FARMACOLOGiA

FARMACOLOGA(NOTA: las marcas comerciales indicadas no son necesariamente las ms baratas y han sido elegidas al azar)

71. FARMACOCINTICA

Generalidades71. MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVS DE MEMBRANAS CELULARES72. ABSORCIN DE MEDICAMENTOS.7a) Vas mediatas o indirectas.7b) Vas directas o inmediatas.83. DISTRIBUCIN.84. BIOTRANSFORMACIN95. EXCRECIN96. CONCEPTOS.10Biodisponibilidad:10Vida media:10Depuracin:10Volumen de distribucin:102. FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO111. AGONISTAS COLINRGICOS (parasimpaticomimticos).11. Clasificacin:11. Indicaciones [de parasimpticomimticos]:11. Efectos secundarios:12. Tratamiento de la intoxicacin por inhibidores de la acetilcolinesterasa:122. ANTAGONISTAS COLINRGICOS (parasimpaticolticos).12. Clasificacin:12. Indicaciones [de parasimpaticolticos]13. Efectos secundarios y contraindicaciones [por uso de parasimpaticolticos (anticolinrgicos)]:133. AGONISTAS ADRENRGICOS (simpaticomimticos).13. Clasificacin:14. Indicaciones [de simpaticomimticos]:15Efectos secundarios [de simpaticomimticos]:164. ANTAGONISTAS ADRENRGICOS (simpaticolticos).16. Clasificacin:16. Indicaciones [de simpaticolticos]:16. Efectos adversos [de simpaticolticos]:173. FARMACOLOGA DEL APARATO CARDIOVASCULAR.191. GLUCSIDOS CARDIACOS.19. Mecanismo de accin:19. Acciones farmacolgicas de los digitlicos:19. Indicaciones:20. Contraindicaciones:20. Interacciones:21. Intoxicacin digitlica: ver apuntes de cardiologa CASH FLOW.212. OTROS FARMACOS INOTRPICOS21. Agonistas adrenrgicos:21Dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ):21Dobutamina (DOBUTREX ):21Ibopamina:21. Inhibidores de la fosfodiesterasa:21. Glucagn:223. AGENTES DE BLOQUEO BETA ADRENRGICO.22. Introduccin:22. Clasificacin:22. Otras propiedades de los bloqueantes son:22 Indicaciones:23Angina de pecho:23Angina inestable:23Angina variante de Prinzmetal:23Isquemia silente:23IAM:23HTA:24Arritmias:24IC diastlica. Miocardiopatas:24Diseccin artica: Evitan su progresin.24Tetraloga de Fallot:24Tratamiento de la prolongacin congnita del intervalo QT.24Tirotoxicosis:25Tormenta tiroidea:25Feocromocitoma:25Hipertensin portal:25Estados de ansiedad:25Sndrome de abstinencia alcohlica.25Hemorragia subaracnoidea .25Migraa:25Temblor esencial.25Glaucoma:25. Otras consideraciones sobre los bloqueantes:254. ANTAGONISTAS DEL CALCIO.26. Canales de calcio:26. Modo de accin:26. Clasificacin de los antagonistas del calcio:26Dihidropiridinas:26No dihidropiridinas:26. Indicaciones:26. Efectos indeseables de los antagonistas del calcio:27. Tratamiento de la intoxicacin por antagonistas del calcio:27. Bloqueo combinado de sodio y calcio:275. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA28. Mecanismo de accin:28. Acciones:28. Farmacocintica:29. Efectos secundarios:30. Contraindicaciones:30. Interacciones:30. Antagonistas de la angiotensinall: losartn.306. OTROS VASODILATADORES.30. Arteriales:30. Venosos:31. Mixtos:317. NITRATOS.32. Mecanismos de accin:32. Tipos de nitratos:32. Indicaciones:32. Efectos indeseables:33. Contraindicaciones:33. Tolerancia a los nitratos:33. Otros agentes antianginosos:338. DIURETICOS.34. Introduccin y clasificacin:34. Diurticos del asa:34. Tiazidas:35. La metolazona (DIONDEL ), indapamida (EXTUR ) y xipamida (DIUREX ),35. Diurticos uricosricos:35. Diurticos ahorradores de potasio:36. Diurticos osmticos: manitol, urea,...36. Inhibidores de la anhidrasa carbnica:36. Xantinas:369. FRMACOS ANTIARRTMICOS37. Antiarrtmicos clase I:37CLASE la37Quinidina (CARDIOQUINE ):37Disopiramida (DICORYNAN ):38Procainamida (BIOCORYL 250 MG 20 CAPSULAS):38* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos la:38CLASE Ib38Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ):38Mexiletine (MEXITIL ):39Difenilhidantona o fenitona (EPANUTIN ) (DPH):39* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos Ib:39CLASE Ic39. Flecainida (APOCARD ):39. Propafenona (RYTMONORM ):39. Otros:40* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos Ic:40. Antiarrtmicos clase II.40. Son los -bloqueantes adrenrgicos.40* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos II:40. Antiarrtmicos clase III.40. Amiodarona (TRANGOREX ):40. Bretilio:41. Sotalol (SOTAPOR ):41* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos III:42. Antiarrtmicos clase IV.42* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos IV:42. Otros antiarrtmicos no incluidos en la clasificacin de VaughanWilliams.421) Adenosina (ATP):422) Digital:433) Frmacos antibradicardia:434. ANTIBITICOS444.1. Introduccin.444.2. CLASIFICACIN de los antibiticos segn su MECANISMO DE ACCIN:45. Impidiendo la sntesis de la pared bacteriana:46. Actuacin sobre la membrana citoplasmtica:47. Inhibicin de la sntesis proteica:47. Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos:474.3. Antibiticos lactmicos.474.3.1. Penicilinas:47. Caractersticas comunes:47. Bencilpenicilinas:47. Penicilinas activas por va oral:48. Penicilinas penicilinasas resistentes:48. Penicilinas de espectro ampliado:48. Penicilinas anti Pseudomona:48. Indicaciones:48. Efectos secundarios:484. 3. 2. Cefalosporinas:49. Generaciones de cefalosporinas:49Primera generacin:49Segunda generacin:49Tercera generacin:49. Efectos secundarios:494.3.3. Monobactmicos:504.3.4. Carbapenems:504.3.5. Inhibidores de las lactamasas:504.4. Glicopptidos:514.5. Fosfomicina (FOSFOCINA ):514.6. Polimixinas:524.7. Aminoglucsidos:524.8. Tetraciclinas:534.9. Amfenicoles:534.10. Lincosamidas:544.11. Macrlidos:544.12. Acido fusdico (FUCIDINE ) y Mupirocina (BACTROBAN 2% POMADA 15 GRAMOS ):554.13. Nitrofuranos:554.14. Quinolonas:554.15. Sulfamidas y Trimetoprim (TEDIPRIMA ).564.16. Rifampicina (RIFALDIN ):574.17. Metronidazol (FLAGYL ):575. FRMACOS EMPLEADOS EN LAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS595.1. Antituberculosos mayores:59. Isoniacida (CEMIDON ):59. Rifampicina (RIFALDIN ):59. Pirazinamida (gen. ):59. Etambutol ( MYAMBUTOL ):60. Estreptomicina (gen. ):615.2. Antituberculosos menores:615.3. Difusin de los frmacos antituberculosos al LCR:615.4. Frmacos antituberculosos y embarazo:616. ANTIFNGICOS636.1. Nistatina (MYCOSTATIN ) (uso tpico) y Anfotericina (FUNGIZONA ENDOVENOSA ) B (uso sistmico):636.2. Griseofulvina (FULCIN ):636.3. Flucitosina:636.4. Azoles:637. ANTIVRICOS657.1. Inhibidores de la adhesin: CD4 soluble.657.2. Inhibidores de la penetracin y de la eliminacin de la cpside: Amantadina (AMANTADINA LLORENTE 100 MG 20 CAPSULAS ) y rimantadina.657.3. Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos:65. Anlogos de los pirofosfatos:65. Anlogos de los nuclesidos:65Antiherpesvirus:65Antirretrovirales66Inhibidores de las proteasas.66Saquinavir (Invirase )66Ritonavir (Norvir )66Indinavir (Crixivn )66Otros antirretrovirales an no comercializados en Espaa67De amplio espectro:677.4. interfern (ROFERON A ):678. ANTINEOPLSICOS688.1. Frmacos antineoplsicos que actan durante la fase G1:698.2. Frmacos antineoplsicos que actan durante la fase S:69. Antimetabolitos:69Procarbacina (NATULAN ):708.3. Frmacos antineoplsicos que actan durante la fase G2:728.4. Frmacos antineoplsicos que actan durante la fase M:728.5. Frmacos antineoplsicos que actan durante la fase Go:738.6. Frmacos antineoplsicos que actan a lo largo del ciclo:739. ANTIEPILPTICOS759.1. Fenitona (EPANUTIN ):759.2. Carbamacepina (TEGRETOL ):759.3. Fenobarbital (LUMINAL ):759.4. Benzodiacepinas:769.5. Primidona (MYSOLINE ):769.6. Valproato (DEPAKINE ) sdico:769.7. Etosuximida (gen y ZARONTIN ):769.8. Vigabatrina (SABRILEX ):779.9. Lamotrigina:779.10. Epilepsia y embarazo:779.11. Tratamiento farmacolgico del status epilptico:7810. FARMACOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO.8010.1. Procinticos:8010.2. Antidiarreicos:8010.3. Frmacos antiestreimiento.8010.4. Antiemticos:8110.5. Frmacos emetizantes:8110.6. Farmacologa de la secrecin gstrica.81. Anticidos:81. Protectores:82Inhibidores de la secrecin cida gstrica.8211. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ALTERACIONES LIPDICAS.84FARMACOLOGA Test.88CASOS CLINICOS111

1. FARMACOCINTICA

Generalidades

Es la parte de la Farmacologa que estudia la evolucin del medicamento en el organismo en funcin del tiempo y de la dosis.

Para que un frmaco pueda ejercer su accin, debe alcanzar una concentracin crtica en el lugar donde se encuentran sus receptores.

Para ello es necesaria su absorcin y distribucin, para ser eliminado mediante excrecin o biotransformacin.

1. MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVS DE MEMBRANAS CELULARES

Las molculas no polares y/o liposolubles difunden mejor que las ionizadas y/o hidrosolubles.

Las molculas de pequeo tamao pasan las membranas celulares mediante:

Difusin pasiva: a favor de un gradiente electroqumico. Difunde mejor la forma no ionizada de la molcula.

Difusin facilitada: a favor de un gradiente electroqumico, por lo que no requiere energa, pero, al requerir un transportador,

es saturabley se puede inhibir competitivamente .

Transporte activo: en contra de gradiente, por lo que consume energa.

Utiliza transportadores, por lo que es saturable.

Las molculas de gran tamao pasan las membranas celulares mediante pinocitosis.

2. ABSORCIN DE MEDICAMENTOS.

La absorcin depende de

las caractersticas fisicoqumicas del frmaco,

de la preparacin farmacutica,

de la va de administracin

y de la eliminacin presistmica (fenmeno de primer paso).

Los frmacos se ponen en contacto con los elementos sobre los que actan,

atravesando la piel o las mucosas intactas, o

por efraccin de estos revestimientos.

En el primer caso, la absorcin es mediata o indirecta,

y en el segundo, directa o inmediata .

a) Vas mediatas o indirectas.

Va oral (absorcin gastrointestinal).

Presenta las siguientes ventajas:

es econmica y cmoda para el paciente y,

en caso de sobredosificacin, se puede retirar muy fcilmente el frmaco si no ha transcurrido demasiado tiempo.

Como inconvenientes:

lenta para una situacin de emergencia;

las venas que drenan la mucosa gastrointestinal son afluentes de la venta porta, por tanto los medicamentos pasan a travs del hgado, pudiendo ser inactivados total o parcialmente;

la acidez del jugo gstrico puede inactivar gran numero de frmacos;

no se puede utilizar cuando el enfermo est inconsciente

. Va bucal y sublingual.

La absorcin por la mucosa oral tiene particular importancia para ciertos frmacos. Dado que el sistema venoso de la boca drena en la vena cava superior el agente es protegido del primer paso heptico.

. Va rectal.

Puede recurrirse a ella en enfermos inconscientes.

Eluden parcialmente el paso por el hgado, ya que las venas hemorroidales media e inferior son afluentes de la vena cava y no de la vena porta.

Son sus principales inconvenientes

la irritacin de la mucosa,

la incomodidad de la administracin

y la irregularidad de absorcin

. Va cutnea.

Es muy deficiente, ya que consta de un epitelio poliestratificado de clulas queratinizadas con funcin protectora (no absorbente), que no se deja atravesar por agua ni sustancias hidrosolubles.

b) Vas directas o inmediatas.

. Va subcutnea.

El frmaco se inyecta debajo de la piel,

difunde a travs del tejido conectivo

y penetra en el torrente circulatorio a travs de los capilares.

La administracin de vasoconstrictores o la aplicacin local de fro retarda la absorcin a partir del punto de inyeccin.

. Va intramuscular.

La absorcin es mucho ms rpida que por va subcutnea, debido a que el msculo estriado est mucho ms irrigado.

La inyeccin es menos dolorosa debido a su menor riqueza en fibras sensitivas.

Hay que evitar el poner la inyeccin dentro de un vaso y la puncin de cualquier tronco nervioso.

Va intravascular.

La ms frecuentemente empleada es la intravenosa,

especialmente indicada en casos de urgencia y para administrar medicamentos irritantes por otras vas.

Tambin permite la administracin continuada de frmacos o de grandes volmenes.

La va intraarterial se utiliza en

la quimioterapia regional de las neoplasias,

para visualizar un determinado territorio mediante la inyeccin de contraste radiopaco o

para administrar frmacos en el tratamiento de las embolias arteriales.

3. DISTRIBUCIN.

La farmacocintica considera al organismo dividido en compartimentos acuosos o no, pero siempre sectores virtuales del organismo en los cuales el medicamento se considera distribuido uniformemente.

El nmero de compartimentos en que convendr dividir al organismo depender exclusivamente de la naturaleza del medicamento objeto de estudio.

Si este no presenta afinidad o retencin especfica por ningn elemento orgnico particular y se distribuye instantneamente a todo el agua corporal, se habla de modelo de distribucin monocompartimental.

Si el medicamento no se distribuye instantneamente o lo hace de modo heterogneo, concentrndose en determinados sectores o depsitos ms que en otros, convendr dividir al organismo en dos o ms compartimentos, (modelos de distribucin bi o policompartimentales)

uno de ellos central, del cual forma parte siempre el plasma,

y otro perifrico, que retendra pasivamente el medicamento .

En la sangre, los frmacos pueden encontrarse

en estado libre,

fijados a los eritrocitos o

unidos a las protenas plasmticas (la interaccin de los frmacos con las protenas plasmticas es sobre todo con la albmina).

4. BIOTRANSFORMACIN

Se denomina biotransformacin a todo cambio bioqumico verificado en el organismo, mediante el cual las sustancias extraas se convierten en otras ms ionizadas, ms polares, ms hidrosolubles, menos difusibles y ms fcilmente eliminables que la sustancia original.

Las reacciones de biotransformacin se dividen en

reacciones de fase I o de funcionalizacin (oxidacin - reduccin o hidrlisis)

y reacciones de fase II (conjugacin, metilacin, etc.).

Estas reacciones son realizadas por

el sistema microsomal,

por las mitocondrias,

enzimas solubles,

lisosomas

y por la flora intestinal.

El rgano que desempea el papel ms importante en los procesos de biotransformacin, tanto a nivel de los microsomas, mitocondrias, como a nivel de las enzimas del citosol, es el hgado.

TABLA 11

Principales frmacos inductores e inhibidores enzimticos

INDUCTORESINHIBIDORES

*Barbitricos (fenobarbital (LUMINAL )).

* Fenitona (EPANUTIN ) (DPH)

* Rifampicina (RIFALDIN )

* Teofilina (THEO DUR )* Cimetidina (gen.)

5. EXCRECIN

Los frmacos son eliminados del organismo como compuestos no alterados o bien como metabolitos.

Los rganos excretores, excluido el pulmn, eliminan los compuestos polares con mayor eficiencia que las sustancias con alta liposolubilidad. (ver diferencias con el transporte a travs de membranas)

Las sustancias con alta liposolubilidad son eliminadas fcilmente slo despus de haber sido transformadas en compuestos ms polares.

. El rin es el rgano ms importante para la eliminacin de los frmacos y sus metabolitos.

. Las sustancias excretadas con las heces son principalmente las que han sido administradas por va oral o metabolitos excretados en la bilis y no reabsorbidos en el tracto intestinal.

La excrecin de frmacos en la leche materna es importante, no slo por la cantidad eliminada, sino porque los agentes excretados pueden producir efectos farmacolgicos no deseados en el lactante.

La excrecin pulmonar tiene importancia en particular en la eliminacin de gases y vapores anestsicos. Ocasionalmente tambin se excretan por esta va pequeas cantidades de otros frmacos o metabolitos.

6. CONCEPTOS.

Biodisponibilidad:

es la fraccin de frmaco no modificado que alcanza la circulacin sistmica y, por tanto, est disponible para acceder a los tejidos y producir un efecto.

Depende de

la absorcin,

de la distribuciny de la eliminacin,

de tal manera que cuando estas dos ltimas [distribucin y eliminacin] se mantienen constantes, la biodisponibilidad refleja las diferencias de absorcin.

Vida media:

es el tiempo necesario para que la concentracin plasmtica o la cantidad de un frmaco presente en el organismo se reduzca en un 50%.

Depuracin:

es el ndice de eliminacin por todas las vas. Es importante sealar que la depuracin no indica cunto frmaco se est eliminando, sino el volumen de lquido biolgico, como sangre o plasma, que debera liberarse completamente del agente para justificar su eliminacin .

Volumen de distribucin:

es el volumen de lquido que se requerir para contener todo el frmaco presente en el organismo con la misma concentracin que en sangre o plasma.

2. FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

El sistema nervioso autnomo est ampliamente distribuido por todo el organismo. Es el encargado de controlar las funciones autnomas, que se realizan sin un control consciente.

La acetilcolina (ACETILCOLINA 1% CUSI ) es el neurotransmisor de

todas las fibras autonmicas preganglionares,

todas las fibras parasimpticas postganglionares

y algunas simpticas postganglionares (glndulas sudorparas ecrinas).

Estas fibras se denominan colinrgicas.

La noradrenalina es el neurotransmisor de la mayora de las fibras simpticas postganglionares.

Las acciones del sistema nervioso parasimptico se dividen:

. A nivel muscarnico: [en el receptor del rgano efector] aumento del tono y de las secreciones intestinales y bronquiales, miosis, vasodilatacin, bradicardia, contraccin del msculo detrusor y relajacin del esfnter vesical, ...

. A nivel nicotnico: [en receptor para Ach de mdula adrenal o en el de las postganglionares simpticas o parasimpticas] aumento de la sudoracin, fasciculaciones musculares,...

1. AGONISTAS COLINRGICOS (parasimpaticomimticos).

. Clasificacin:

De accin directa:

* Sobre AMBOS receptores Muscarnicos y Nicotnicos: acetilcolina (ACETILCOLINA 1% CUSI ) , carbacol.

* SLO sobre receptores Muscarnicos: betanecol (MYO HERMES ), pilocarpina,...

De accin indirecta (anticolinestersicos):

* Reversibles: fisostigmina, piridostigmina (MESTINON ), neostigmina (NEOSTIGMINA MIRO ), edrofonio (ANTICUDE ), ...

* Irreversibles: insecticidas organofosforados y gases de guerra: (parathion, sarin, ...)

* Reactivadores de la acetilcolinesterasa: aunque no sean anticolinestersicos, se suelen estudiar junto a ellos: pralidoxima.

. Indicaciones [de parasimpticomimticos]:

En la parlisis motriz postanestsica inducida por frmacos antidespolarizantes se emplean anticolinestersicosEn el leo paraltico y en la parlisis vesical, siempre que no exista obstruccin mecnica, se suele emplear betanecol (MYO HERMES ).

En la miastenia gravis se emplean los anticolinestersicos (neostigmina (NEOSTIGMINA MIRO ), piridostigmina [MIR '99] (MESTINON ),...) como tratamiento. El edrofonio (ANTICUDE ), de accin ultracorta, se emplea slo para hacer el diagnstico (test del Tensiln), pues la recuperacin de la fuerza muscular es inmediata.

En el tratamiento del glaucoma de ngulo estrecho se facilita el drenaje del humor acuoso, provocando miosis con pilocarpina.

En el tratamiento del glaucoma de ngulo ancho y en el glaucoma secundario se pueden emplear agonistas de accin directa (pilocarpina, carbacol,...) o anticolinestersicos en aplicacin tpica.

Intoxicacin por antimuscarnicos (atropina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos,...): el frmaco ms adecuado es la fisostigmina, ya que llega muy bien al sistema nervioso central.

Otras aplicaciones: taquicardias supraventriculares, enfermedad de Alzheimer, sndromes amnsicos,...

. Efectos secundarios:

Las reacciones adversas ms frecuentes a dosis teraputicas, consisten en una extensin de los efectos colinrgicos en los diversos rganos: fasciculaciones musculares, palidez, sudoracin, miosis, salivacin excesiva, constriccin bronquial, vmitos y diarrea.

La intoxicacin grave compromete seriamente la transmisin a nivel de la placa motora y provoca signos de activacin de receptores nicotnicos y muscarnicos en

los diversos rganos,

en los gangliosy en el sistema nervioso central:

broncoconstriccin,

hipersecrecin bronquial,

fasciculaciones,

gran debilidad muscular que determina parlisis, incluida la de los msculos respiratorios,

signos de excitacin e inhibicin a nivel central (confusin, ataxia, prdida de reflejos, convulsiones, coma,..,),

bloqueo de la conduccin intracardaca,...

. Tratamiento de la intoxicacin por inhibidores de la acetilcolinesterasa:

atropina (para controlar los efectos derivados de la activacin excesiva de los receptores muscarnicos)

+

Pralidoxima (para revertir la parlisis de la parlisis muscular y los efectos derivados de la hiperactividad nicotnica, pues reactivan la acetilcolinesterasa).

2. ANTAGONISTAS COLINRGICOS (parasimpaticolticos).

. Clasificacin:

Antimuscarnicos: atropina, escopolamina, pirenzepina (GASTROZEPIN ) (antimuscarnico M1 en el estmago), . . .

Bloqueantes ganglionares (nicotnicos): nicotina, trimetafn,...

Bloqueantes neuromusculares (nicotnicos):

* COMPETITIVOS O NO DESPOLARIZANTES: d - tubocurarina (CURARINA MIRO ), pancuronium (PAVULON ), gallamina, ...

* DESPOLARIZANTES: succinilcolina.

. Indicaciones [de parasimpaticolticos]

Bloqueo de la hiperactividad parasimptica: cuando aparecen signos de hiperactividad parasimptica o se prev su aparicin como resultado de ciertas manipulaciones o intervenciones instrumentales, se suele emplear atropina.

De este modo se evitan reflejos cardiovasculares vagales, hipersecrecin traqueobronquial, salival y lacrimal, broncoconstriccin, . . .

Situaciones de hiperactividad gastrointestinal y urinaria: en general su eficacia es limitada y se suelen asociar a espasmolticos de accin directa. En los clicos renales su eficacia es mnima.

Ulcera gastroduodenal: se puede emplear la pirenzepina (GASTROZEPIN ).

Patologa respiratoria: sus fines son

disminuir las secreciones respiratorias

y evitar o disminuir la broncoconstriccin.

Anestesia: la atropina se usa con mucha frecuencia en la medicacin preanestsica

para impedir la produccin de secreciones respiratoriasy prevenir la aparicin de reflejos vagales que puedan perturbar el ritmo cardaco.

Aplicaciones oftlmicas: en aplicacin tpica para producir MIDRIASIS Y/O CICLOPLEJIA.

Se emplean en

el tratamiento de

la iritis aguda,

iridociclitis

y queratitis OFTALM.doc - CRNEAy para permitir la exploracin del fondo del ojo.

. Efectos secundarios y contraindicaciones [por uso de parasimpaticolticos (anticolinrgicos)]:

Sequedad bucal,

estreimiento,

retencin urinaria,

midriasis,

visin borrosa,

confusin,

taquicardia,

irritabilidad,

alucinaciones,

delirio, . . .

Contraindicados [los anticolinrgicos] en pacientes con

predisposicin al glaucoma de ngulo estrecho,

estenosis pilrica,

reflujo gastroesofgico

e hipertrofia de prstata.

En ancianos alto riesgo de ataque agudo de glaucoma, confusin y retencin urinaria.

Los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos tienen efectos anticolinrgicos asociados.

3. AGONISTAS ADRENRGICOS (simpaticomimticos).

. Clasificacin:

De accin directa: actan nicamente sobre los receptores adrenrgicos.

( No son modificados por la reserpina (SERPASOL ),

( pero pueden ser potenciados por la cocana.

* Catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ), dobutamina (DOBUTREX ),...

* No catecolaminas: fenilefrina, metoxamina, clonidina (CATAPRESAN ), terbutalina (TERBASMIN ), salbutamol (VENTOLIN ), ritodrine, . . .

De accin indirecta: actan

potenciando la liberacin del neurotransmisor fisiolgico o

bloqueando su recaptacin presinptica: tiramina, cocana,...

De accin mixta: anfetaminas, efedrina, metaraminol, . . .

Espectro de la activacin de receptores adrenrgicos 1:

* Vasoconstriccin cutnea y esplcnica

* Contraccin uterina

* Esplenocontraccin

* Midriasis

* Piloereccin

* Relajacin intestinal

* Hiperpotasemia

* Contraccin del trgono y el esfnter vesical

* Eyaculacin

2:

* Inhibicin de la liberacin de noradrenalina de las neuronas adrenrgicas

* Inhibicin de la liberacin de acetilcolina (ACETILCOLINA 1% CUSI ) de las neuronas colinrgicas

* Inhibicin de la lipolisis en adipocitos

* Inhibicin de la secrecin de insulina

* Estimulacin de la agregacin de plaquetas

1:

* Relajacin intestinal

* Taquicardia

* Inotropismo +

* Dromotropismo +

2:

* Relajacin uterina

* Vasodilatacin

* Broncodilatacin

* Glucogenolisis

* Aumento de la secrecin de insulina

* Relajacin del msculo detrusor

* Activacin de la secrecin de renina

3:

Estimula la produccin de calor por el tejido adiposo pardo

. Espectro de la activacin de receptores de los diferentes frmacos simpaticomimticos:

-1

-2

(-1

(-2

DA

Adrenalina

Noradrenalina

Isoproterenol

Dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES )

Dosis altaDosis mediabaja

Dobutamina (DOBUTREX )

Fenilefrina

Metoxamina

Clonidina (CATAPRESAN )

Terbutalina (TERBASMIN )

Salbutamol (VENTOLIN )

Ritodrine

-1

-2

(-1

(-2

DA

. Indicaciones [de simpaticomimticos]:

Parada cardaca: sobre todo la adrenalina.

Shock: se emplean dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ), dobutamina (DOBUTREX ), isoproterenol, fenilefrina,... dependiendo de la causa y del estado hemodinmico del paciente.

Estados de hipotensin arterial.

Vasoconstriccin local: para controlar o prevenir una hemorragia local de piel o mucosas.Acin descongestionante: aplicaciones tpicas o preparados para la administracin oral para el tratamiento de congestiones nasales (la accin inmediata es eficaz y la duracin es variable, pero el uso continuado da lugar a una hiperemia de rebote por vasodilatacin que crea un crculo vicioso).

Enfermedades alrgicas: tiles en el shock anafilctico y en el asma alrgico.

Aplicaciones oftlmicas: como midriticos, para facilitar la exploracin de la retina (fenilefrina, efedrina,...), en las uvetis y para tratar el glaucoma de ngulo ancho.

Aplicaciones en el sistema nervioso central: cuadros narcolpticos, sndrome del nio hipercintico (metilfenidato (RUBIFEN )),...

Inhibicin de las contracciones uterinas: se suele emplear el ritodrine.

Efectos secundarios [de simpaticomimticos]:

Cefalea, inquietud, hiperactividad, insomnio, debilidad, mareos, nuseas, temblores, palpitaciones, palidez,...

Arritmias, hemorragias cerebrales, edema agudo de pulmn,...

En el caso de la dobutamina (DOBUTREX ), precaucin en pacientes con fibrilacin auricular, pues aumenta la conduccin auriculoventricular.

4. ANTAGONISTAS ADRENRGICOS (simpaticolticos).

. Clasificacin:

Bloqueantes de receptores postsinpticos:

bloqueantes:

alcaloides del cornezuelo del centeno [o naturales] : (ergotamina (GYNERGENO ), ergonovina, ergotoxina, dihidroergotamina (DIHYDERGOT ), dihidroergotoxina (HYDERGINA ), metisergida,...) y

sintticos :

(irreversibles: fenoxibenzamina;

reversibles: fentolamina, prazosn (MINIPRES ), terazosn (HITRIN ),...).

( bloqueantes: ver tema especfico dentro de la farmacologa del aparato cardiovascular . Agentes__bloq_CLASIF y ( bloqueantes: labetalol (TRANDATE ) y carvedilol.

Bloqueantes neuronales adrenrgicos (de receptores presinpticos):Antagonistas de los receptores -2: yohimbina y fluparoxn.

Bloqueantes de la conduccin axnica: tetrodoxina .

Bloqueantes de la sntesis de noradrenalina: ( metil tirosina, metil - dopa (ALDOMET ).

Bloqueantes del almacenamiento de noradrenalina: reserpina (SERPASOL ).

Bloqueantes de la liberacin de noradrenalina a las sinapsis: guanetidina, bretilio, ...

Sntesis de falsos neurotransmisores: metil - dopa (ALDOMET ), IMAOs, ...

Simpatectoma qumica: 6 hidroxipamina.

. Indicaciones [de simpaticolticos]:

Antagonistas -1:

hipertensin arterial,

feocromocitoma (crisis hipertensivas: fentolamina; preparacin preoperatoria: fenoxibenzamina),

enfermedades vasculares perifricas (si existe componente de vasoespasmo y no hay un componente oclusivo importante),

insuficiencia cardaca,

hiperplasia benigna de prstata (fenoxibenzamina y prazosn (MINIPRES )).

Antagonistas -2 como aplicaciones potenciales cabe destacar su posible utilidad en :

ciertas depresiones endgenas,

en la diabetes, porque el bloqueo -2 facilita la liberacin de insulina,

en la hipertensin arterial esencial,

en la disfuncin sexual masculina,

en la neuropata diabtica,...

Antagonistas ( : ver tema especfico en farmacologa del aparato cardiovascular. Agentes__bloq_INDICACBloqueantes neuronales adrenrgicos:

hipertensin arterial ( - metil - dopa (ALDOMET ), reserpina (SERPASOL ),...),

arritmias cardacas (bretilio,...).

. Efectos adversos [de simpaticolticos]:

Por el bloqueo : hipotensin ortosttica, taquicardia (por el reflejo baroceptor), vrtigo, disfuncin sexual, congestin nasal,...

Por el bloqueo ( : ver tema especfico. Agentes__bloq_INDICACPotencian:

* Efecto depresivo miocrdico en la anestesia general.

* Efecto hipoglucemiante de la insulina y antidiabticos orales.

* Frmacos depresores de la conduccin auriculoventricular.

* Frmacos depresores del nodo sinusal.

3. FARMACOLOGA DEL APARATO CARDIOVASCULAR.

1. GLUCSIDOS CARDIACOS.

Son frmacos inotrpicos, es decir, aumentan la contractilidad del miocardio.

Los ms importantes son la digoxina, la digitoxina y la ouabana. Las diferencias principales entre los dos primeros aparecen reflejadas en la tabla 31. La ouabana tiene una vida media de 21 horas y su excrecin es renal en el 99%.

TABLA 3 2

Diferencias principales entre los digitlicos

FRMACOVIDA MEDIAEXCRECINBIODISPONIBILIDAD

Digoxina1,6 dasRenal 85 %60 100 %

Digitoxina5 dasRenal 15 %100 %

. Mecanismo de accin:

El mecanismo de accin de los digitlicos se debe a que estos frmacos inhiben el transporte activo de sodio y potasio a travs de la membrana, por inhibicin de la ATPasa Na+/K+, la cual se localiza en el sarcolema, y parece ser el receptor de los glucsidos.

Al inhibir esta bomba aumenta la concentracin intracelular de sodio, y esto a su vez aumenta la concentracin intracelular de calcio a travs de un mecanismo de intercambio entre Na+ y Ca2+, produciendo una respuesta inotrpica positiva .

. Acciones farmacolgicas de los digitlicos:

Los efectos clnicos se deben principalmente al aumento de la contractilidad miocrdica y a la prolongacin del periodo refractario del nodo AV. Los efectos que producen los glucsidos varan si actan sobre un corazn sano o sobre uno insuficiente Efectos sobre el corazn sano: no modifica el volumen minuto,

ya que aumenta la contractilidad,

pero tambin aumenta las resistencias perifricas,

por tanto slo produce un aumento del consumo miocrdico de oxgeno.

Efectos sobre el corazn insuficiente y en el corazn normal cuando existe hipertrofia sin IC: produce un aumento del volumen minuto, ya que al aumentar la contractilidad mejora la perfusin perifrica y con ello deja de actuar el simptico, con lo que disminuyen las resistencias perifricas, siendo esta disminucin mayor que el aumento de resistencias que produce por s mismo la digital. As mismo, disminuye el consumo miocrdico de oxgeno.

Los glucsidos cardacos tambin producen alteraciones en las propiedades elctricas tanto de las fibras contrctiles como de las fibras que presentan automatismo.

Esto es debido en parte a la inhibicin de la ATPasa,

y en parte a la accin vagal de la digital.

Los efectos electrofisiolgicos de los digitlicos sobre las distintas estructuras cardiacas son los siguientes (ver tabla 32)

* Sobre el ndulo sinusal: se produce un efecto cronotropo negativo.

Este efecto habitualmente slo se produce en el contexto de una IC, por lo que la digital no debe usarse para el tratamiento de una taquicardia sinusal cuando no existe IC.

* Sobre el nodo AV: aumenta el perodo refractario y disminuye la velocidad de conduccin, reduciendo la frecuencia ventricular en las taquiarritmias supraventriculares. Este efecto es debido sobre todo a su efecto vagal.

* Los glucsidos cardacos tambin producen alteraciones de las propiedades elctricas de las clulas contrctiles y de las clulas especializadas:

a) Disminuyen el potencial de reposo (fase 4), por lo que la clula est ms cerca del umbral de despolarizacin.

b) Aceleran la velocidad de despolarizacin.

Estos dos efectos aumentan el automatismo y la actividad del miocardio. Por ellos son frecuentes el desarrollo de

reentradas,

focos ectpicos

y arritmias en la intoxicacin digitlica .

. Indicaciones:

En la IC:

al aumentar la funcin contrctil del miocardio, aumenta el gasto cardaco (por tanto favorece la diuresis) y disminuye la presin y el volumen telediastlico elevados del ventrculo insuficiente, con disminucin consecuente de los sntomas de congestin venosa.

La digital mejora el pronstico vital de pacientes con IC acompaada de fibrilacin auricular con frecuencia ventricular elevada (respuesta ventricular rpida).

No se ha demostrado que mejore la supervivencia de pacientes con IC en ritmo sinusal, pero en estos casos s que les produce

una mejora de sus sntomas

y disminuye el nmero de hospitalizaciones y de recadas, por lo que, si no est contraindicada, puede usarse.

En el flutter o fibrilacin auricular: para disminuir la frecuencia ventricular.

. Contraindicaciones:

Intoxicacin digitlica.

Bloqueos AV de 2 y 3 grado.

Miocardiopata hipertrfica obstructiva.

Enfermedad del seno (por su efecto vagoltico).

Extrasistolia ventricular frecuente.

Sd. de WPW

. Interacciones:

Tabla pgina 8 II.

. Intoxicacin digitlica: ver apuntes de cardiologa CASH FLOW.

2. OTROS FARMACOS INOTRPICOS

. Agonistas adrenrgicos:

actan fundamentalmente sobre los receptores (- adrenrgicos.

Son la noradrenalina, adrenalina, isoproterenol, dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) y dobutamina (DOBUTREX ), las cuales aumentan la contractilidad miocrdica, siendo las dos ltimas las ms empleadas.

Se administran mediante inyeccin intravenosa continua, bajo monitorizacin.

Un problema importante de todos los simpaticomimticos es la prdida de respuesta, aparentemente debida a una "regulacin descendente" de los receptores adrenrgicos, lo cual se pone de manifiesto en las primeras 8 horas de su administracin continua.

Este problema se soluciona empleando una administracin intermitente.

Dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ): en dosis muy bajas (de 1 a 2 (g/Kg./min.) produce vasodilatacin renal y mesentrica por estimulacin de receptores dopaminrgicos especficos ("efecto dopaminrgico"), aumentando el flujo renal y mesentrico y la excrecin de sodio.

En dosis de 2 a 10 (g/Kg./min., la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) estimula los receptores (1 del miocardio produciendo un aumento de la contractilidad y una taquicardia ligera.

A dosis ms elevadas tambin estimula los receptores adrenrgicos aumentando la presin arterial.

Dobutamina (DOBUTREX ): acta sobre receptores 1, 2 y . Tiene un efecto inotrpico positivo, un efecto cardioacelerador moderado y disminuye la resistencia vascular perifrica pero, como tambin aumenta el gasto, apenas modifica la TA.

Ibopamina:

anlogo de la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) de reciente aparicin. Se administra va oral.

. Inhibidores de la fosfodiesterasa:

amrinona y milrinona.

Presentan efectos tanto inotrpicos positivos como vasodilatadores al inhibir una fosfodiesterasa especfica, por lo que aumenta el AMPc.

. Glucagn:

se puede emplear en UVI.

Su efecto es debido a que aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc.

3. AGENTES DE BLOQUEO BETA ADRENRGICO.

Este punto hay que llevarlo AL DEDILLO

. Introduccin:

los receptores se clasifican

en 1, que se encuentran en el miocardio

y 2, que se encuentran fundamentalmente en el msculo liso bronquial y vascular.

TABLA 33Efectos de la estimulacin de los receptores

Efecto inotrpico positivo.

Efecto lusotrpico positivo. ?

Efecto cronotrpico positivo.

Efecto dromotrpico positivo .

Efecto vasodilatador, incluyendo a las arterias coronarias.

Efecto broncodilatador.

Glucogenolisis.

Estimulacin de la secrecin de insulina.

Temblor.

Estimulacin de la secrecin de renina.

Relajacin del miometrio

. Clasificacin:

1 ) Bloqueantes no selectivos.

2) Bloqueantes cardioselectivos: presentan selectividad por el bloqueo de receptores (1 cuando se administran a dosis bajas.

3) Frmacos con propiedades vasodilatadoras aadidas, gracias a tres mecanismos:

Actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI) o agonista parcial: estimula a los vasos sanguneos para que se relajen. Disminuyen la frecuencia cardaca y el gasto en menor medida que los que no tienen ASI.

Bloqueo adrenrgico aadido.

Vasodilatacin por mecanismos inespecficos.

. Otras propiedades de los bloqueantes son:

O Fijacin a protenas:

algunos, como el propranolol (SUMIAL ), se fijan mucho a las protenas plasmticas.

Las situaciones que cursan con hipoproteinemia requieren, por tanto, dosis ms bajas de estos frmacos.

O Vas de eliminacin:

Cuanto ms hidrfilo (menos liposoluble) sea el frmaco,

ms se excreta sin cambio por el rin,

menos penetran en el SNC

y menos se fijan a protenas.

Cuanto menos hidrfilo sea (ms liposoluble)

ms se metaboliza en el hgado,

ms penetra en el Sistema Nervioso Central

y ms se fija a protenas.

VIA DE ELIMINACION

Desde 100 % al 0 % POR EL HIGADO (inversamente POR EL RIN)

Propranolol (SUMIAL ), Aranclol Timolol (BLOCADREN ) Pindolol (VISKEN ) Bisoprolol (EURADAL ) Acebutolol (SECTRAL ) Atenolol (BLOKIUM )

LrI;~r~r~I( CA~

Fig.31: Vas relativas de eliminacin de los (bloqueantes. (ver pgina 9 de farmacologa.).

Indicaciones:

Angina de pecho:

reducen la demanda miocrdica de oxgeno. Aunque puede existir un aumento de la resistencia vascular coronaria por bloqueo de los receptores -2, el tiempo de llenado diastlico es ms prolongado por su efecto bradicardizante, proporcionando, en definitiva, una mejor perfusin miocrdica.

Adems, limitan el aumento de la frecuencia cardaca durante el ejercicio.

Sin embargo el bloqueo ( , deja de ser beneficioso si provoca:

* Aumento importante de la precarga (dilatacin), como sucede en la insuficiencia cardaca (recuerda la ley de Laplace: T = P x r / 2 g).

* Aparicin de angina vasoespstica: al propiciar la aparicin de espasmo coronario.

Angina inestable:

indicados sobre todo en casos en que existe activacin simptica (taquicardia e hipertensin arterial).

Angina variante de Prinzmetal:

el tratamiento con ( bloqueantes puede ser ineficaz e incluso peligroso por el incremento del espasmo coronario a causa de la actividad de los receptores sin oposicin.

Isquemia silente:

reducen muy eficazmente la frecuencia y el nmero de ataques isqumicos silentes.

IAM:

* El bloqueo ( temprano intravenoso produce:

reduccin del riesgo de fibrilacin ventricular,

reduccin del dolor precordial,

puede reducir el tamao del infarto (controvertido)

y disminuye la mortalidad.

* Despus de la fase aguda, el bloqueo ( reduce el riesgo de muerte sbita y reinfarto.

Aunque de forma clsica la IC es una contraindicacin para el bloqueo , los pacientes con infarto + IC parecen beneficiarse ms que los dems de este tipo de bloqueo.

HTA:

la tensin arterial comienza a disminuir slo tras 1 2 das de tratamiento, debido a que al principio la disminucin del gasto cardaco es compensada por un aumento transitorio de la resistencia vascular.

El mecanismo de la disminucin de la TA no est claro pero puede ser alguno de los siguientes:

Inhibicin de la descarga de noradrenalina de las terminaciones nerviosas adrenrgicasReduccin de la descarga adrenrgica a nivel del SNC.

Inhibicin de la descarga de renina, bloqueando el SRAA.

Los bloqueantes y los diurticos son la primera lnea en el tratamiento de la HTA..

Se ha demostrado de manera muy clara que su empleo reduce claramente la mortalidad y la aparicin de ACV,

pero no disminuyen los eventos coronarios agudos.

Arritmias:

Son tiles sobre todo en

arritmias causadas por aumento de las catecolaminas circulantes (IAM en fase aguda, feocromocitoma, ansiedad, anestesia,...)

y en situaciones en que exista aumento de la sensibilidad cardaca a catecolaminas (tirotoxicosis).

Son tiles en algunas taquicardias supraventriculares y en algunas arritmias ventriculares (sobre todo el sotalol (SOTAPOR ), pues tiene actividad antiarrtmica de clase III aadida).

IC diastlica. Miocardiopatas:

Son agentes teraputicos estndar en la miocardiopata hipertrfica (a dosis elevadas).

En la miocardiopata dilatada, los bloqueantes a dosis bajas son tiles sobre todo cuando hay taquicardia en reposo, pues

mejoran los sntomas,

previenen el deterioro clnico

y producen una regulacin creciente de los receptores 1 ventriculares.

La dosis inicial debe ser extremadamente baja y puede aparecer un periodo inicial durante el que empeora el estado clnico del paciente.

Diseccin artica: Evitan su progresin.

Tetraloga de Fallot:

profilaxis de las crisis cianticas al disminuir la contractilidad del ventrculo derecho (DISMINUCIN del shunt D ( I).

Tratamiento de la prolongacin congnita del intervalo QT.

Tirotoxicosis:

Control de los sntomas (taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo,...) de manera aislada o junto a antitiroideos y/o yodo radioactivo.

Adems reducen la vascularizacin de la glndula tiroides facilitando la ciruga.

Tormenta tiroidea:

propranolol (SUMIAL ) intravenoso, slo si es normal la funcin del VI.

Feocromocitoma:

En el tratamiento de urgencia se emplea propranolol (SUMIAL ) si existen arritmias cardacas.

En el preoperatorio se emplea propranolol (SUMIAL ) (siempre despus de realizar bloqueo con fenoxibenzamina.)

Hipertensin portal:

La administracin oral de propranolol (SUMIAL ) permite reducir el riesgo de recidiva hemorrgica.

Estados de ansiedad:

disminuyen las manifestaciones perifricas de la ansiedad, como el temblor y la taquicardia.

Sndrome de abstinencia alcohlica.

Hemorragia subaracnoidea .

Migraa:

de manera profilctica, disminuye la frecuencia de ataques.

No es eficaz una vez que ha ocurrido el ataque.

Temblor esencial.

Glaucoma:

soluciones oftlmicas para el glaucoma de ngulo abierto.

A pesar de su administracin por va tpica pueden producir efectos secundarios a nivel sistmico.

. Otras consideraciones sobre los bloqueantes:

La dosis mxima de ( bloqueantes, viene determinada en muchas ocasiones por la frecuencia cardaca en reposo: se debe garantizar una frecuencia cardaca en reposo de al menos 55 60 Ipm, pero pueden aceptarse tasas menores siempre que no aparezca bloqueo AV o sntomas.

Regulacin decreciente del receptor ( : los receptores ( , ante una estimulacin ( adrenrgica prolongada e intensa, se inactivan de forma reversible e incluso llegan a destruirse, disminuyendo la sensibilidad a los ( estimulantes. Este es un fenmeno de autoproteccin. Recientes estudios demuestran que dosis bajas de ( bloqueantes pueden restablecer la sensibilidad de los receptores ( , con beneficios teraputicos.

Regulacin creciente del receptor ( : cuando se bloquean de forma crnica los receptores ( , como ocurre durante el tratamiento sostenido con ( bloqueantes, el nmero de estos receptores se incrementa. Aunque haya ms receptores, no existe riesgo de sobreestimulacin ( porque los receptores se encuentran bloqueados por la administracin de ( bloqueantes.

Pero, si se interrumpe de manera brusca su administracin, la densidad incrementada de receptores podra precipitar una sobreestimulacin ( de modo que habra peligro de sucesos isqumicos a nivel miocrdico (sndrome de supresin), como exacerbacin de la angina e incluso IAM. El tratamiento de este sndrome es volver a aplicar el bloqueo ( .

4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO.

. Canales de calcio:

existen dos tipos de canales de calcio: L y T.

El canal L es el bloqueado por los antagonistas del calcio.

El canal tipo T desempea una funcin de gran importancia en la despolarizacin del seno y del nodo AV. Actualmente no se dispone de frmacos bloqueadores de los canales tipo T.

. Modo de accin:

Inhiben el flujo de iones calcio hacia el interior del canal de calcio una vez que ste se hace permeable.

. Clasificacin de los antagonistas del calcio:

Dihidropiridinas:

Ejercen un efecto inhibitorio mayor sobre el msculo liso vascular que sobre el miocardio, lo que les confiere la propiedad de "selectividad vascular".

Por tanto su efecto teraputico fundamental es la vasodilatacin perifrica y coronaria.

Su pequeo efecto depresor del miocardio es contrarrestado por la estimulacin cardiaca por va refleja (activacin adrenrgica) debida a la vasodilatacin perifrica que provocan.

Algunas dihidropiridinas son: nifedipino (ADALAT ),..\Farmacologa\nifedipino.doc nisoldipino, felodipino (FENSEL ), nicardipino (NICARDIPINO FARMA LEPORI ),...

No dihidropiridinas:

los ms representativos son el verapamil (MANIDON ) (del grupo de las arilalquilaminas) y el diltiazem (DINISOR ) (del grupo de las benzotiazepinas).

Ambos actan sobre el nodo sinusal y el nodo AV, a diferencia de las dihidropiridinas, tendiendo a disminuir la frecuencia cardaca y la conduccin AV.

Presentan menor selectividad vascular que las dihidropiridinas y adems tienen efecto inotrpico negativo.

. Indicaciones:

Angina de pecho:

son tiles debido a que producen

vasodilatacin coronaria,

reduccin de la postcarga (por vasodilatacin arterial perifrica)

y adems, el verapamil (MANIDON ) y el diltiazem (DINISOR ),

disminuyen la frecuencia cardaca y

presentan un efecto inotrpico negativo,

disminuyendo la demanda miocrdica de oxgeno.

Espasmo coronario: por su efecto vasodilatador.

HTA: se emplean sobre todo las dihidropiridinas.

Taquicardia supraventricular: slo son tiles las no dihidropiridinas.

Proteccin despus del infarto: ofrecen cierta proteccin si no existe disfuncin ventricular.

Trasplante cardaco: el diltiazem (DINISOR ) acta de manera profilctica, limitando el desarrollo de ateroma coronario; este efecto es independiente de la reduccin de la TA.

IC diastlica. (Ver Cardiologa y ciruga cardio-vascular.doc - Tto_IC_diastlica)

Raynaud .

Esclerodermia.

Enfermedad vascular perifrica: no ha demostrado beneficios significativos.

Hipertensin pulmonar primaria.

Asma inducida por ejercicio.

Aumentan la potencia antitumoral de los alcaloides de la vinca sin aumentar sus efectos txicos .

Migraa.

Sndrome de Conn.

Insuficiencia renal crnica: nisoldipino inhibe su progreso al inhibir la calcinosis renal.

. Efectos indeseables de los antagonistas del calcio:

Cefalea, sofoco y mareos por vasodilatacin.

Edemas en los tobillos: no debidos a IC, sino a vasodilatacin precapilar. Se trata con diurticos o IECAs. Estreimiento (sobre todo con verapamil (MANIDON )o). es el principal problema, sobre todo en ancianos.

Dolor en encas, cara, epigastrio.

Hepatotoxicidad.

Confusin mental transitoria.

Hipotensin arterial.

Enfermedad del seno.

Enfermedad del nodo AV.

Bloqueo ( adrenrgico.

Sndrome de WPW (disminuyen el periodo refractario de la va accesoria).

Taquicardia ventricular, excepto la taquicardia ventricular inducida por ejercicio.

Angina inestable con peligro de infarto (evitar sobre todo la administracin de nifedipina (ADALAT )).

Estenosis artica (evitar sobre todo al nifedipina (ADALAT ), por peligro de aumentar el gradiente de presin transvalvular).

. Tratamiento de la intoxicacin por antagonistas del calcio:

Administracin intravenosa de gluconato clcico o cloruro clcico.

Si es insuficiente: se pueden administrar catecolaminas.

. Bloqueo combinado de sodio y calcio:

El bepidril es un antagonista del calcio que adems inhibe el canal de sodio, presentando por tanto un efecto antiarrtmico de clase I.

Slo tiene propiedades antihipertensivas leves.

Por el momento se ha prestado ms atencin a su potencial proarrtmico que a sus efectos antiarrtmicos.

5. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

. Mecanismo de accin:

Los IECAs producen un bloqueo competitivo de la enzima convertidora de angiotensina, cuyos efectos son los recogidos en la figura 3.6.

Los MECANISMOS DE ACCIN fundamentales son:

Inhibicin del paso de angiotensinaI a angiotensinaII .

Aumento de los niveles de cininas (que son sustancias vasodilatadoras).

Inhibicin del tono simptico que produce la angiotensinaII.

Reduccin de los niveles plasmticos de ADH (vasopresina).

Inhibicin a nivel central de las acciones de la angiotensinall y del tono simptico.

. Acciones:

Vasodilatacin arteriovenosa, reduciendo las resistencias vasculares perifricas y la tensin arterial en normotensos e hipertensos. Su efecto antihipertensivo es mayor cuanto mayor sea el nivel tensional antes del tratamiento. No aparece tolerancia en el tratamiento crnico.

No modifican la frecuencia ni la contractilidad cardaca de manera directa, pero reducen la precarga y la postcarga, disminuyendo por tanto al demanda miocrdica de oxgeno. En individuos con IC, los IECAs mejoran el gasto cardaco, produciendo un aumento de la diuresis.

A nivel coronario reducen discretamente el flujo total, fenmeno que no conlleva alteraciones hemodinmicas, y suprimen la vasoconstriccin coronaria por angiotensinall y estimulacin simptica.

Mejoran el flujo sanguneo cerebral.

A nivel muscular, aumentan el flujo sanguneo y la extraccin de oxgeno, mejorando al tolerancia al ejercicio.

Efecto sobre la hipertrofia cardaca: revierten la hipertrofia cardaca del paciente hipertenso, siendo este un efecto independiente de su accin antihipertensiva.

Efecto sobre la hipertrofia vascular: reducen la hipertrofia y la fibrosis de la capa media arterial y producen vasodilatacin.

Efectos sobre las arritmias cardacas: la angiotensinall favorece la aparicin de arritmias en el miocardio insuficiente o isqumico, ya que

disminuye el flujo sanguneo coronario,

aumenta la postcarga y el tono simptico

y disminuye la potasemia.

Por tanto los IECAs deberan reducir la incidencia de arritmias en estas situaciones.

Efectos renales: inhiben la vasoconstriccin de la arteriola aferente y, por tanto, incrementan el flujo sanguneo renal. Adems producen natriuresis como resultado de

la mejora hemodinmica renal,

la disminucin de la aldosterona,

la disminucin del tono simptico

y un efecto tubular directo.

Efectos nefroprotectores: en diabticos hipertensos o normotensos con nefropata incipiente, los IECA normalizan la presin capilar intraglomerular al reducir la TA y dilatar la arteriola renal aferente.

El captopril (CAPOTEN )

disminuye la proteinuria,

aumenta el aclaramiento de creatinina

y retrasa la progresin de la nefropata diabtica hacia la dilisis y el trasplante renal.

Efectos centrales: en pacientes con IC o HTA mejoran la calidad de vida y producen sensacin de euforia y bienestar que podra ser secundaria al aumento del flujo sanguneo cerebral.

. Farmacocintica:

Las principales caractersticas de algunos IECAs aparecen en la tabla 35.

TABLA 3 5

Caractersticas de los principales IECAs

FRMACOAdmn. En forma de profrmaco?Vida media

(h.)Uso en nefropata grave?

BenaceprilSI10NO

Captopril (CAPOTEN )NO2NO

Cilazapril (INHIBACE )SI10NO

Enalapril (ACETENSIL )SI11NO

EspiraprilSISI

FosinoprilSI11SI

Perindopril (COVERSYL )SI3 5NO

Ramipril ( ACOVIL )SI4 10NO

Lisinopril (PRINIVIL )NO13NO

Quinapril (ACUPREL )SI3 5NO

Algunos IECAs no se absorben bien por va oral, por lo que se administran en forma de profrmacos, [Todos salvo captopril (CAPOTEN ) y Lisinopril (PRINIVIL )] que tras sufrir procesos de desesterificacin o hidrlisis, se convierten en el frmaco activo .

La mayora de los IECAs se eliminan por va renal. Como consecuencia de ello, en pacientes ancianos con nefropata importante o con insuficiencia renal, sus niveles plasmticos y su vida media aumentarn, debindose reducir la dosis y/o aumentar los intervalos entre dosis, cuando el aclaramiento de creatinina alcanza valores < 20 ml / min. Slo fosinopril y espirapril presentan una va de eliminacin dual, renal y biliar, por lo que puede no ser necesario reajustar su dosificacin en nefropatas graves.

Los niveles plasmticos y la vida media de los profrmacos se prolongan en pacientes con cirrosis heptica o hepatopatas graves que retrasan su velocidad de metabolizacin.

En estos casos conviene administrar IECAs que no son profrmacos [captopril (CAPOTEN ) y Lisinopril (PRINIVIL )].

. Efectos secundarios:

HIPOTENSIN arterial: para evitarla se debe comenzar con dosis bajas nocturnas y aumentarlas poco a poco (este efecto secundario aparece sobre todo en pacientes con renina elevada).

TOS seca: es ms frecuente en mujeres y en no fumadores. No es dosis dependiente y desaparece unos das despus de suspender el tratamiento.

HIPERPOTASEMIA.(OJO!)

ERUPCIONES cutneas . *

FIEBRE. *

DISGEUSIA . *

Molestias DIGESTIVAS (nuseas, diarrea, ictericia colesttica,...) . *

ANGIOEDEMA .

* Se pueden evitar reemplazando un IECA por otro.

. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a algn IECA.

Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un rin solitario o trasplantado.

Hiperpotasemia.

Embarazo.

. Interacciones:

La biodisponibilidad oral del captopril (CAPOTEN ), pero no la de otros IECAs, disminuye si se administra junto a alimentos o anticidos con sales de aluminio o magnesio.

En pacientes con IC los IECAs

reducen el aclaramiento de digoxina, incrementando la digoxinemia,

pero no aumentan la incidencia de intoxicacin digitlica.

Aumentan los niveles plasmticos de litio en manacos.

Aumentan las reacciones de hipersensibilidad producidas por el alopurinol.

Aumentan la hiperpotasemia producida por diurticos ahorradores de potasio.

. Antagonistas de la angiotensinall: losartn.

Bloqueo selectivo del receptor de la angiotensinall.

6. OTROS VASODILATADORES.

. Arteriales:

disminuyen fundamentalmente la postcarga.

Son Hidralacina (HYDRAPRES ), minoxidil (LONITEN ), fentolamina, fenoxibenzamina, diazxido (HYPERSTAT ) y antagonistas de los canales de calcio.

Hidralacina (HYDRAPRES ): vasodilatacin arterial selectiva de las reas esplcnica y renal (poco efecto sobre piel y msculo). No relaja la fibra muscular de rganos no vasculares. Administracin oral o iv. Reacciones adversas: anorexia, palpitaciones, cefalea, nuseas, sudoracin, congestin nasal, Sndrome lupus like (desaparece al suspender la medicacin).

Minoxidil (LONITEN ): no produce hipotensin ortosttica. Administracin oral. Reacciones adversas: taquicardia, retencin de sodio y agua, derrame pericrdico, hipertricosis reversible,... Se puede emplear de forma tpica para el tratamiento de la alopecia andrognica.

Fentolamina: bloqueo reversible de receptores -1.

Fenoxibenzamina: bloqueo irreversible de receptores -1

Diazxido (HYPERSTAT ): fuerte vasodilatacin perifrica que produce reaccin simptica refleja con taquicardia y aumento del volumen minuto. A nivel pancretico inhibe la secrecin de insulina (se emplea en el tratamiento de insulinomas no operables). Administracin oral o iv. Reacciones adversas: retencin de sodio y agua, hipertricosis, ageusia transitoria, descompensacin de diabetes, provoca cetoacidosis diabtica, pancreatitis,...

(tambin los antagonistas del Ca 2+)

. Venosos:

disminuyen la precarga.

Se incluyen en este grupo la nitroglicerina (CAFINITRINA ) (parche, iv o sublingual) y el dinitrato de isosorbide (ISO LACER ) (ver tema de nitratos). (ver Nitratos )

. Mixtos:

actan tanto en el lecho vascular arterial como en el venoso. Son fundamentalmente el Nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ), el prazosn (MINIPRES ) y los IECA.

Nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ): para conseguir una accin duradera es preciso inyectarlo en infusin continua iv, siempre con el paciente monitorizado. La reaccin adversa ms importante es la acumulacin de iones cianuro, producto de su metabolismo heptico, que puede provocar acidosis metablica, arritmias e hipotensin. En caso de intoxicacin se debe administrar tiosulfato sdico para facilitar su conversin en tiocianato.

Prazosn (MINIPRES ): antagonista -1. Reduce la precarga y postcarga. Poco efecto taquicardizante.

TABLA 36

Vasodilatadores.

Vasodilatadores arterialesHidralacina (HYDRAPRES ).

Diazxido (HYPERSTAT ).

Minoxidil (LONITEN ).

Fentolamina.

Fenoxibenzamina.

Antagonistas del calcio.

Vasodilatadores mixtosIECA.

Prazosn (MINIPRES ).

Nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ) .

Vasodilatadores venososNitratos (nitroglicerina (CAFINITRINA ) y dinitrato de isosorbide (ISO LACER )).

7. NITRATOS.

. Mecanismos de accin:

los nitratos son frmacos antianginosos cuyos mecanismos de accin son:

El efecto fundamental consiste en dilatar los vasos de capacitancia venosa, reduciendo el retorno venoso y el volumen ventricular.

Tambin disminuyen ligeramente la postcarga.

Redistribuyen el flujo sanguneo coronario desde la regin subepicrdica hacia la subendocrdica (que es la ms deficitaria en oxgeno).

Alivian el espasmo coronario.

Modesto efecto inhibitorio sobre la agregacin plaquetaria en pacientes con angina o infarto.

. Tipos de nitratos:

Nitroglicerina (CAFINITRINA ) (NTG): tiene 5 formas:

Comprimidos sublinguales: sus efectos clnicos comienzan en el plazo de 12 minutos y duran hasta 1 hora.

Nebulizacin de NTG: similar al anterior.

NTG oral: poco usada.

Parches y pomadas de NTG: proporcionan concentraciones plasmticas bastante constantes. La cantidad de NTG que liberan depende de la superficie que cubren.

NTG intravenosa: se absorbe en gran porcentaje en el tubo de PVC del sistema de venoclisis. Casi todo el efecto hemodinmico se pierde tras 48 horas de administracin continua.

Dinitrato de isosorbide (ISO LACER ): se administra en forma de comprimidos sulinguales u orales o por va intravenosa. Su absorcin es ms tarda, ms lenta y su accin dura ms que la de la NTG. Su efecto depende de su conversin heptica en 5mononitrato de isosorbide. Despus del metabolismo heptico, los metabolitos activos se eliminan por rin.

Mononitrato de isosorbide: se administra en forma de comprimidos. Con su administracin se evita el efecto potencialmente variable del metabolismo heptico sobre el dinitrato de isosorbide (ISO LACER ). Su excrecin es renal, sin cambios y heptica en forma de glucornido inactivo.

. Indicaciones:

Angina de esfuerzo aguda: nitratos de accin breve. El ms empleado es la NTG sublingual.

Profilaxis de la angina: nitratos de accin prolongada. Su principal problema es el desarrollo de tolerancia. Con este fin se emplea el di o mononitrato de isosorbide oral y parches y pasta transdrmicos de NTG. Tambin pueden emplearse los de vida media corta administrndolos de manera profilctica antes del ejercicio o estrs.

Angina inestable: se prefiere la NTG iv al resto de nitratos pues su accin comienza antes y se puede interrumpir con mayor rapidez.

Disminucin de la tensin arterial.

Insuficiencia cardaca: se usan nitratos de accin breve y/o prolongada para aliviar los sntomas de la IC aguda y crnica. Por ser vasodilatadores venosos, son muy eficaces en pacientes con elevacin de la presin capilar pulmonar y datos clnicos de congestin pulmonar.

Como presentan el problema de la tolerancia lo mejor es reservar los nitratos para problemas especficos, como

insuficiencia aguda del VI,

disnea nocturna o

cuando el paciente hace ejercicio.

. Efectos indeseables:

Cefalea (el ms frecuente): por vasodilatacin craneal. Suele ceder con la administracin continuada.

Sncope e hipotensin arterial: el ms grave. Se trata colocando al paciente en decbito.

Taquicardia (a veces, en el seno de IAM, bradicardia inexplicable).

Metahemoglobinemia: en tratamientos prolongados. Tratamiento con azul de metileno.

Resistencia a la heparina: con dosis iv elevadas. Requiere aumento de la dosis de heparina.

. Contraindicaciones:

Hipoxemia arterial.

Glaucoma: contraindicacin dudosa.

Taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva y estenosis mitral: la disminucin del retorno venoso puede disminuir el llenado ventricular, que ya est comprometido.

. Tolerancia a los nitratos:

es uno de los principales problemas que aparecen cuando se emplean estos frmacos. Existen varios mtodos para prevenir la aparicin de esta tolerancia:

Dosificacin del frmaco de manera que se consigan concentraciones sanguneas oscilantes: esto se consigue

dejando intervalos de tiempo libres de administracin de nitratos o

administrndolos a dosis bajas.

Durante dicho periodo libre, se pueden emplear otros frmacos antianginosos, como la molsidomina, (MOLSIDAIN )si fuera necesario.

Es el mtodo ms empleado en tratamientos CRNICOS con nitratos .

Conseguir concentraciones sanguneas de nitratos rpidamente crecientes:

es el mtodo empleado en las situaciones AGUDAS que requieren administracin de nitratos iv.

Administracin de frmacos donadores de grupos sulfhidrilo: se administran por que se piensa que uno de los mecanismos de la aparicin de tolerancia es el agotamiento de grupos sulfhidrilo, necesarios para la transformacin de los nitratos en NO. Son poco efectivos.

. Otros agentes antianginosos:

Molsidomina (MOLSIDAIN ): durante su metabolismo heptico de primer paso se forman metabolitos vasodilatadores. Presenta pocos problemas de tolerancia.

Nicorandil: su principal accin es dilatar las arterias coronarias y reducir la precarga y postcarga. Produce menos tolerancia que los nitratos.

Los (bloqueantes adrenrgicos. Agentes__bloq_INDICACAntagonistas del calcio. Antag_Ca8. DIURETICOS.

. Introduccin y clasificacin:

los diurticos son frmacos que aumentan el volumen urinario.

Su potencia se mide en funcin de su fraccin de eliminacin de sodio (Na excretado / Na filtrado).

Segn esto, los diurticos se clasifican en:

Diurticos de mxima eficacia (fraccin de eliminacin de sodio > 15%):

* Diurticos del asa.

* Diurticos mercuriales (no se usan).

Diurticos de eficacia media (fraccin de eliminacin de sodio 5 10%):

* Tiazidas.

* Uricosricos.

Diurticos de eficacia ligera:

* Ahorradores de potasio.

* Diurticos osmticos.

* Xantinas.

* Inhibidores de la anhidrasa carbnica.

. Diurticos del asa:

furosemida (SEGURIL ), bumetanida (BUTINAT ) y cido etacrnico. Son muy potentes al inhibir de forma reversible la reabsorcin de sodio/ potasio y cloro en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle, por medio del bloqueo de un sistema de cotransporte que existe en la membrana de la luz tubular. Adems pueden inducir vasodilatacin cortical renal.

Mientras otros diurticos pierden su eficacia a medida que se corrige el exceso de lquido extracelular, los diurticos del asa siguen siendo eficaces a pesar de ello.

Adems la furosemida (SEGURIL ) intravenosa tiene accin venodilatadora.

Indicaciones:

* Insuficiencia cardaca / edema agudo de pulmn: estos diurticos son tiles en muchas formas de IC, sobre todo en aquellas rebeldes al tratamiento, en pacientes con insuficiencia renal (a diferencia de las tiazidas, que no se pueden emplear en casos de insuficiencia renal) y en el edema agudo de pulmn.

* Edemas y ascitis de la cirrosis.

* Edemas del sndrome nefrtico: como los diurticos del asa se unen a protenas plasmticas y en el sndrome nefrtico se eliminan gran cantidad de las mismas por orina, puede aparecer refractariedad al tratamiento con estos diurticos.

* Insuficiencia renal aguda y crnica: prevencin de la necrosis tubular aguda.

* Hipertensin arterial.

* Hipertensin intracraneal .

Los efectos colaterales (diurticos del asa)

Los ms importantes de estos frmacos se deben a su potencia diurtica, que en raras ocasiones pueden provocar una disminucin del volumen plasmtico y aparicin de INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL, por disminucin del flujo sanguneo renal.

Tambin pueden producir HIPOPOTASEMIA y ALCALOSIS METABLICA debido a un aumento excesivo en la excrecin urinaria de cloro, hidrgeno y potasio.

Se ha observado en ocasiones, la aparicin de HIPERURICEMIA (disminuyen la secrecin de uratos en el tbulo contorneado proximal), HIPERGLUCEMIA (en la intoxicacin por este tipo de diurticos est descrita la hipoglucemia, de causa desconocida) e HIPONATREMIA.

A diferencia de las tiazidas, que no la aumentan, los diurticos del asa AUMENTAN LA ELIMINACIN DE AGUA LIBRE.

Adems, estos diurticos presentan OTOTOXICIDAD REVERSIBLE.

. Tiazidas:

actan disminuyendo la reabsorcin de sodio y cloro en la primera parte del tbulo distal y en parte de la porcin cortical ascendente del asa de Henle (segmento diluyente de la nefrona).

En consecuencia hay un aumento del aporte de sodio a la nefrona distal, aumentando el intercambio de sodio con el potasio, por lo que hay un aumento de la eliminacin de potasio por la orina.

Tipos de tiazidas:

de accin corta (clorotiazida (DIUROSULFONA MEDIX )),

de accin larga (clortalidona (HIGROTONA ) y politiazida)

y de accin intermedia (el resto de tiazidas).

Indicaciones:

* Estados edematosos (IC, Sd. nefrtico, cirrosis con ascitis,...).

* Hipercalciuria idioptica: a diferencia de los diurticos de asa que aumentan la excrecin de calcio, las tiacidas presentan un efecto contrario.

* Profilaxis de la litiasis renal calcio dependiente. (disminuyen la excrecin renal de calcio, adems de proporcionar buena diuresis para la dilucin).

* HTA.

* Diabetes inspida nefrognica.

Entre los efectos colaterales que presentan las tiacidas destacan los siguientes:

hipopotasemia,

alcalosis metablica,

hiperuricemia (aumentan la reabsorcin de urato en el tbulo contorneado proximal),

hiperglucemia,

hipercalcemia,

reacciones de hipersensibilidad,

. La metolazona (DIONDEL ), indapamida (EXTUR ) y xipamida (DIUREX ),A diferencia de las tiazidas, no disminuyen la tasa de filtrado glomerular, por lo que pueden emplearse en presencia de una insuficiencia renal moderada.

Su lugar de accin y actividad son similares a las de las tiazidas.

. Diurticos uricosricos:

indacrinona y cido tienlico.

. Diurticos ahorradores de potasio:

estos diurticos se caracterizan por producir un balance positivo de potasio.

Sin embargo son diurticos poco potentes, por lo que no se emplean aisladamente sino asociados a uno de los anteriores para potenciar el efecto diurtico y atenuar la prdida de potasio.

Dentro de estos diurticos se pueden distinguir dos grupos:

Antagonistas de la aldosterona (espironolactona (ALDACTONE ))

es estructuralmente similar a la aldosterona y acta en la mitad distal del tbulo contorneado y en la porcin cortical del conducto colector mediante una inhibicin competitiva de la aldosterona, por lo que bloquea el intercambio de sodio con potasio e hidrgeno que se produce en los tbulos distales y colectores.

La espironolactona (ALDACTONE ) no debe administrarse sola a pacientes con

hiperpotasemia,

insuficiencia renal o

hiponatremia.

Entre los efectos adversos ms frecuentes producidos por este diurtico se encuentran nuseas, malestar gastrointestinal, confusin mental, ginecomastia y erupciones cutneas.

Triamterene (UROCAUDAL ) y Amiloride (AMERIDE ): estos dos frmacos actan en los tbulos distal y colector inhibiendo la reabsorcin de sodio y de forma secundaria la secrecin de potasio en el tbulo distal.

Por tanto, sus efectos son similares a los de la espironolactona (ALDACTONE ), aunque su accin es independiente de la aldosterona.

Sus efectos colaterales son nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, granulocitopenia, eosinofilia y erupciones drmicas.

No deben emplearse en casos de insuficiencia renal, hiperpotasemia ni hiponatremia.

. Diurticos osmticos: manitol, urea,...

Se distribuyen nicamente en el espacio extracelular y son filtradas en el glomrulo, arrastrando la orina.

. Inhibidores de la anhidrasa carbnica:

actan en el tbulo contorneado proximal, reduciendo el intercambio Na+ / H+, reabsorbindose menos Na+, eliminando ms K+ y reduciendo la absorcin de bicarbonato.

Indicaciones:

glaucoma,

hipertensin intracraneal (disminuye la produccin de humor acuoso y de LCR),

epilepsia,

profilaxis del mal de altura,...

Efectos adversos:

acidosis metablica,

hipopotasemia,

alcalinizacin de la orina,...

. Xantinas:

Teofilina (THEO DUR ),... presentan un ligero efecto diurtico.

9. FRMACOS ANTIARRTMICOS

Son frmacos cuya accin es modificar las propiedades electrofisiolgicas del msculo cardiaco.

Dichas propiedades estn determinadas por las corrientes inicas que atraviesan la membrana celular.

Los objetivos de estos frmacos son:

Finalizar una arritmia.

Prevenir la aparicin de una arritmia.

Modificar las caractersticas de una arritmia para que sea mejor tolerada por el paciente.

. Antiarrtmicos clase I:

Una caracterstica importante de los frmacos de este grupo es que son ms eficaces cuanto mayor sea la frecuencia cardiaca de la arritmia.

Tambin se favorece la accin de estos antiarrtmicos en situaciones de isquemia miocrdica.

Las caractersticas ms importantes estn reflejadas en la tabla 37.

TABLA 37 Clasificacin de Vaughan Williams de los frmacos antiarrtmicos

I Bloqueo canal de Na

Ia m I velocidad de conduccin ~Quinidina (CARDIOQUINE )

deprimen la conduccinProcainamida (BIOCORYL 250 MG.) Prolongan !a repolarizacinDisopiramida (DICORYNAN )

Ib ' Escaso efecto sobre la velocidadLidocana (LINCAINA MIRO C/N )

de conduccin en tejido normal.Mexiletina (MEXITIL )

' Acortan !a repolarizacinr~Pi1 ic "Ia velocidad de conduccin ~Flecainida (APOCARD )

deprimen la conduccin.Propafenona (RYTMONORM )

' Escaso efecto sobre la repolariAprindine (FIBORAN )

zacin.Ajmalina (GILURYTMAL )

II (bloqueantes adrenrgicos.propranolol (SUMIAL )

Metoprolol (SELOKEN )

Atenolol (BLOKIUM )

III Boqueo de los canales de KAmiodarona (TRANGOREX )

Prolongan la repolarizacinBretilio

Sotalol (SOTAPOR )

IV Boquean el canal lento del Ca2+Verapamil (MANIDON )

Diltiazem (DINISOR )

CLASE la[notable efecto arritmgeno?]

[se suelen asociar al mexiletine (Ib) para ( las dosis y los efectos secundarios]

Quinidina (CARDIOQUINE ):

Alarga el intervalo QT.

Presenta un ligero efecto anticolinrgico

(aumenta la frecuencia cardiaca

y mejora la conduccin AV).

Adems tiene efecto bloqueante, que puede provocar una vasodilatacin perifrica con hipotensin, sobre todo cuando se administra iv ("sncope quinidnico").

Su uso es casi exclusivamente oral.

Entre los efectos secundarios cabe destacar el CINCONISMO: alteraciones gastrointestinales (Diarrea, vmitos,...) + alteraciones neurolgicas (tinnitus, disminucin de la agudeza visual, confusin,...) y el LES inducido por frmacos.

Tiene efecto proarritmgeno: Puede provocar la aparicin de una "torsade de pointes" (asociada a la prolongacin del QT), bloqueo AV, bradicardia y puede poner de manifiesto una disfuncin sinusal subclnica.

Disopiramida (DICORYNAN ):

Administracin va oral.

Contraindicada en insuficiencia ventricular grave pues es inotrpico negativo.

Presenta un efecto anticolinrgico (contraindicada en glaucoma de ngulo cerrado), que se puede contrarrestar aadiendo un inhibidor de la acetilcolinesterasa, que no reducir a su accin antiarrtmica.

Su efecto proarritmgeno es similar al de la Quinidina (CARDIOQUINE ).

Procainamida (BIOCORYL 250 MG 20 CAPSULAS):

Se emplea va oral, iv o im.

Puede potenciar el efecto de anticolinrgicos, antihipertensivos y bloqueantes neuromusculares usados en anestesia.

Un efecto secundario caracterstico es la aparicin de un LES inducido por frmacos, que se resuelve al suspender su administracin.

Adems puede producir vasodilatacin con hipotensin.

Su efecto proarritmgeno es similar al de los dos frmacos anteriores.

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos la:

En la cardioversin farmacolgica del flutter y la fibrilacin auricular, antes de usarlos se debe deprimir la conduccin nodal con agentes como la digital o los -bloqueantes, pues los antiarrtmicos la producen un aumento de la frecuencia ventricular. No estn indicadas como tratamiento profilctico del flutter y fibrilacin auricular, pues parece ser que aumenta la mortalidad entre los pacientes tratados con ellos.

En las taquicardias supraventriculares se pueden usar, pero no son de primera eleccin.

La Procainamida (BIOCORYL 250 MG 20 CPSULAS) se usa poco como tratamiento crnico, pero es muy til en casos agudos, pues su administracin iv es ms eficaz que la Lidocana para terminar agudamente una taquicardia ventricular sostenida.

Tambin pueden ser usados como profilaxis de la taquicardia ventricular sostenida y de la fibrilacin ventricular fuera de un IAM pero siempre previo estudio electrofisiolgico (en algunos casos bastara con Holter + prueba de esfuerzo) y nunca como tratamiento emprico.

CLASE Ib

[parece que poco arritmgenos?]

Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ):

Tiene efecto en los miocitos ventriculares y en los del sistema de Purkinje, pero no en los del resto de localizaciones (aurculas, nodo sinusal,...).

Slo se usa por va parenteral, sobre todo iv.

Produce pocos efectos hemodinmicos, por lo que se puede usar bien en casos de disfuncin del VI.

Su efecto proarritmgeno no es frecuente, aunque puede provocar la aparicin de bradicardia y bloqueo AV, sobre todo si existe una lesin previa a este nivel, y puede reducir la frecuencia de escape ventricular en bloqueos AV, empeorando la tolerancia al mismo.

Mexiletine (MEXITIL ):

Anlogo de Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ) activo va oral.

Difenilhidantona o fenitona (EPANUTIN ) (DPH):

Elimina la actividad desencadenada secundaria a intoxicacin digitlica.

Tambin disminuye la actividad simptica aferente sobre el corazn.

Los cambios de dosis en los tratamientos crnicos deben hacerse muy lentamente (cada 1014 das como mnimo).

Entre sus EFECTOS SECUNDARIOS destacan la hiperplasia gingival y la interferencia con el metabolismo de la vitamina D y del cido flico.

Es poco proarritmgena, comportndose de forma similar a como lo hace la Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ).

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos Ib:

La Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ) es el antiarrtmico de eleccin en las arritmias ventriculares de origen isqumico (asociadas al IAM).

Tambin se usa para el tratamiento de taquicardias ventriculares sostenidas y no sostenidas.

El mexiletine (MEXITIL ) es til sobre todo en combinacin con otros frmacos antiarrtmicos, sobre todo con los Ia (permite administrar menos dosis de ambos y disminuir sus efectos secundarios).

La DPH es de eleccin en las arritmias auriculares y ventriculares de la intoxicacin digitlica.

En el resto de arritmias supraventriculares la Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ), el mexiletine (MEXITIL ) y la DPH no tienen ningn efecto, incluyendo las relacionadas con el Sd. de WPW.

La Lidocana (LINCAINA MIRO C/N ) no se emplea para tratamientos crnicos, pues su administracin es parenteral.

CLASE Ic

Muy arritmgenos!

. Flecainida (APOCARD ):

efecto inotrpico negativo moderado que puede descompensar una IC.

De los frmacos antiarrtmicos es el que tiene mayores efectos proarritmgenos. Propafenona (RYTMONORM ):

tiene un ligero efecto bloqueante y un ligero efecto antagonista de los canales del calcio (este ltimo con dudoso significado clnico).

Tiene efecto inotrpico negativo.

Por su efecto ( bloqueante puede exacerbar EPOC y asma.

. Otros:

Aprindine (FIBORAN ), Ajmalina (GILURYTMAL ),...

Todos los antiarrtmicos de la clase Ic tienen grandes efectos proarritmgenos!!

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos Ic:

profilaxis de la recidiva de fibrilacin auricular y de taquicardia supraventricular.

Deprimen la conduccin por las vas accesorias, por lo que en el Sd. de WPW se pueden usar

por va oral como profilctico de nuevos accesos de taquicardia

y por va iv en caso de fibrilacin auricular.

. Antiarrtmicos clase II.

. Son los -bloqueantes adrenrgicos.

Sus efectos antiarrtmicos dependen slo de sus propiedades -bloqueantes y POR TANTO SON SIMILARES PARA TODOS ELLOS, no dependiendo de otras propiedades (cardioselectividad, actividad estabilizadora de membrana,...).

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos II:

Flutter y fibrilacin auricular: bloquean el nodo AV, por lo que disminuyen la frecuencia ventricular y mejoran la tolerancia a la arritmia, aunque no reinstauran el ritmo sinusal. Son especialmente tiles en la fibrilacin auricular asociada al hipertiroidismo.

Taquicardia supraventricular: previenen recidivas y controlan la frecuencia cardiaca cuando aparece alguna.

Taquicardias auriculares y ventriculares en pacientes sin cardiopata estructural: suelen ser catecolamn dependientes, por tanto los -bloqueantes son el tratamiento de eleccin.

Arritmias ventriculares no sostenidas: en las que ocurren despus de un IAM, los ( bloqueantes sin ASI han demostrado reducir la mortalidad total y la incidencia de muerte sbita, por lo que se deben usar si no existen contraindicaciones.

Arritmias ventriculares sostenidas: a veces son tiles como tratamiento profilctico (pero debes recordar que antes de instaurar el tratamiento, se debe hacer un estudio electrofisiolgico).

Son de primera eleccin para arritmias ventriculares asociadas al Sd. de QT largo congnito.

tiles en las arritmias del prolapso mitral.

. Antiarrtmicos clase III.

Alargan la duracin del potencial de accin, prolongando el QT.

No tienen ningn efecto sobre la fase 0 del potencial de accin.

. Amiodarona (TRANGOREX ):

bloquea los canales de K principalmente, y tambin los de Na+ y Ca2+ .

Adems bloquea los canales y ( adrenrgicos, antagoniza la conversin de T4 en T3 e inhibe la Na / K ATPasa.

Se administra va oral o iv.

Tarda bastante tiempo en hacer efecto y su vida media es muy larga, lo que complica bastante su manejo.

Las interacciones y los efectos secundarios se enumeran en las tablas 3.8 y 3.9.

Se debe evitar su uso en pacientes jvenes por la alta incidencia de efectos secundarios importantes cuando se administra crnicamente.

TABLA 38

Efectos secundarios de la Amiodarona (TRANGOREX );

GrupoMs frecuentesMenos frecuentes

CardiacosDisfuncin sinusalBloqueo AV

Torsades de Pointes.

Pulmonares *Fibrosis pulmonar (reversible en fases iniciales), que cursa con tos, disnea, infiltrados Rx,...

Macrfagos espumosos !!

OcularesDepsito corneal **

DermatolgicosFotosensibilidadColoracin grisceaazulada

GastrointestinalesNauseas; anorexia. Elevacin de transaminasas (debida a fosfolipidosis ultraestructural que no suele acompaarse de clnica). Cuando aparece clnica suele haber una hepatopata similar a la alcohlica, pero con clulas con depsitos de lpidos.

NeurolgicosTemblor, ataxia, neuropata perifrica (sensitivomotora,

Axonal,Y desmielinizante)

TiroideosHipertiroidismo.

Hipotiroidismo.

Bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3.

TABLA 3.9

Interacciones de la Amiodarona (TRANGOREX ).

Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales.

Aumenta los niveles de digoxina

Potencia a los -bloqueantes.

Potencia a los calcioantagonistas.

Potencia la toxicidad de otros antiarrtmicos

. Bretilio:

se emplea en: arritmias ventriculares refractarias a la terapia habitual.

. Sotalol (SOTAPOR ):

tiene efectos (bloqueantes adems de pertenecer a la clase III.

Prolonga el QT.

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos III:

Flutter y fibrilacin auricular:

son los ms eficaces para

la conversin de estas arritmias a ritmo sinusal

y para la profilaxis de las mismas, sobre todo la Amiodarona (TRANGOREX ).

En el Sd. de WPW el sotalol (SOTAPOR ) aumenta el periodo refractario de la va accesoria por lo que podra ser til en la fibrilacin auricular del WPW, [a diferencia del resto de -bloqueantes, que estn contraindicados pues acortan el periodo refractario de la va accesoria aumentando el de la va normal (riesgo de fibrilacin ventricular)].

Parecen ser los ms potentes en el tratamiento profilctico de pacientes que han sufrido taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular (siempre se debe hacer antes un estudio electrofisiolgico).

El bretilio puede usarse en la fibrilacin ventricular resistente al tratamiento.

. Antiarrtmicos clase IV.

Este grupo incluye a los antagonistas del calcio, sobre todo al verapamilo (MANIDON ) y en segundo lugar al diltiazem (DINISOR ) (no al nifedipino (ADALAT )).

* Indicaciones clnicas de los antiarrtmicos IV:

Flutter y fibrilacin auricular:

disminuyen la frecuencia ventricular, aunque no suelen revertir a ritmo sinusal.

Tienen la ventaja sobre la digital de comenzar su efecto rpidamente,

pero no se pueden usar en insuficiencia cardiaca ni en hipotensin arterial.

Puede ser til para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular crnica, aisladamente o asociado a la digital.

Taquicardia supraventricular:

es efectiva su administracin iv en las taquicardias supraventriculares paroxsticas por reentrada intranodal (pero debes recordar que el primer paso en el tratamiento de una taquicardia supraventricular paroxstica es la realizacin de maniobras vagales).

Taquicardia ventricular sostenida:

nunca deben usarse en una taquicardia con QRS ancho a no ser que se est absolutamente seguro de que es supraventricular, ya que si es ventricular puede provocar un grave deterioro hemodinmico.

. Otros antiarrtmicos no incluidos en la clasificacin de VaughanWilliams.

1) Adenosina (ATP):

es un nuclesido endgeno que desempea un importante papel en la regulacin cardiovascular.

Activa al receptor A1 de las clulas cardiacas produciendo efectos similares a los de la acetilcolina (ACETILCOLINA 1% CUSI ) (bradicardia sinusal y depresin del nodo AV).

Se usa por va intravenosa siendo eliminado rpidamente.

Se debe inyectar en bolo intravenoso rpidamente, ya que si se hace lentamente no tiene efecto.

Dipiridamol, digital y verapamil (MANIDON ) potencian el efecto de la adenosina;

la Teofilina (THEO DUR ) lo bloquea, requiriendo dosis mayores.

Contraindicaciones: asma bronquial.

Efectos secundarios: sofoco, disnea, opresin precordial,... (desaparecen en menos de un minuto y no requieren tratamiento).

* INDICACIONES clnicas de la adenosina: es el frmaco de eleccin en la taquicardias supraventriculares paroxsticas por reentrada intranodal o por va accesoria, siendo efectiva en el 90% de los casos en 3060 segundos y con pocos efectos secundarios.

2) Digital:

control de la frecuencia ventricular en el flutter y la fibrilacin auricular.

Profilaxis de arritmias que usan el nodo AV en el circuito de reentrada[RECORDAR: caso de arritmias por digital, el frmaco de eleccin es la DPH]

3) Frmacos antibradicardia:

el tratamiento de las bradicardias sintomticas es la estimulacin cardiaca, pues no disponemos de frmacos capaces de aumentar la frecuencia cardiaca crnicamente de manera fiable y sin generar efecto secundarios importantes.

Sin embargo existen frmacos que se usan de forma temporal como los

( agonistas (adrenalina, isoproterenol, orciprenalina (ALUPENT ))

y la atropina.

4. ANTIBITICOS

4.1. Introduccin.

Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por microorganismos que suprimen el crecimiento de otros microorganismos e incluso los destruyen.

A diferencia de otros frmacos, la farmacologa antiinfecciosa se caracteriza por que los frmacos de su grupo actan sobre clulas distintas a las del paciente, a las que han de eliminar en su totalidad.

Cuando estos frmacos alcanzan en el foco infeccioso concentraciones que impiden el desarrollo y multiplicacin de bacterias, pero no son capaces de destruirlas, y al retirar el frmaco el microorganismo es capaz de multiplicarse de nuevo, se denominan bacteriostticos.

Sin embargo, cuando su accin es letal, produciendo destruccin bacteriana irreversible, se denominan bactericidas.

TABLA 4 1

Clasificacin de los antibiticos segn su efecto

BACTERIOSTTICOS

BACTERICIDAS

* Macrlidos.

*Lincosamidas

*Cloranfenicol (CHLOROMYCETIN ).

*Aminoglucsidos

*Tetraciclinas.* Sulfamidas.

* Trimetoprim (TEDIPRIMA ).

*Espectinomicina (KEMPI ).* lactmlcos.

* Glicopptidos.

* Polimixina.

* Nistatina (MYCOSTATIN ).

* Anfotericina (FUNGIZONA ENDOVENOSA ) B.

* Ristocetina.

* Cotrimoxazol (SEPTRIN ) .

* Quinolonas.

* Novobiocina.

* Rifampicina (RIFALDIN ).

* Fosfomicina (FOSFOCINA ).

* Cicloserina

* Bacitracina.

*Macrlidos a altas dosis

*Metronidazol (FLAGYL ).

4.2. CLASIFICACIN de los antibiticos segn su MECANISMO DE ACCIN:

TABLA 12

Mecanismo de accin y de resistencia de los principales .Antibiticos

ANTIBACTERIANOOBJETIVO CELULARMECANISMO DE ACCINMECANISMOS DE RESISTENCIA

betalactmicosPared celularInhiben los enlaces transversales de la pared celular Inactivacin del frmaco ((- lactamasa).

Alteracin de la protena fijadora de penicilina (PBP).

Permeabilidad al frmaco disminuida por alteracin de las porinas de la membrana externa de los Gram .

Vancomicina (DIATRACIN )Pared celularInterfiere con la adicin de nuevas subunidades de la pared celular.* Alteracin del objetivo celular.

BacitracinaPared celularImpide la adicin de nuevas subunidades de la pared celular inhibiendo el reciclaje del portador lipdico de membrana.* No determinado.

MacrlidosSntesis proteicaUnin a la subunidad 50 S del ribosoma* Alteracin del objetivo celular.

LincosamidasSntesis proteicaUnin a la subunidad 50 S del ribosoma* Alteracin del objetivo celular.

Cloranfenicol (CHLOROMYCETIN )Sntesis proteicaUnin a la subunidad 50 S del ribosoma* Inactivacin del frmaco (acetiltransferasa del Cloranfenicol (CHLOROMYCETIN )) .

TetraciclinasS