación

Adaptado de Kupfer. J Clin Psych 1991Ballenger JC. J Clin Psych 1999

Evolución de los trastornos del ánimo

Fases del tratamiento farmacológicoCaminando juntos tu paciente y tú


Historia natural

Ánimo normal

Depresión

Recuperación o remisión

6-24 mesesTiempo


Curso clínico. Conceptos

• Episodio• Periodo en que el paciente cumple criterios de depresión

• Respuesta terapéutica:• Inicio de la mejoría después de aplicar un tratamiento. • Reducción del 50% en la puntuación de una escala de

severidad

• Remisión:• Situación de mejoría completa de los síntomas


Fases del tratamiento

Remisión

Depresión

6-24 meses

Ánimo normal

Tiempo

Tratamiento

Recuperación

Mantenimiento1 año o más

Continuación6-9 meses

Agudo6-12 semanas

Respuesta


Remisión

Ánimo normal

Tratamiento

Recuperación

Mantenimiento1 año o más

Continuación6-9 meses

RecurrenciaRecaídas

Recaídas/recurrencias


Curso clínico. Conceptos

• Recaída• Reagudización de la sintomatología dentro del mismo

episodio clínico, su duración puede estimarse entre los 5 y 12 meses

• Recuperación:• Se estima que el episodio objeto de tratamiento ha

terminado y el paciente se encuentra bien

• Recurrencia:• Presentación de un nuevo episodio después de haberse

producido la recuperación


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDM

• Buscar la remisión completa de los síntomas

• Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias

• Minimizar el riesgo de suicidio

• Restablecer el funcionamiento socio-laboral


RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO


Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente.

Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM

Familias de Antidepresivos


Tratamiento Farmacológico 1

Primer intento de tratamiento con antidepresivos

ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d)

ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d )

Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de ansiedad o insomnio (loracepam 1 a 3 mg/d, zolpidem como hipnótico)

ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d)

ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d )

Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de ansiedad o insomnio (loracepam 1 a 3 mg/d, zolpidem como hipnótico)

Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª





¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos?¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos?

Mantener el tratamiento y revisar a

las 8 semanas

Mantener el tratamiento y revisar a

las 8 semanas

Aumentar las dosis según tolerancia hasta:•40 fluoxetina, paroxetina o citalopra*•20 mg de escitalopram**•200 mg de sertralina•120 mg de duloxetina•225mg de venlafaxina•100 mg de Desvenlafaxina

Aumentar las dosis según tolerancia hasta:•40 fluoxetina, paroxetina o citalopra*•20 mg de escitalopram**•200 mg de sertralina•120 mg de duloxetina•225mg de venlafaxina•100 mg de Desvenlafaxina

SíSí NoNo

* Dosis máxima de citalopram en ancianos y pacientes con disfunción hepática de 20 mg.** Dosis máxima de escitalopram en mayores de 65 años de 10 mgEn ambos casos por aumento del intervalo QTc


¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?

Mantenerlo: •Durante 6-12 meses si es un primer episodio•Durante 3 años si ha habido episodios depresivos anteriores

Mantenerlo: •Durante 6-12 meses si es un primer episodio•Durante 3 años si ha habido episodios depresivos anteriores

Derivar a USMDerivar a USM

Cambiar a otro antidepresivo de mecanismo de acción diferente Cambiar a otro antidepresivo de mecanismo de acción diferente

SíSí

NoNo

¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?

SíSíNoNo


Tratamiento de continuación


Tratamiento de mantenimiento


Duración del mantenimiento


Estrategia ante falta de respuestaCaminando juntos tu paciente y tú


¿Cuánto tiempo esperar respuesta?

• Se recomienda esperar la respuesta entre la 6ª y la 8ª semana de tratamiento, a dosis suficientes de un antidepresivo.

• En la mayor parte de los casos a la 6ª semana ya deberíamos encontrar mejor al paciente.

• Es prudente esperar un poco más en el caso de la fluoxetina o cuando, ante una respuesta parcial, hayamos realizado un ajuste al alza de la dosis.


¿Y si no responde?

• Tras 6-8 semanas de tratamiento no ha respondido:• Revisar el cumplimiento de la pauta establecida • Replantearnos si el diagnóstico es correcto o existen

factores que condicionan la falta de respuesta:• Un hipotiroidismo subclínico p.e.• Comorbilidad con tóxicos

• Pese a un diagnóstico y tratamiento correctos:• El 30% no responden al primer intento de tratamiento.


¿Y si está mejor, pero no del todo bien?

• Objetivo terapéutico: tratar no sólo para obtener una respuesta terapéutica, sino buscando alcanzar la remisión.

• La mayoría de los que remiten lo hacen antes de la semana 8 por lo que parece crítica la toma de decisiones en pacientes con respuesta mínima a AD entre las semanas 6ª y 8ª.

• A largo plazo, los índices de remisión:• Tras seguimiento de 1 año fueron del 67%, siendo el 36,8 % con 1 paso

terapéutico; 30,6 % con 2; 13,7 % con 3 y 13 % con 4.


¿Qué opciones tenemos?

M. A. García Escudero


Cambio de AD

• En general se recomienda cambiar a un fármaco de familia y mecanismo de acción diferentes.

• La falta de respuesta a un ISRS no condiciona necesariamente la ineficacia de otro


Familias de Antidepresivos


DESVenlafaxina 50 mg


DESVenlafaxina


Reacciones adversas a DESVenlafaxina


APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM

• Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de • Su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de

interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir:

• Una respuesta más consistente• Una buena tolerabilidad• Una menor incidencia de interacciones

• Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual.

• La incidencia y la magnitud de los cambios en la presión arterial con Desvenlafaxina fueron relativamente pequeñas


1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010;

J. Javier Blanquer 2014

[email protected]

Gracias por la atención

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Fases del tratamiento de la depresión

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