FARMACOLOGA DE LAS INTOXICACIONES. INTRODUCCIN.CONCEPTOS GENERALES EN TOXICOLOGA

Definicin

TOXICO

Agente qumico que en los organismos produce efectos nocivos

VENENO

Agente txico que se administra de manera intencionada para producir dao en el organismo.

EXPOSICIN

Situacin en la que un organismo entra en contacto con un txico.

RIESGOProbabilidad de que se produzcan efectos adversos o daos en organismos expuestos a un agente txico

INTOXICACINManifestaciones clnicas secundarias a un proceso patolgico, causado por un agente toxico.

TOXICIDADCapacidad del agente toxico para producir dao a un organismo. Lo cual tiene relacin con la cantidad o dosis de sustancia administrada o absorbida, la va de administracin y la duracin de la exposicin al toxico

ANTIDOTOSustancia capaz de reducir el efecto de otra sustancia potencialmente txica mediante una accin qumica relativamente especifica.

EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONESSe estima que en Mxico cada ao las intoxicaciones y envenenenamiento causan alrededor de 1400 defunciones, 87 % en adultos y 13% en nios,En el ao 2005, en CMN s, XXI el 72 % de los pacientes que ingresaron por intoxicacin fueron por accidente y el 28% por intento de suicidio.En los adultos la mortalidad por intoxicaciones accidentales ocurri en primer lugar por la ingesta de medicamentos (21.6%), seguido por la inhalacin de gases txicos (20.4%) y por la exposicin a plaguicidas (13.9%). No obstante la intoxicacin por medicamentos es el mtodo ms utilizado en los intentos de suicidio en un 46%, lo que origina mayor letalidad es la absorcin de plaguicidas.En los nios la inhalacin de gases de forma accidental ocupa el primer lugar de mortalidad (41.8%) seguido por la ingestin de medicamentos en un 18.3% y por la exposicin a plaguicidas en 13. 1 % de los casos.El 71% de la intoxicaciones ocurrieron con mayor frecuencia en hombre de 21 y 30aos de edad siendo el lugar ms frecuente el hogar (33%).La va de exposicin ms frecuente es la va oral (81.2%).Los txicos producen patrones clnicos de toxicidad llamados sndromes toxicolgicos los cuales se definen como:Un conjunto de signos y sntomas observados durante la intoxicaciones, tiles para determinar el diagnstico y tratamientoTIPOS DE SINDROMES TOXICOLOGICOSAlgunos de estos sndromes son:Sndrome colinrgicoQue se caracteriza Sialorrea Lagrimeo Incontinencia de esfnteres Diarrea Bronco constriccin Diaforesis MiosisAlgunas sustancias que lo producen son:Fisiostigmina, insectisidas, rganos fosforaos como: paratin y malation Sndrome por depresores del SNC Confusin Ejemplos: Depresin respiratoria ALCHOL Y BENZODIACEPINAS Hipotensin Hipotermia Variacin miosis-midriasisSndrome simpaticomimtico Ansiedad Midriasis Alucinaciones Midriasis Hipertensin Arritmias Hiperreflexia Piloereccion Convulsiones DiaforesisSustancias que lo producen: Cocana Cafena Anfetaminas Drogas de diseo IMAO Teofilina EfedrinaSndrome anticolinrgico Confusin Ataxia Delirio Convulsiones Midriasis Visin borrosa Sed Disfagia Sequedad de piel y mucosas leo paralitico Hipertensin Taquicardia Hipertermia Retencin urinariaSustancias que lo producen: Espasmdicos Antihistamnicos Antiparkisonianos Antipsicticos Neurolpticos Antidepresivos tricclicos Atropina Relajantes musculares EscopolaminaSndrome hemoglobinopaticoAparecen conforme aumentan los niveles de carboxihemoglobina en sangre, puede cursar con: Cefalea Vasodilatacin Nausea Vomito Alteraciones de la visin Debilidad Estupor Taquicardia Taquipnea Coma Convulsiones MuerteSustancias que lo producen: Nitritos Anilina Pentaclorofono FenazopiridinaTRATAMIENTO DE LOS PACIENTES INTOXICADOSIncluye medidas generales y especficas que se pueden resumir en las siguientes reglas de oro:1. Evitar que se produzca mayor absorcin2. Neutralizar, bloquear o volver inocuo el toxico3. Favorecer la eliminacin4. Manejo de las manifestaciones clnicasAlgunos de los procedimientos generales y especficas para el tratamiento del paciente intoxicado son:1. Reduccin del dao local (lavado)En caso de impregnacin por salpicadura en piel, boca, ojos etc. Con sustancias causticas y corrosivas como cidos, lcalis fuertes, compuestos oxidantes, algunos elementos qumicos como el cloro y compuestos orgnicos como los disolventes se procede a lavar con abundante agua, quitar la ropa manchada y lentes de contacto y los ojos afectados deben lavarse urgente y abundantemente con agua de la llave por lo menos durante 10 min. Sin intentar neutralizaciones y consultar al oftalmlogo.Para neutralizar cidos se procede a lavar con solucin de bicarbonato de sodio y extenderla en la zona afectadaPara neutralizar lcalis se lava con disolucin de cido actico o vinagre o cido ctricoEn caso de intoxicacin por productos orgnicos txicos como fenoles, cresoles, gases asfixiantes, halgenos y plaguicidas rganos fosforados est indicado lavar abundantemente con sustancias oleosas como el aceite y despus con agua y jabn.

LAVADO GSTRICO Y CARBN ACTIVADO.Para disminuir la absorcin gastrointestinal de sustancias toxicas se emplea:Carbn activadoEl carbn es activado a travs del sobrecalentamiento controlado de la materia orgnica, y es activado a travs de vapor o un tratamiento qumico que incrementa su estructura porosa interna que contiene grupos carbonilo e hidroxilo capaces de adsorber sustancias toxicas.El carbn activado tambin es llamado antdoto universal.Est indicado para prevenir la absorcin de sustancias qumicas con peso de 100 a 1000 Da.Se administra en dosis mltiples si la cantidad ingerida de salicilatos , carbamazepina, teofilina, fentobarbital o quinina pone en peligro la vida.No es til para txicos de bajo peso molecular como hierro, cianuro, alcoholes o litioMecanismo de accin Adsorbe diversas sustancias formando complejos inertes e inactivos que ya no se absorben y se eliminan en heces. Es el mejor adsorbente para la mayora de los txicos ingeridos. Se estima que 10g de carbn activado fijan 1g del toxico. Entre ms pronto se administre el carbn activado se obtendr mejores resultados teraputicos, el carbn activado no se absorbe y es eliminado en su totalidad en heces.El polvo del carbn activado se mezcla con agua potable hasta obtener una consistencia espesa ingerible (25g en 200 ml). Se administra va oral una dosis inicial de 30-100g o1 a 2g por kg.; repetir dosis inicial tan pronto sea posible o administrar 20-50g cada 2 a 6hr. Se recomienda asociar un laxante como sulfato de magnesio.Reacciones adversas Vomito Aspiracin

CONTRAINDICADOPerforacin o hemorragia gastrointestinal, leo paralitico, obstruccin intestinal, va area desprotegida, paciente inconscientes y riesgo elevado de bronco aspiracin por ejemplo: en caso de intoxicacin de hidrocarburos.Se recomienda administrar el carbn activado cuando se tiene asegurada la va area. No se debe administrar 30 minutos despus de la ingesta de custicos corrosivos, por la posibilidad de perforacin de tubo digestivo.LAVADO GASTRICO Procedimiento eficaz dentro de las primeras 4-6 hrs de haber ingerido el toxico. Esta indicado en la ingestin de diversos frmacos como salicilatos y antidepresivos tricclicos.No se debe realizar despus de 30 min de haber ingerido cidos o lcalis por el riego alto de perforacin.Reacciones adversas Nausea Neumona por aspiracin Hemorragia Perforacin Paro cardiaco

ALCALINIZACIN DE LA ORINA.Para incrementar la eliminacin del txico se modifica el pH urinario (acidificar o alcalinizar la orina).Los frmacos filtrados o secretados por va renal se absorben en los tbulos renales en su forma no ionizada y logran eliminarse por orina si se ioniza al modificar el pH urinario. Por ejemplo: el cido-acetil-saliclico, un cido dbil (pK 3), incrementa su forma ionizada en un medio alcalino, lo que facilita su excrecin por orina. En contraste la eliminacin de morfina, una base dbil (pK 7.9), se facilita acidificando la orina, ya que as se incrementa su forma ionizada.La alcalinizacin de la orina incrementa la depuracin de sustancias de naturaleza cida como: Fenobarbital, clorpropamida y metotrexato. La acidificacin de la orina incrementa la depuracin de sustancias de naturaleza bsica como: propanolol, dopamina, atropina y anfetaminas.

CHOQUE ANAFILCTICO. Adrenalina.Catecolamina til en el tratamiento del choque anafilctico. Choque anafilctico.El C.A involucra una vasodilatacin generalizada con colapso cardiovascular y respiratorio, esto justifica el uso de adrenalina. Ya que el uso de esta catecolamina simptico-mimtica puede evitar desenlaces fatales. Indicacin.La adrenalina es el tratamiento de primera lnea en el choque anafilctico. Mecanismo de Accin.Es agonista de receptores alfa y beta adrenrgicos: La estimulacin de receptores alfa-1 acoplados a protenas Gq incrementa la formacin de IP3 y DAG. Que desencadenan el incremento del calcio citoslico, este segundo mensajero modula: la vasoconstriccin requerida para incrementar la presin arterial. La estimulacin de receptores beta-2, lo que incrementa el AMPc (genera aumento en la conductancia del K+) y la actividad de la protena cinasa de cadenas ligeras de miosina que produce broncodilatacin. Estimula tambin receptores beta-1 que incrementa las propiedades electromecnicas del corazn: inotropismo, cronotropismo, badmotropismo y dromotropismo. Afectadas en el paciente con CA.sta requiere la administracin I.V para mantener el efecto farmacolgico, sin embargo, puede administrarse subcutnea. I.V: 1mg de adrenalina en 250 mL de solucin glucosada al 5% que se infunde a razn de 1 mcg/min o 15 mL/hr. Reacciones adversas. Frecuentes: palpitaciones, palidez, diaforesis, nusea, vmito, astenia, cefalea, somnolencia, temblor distal, ansiedad, inquietud y disnea. Poco frecuentes pero graves: angina, fibrilacin ventricular, hemorragia cerebral y edema pulmonar. Una vez que mejora el cuadro inicial del paciente, este puede sufrir recurrencia. Este fenmeno bifsico ocurre en 3-20% de los casos y se debe a una segunda fase de liberacin de mediadores, que alcanzan su punto mximo entre 4-8 horas despus del contacto inicial.Se manifiesta clnicamente entre de 3-4 horas despus de que desaparecen las manifestaciones clnicas iniciales.

EDTAAntdotos especficos para el tratamiento de algunas intoxicacionesPara pacientes intoxicados con metales pesados se utiliza la quelacion con EDTALos seres humanos estn expuestos a qumicos ambientales incluyendo los metales pesados: Plomo Arsnico Cobre Mercurio Talio HierroSu mayor impacto en la salud humana se produce a travs de la exposicin ocupacional, la contaminacin del medio ambiente y de los alimentos, como es el caso de intoxicacin por plomo que afecta la poblacin laboralmente expuesta, pero tambin a la poblacin que consume agua contenido en tuberas de plomo, vinos a granel o alimentos conservados en recipientes que contienen plomo.El plomo se acumula en el organismo y desplaza a otros metales divalentes y trivalente presente s en un nmero importante de enzimas la cuales se alteran estructurales y funcionalmente. Produciendo dao principalmente a los sistemas: Hematopoytico Gastrointestinal Renal NerviosoLa intoxicacin por plomo tambin se conoce como Saturnismo o plombismoAntdoto:cido etilendiaminotetraactico (EDTA)Posee una Sal disodica clcica del EDTA (EDTA CaNA2) que actual como quelante y que en su estructura contiene 4 grupos carboxilo y 2 grupos amino que le confieren la propiedad de fijar iones metlicos (metales pesados) mediante enlaces covalentes coordinados. Indicacin: tratamiento de intoxicacin por metales pesados, principalmente plomo (saturnismo), cuando sus niveles en sangre se encuentran por arriba de 50 mcg/dL con sntomas significativos.Tambin se indica con niveles de plomo en sangre con >100 mcg/dL con o sin sintomatologa.La sal disodica clcica del EDTA se une a metales divalentes y trivalentes como el plomo extracelular, a travs de sus grupos carboxilo y amino. Esta unin forma un complejo octadrico soluble que evitan o revierten los efectos txicos al incrementar 20 a 50 veces la excrecin urinaria del complejo EDTA-plomo. Farmacocintica Absorcin mnima Administra va IM o IV Con distribucin en espacio extracelular Se metaboliza poco Excrecin por filtracin glomerular Vida media de 20-60 min.El EDTA se maneja de acuerdo a los niveles sanguneos en plomo:Niveles de 20 a 70 mcg/dL y encefalopata: Administrar 1 g/m2/da va intramuscular fraccionada en 3 dosis por 5 das; si contina con las manifestaciones se repite la dosis.Reacciones adversas: Comunes Dolor en el sitio de inyeccin Nausea Vomito Mialgias Cefalea

Graves: Hipotensin Tromboflebitis Nefrotoxicidad Fiebre

Contraindicaciones: En pacientes con: Anuria Hepatitis Enfermedad renal crnica

PACIENTES INTOXICADOS CON FARMACOS QUE PROVOCAN METAHEMOGLOBINEMIAAntdoto: azul de metileno para restablecer la hemoglobinaExisten frmacos oxidantes como: Nitratos Nitratos anilina Pentaclorofenol Fenazopiridina Que oxidan a la hemoglobina convirtindola en metahemoglobina, la cual no tiene capacidad de transportar oxgeno, ni dixido de carbono. En la intoxicacin por anilinas el cuadro clnico depende de la concentracin sangunea de metahemoglobina.

El azul de metileno o llamado cloruro de metiltionina, es un compuesto aromtico que a temperatura ambiente se encuentra como un polvo de color verde que al disolverse en agua se tie de azul. Indicaciones:Frmaco de primera lnea en el tratamiento de metahemoglobinemia inducida por frmacos.Es administrado cuando los niveles de metahemoglobina de 20% se asocian a sintomatologa o niveles de 30% en pacientes asintomticos.La meta es disminuir la metahemoglobinemia a la mitad en aproximadamente un tiempo de 30-60 minutos. Mecanismo de accinEl metabolito activo del azul de metileno (leucometileno azul) reduce al grupo hemo de la metahemoglobina convirtindola en hemoglobina. Sin embargo, en dosis altas su efecto se revierte y provoca metahemoglobinemia.Posologa Absorcin por VO irregular Se administra VI En plasma es reducido a leucometileno azul (metabolito activo) Se administra por VI lentamente de 1 mg/kg- 2 mg/kg.

Reacciones adversas Dolor precordial Hemolisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa En dosis altas se puede presentar metahemoglobinemia y sus manifestaciones Contraindicaciones Embarazo Insuficiencia renal crnica terminal Administracin concomitante con inhibidores de la recaptura de serotonina o antidepresivos tricclicos.

METANOLIntoxicacin por Metanol.Para pacientes intoxicados por Metanol se utiliza el Etanol como inhibidor de la biotransformacin.El metanol, alcohol metlico o alcohol de madera, es un alcohol de un carbono que se utiliza como anticongelante, disolvente y combustible. As como para la preparacin de bebidas adulteradas.En la mitocondria del hepatocito la enzima alcohol deshidrogenasa biotransforma al metanol en formaldehdo, posteriormente la aldehdo deshidrogenasa lo biotransforma en cido frmico, ambos son metabolitos txicos. ETANOL:El etanol o alcohol etlico es una molcula pequea con propiedades hidroflicas que se absorbe rpidamente por el aparato digestivo. Es un lquido: incoloro, voltil, con olor caracterstico y sabor picante.Indicaciones: Se indica como antdoto para la intoxicacin por metanol cuando sus concentraciones son mayores de 20 mg/dL.O cuando las alteraciones visuales o la acidosis sistmica hacen sospechar intoxicacin por metanol.La meta teraputica es: Mantener las concentraciones sricas de etanol en 100mg/dL Disminuir los niveles de metanol a menos de 10 mg/dL Resolver las manifestaciones clnicas del SNC y la acidosis.Mecanismo de Accin: EL ETANOL ES UN ANTAGONISTA COMPETITIVO DEL ETANOL POR LA ENZIMA ALCOHOL DESHIDROGENASA. El etanol tiene una afinidad 20 veces mayor por la alcohol deshidrogenasa por lo que desplaza al metanol y satura la enzima. Tambin inhibe el metabolismo de otros sustratos de la alcohol deshidrogenasa y al CYP2E1 que metaboliza metanol y etilenglicol.Farmacocintica: Se administra por va Oral, o en solucin IV. Por va intravenosa se prepara una solucin al 10% de etanol y se administra en una dosis de carga de esta solucin de 7.6mL/kg durante 30 minutos. Al mismo tiempo se inicia la dosis de mantenimiento que es de 1mL/kg/h de la solucin de etanol al 10% diluida en solucin glucosada al 5%. Por va Oral o por Sonda nasogstrica se administra una dosis de carga de 2.5mL/kg de una solucin de etanol al 40% diluida en jugo durante 15 a 30 minutos. La dosis de mantenimiento es de 0.15mg/kg/h de la solucin de etanol al 40%. Se absorbe y se distribuye al 100% en todos los lquidos corporales y tejidos. Se biotransforma principalmente en hgado. Tiene una cintica de orden cero, lo que significa que una fraccin constante de etanol se elimina por unidad de tiempo y es independiente de la unidad plasmtica.IMPORTANTE:El etanol debe ser administrado lentamente para evitar una intoxicacin alcoholica y una flebitis.Se recomienda administrar con precaucin en casos de: Dao renal Dao heptico Choque Hemorragia postparto Diabetes Mellitus Gota8. ORGANOFOSFORADOS (ATROPINA Y PRALIDOXIMA).Intoxicacin por Insecticidas Organofosforados.Los insecticidas organofosforados como el malation y el paratin son sustancias anticolinesterasicas poco solubles en agua y muy solubles en disolventes orgnicos. Son sustancias altamente reactivas e inestables y en la actualidad son altamente utilizadas como PLAGUICIDAS, estos compuestos inhiben a la enzima Acetilcolinesterasa a travs de un proceso de fosforilacin lo que produce un aumento de Acetilcolina en los receptores muscarnicos y nicotnicos.

La intoxicacin aguda por organofosforados aparece entre la primera y segunda hora despus de la exposicin, sin embargo, puede desarrollarse varias horas ms tarde, dependiendo de la liposolubilidad del txico y de la necesidad o no de activarse por biotransformacin. Por ejemplo: El paratin es un profrmaco que se metaboliza en hgado a paroxn un potente inhibidor de la acetilcolinesterasa.Antdoto.El tratamiento de esta intoxicacin incluye: ATROPINA, un agente anti-muscarinico. PRALIDOXIMA, un reactivador enzimtico.

ATROPINA.Es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarnicos.INDICACIONES: En casos de intoxicacin por organofosforados como malatin y paratin. MECANISMO DE ACCIN: Inhibe efectos de la acetilcolina al bloquear la unin a los receptores muscarnicos presentes en la unin neuroefectora parasimptica, en los ganglios autonmicos del simptico y parasimptico y en el SNC.FARMACOCINTICA: -Administracin, va IV. En adultos se administra por va IV de 1-2mg, En nios por va IV 0.05mg/kg. Se recomienda repetir esta dosis cada 10 minutos hasta disminuir los sntomas colinrgicos.-Distribucin amplia (en todo el organismo, incluyendo SNC).-En altas concentraciones atraviesa barrera hematoencefalica y placentaria.-Se metaboliza en hgado.-Eliminacin, principalmente en va renal 30-50% REACCIONES ADVERSAS: Taquicardia Insuficiencia cardaca Colitis ulcerosa Esofagitis por reflujo gastroesofgico Excitacin Confusin Agitacin Somnolencia Disminucin de la secrecin salivalCONTRAINDICACIONES: Pacientes con glaucoma de ngulo estrecho Crecimiento prosttico descompensado Retencin urinaria por cualquier patologa uretro-prosttica Estenosis pilrica leo paralticoPRALIDOXIMAOxima de amonio cuaternario con propiedades que permiten reactivar la acetilcolinesterasa.INDICACIONES: Coadyuvante en intoxicaciones por organofosforados.MECANISMO DE ACCIN: Reactiva a la acetilcolinesterasa por la interaccin con su grupo oxima (agente nucleoflico) al lugar estersico fosforilado por el insecticida, grupo activo: ste permite reactivar la actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica en el individuo intoxicado.FARMACOCINTICA: -Administracin, en solucin por va IV. De 1-2 gr en 100 mL de solucin fisiolgica; esta se debe infundir en 15-30 minutos. Repetir la dosis en 1hra si persiste la debilidad muscular.*Se recomienda administrar la pralidoxima lo ms pronto posible ya que despus de 36-48 horas de la exposicin al txico, su administracin resulta ineficaz. -Se distribuye ampliamente en el espacio extracelular.-No atraviesa la barrera hematoencefalica -No se une a protenas plasmticas-Su vida media es de 75 minutosREACCIONES ADVERSAS: La ms frecuente: Incremento de los niveles de CPK (creatina-fosfocinasa) Severas: Crisis convulsivas, Apnea, Espasmo larngeo, Paro Cardaco.

CONTRAINDICACIONES: En pacientes que estaban recibiendo tratamiento con inhibidores de la colinesterasa NO es recomendable administrar este frmaco, ya que puede precipitar una crisis Miastenica.9. MONXIDO DE CARBONO.Intoxicacin por monxido de Carbono.El monxido de carbono es un gas derivado de la combustin incompleta de materiales que contienen carbono como el gas butano, carbn mineral, petrleo y madera. Tambin se ha informado de la exposicin al monxido de carbono en removedores de pinturas y aerosoles que contienen Cloruro de MetilenoCompuesto que en el hgado se transforma en monxido de carbono. Este gas txico tiene 250 veces ms afinidad por la hemoglobina que el oxgeno. El monxido de carbono se une a la hemoglobina y forma Carboxihemoglobina, esta unin impide que el oxgeno se fije adecuadamente, por lo que disminuye su aporte a los tejidos. OXGENOEl oxgeno es un gas vital: incoloro, inodoro e inspido, es esencial para transportar electrones en la respiracin celular y generar energa. Es el tratamiento de eleccin de la intoxicacin sintomtica por monxido de carbono. La meta teraputica es llevar los niveles de carboxihemoglobina a