1 Dr. Pablo Mancuso

El Sistema Fascial

Introducción

Durante muchos años se describió a las Aponeurosis como unas bandas fibrosas que envuelven y contienen a los músculos, impidiendo en aquellos casos de músculos muy potentes, su desplazamiento lateral en la contracción. A las Aponeurosis (apo = borde – neurón = tendón) actualmente se las considera como unas láminas fibrosas colágenas de varias capas que proporcionan fijación adicional al músculo en su unión al tejido óseo.

Actualmente se aplica el término Fascia (banda) a un cierto número de tejidos conjuntivos, que tienen el mismo origen embriológico, y funciones comunes, que encontramos repartidas en el conjunto del cuerpo humano, en los músculos, tendones, ligamentos, envolturas conjuntivas de los órganos y de las vísceras. Vainas y túnicas de los vasos y nervios, duramadre, periostio, etc.

Es el tejido conectivo, el que logra, a través de su capacidad elástica, soportar y organizar la acción de los huesos y los músculos. El tejido conectivo que da este soporte natural al cuerpo, debe estar en equilibrio, su tono y elasticidad, debe estar normal en cada segmento. No importa si es un sitio tan obvio, como por ejemplo la pelvis. Es de igual importancia por ejemplo, el dedo o la unión cérvico-dorsal. Solamente así el cuerpo se puede mantener en equilibrio y funcionar de la manera saludable. El tejido conectivo constituye el componente hístico individual de mayor tamaño en el organismo humano. El elemento que conocemos como fascia es una de las muchas formas de tejido conectivo. El Stedman´s medical dictionary (1998) señala que fascia es una vaina de tejido fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de la piel; también circunda músculos y grupos de músculos, y separa sus diferentes capas o grupos; y que tejido conectivo es el tejido de sostén o armazón del cuerpo, conformado por las sustancias fibrosa y fundamental, con células más o menos numerosas de diversos tipos; proviene del mesénquima y éste, a su vez, del mesodermo; las variedades de tejido conectivo son el areolar o laxo, el adiposo, el denso -regular o irregular-, el fibroso blanco, el elástico, el mucoso y el linfoide, el cartílago y el hueso; la sangre y la linfa pueden considerarse tejidos conectivos cuya sustancia fundamental es un líquido. La fascia, en consecuencia, es una forma de tejido conectivo. Considerémosla como una unidad funcional. Lo es ciertamente. El tejido fascial constituye una malla que rodea, delimita, cohesiona, conmueve, gestiona, relaciona, facilita, la fisiología mecánica y funcional de nuestro cuerpo. Sus funciones son múltiples e importantes. Dependerá de la profundidad del tejido fascial: - Sostén, función nutricia, transporte, absorción de la fricción entre otros elementos, conservación del calor corporal. - Neutralizador de toxinas endógenas. - Efecto colágeno cicatrizal - Función hística, es decir intercambios celulares de otros tejidos con la sangre y la linfa. - Actividad de defensa a través de los fagocitos.

Asignatura Anatomía 2008

2 Dr. Pablo Mancuso

Muchas investigaciones contemporáneos han cambiado los enfoques al tema relacionado con la fascia, este tejido tan especial único y considerado por muchos investigadores como el más importante del cuerpo humano. Estas investigaciones nos han obligado a redescubrir por ejemplo, la anatomía, la biomecánica y la fisiología, disciplinas tan clásicas que parecían haber sido exploradas hasta el final, por miles de inquietos científicos, quienes marcaron las páginas de la historia de las ciencias de la salud.

El estudio de los cadáveres frescos, sin pasar por el tradicional proceso de conservación o conservados con los modernos métodos de preservación, han permitido enfocar la investigación hacia la búsqueda de los detalles anatómicos hasta ahora no alcanzables. Este giro ha permitido observar e investigar, con más precisión, no solo los elementos anatómicos concretos, sino también a las regiones intermedias del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las conexiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia.

Los novedosos procesos de preservación permiten obtener imágenes en las estructuras anatómicas que conservan su aspecto natural ajustándolas a las realidades clínicas. Estas nuevas posibilidades de ver lo que parecía ser ya descubierto y estudiado hasta el fondo, nos reta a una exhaustiva revisión de las bases fisio-anatómicas del sistema fascial y a la búsqueda de lo que siempre estaba presente pero por lo general oculto para nuestros ojos.

Concepto de Sistema Fascial

La anatomía clásica reconoce la existencia de planos fasciales (antiguamente, aponeuróticos) describiéndolos como una especie de sobres que envuelven los músculos y las vísceras fijando y protegiendo su espacio concreto dentro del cuerpo.

Ampliando esta definición (y en cierto modo oponiéndose a ella) en 1995, Bienfait “elevó” la fascia a Sistema, describiéndolo como un complejo sistema funcional entre cuyas funciones destacan el sostén, conexión muscular-intermuscular y conexión visceral-intervisceral.

Por décadas, el tejido fascial ha sido el gran desconocido para los investigadores en favor del tejido muscular (quizás por ello la mayoría de estudios sobre la fibromialgia se dirigen al músculo). Una de las razones de esto es la propia definición que se da de la fascia en libros clásicos de anatomía pues la presentan como un tejido pasivo, como una membrana de tejido conjuntivo fibroso que cubre los músculos sin mayor interés para la anatomía que apartarlo para ver bien el tejido muscular.

No obstante ello, numerosos estudios han descrito la fascia como un complejo sistema funcional de forma que se puede hablar a nivel funcional de un “sistema fascial”

Asignatura Anatomía 2008

3 Dr. Pablo Mancuso

Según este enfoque, el sistema fascial no es el elemento pasivo que se creía tradicionalmente, cuyo comportamiento mecánico dependía de estímulos generados en otros sistemas como por ejemplo el muscular.

Este nuevo concepto de “sistema fascial” se apoya en investigaciones sobre su micro estructura, las cuales han determinado que existe una abundante red nerviosa, receptores intra-fasciales (de golghi) y células musculares lisas propias del tejido fascial, lo que a priori dotaría a la fascia de la capacidad de tener “actividad propia” y por tanto desarrollar sus propios movimientos y reacciones.

La presencia de receptores es especialmente significativa, puesto que tradicionalmente se había considerado la existencia de dichos receptores únicamente en ligamentos, cápsulas y uniones mio-tendinosas, sin embargo, hoy en día se sabe que solamente un 10% de los receptores de Golghi se encuentran en los tendones, el 90% restante se encuentra en la porción muscular de la unión mio-tendinosa, en cápsulas articulares, ligamentos y fascias. Además de estos órganos de Golgi, los estudios de Yahia (1992) demostraron la existencia en la fascia de otros receptores, como los corpúsculos de Pacini (atribuyendo por tanto a la fascia sensibilidad a la vibración), órganos de Ruffini (por tanto la fascia también es capaz de responder a impulsos lentos y presiones sostenidas) y un tercer grupo de receptores; las terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas tipo III (mielinicas) y tipo IV (no mielinizadas). Estos últimos son los elementos sobre los que se asienta el modelo fisiopatológico fascial de la fibromialgia al ser los responsables de la “recepción” de la sensación dolorosa (Heppelman y Staubesand).

Fisiología del Sistema Fascial

Ya dijimos que el cuerpo humano está envuelto, conectado y comunicado por medio de un tejido conectivo que se ha llamado “sistema fascial”. Este tejido, al contrario de lo que se creía hasta hace unos años, se ha demostrado que forma un sistema activo, resistente y presente en todo el cuerpo. Se ha demostrado, además que tiene una gran transcendencia en procesos fundamentales del metabolismo corporal.

Pues bien, el sistema fascial cumple un papel fundamental también en el movimiento humano, como veremos mas adelante, organizando y separando, los músculos, asegurando su protección y autonomía.

Para este análisis es esencial conocer las funciones mecánicas del sistema fascial, puesto que el modelo fisio-patológico que se propone implica importantes alteraciones en dichas funciones.

Andrzej Pilat resume dichas funciones en:

• Protección

Asignatura Anatomía 2008

4 Dr. Pablo Mancuso

• Formación de los compartimentos corporales

• Revestimiento

Además se describen otra serie de aspectos funcionales a nivel del sistema fascial de gran importancia en las alteraciones asociadas a la fibromialgia:

• Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.

• Participación en los mecanismos bioquímicos del cuerpo a través de las actividades del líquido intersticial.

• Soporte de los tejidos al estrés mecánico (mediante la producción de colágeno).

Función de Protección

El sistema protege a cada uno de los componentes corporales de una forma individual actuando también como un sistema de protección global. Por su resistencia, permite mantener la integridad anatómica de cada elemento (muscular, visceral, etc.) y conservar su forma más conveniente. El tejido conectivo ajusta su tensión (variando la orientación y densidad de sus fibras) en respuesta a las necesidades funcionales de cada elemento. Así, la densidad del tejido fascial del hígado no será la misma que la del intestino, puesto que las necesidades de movimiento de ambos órganos son distintas.

Nótese que esta estructura no es inamovible, puesto que el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo a los requerimientos mecánicos a través de la producción y alineación de nuevas fibras de colágeno. No obstante, existen límites, la condición fisiológica impone que no debe llegar nunca a la rigidez puesto que para su correcto funcionamiento debe tener cierto grado de elasticidad.

Esta elasticidad de la fascia le permite además ser un importante elemento de protección contra traumatismos, puesto que un impacto no es otra cosa que una variación puntual de presión. La fascia actúa como amortiguador y sistema de dispersión de impactos gracias a su capacidad para deformarse, aunque si el traumatismo es severo puede sobrepasar el límite elástico de la misma dañando el tejido fascial.

La capacidad protectora estará condicionada por la concentración local de proteoglucanos y ácido hialurónico. Los proteoglucanos tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelástica, como demostró Yahia en sus investigaciones sobre la fascia toracolumbar lo cual los hace muy útiles para la absorción de las sobrepresiones derivadas de un traumatismo.

La síntesis y el metabolismo de ambas sustancias puede verse afectada por múltiples factores, entre ellos la malnutrición, las infecciones, los traumatismos

Asignatura Anatomía 2008

5 Dr. Pablo Mancuso

y el estrés. En cualquier caso, su déficit conduce a una densificación de las fibras que con el tiempo puede dar lugar al endurecimiento y rigidez de la fascia.

Formación de compartimientos corporales

Prácticamente no hay parte alguna del cuerpo que no esté cubierta por el sistema fascial. Ahora bien, la fascia compartimenta, pero también supone un elemento de integración de todos los elementos corporales puesto que cada capa o parte fascial está unida a otra formando así una red continua que conecta todo el organismo.

Los compartimentos formados por el sistema fascial facilitan el trabajo muscular, puesto que establecen grupos funcionales constituyendo planos de movimiento sobre los que se deslizan unos y otros músculos, adicionalmente, esta compartimentación protege al cuerpo de la difusión de infecciones entre compartimentos.

Revestimiento

La fascia constituye una especie de red continua que conecta todos los elementos del cuerpo. Esta configuración tiene importantes consecuencias funcionales sobre músculos y órganos:

Sobre el músculo, la fascia permite conectar músculos entre sí formando grupos funcionales, pero a la vez también une esos grupos funcionales con otros anatómicamente muy separados entre sí. De esta forma, la fascia se constituye en el elemento que proporciona la noción de “globalidad” del aparato locomotor.

El sistema fascial constituye el soporte, no solo del aparato locomotor, sino también de los sistemas nervioso, vascular y linfático.

A través del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular y musculo-esquelético .

El sistema fascial es un elemento “elástico” que reviste todas las estructuras del cuerpo y por tanto es el soporte del equilibrio postural.

Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formación de compensaciones posturales, compensaciones que, con el tiempo, crean hábitos inadecuados llevando a la aparición de diferentes patologías.

Coordinación hemodinámica

El sistema venoso y el sistema linfático son estructuralmente inestables puesto que no disponen de elementos estructurales propios de suficiente rigidez. Además, funcionalmente las válvulas de estos sistemas no son

Asignatura Anatomía 2008

6 Dr. Pablo Mancuso

suficientes para garantizar el proceso de retorno venoso y linfático respectivamente.

La fascia suple ambas carencias, por un lado proporcionando consistencia y elasticidad a los vasos venosos y linfáticos, y por otro trabajando como una bomba auxiliar que colabora en el envío sangre y linfa desde la periferia hacia el corazón y los ganglios linfáticos respectivamente.

Esta acción es posible gracias a las envolturas fasciales propias de los vasos así como a través de las estructuras fasciales de los músculos activadas a través de las contracciones musculares.

Nótese que la función hemodinámica en las arterias es mucho menos importante, casi anecdótica puesto que tienen una estructura relativamente más rígida y que disponen de una bomba propia, el corazón.

El Sistema Fascial y el Aparato locomotor

El concepto clásico del sistema locomotor del cuerpo, basado en la descripción anatómica de la relación entre los huesos y los músculos, nos limita al estudio de un modelo del movimiento netamente mecánico. Este modelo divide el movimiento del cuerpo en los elementos básicos de cada uno de sus segmentos, pero en realidad, cuando realizamos el movimiento en un segmento determinado de nuestro cuerpo, este responde como un todo. Se realizan reacciones en cadena, inclusive en los lugares más remotos, cruzando la línea media del cuerpo y estableciendo las conexiones menos esperadas. Surge entonces una pregunta: ¿Como es posible realizar estas conexiones? El único tejido que tiene la capacidad de realizarlas es la fascia. Es posible entonces pensar, en un nuevo modelo dinámico del cuerpo humano, basado en la estructura fascial. Según este modelo, no son los huesos los que dan forma, ni tampoco los que soportan la estructura del cuerpo, sino que es el tejido conectivo, el encargado de esta tarea. Los huesos sirven solamente como unos espaciadores, que permiten posicionar y diferenciar los distintos segmentos del cuerpo. Los músculos a su vez, son la fuente de movimiento, determinan su dirección y lo ejecutan. Comparar el cuerpo humano con una estructura estática, es erróneo. El cuerpo es una estructura móvil. El hueso nunca entra en contacto directo con el ambiente que nos rodea, el tejido conectivo es el encargado de esta tarea; es su estructura y organización, la que permite el sostén y el movimiento. Está generalmente aceptado el hecho que la fascia participa pasivamente en la actividad dinámica del aparato locomotor. Destacan tres de sus propiedades:

• estabilización

• limitación de los movimientos

• transmisión de las fuerzas

Sin embargo las investigaciones recientes revelan un hecho, tal vez, esperado, pero al mismo tiempo no menos sorprendente: la fascia se contrae activamente. De esa manera puede participar dinámicamente en las actividades del aparato

Asignatura Anatomía 2008

7 Dr. Pablo Mancuso

locomotor. Las evidencias científicas confirman esta observación. Las investigaciones realizadas, por ejemplo, en la fascia toracolumbar, la fascia lata, o en la fascia de la pierna, revelan la actividad de los miofibroblastos, que como se dijo, están presentes de una manera abundante, según los estudios histológicos, en la estructura fascial y que actúan con la contracción característica para las células musculares lisas. Esas evidencias nos indican que la actitud dinámica del sistema fascial puede tener influencia en:

• la formación de contracturas fasciales patológicas (contractura de Dupuytren, síndrome compartimental)

• la formación de un sistema alterno de regulación de tensiones (con una importancia esencial en las situaciones de una máxima exigencia para el aparato locomotor)

• la coordinación neuromuscular

• el proceso de la cicatrización de las heridas

El sistema fascial sano y equilibrado, con la capacidad de un libre y completo movimiento intrínseco e extrínseco asegura al cuerpo la posibilidad de un movimiento, con una plena amplitud y coordinado; siempre en la búsqueda de la máxima eficacia funcional con un mínimo gasto de energía.

Anatomía del Sistema Fascial de cabeza y cuello

La fascia corporal tiene un recorrido continuo envolviendo todas las estructuras somáticas y viscerales. En cierto modo podemos decir que la fascia es el material de empaque y que envuelve todas las estructuras de nuestros cuerpos, constituyendo unidades funcionales y estableciendo las relaciones espaciales entre ellos formando, de esta manera, especie de una ininterrumpida red de comunicación corporal.

Por lo general, y desde la perspectiva de la anatomía clásica, se suele visualizar la fascia como un tubo que rodea y sostiene a un determinado músculo. Aquí termina por lo general la información básica. Pero, en primer término, no solamente el músculo está envuelto de fascia, lo está también, cada una de sus fibras, cada una de sus miofibrillas. Esta combinación se denomina miofascia.

Así, no deberíamos entonces, limitar la definición del movimiento netamente a la acción muscular, sino a una acción combinada e inseparable entre los músculos y sus fascias. Se puede decir que la miofascia define el contorno del cuerpo y es el órgano de su estructura y movimiento. Desde un punto de vista descriptivo (anatómico) clasificaremos a las fascias en tres tipos:

Fascias de envoltura Fascias de revestimiento Fascias de deslizamiento

Asignatura Anatomía 2008

8 Dr. Pablo Mancuso

Fascias de envoltura La primera estructura que se encuentra debajo de la piel es la fascia superficial que envuelve el músculo platisma (cutáneo del cuello). Existe otra fascia, llamada fascia cervical profunda, que se subdivide en una lámina superficial (ex aponeurosis cervical superficial) que envuelve al músculo esternocleidomastoideo y trapecio, una lámina profunda o fascia pretraqueal (ex aponeurosis cervical media) que se adhiere a los cartílagos tiroides y cricoides y se mezcla con el pericardio en la cavidad torácica y una fascia prevertebral (ex aponeurosis cervical profunda) que envuelve los músculos prevertebrales y que se une a la fascia axilar que aloja los vasos subclavios. Las vísceras del cuello están envueltas por la fascia visceral o endocervical, que según el órgano que se considere se denominarán fascias perifaríngea, peritiroidea, periesofágica y peritraqueal; el paquete vásculo-nervioso por la fascia vascular.

La Fascia Superficial (fascia superficialis) es un tejido conectivo laxo a menudo adiposo de un grosor variable, debajo de la dermis que sirve como aislante térmico y permite el movimiento de la piel. Se ubica en toda la superficie corporal, y solo a nivel cervical contiene a un músculo, como se dijo, el Platisma.

Fascias de revestimiento

Son las que envuelven a algunos de los músculos de la dinámica mandibular. Ellas son, la fascia maseterina, la fascia temporal y la fascia propia del músculo pterigoideo lateral (externo) y del músculo pterigoideo medial (interno).

Fascias de deslizamiento

Corresponden a las dos fascias que se encuentran entre los músculos pterigoideos, la fascia inter-pterigoidea y la ptérigo-témporo-maxilar.

Bibliografía

1. Alexander D. Myofascial Implications in the Treatment of Low Back Pain. ABS Spring Simposium, San Francisco 1991.

2. Cohen D. Introducción a la Terapia Sacrocraneal. Mandala Ediciones, Madrid 1997. 3. Demetriades D, Velmahos GG, Asensio JA. Cervical pharyngoesophageal and

laryngotracheal injuries. World J Surg 2001; 25:1044-1048. 4. Levine P. Walking the Tiger. North Atlantic Books, California .1997. 5. Mathox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma. Cuarta Edición. McGraw-Hill

Interamericana. México, 2001 6. Pilat A. Terapias Miofasciales: Liberación Miofascial. Escuela de Terapias Miofasciales,

Madrid 1999 7. Pilat, Andrzej. Manual de Terapia Manual, Nro. 4. 2000 8. Rivard. J. Pathological Changes in Tissues and its Impact on Function. Diferential

Diagnostic Procedures. 6Th International 9. Rosa, A. El tejido blando. Centro Kineos. Osteopatias 10. Rolf I. Rolfing. Ediciones URANO, Barcelona 1994. 11. Sandweiss J. Myofascial Release, San Francisco, ABS Annual Meeting, 1996 12. Shelton H. Humans Life: Its Philosophy and Laws. Kessinger Publishing Company,

Montana 1999. 13. Schultz R., Feitis R. The Endlees Web. North Atlantic Books. Berkley, California 1996 14. Vecchiet L., Giamberardino, M. Muscule Pain, Myofascial pain, and Fibromyalgia. The

Harworth Medical Press New York-London-Oxford 1999.

Asignatura Anatomía 2008