Farmacología 1

1. FARMACOLOGÍA GENERAL

2. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

3. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

4. FARMACOLOGÍA DEL DOLOR, LA INFLAMACIÓN Y LA ALERGIA

5. FARMACOLOGÍA DEL MEDIO INTERNO Y CARDIOVASCULAR

6. FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

7. FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

8. FARMACOLOGÍA ENDOCRINA Y METABÓLICA

9. FARMACOLOGÍA INMUNOLÓGICA Y ANTIINFECCIOSA

10. FARMACOLOGÍA ANTINEOPLÁSICA

11. FARMACOLOGÍA ESPECIAL

farmacología en enfermería

farma(1-6):maquetaEIR.qxp 01/06/11 14:29 Página 977

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1 Farmacología general

FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética puede definirse como el estudio del comportamiento oevolución temporal, desde un punto de vista cuantitativo, de los fármacos enel organismo, desde que son administrados hasta que se eliminan (Ver Ima-gen 1).

Absorción de los fármacos (EIR 00-01, 21; 08-09, 24)

La absorción es el paso de las moléculas de un fármaco a la sangre (Ver Ima-gen 2). Ésta dependerá de la vía de administración utilizada (EIR 99-00, 13;11; 05-06, 16; 00-01, 22; 01-02, 101).

Vía oralEs la vía de administración más frecuente y consiste en introducir el preparadofarmacológico en la boca para ser deglutido. Los fármacos administrados poresta vía se pueden absorber tanto en el estómago como en el intestino; noobstante, la mayor fracción de absorción se produce en el intestino delgado

por sus características más favorables como, por ejemplo, su gran superficiede absorción. A continuación, el fármaco pasa directamente a la circulaciónportal y, a través del hígado, a la circulación sistémica.

Vía sublingualConsiste en depositar el fármaco debajo de la lengua, zona de gran vascula-rización superficial, por lo que se absorbe a través de los vasos sanguíneosdel lecho de la lengua hacia las venas lingual y maxilar interna, y de éstaspasa a la yugular.

Vía rectalConsiste en la administración del medicamento por el recto. La absorción seproduce a través de las venas hemorroidales superiores, medias e inferiores.Esta vía se puede utilizar también para obtener un efecto local.

Vía subcutánea (EIR 08-09, 25)Consiste en inyectar el preparado farmacológico por debajo de la piel, en el te-jido subcutáneo; la absorción se realiza hacia los vasos sanguíneos por difu-sión simple. En general, es una vía más rápida que la oral y más lenta que laintramuscular. Las zonas de punción subcutánea más frecuentes son la caraanterior del muslo, la cara externa del brazo, el abdomen (zona periumbilical)y la región subescapular.

Vía intradérmicaConsiste en inyectar el preparado en la capa dérmica de la piel, justo debajode la epidermis. Admite un pequeño volumen y la absorción es lenta. La zonade punción más común es la cara interna del antebrazo, aunque también seemplean la región subescapular y la parte superior del tórax. Es una vía utili-zada, fundamentalmente, para realizar testificación con alérgenos y para ad-ministrar algunas vacunas.Imagen 1. Procesos que sigue el fármaco en el organismo

Imagen 2. Esquema de los mecanismos más frecuentes de paso de fármacos a través de las membranas celulares

CanalEnergía

Difusión simple Difusión facilitadaTransporte

activo

Transporte pasivo

Proteínas detransporte

© DA

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Vía intramuscularConsiste en inyectar el fármaco en el tejido muscular. Entre sus ventajas sepuede citar que la absorción es rápida, en comparación, por ejemplo, con lavía subcutánea, debido a que en los músculos existe una mayor vasculariza-ción; además, se puede inyectar una cantidad mayor de fármaco que por víasubcutánea. Las zonas que habitualmente se utilizan son:

• Zona dorsoglútea (ésta no se debe emplear en niños menores de tresaños).

• Zona ventroglútea: para establecer el punto exacto se debe colocar lacara interna de la muñeca sobre el trocánter mayor del fémur con losdedos apuntando hacia la cabeza del paciente, el dedo índice se ubicasobre la espina ilíaca anterosuperior y el dedo medio se sitúa palpandola cresta ilíaca; el triángulo formado por ambos dedos y la cresta ilíacaes la zona de inyección.

• Zona del vasto externo: este músculo está situado en la cara anterola-teral del muslo.

• Zona del recto femoral: está situado en la cara anterior del muslo y seutiliza mucho en niños.

• Zona del deltoides.

Vía intravenosa (EIR 08-09, 46)Con ella se evita el paso intermedio de la absorción, ya que se inyecta el fár-maco directamente en el torrente sanguíneo.

Vía inhalatoriaEsta vía se utiliza para introducir fármacos a través del aparato respiratorio.Los preparados pueden ser administrados por medio de inhaladores, pulve-rizadores, vaporizadores y aerosoles.

Vía enteralExisten muchas situaciones en las que se requiere administrar medicamentosa través de una sonda nasogástrica. La administración se lleva a cabo utili-zando una jeringa adaptable a la sonda, de características similares a las uti-lizadas para la nutrición enteral.

Vía endotraquealEs empleada en pacientes sometidos a intubación, la absorción de los fárma-cos se realiza en la mucosa respiratoria de la vía aérea. Las dosis de los fárma-cos administrados por esta vía deben ser de dos a tres veces superiores a lasque se recomiendan en la vía intravenosa para conseguir los mismos efectos.

Vía intratecalLa administración de fármacos por vía intratecal se realiza por medio de unapunción lumbar para depositarlos en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Vía intraóseaLa vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacosy líquidos. Es una vía alternativa cuando no se ha conseguido una vía venosa.El lugar para su realización, en niños menores de seis años, es la extremidad pro-ximal de la tibia. A partir de esta edad debe utilizarse un maléolo tibial internoque conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida.

Vía intracardiacaConsiste en la punción directa del miocardio con abordaje subxifoideo, quesuele llevarse a cabo en situaciones de asistolia.

Vía intraarticularSe usa mediante una artrocentesis para la administración local intraarticularde fármacos, sustancias químicas o radioisótopos.

Vía intrapleuralPuede utilizarse para introducir fármacos analgésicos o anestésicos a través deuna toracocentesis, depositándose estos entre la pleura parietal y la pleuravisceral.

Vía intraarterialLas zonas de elección suelen ser la arteria radial, humeral o femoral. Es em-pleada en el tratamiento quimioterápico de determinados tipos de cáncer.También se utiliza para administrar fármacos fibrinolíticos, vasodilatadores ypara exploraciones radiológicas con contraste.

Vía nasalEn la actualidad existen fármacos, como la calcitonina, que se administranpor esta vía con el fin de obtener un efecto sistémico, siendo una vía de ab-sorción rápida pero con el problema derivado de las propias funciones de lamucosa nasal. No obstante, la vía nasal se suele utilizar para administrar gotas,nebulizadores, atomizadores y pomadas, para tratar infecciones, la congestiónnasal, alergia, etc., a nivel local.

Vía vaginalSe consigue un efecto local y, normalmente, se utiliza para medicamentosantiinfecciosos.

Vía óticaSe utiliza para introducir pequeñas cantidades de fármaco en el conducto au-ditivo con efecto local y con distintos fines.

Vía oftálmicaSe usa para tratar algunas patologías oculares mediante la administración tó-pica sobre la conjuntiva.

Vía dérmicaConsiste en la aplicación de fármacos directamente sobre la piel mediante,por ejemplo, pomadas.

Distribución de los fármacos

Una vez que el fármaco se ha absorbido, se distribuye por los distintos tejidosy órganos, alcanzando su lugar de acción. La mayoría de los fármacos, para cir-cular en la sangre, deben ir unidos a proteínas plasmáticas, siendo la albúminasu principal vehículo (Ver Imagen 3).

Metabolismo de los fármacos

El metabolismo es el proceso farmacocinético que comprende el conjunto dereacciones bioquímicas que producen modificaciones en la estructura quí-mica de los fármacos con el fin de transformarlos en metabolitos más pola-

Imagen 3. Evolución de las concentraciones en sangre de un fármaco administradopor distintas vías

© DA

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res y, por tanto, más fácilmente eliminables. La mayor parte de estas reaccio-nes de biotransformación tienen lugar en el hígado, aunque también pue-den intervenir en los procesos metabólicos los pulmones, los riñones, lasangre, etc.

Eliminación de los fármacos

Los fármacos inalterados o sus metabolitos son expulsados al exterior del or-ganismo mediante el proceso farmacocinético denominado eliminación; en

general, los fármacos muy polares se eliminan, en su mayor parte, sin meta-bolizar y los muy liposolubles, metabolizados.

• Algunos fármacos se excretan por las heces.• Aunque cuantitativamente es poco importante, algunos fármacos o sus

metabolitos se excretan por la saliva.• La mayoría de los fármacos o sus metabolitos pueden pasar a la leche

materna, y por tanto al lactante, en cantidades variables.• Algunos fármacos se pueden eliminar por vía pulmonar y a través del sudor.

ACCIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Acción farmacológica y tipos de acción

Se denomina acción farmacológica a la modificación o modificaciones queproduce un fármaco sobre los distintos procesos fisiológicos del organismo.

Las principales acciones farmacológicas son:

• La estimulación, debida al incremento en la actividad de células espe-cializadas.

• La depresión, debida a una disminución de la actividad de células es-pecializadas.

• El reemplazo, acción de los fármacos utilizados para el tratamiento deenfermedades debidas a deficiencias de algún tipo de sustancia endó-gena; por tanto, es una terapia en la cual se sustituye la sustancia defi-citaria mediante la administración de una sustancia exógena: unfármaco (una hormona, por ejemplo).

• La acción antiinfecciosa, aquélla en la que el fármaco destruye ciertosmicroorganismos o inhibe su crecimiento.

Mecanismo de acción de los fármacos

La mayoría de los fármacos actúan con un mecanismo de acción específico ysu efecto se produce tras la interacción selectiva del fármaco con unas molé-culas celulares, llamadas receptores, situadas en la membrana o en el interiorde las células. Los receptores son macromoléculas tridimensionales de natu-raleza proteica en las cuales encajan las moléculas de los fármacos. La inter-acción fármaco-receptor provocará una respuesta farmacológica determinada.Dicha respuesta puede ser activa o pasiva:

• Los fármacos agonistas poseen afinidad por su receptor, es decir, capa-cidad para encajar en él y formar el complejo fármaco-receptor, pero,además, activan el receptor para inducir los cambios celulares respon-sables de la respuesta farmacológica.

• Por el contrario, los fármacos antagonistas, que también poseen afini-dad por su receptor, una vez que se han unido a él lo bloquean, no lo

activan, impidiendo la unión de agonistas endógenos o de agonistasfarmacológicos. El efecto final será el opuesto al del agonista.

Factores que modifican el efecto de los fármacos

• Factores farmacocinéticos: por ejemplo, en cuanto a la absorción, la ac-ción de los fármacos varía en intensidad proporcionalmente a la velo-cidad de absorción y ésta, a su vez, varía en función de la vía deadministración.

• Interacciones farmacológicas: son modificaciones del efecto de un fár-maco producidas por la administración simultánea de éste con otrosfármacos.– Interacciones fisicoquímicas.– Interacciones farmacocinéticas.– Interacciones farmacodinámicas.

• Tolerancia (EIR 05-06, 17): es otro de los factores que puede modificarel efecto de los fármacos, debido a la adaptación de las células a la pre-sencia de un fármaco.– Tolerancia debida a modificaciones en los receptores celulares, que

conlleva la adaptación de las células al fármaco.– Tolerancia por inhibición de la absorción.– Tolerancia por aceleración de la biotransformación.

• Factores fisiológicos: numerosos factores de este tipo, como la edad, elpeso y el ritmo circadiano, pueden influir sobre el efecto final de los fár-macos.

• Factores patológicos: distintas patologías pueden causar alteracionesen los procesos de absorción, distribución, lugar de acción, metabo-lismo y excreción de los fármacos.

• Factores genéticos: existe variabilidad genética en relación con los dis-tintos procesos que se desencadenan desde que un fármaco es admi-nistrado hasta que se elimina.

• Otros factores:– La dieta.– Hábito tabáquico.– Contaminación ambiental.

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Te conviene recordar...

La farmacocinética estudia los distintos procesos que siguen los fármacos en el organismo desde que son administrados hastaque se eliminan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el estudio de la absorción, distribución, metabo-lismo y eliminación de los fármacos.

La absorción es el paso del fármaco a la sangre; la distribución es el proceso por el cual los fármacos se distribuyen desde la san-gre a los tejidos donde producirán su efecto; el metabolismo es el proceso en el que el fármaco se biotransforma con el fin deser más fácilmente eliminable y tiene lugar, fundamentalmente, en el hígado; y la excreción lleva consigo la eliminación o sa-lida del fármaco o de sus metabolitos al exterior del organismo, produciéndose normalmente por vía renal.


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Efecto placebo

En latín, la palabra placebo significa “te agradaré”. Un placebo es toda sus-tancia o proceder terapéutico desprovisto de utilidad en la situación clínica

para la que se emplea. El efecto placebo es la modificación terapéutica, ob-jetiva o subjetiva, que se produce en un individuo al cual se le ha adminis-trado un placebo. Existen dos tipos de placebo: placebos puros y placebosactivos.


La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia la acción y el mecanismo de acción de los fármacos. Este pro-ceso traerá consigo modificaciones celulares responsables del efecto terapéutico.

Se denomina acción farmacológica a la modificación o modificaciones que produce un fármaco sobre procesos fisiológicos delorganismo, las cuales son siempre de carácter cuantitativo, nunca cualitativo. Las principales acciones farmacológicas son: es-timulación, depresión, reemplazo y acción antiinfecciosa.

Los fármacos pueden actuar por un mecanismo de acción específico o no específico.

Las interacciones farmacológicas o medicamentosas son las modificaciones del efecto de un fármaco producidas por su admi-nistración simultánea con otro u otros fármacos. Las interacciones medicamentosas pueden ser de tres tipos: fisicoquímicas,farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por tanto, es necesario consultar las tablas de incompatibilidades antes de mezclar doso más fármacos en la misma jeringa o solución.

Dos fármacos actúan sinérgicamente cuando los efectos que se obtienen al administrarlos conjuntamente son iguales o supe-riores a la suma de sus efectos individuales. Por el contrario, el antagonismo se produce cuando al administrar dos fármacossimultáneamente se origina una disminución o anulación del efecto de uno de ellos por la acción del otro.

El efecto placebo es la modificación terapéutica, objetiva o subjetiva, que se produce en un individuo al cual se le ha adminis-trado un placebo. Existen dos tipos de placebos: puros e impuros (o activos), y un mismo individuo puede reaccionar a la ad-ministración de un placebo de forma distinta en función del contexto en el que se encuentre. Así, el placebo puede producirplacebo sensibilidad, placebo negatividad o placebo resistencia. Los placebos se utilizan con fines terapéuticos, con fines diag-nósticos y en el ensayo clínico.

TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS

Reacciones adversas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como reacción adversa “cual-quier efecto inesperado de un medicamento que aparece tras la administraciónde las dosis terapéuticas habituales”, con lo cual, el concepto de reacción adversasería equivalente al de efecto indeseable o iatrogenia medicamentosa.

Pueden darse varios tipos de reacciones adversas:

• Hipersensibilidad o alergia.• Alteraciones digestivas.• Alteraciones hepáticas.• Alteraciones hemáticas:

– Alteraciones de la serie roja.– Alteraciones de la serie blanca.

• Alteraciones renales.• Alteraciones cardiovasculares.• Ototoxicidad.• Fiebre, hipertermia maligna e hipotermia medicamentosa.

Teratogénesis inducida por fármacos

Se denominan efectos teratógenos inducidos por fármacos a las malforma-ciones congénitas debidas al efecto tóxico producido por éstos sobre el feto(Ver Tabla 1). En lo que respecta a los efectos de los fármacos en la lactanciamaterna, no suelen plantearse problemas importantes, ya que las cantida-des excretadas que el niño puede recibir son pequeñas.

Fármaco

Antibióticos aminoglucósidosCloranfenicolSulfamidasTetraciclinasSalicilatosAmiodaronaAnticoagulantesCarbamazepina

Malformación o alteración

SorderaSíndrome gris del recién nacidoAnemia hemolítica, ictericiaAlteraciones en el desarrollo dentario y en la mineralización de los huesosHemorragiasBradicardia sinusal en el recién nacidoHemorragiaDefectos del tubo neural

Tabla 1. Malformaciones y otras alteraciones producidas por fármacos administrados durante el embarazo


INTOXICACIONES POR FÁRMACOS

Se asocian a la administración de dosis altas de medicamentos.

Conducta terapéutica en las intoxicaciones

La conducta terapéutica en las intoxicaciones comprende dos tiempos:

• Urgencia inmediata: abarca las medidas que se deben tomar inmedia-tamente en el momento de nuestra toma de contacto con el enfermo,sin esperar a conocer el tóxico responsable.– Tratamiento local externo: evacuación del tóxico de las vías de entrada.– Tratamiento local interno: evacuación del tóxico de las vías de en-

trada internas.– Tratamiento general: destinado a combatir aquellos síndromes

que pueden comprometer la vida del intoxicado.

• Urgencia diferida: mientras se han llevado a cabo las medidas anterio-res, se habrán realizado las investigaciones necesarias para averiguar lanaturaleza del tóxico.

Monitorización de los niveles séricos de fármacos

La monitorización de los niveles de fármacos es útil para evitar intoxicacionesy especialmente necesaria en fármacos con estrecho margen de seguridad.

Antídotos

Los antídotos son sustancias que actúan por diversos mecanismos para im-pedir los efectos nocivos del tóxico (Ver Tabla 2). El carbón activado por víaoral es un antídoto prácticamente universal que actúa reteniendo el tóxicoy, por tanto, inhibiendo la absorción de muchos de ellos. La dosis es, habi-tualmente, única; en el adulto es de entre 50 y 100 g diluidos en 250 ml deagua.

FARMACOVIGILANCIA

Se trata de aquella actividad, desarrollada dentro del ámbito de la salud pú-blica, que tiene como objeto la identificación, cuantificación, evaluación yprevención de los riesgos derivados del uso de los medicamentos una vez co-mercializados.

Reacción adversa

En el contexto de la farmacovigilancia, y siguiendo la definición de la legisla-ción vigente, reacción adversa a un medicamento se considera “una reacciónnociva y no intencionada que se produce a dosis utilizadas normalmente enel hombre para la profilaxis, el diagnóstico, el tratamiento de enfermedadeso para la modificación de una función fisiológica” (Real Decreto 2000/1995,BOE 12/01/96).

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Fármaco

Fenitoína

Ácido valproicoCitostáticosLitioAnticoagulantesPropanololCorticoidesAndrógenosLa vitamina A (a dosis altas) ysus derivados (isotretinoína yetretinato)Misoprostol

Malformación o alteración

Síndrome denominado embriofetopatía por hidantoína; consta de los siguientes signos y síntomas: hipoplasias de falangesdistales, hipoplasia ungueal, hirsutismo, deficiencias del crecimiento, cardiopatías, paladar hendido, labio leporino y retraso mentalcon microcefaliaDefectos del tubo neuralSe han detectado efectos teratógenos y mutagénicos, alteraciones en el desarrollo, malformaciones y aborto espontáneoPuede provocar alteraciones congénitas de los grandes vasos y cardiopatíasHemorragiasPartos prematuros y abortos. En tratamientos prolongados: cuadros de bradicardia sinusal, hipoglucemia y retrasos del crecimientoSe han descrito casos de retraso en el crecimiento intrauterinoVirilización del fetoAlteraciones del sistema nervioso central (SNC), alteraciones craneofaciales, malformaciones cardiacas, malformaciones tímicas

Aborto, síndrome de Moebius

Tabla 1. Malformaciones y otras alteraciones producidas por fármacos administrados durante el embarazo (continuación)

Antídoto

EdofronioVitamina K

FlumazeniloGlucagón

N-acetilcisteínaNaloxonaProtamina

Desferoxamina

Fármacos

CurarizantesCumatínicos

BenzodiacepinasInsulina

ParacetamolOpiáceosHeparina

Sales de hierro

Tabla 2. Algunos antídotos indicados en intoxicaciones por fármacos


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Dado que muchos fármacos pueden atravesar la barrera placentaria y producir efectos teratógenos y otras alteraciones en elfeto, durante el embarazo la paciente debe evitar la automedicación, restringiendo a lo estrictamente necesario la adminis-tración de medicamentos y siempre bajo supervisión médica.

El tratamiento de las intoxicaciones por fármacos debe tener los siguientes objetivos: procurar que el tóxico permanezca elmenor tiempo posible en el organismo, neutralizar sus efectos, tratar sintomáticamente los efectos tóxicos y llevar a cabo untratamiento complementario.

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BIBLIOGRAFÍA


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2 Farmacología del sistema nervioso autónomo

FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS Y FÁRMACOSSIMPATICOLÍTICOS

Fisiología del SNA

Clásicamente, el SNA (sistema nervioso autónomo) se divide en dos compo-nentes: simpático (de localización toraco-lumbar) y parasimpático (cráneo-cervical). Los efectos derivados de la activación de estos componentes songeneralmente contrapuestos (Ver Tabla 1).

La transmisión del impulso nervioso en las sinapsis del SNA tiene lugar me-diante la liberación de sustancias químicas llamadas neurotransmisores. Tanto

el simpático como el parasimpático constan de una neurona preganglionar,una estación ganglionar (ganglio) y una neurona postganglionar.

En el simpático, las fibras preganglionares liberan el neurotransmisor ace-tilcolina y las postganglionares fundamentalmente la noradrenalina (adre-nalina en la glándula suprarrenal). La modificación farmacológica de laactividad del SNA se basa en el empleo de sustancias capaces de imitar lasacciones del neurotransmisor, interferir con sus procesos de síntesis, alma-cenamiento o liberación, o bien bloquear los receptores específicos en ellugar de acción.

Así, se diferencian los siguientes grupos farmacológicos:

Corazón:Frecuencia cardiacaContractilidadVelocidad de conducciónExcitabilidad

AumentoAumentoAumentoAumento

Disminución—Disminución—

Vasos sanguíneos Contracción (excepto coronarios y musculares) Dilatación

Musculatura bronquialSecreciones bronquiales

Relajación—

ContracciónAumento de secreciones

Secreción salivar Disminución Aumento

Estómago e intestino Disminución de la motilidadContracción de esfínteres

Aumento de la motilidadRelajación de esfínteresAumento de secreciones

Secreciones pancreáticas Disminución de secreción acinarDisminución de insulinaAumento de glucagón

Aumento de secreción acinar

Hepatocito Estímulo de glucogenolisisEstímulo de gluconeogénesis

Síntesis de glucógeno

Vesícula biliar Relajación Contracción

Pupilas Dilatación (midriasis) Contracción (miosis)

Vejiga urinaria Relajación de detrusorContracción de trígono y esfínter

Contracción de detrusorRelajación de trígono y esfínter

Riñón Secreción de renina ——

Útero Relajación Variable

Dipocito Lipólisis ——

Piel Contracción del músculo pilomotorAumento de sudoración generalizada

Aumento de sudoración generalizada

Simpático Parasimpático

Tabla 1. Efectos derivados de la estimulación simpática y parasimpática


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• Fármacos que estimulan o reproducen los efectos de la estimulaciónsimpática: simpaticomiméticos o adrenérgicos.

• Fármacos que inhiben o bloquean la activación simpática: simpaticolí-ticos o bloqueantes adrenérgicos.

• Fármacos que estimulan o imitan los efectos de la estimulación para-simpática: parasimpaticomiméticos o colinérgicos.

• Fármacos que inhiben o bloquean la actividad parasimpática: parasim-paticolíticos o anticolinérgicos.

Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos

Los fármacos simpaticomiméticos, como indica su nombre, son sustancias que,tras su administración, reproducen o imitan los efectos derivados de la estimu-lación del sistema nervioso simpático. El efecto observado tras su administracióndependerá del tipo de receptor adrenérgico sobre el que actúe el fármaco.

Todos ellos son inactivos por vía oral y de vida media muy corta, empleándosepor vía parenteral en soluciones muy diluidas.

Simpaticomiméticos de acción directa. CatecolaminasSu principal aplicación se da en el tratamiento de diversas enfermedades car-diovasculares.

• La adrenalina (agonista α y β) es el fármaco de elección en el trata-miento de la parada cardiaca por asistolia (EIR 99-00, 9). También es fár-maco de elección en el tratamiento del shock anafiláctico o en lasreacciones alérgicas agudas. Al activar los receptores α se produce va-soconstricción. Los efectos adversos por sobredosificación incluyen: hi-pertensión, con posible hemorragia cerebral; edema pulmonar;arritmias; infarto agudo de miocardio; precipitación de anginas de pechoy vasoconstricción generalizada.

• La noradrenalina, agonista adrenérgico predominantemente α (α1, α2)y ligera acción β1, se emplea fundamentalmente en el tratamiento dela hipotensión severa.

• El isoproterenol o isoprenalina es una catecolamina de origen sintéticocon acción cardiotónica y broncodilatadora (β1 y β2). Se emplea en eltratamiento de la bradicardia refractaria a la atropina (hasta implantarun marcapasos), en el tratamiento del shock con vasoconstricción y,por sus efectos broncodilatadores, se puede usar en el tratamiento delasma y el broncoespasmo que aparece durante la anestesia.

• La dopamina es un agonista adrenérgico de baja actividad sobre los re-ceptores α y β, y con acciones sobre receptores específicos (receptoresdopaminérgicos DA1 y DA2). Se emplea, junto con la dobutamina (ago-nista β1 selectivo), en el tratamiento del shock de cualquier naturalezay de la insuficiencia cardiaca congestiva. Por su efecto vasodilatadorrenal (en dosis bajas), se utiliza en el fracaso renal agudo. Los efectos ad-versos de la dopamina son similares a los reseñados para otras cateco-laminas.

Simpaticomiméticos de acción indirectaDentro de este grupo se encuentran las anfetaminas. A diferencia de las ca-tecolaminas, las anfetaminas son activas por vía oral, atraviesan la barrera

hematoencefálica y su efecto es más prolongado. Prácticamente no sufrenbiotransformación, eliminándose en forma activa por la orina.

Las anfetaminas no actúan directamente sobre los receptores adrenérgicos,sino que favorecen la liberación de noradrenalina. Su uso prolongado pro-duce dependencia psicológica y tolerancia.

Simpaticomiméticos de acción mixtaEste grupo de fármacos está representado por la efedrina, cuyos efectos sonmuy similares a los de las anfetaminas. Se utiliza fundamentalmente comodescongestionante nasal. Se debe evitar su administración en pacientes hiper-tensos o con enfermedades cardiovasculares.

Fármacos simpaticolíticos

Inhiben la activación del sistema nervioso simpático actuando, bien sobre losprocesos de síntesis, almacenamiento o liberación del neurotransmisor (an-tiadrenérgicos de acción central o bloqueantes neuronales adrenérgicos), obien bloqueando directamente los receptores adrenérgicos (bloqueantes adre-nérgicos α y β).

Antiadrenérgicos de acción centralPor sus efectos cardiovasculares se emplean como fármacos de reserva, parael tercer o cuarto escalón, en el tratamiento de la hipertensión arterial, habi-tualmente asociados a otros fármacos como los diuréticos (Ver Tabla 2).

• La clonidina se emplea en el tratamiento del síndrome de abstinenciade los opiáceos y en el diagnóstico del feocromocitoma.

• La α-metil-dopa o metildopa es el tratamiento de elección para lascomplicaciones hipertensivas del embarazo. Igual que la clonidina, lametildopa se puede administrar por vía oral y parenteral, aunque laforma parenteral no está comercializada en España.

Bloqueantes α-adrenérgicosActúan por bloqueo selectivo y competitivo de los receptores α1 postsinápti-cos, produciendo vasodilatación arteriolar y venosa.

• α-adrenolíticos naturales: alcaloides del cornezuelo del centeno. Son laergotamina y su derivado, la dihidroergotamina, así como el derivadode la ergometrina, la metilergometrina o metilergonovina. Sus accionesfarmacológicas son fundamentalmente dos: estimulan la musculaturalisa y poseen acción simpaticolítica o bloqueante adrenérgica α.

– La ergotamina posee una potente acción vasoconstrictora sobrelas arterias extracraneales, empleándose en el tratamiento de lamigraña o jaqueca.

– La dihidroergotamina tiene acción bloqueante α sobre los vasosintracraneales.

– La metilergometrina o metilergonovina presenta una acción esti-mulante de la musculatura lisa uterina.

• α-adrenolíticos sintéticos: los bloqueantes α-adrenérgicos sintéticos ac-

Tabla 2. Antiadrenérgicos de acción central

Fármacos Inicio de la acción Duración del efecto Posología

Clonidina 30-60 min 12-24 h Oral-parenteral (IV)

Metildopa 120 min 12-24 h Oral


túan por bloqueo selectivo y competitivo de los receptores α1-postsináp-ticos, lo que produce vasodilatación arteriolar y venosa, utilizándose enel tratamiento de la hipertensión arterial.

Bloqueantes β-adrenérgicosEl prototipo de este grupo es el propanolol. Las principales aplicaciones far-

macológicas de los β-bloqueantes se derivan del bloqueo de estos receptoresen el ámbito cardiaco (receptores β1), disminuyendo la fuerza de contraccióndel corazón (inotropismo negativo), el volumen sistólico, la frecuencia car-diaca (cronotropismo negativo), la velocidad de conducción (dromotropismonegativo), el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno del corazón (efecto an-tianginoso).

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Los medicamentos adrenérgicos o simpaticomiméticos son los que producen una acción parecida a la estimulación del simpá-tico, actuando directamente sobre los receptores adrenérgicos (α o β) o impidiendo la degradación del neurotransmisor denoradrenalina a nivel sináptico.

Los simpaticolíticos o bloqueantes adrenérgicos impiden que se produzcan las acciones propias del sistema nervioso simpá-tico al interferir con los procesos de síntesis y liberación del neurotransmisor o al bloquear directamente los receptores adre-nérgicos.

FÁRMACOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS YPARASIMPATICOLÍTICOS

Fármacos parasimpaticomiméticos

Los fármacos parasimpaticomiméticos o colinérgicos son sustancias que, trassu administración, reproducen los efectos de la estimulación del sistema ner-vioso parasimpático (Ver Tabla 3). El neurotransmisor fundamental de las fi-bras parasimpáticas es la acetilcolina. La acetilcolina actúa sobre dos tipos dereceptores: muscarínicos (llamados así porque se estimulan selectivamentepor la muscarina, tóxico de la seta Amanita muscaria), localizados en los ór-

ganos efectores, y nicotínicos (se estimulan por la nicotina), localizados a es-cala ganglionar (simpático y parasimpático) y en la placa motora.

Se pueden clasificar de la siguiente manera (Ver Tabla 4):

• De acción directa.• De acción indirecta o anticolinesterásicos.

Acciones farmacológicas y aplicaciones terapéuticas (EIR 01-02, 99; 96-97, 9; 93-94, 74)Las acciones terapéuticas de estos fármacos derivan de los efectos de la esti-mulación de los receptores colinérgicos: bradicardia, hipotensión arterial, va-sodilatación coronaria y periférica, aumento de la motilidad gastrointestinal,aumento de secreciones, etc.

Los anticolinesterásicos de tipo reversible se utilizan tanto en el diagnóstico(edrofonio, neostigmina) como en el tratamiento (piridostigmina, neostig-mina) de la miastenia gravis. Una de las más recientes aplicaciones de los an-ticolinesterásicos de tipo reversible es el tratamiento de la enfermedad deAlzheimer.

Los anticolinesterásicos irreversibles, empleados como insecticidas y gases deguerra, se absorben a través de la piel intacta, por vía respiratoria y por vía oral.No tienen aplicaciones terapéuticas, siendo su interés meramente toxicológico.

Tabla 3. Efectos derivados de la estimulación de losreceptores colinérgicos

Muscarínicos

Vasodilatación Bradicardia Aumento del flujo sanguíneo Broncoconstricción Miosis Aumento del tono, del peristaltismo y delas secreciones gastrointestinales

Nicóticos

Fasciculaciones muscularesLiberación de ADHSudoraciónVasodilatación coronariaMidriasis

Directos

Acetilcolina Metacolina Carbacol Betanecol Pilocarpina

Indirectos (anticolinesterásicos)

Tabla 4. Fármacos colinérgicos

ReversiblesDonepezilo Edrofonio Fisostigmina GalantaminaProstigminaPiridostigminaRivastigminaCarbamatos

Irreversibles (organofosforado)

EcotiofatoIsofluoratoParathiónMalatiónSarínTabún


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ToxicidadLos efectos tóxicos de estos fármacos se incluyen en el llamado síndrome co-linérgico o muscarínico (observado en la intoxicación por Amanita muscaria).Aparecen náuseas, vómitos, diarrea, cólicos abdominales, pupilas puntifor-mes, disnea, bradicardia, hipotensión arterial, micción urgente, salivación y va-sodilatación cutánea con enrojecimiento. El antídoto en estos casos es laadministración de fármacos anticolinérgicos como la atropina (0,5 mg porvía intravenosa, repetible hasta un máximo de 2-3 mg).

Fármacos parasimpaticolíticos

Los parasimpaticolíticos o anticolinérgicos son fármacos que bloquean losefectos derivados de la estimulación del sistema nervioso parasimpático, ac-tuando como antagonistas competitivos de la acetilcolina frente a los recep-tores muscarínicos presentes en los órganos inervados por fibraspostganglionares. Son la atropina y la escopolamina (Ver Tabla 5).

Acciones farmacológicas y empleo terapéuticoEstos fármacos presentan dos acciones fundamentales: la anticolinérgica oantimuscarínica (bloqueadora de la acetilcolina) y la acción sobre el SNC (sis-tema nervioso central), comportándose como estimulantes (atropina) o de-presores (escopolamina).

• Acción anticolinérgica: dentro de ésta se incluye la acción antisecretora,disminuyendo la secreción salivar, bronquial, pancreática y sudoral. Otra

de las acciones derivadas del bloqueo colinérgico es la espasmolítica oantiespasmódica, relajando el músculo liso en los ámbitos gastrointes-tinal, vesical, bronquial y, en menor grado, biliar. En el sistema cardio-vascular, la atropina produce taquicardia y, en los ojos, una potente yduradera midriasis.

• Acción sobre el SNC: la atropina en dosis altas puede provocar inquie-tud, agitación, alucinaciones, delirio y muerte por parálisis respirato-ria. La escopolamina se comporta como depresora central y provocasomnolencia y amnesia. Como la atropina, en dosis elevadas la escopo-lamina deprime los centros bulbares produciendo la muerte por pará-lisis respiratoria. Por otra parte, la escopolamina tiene una acciónanticinetósica que resulta muy útil para prevenir los mareos y los vómi-tos durante los viajes (empleo en forma de chicles o parches transdér-micos).

ToxicidadEl síndrome anticolinérgico periférico incluye midriasis, visión borrosa, foto-fobia, sequedad de boca y garganta (imposibilidad para deglutir o hablar), pielseca y caliente (especialmente en los niños), así como dificultad de micción(especialmente en ancianos). El síndrome anticolinérgico central incluye ex-citación, inquietud, confusión, alteraciones de la memoria, dificultad de lamarcha, desorientación y alucinaciones. El tratamiento de este cuadro exigela retirada inmediata del fármaco y la administración de fármacos colinérgi-cos que atraviesen la barrera hematoencefálica, como la fisostigmina en in-yección intravenosa lenta.


Entre los fármacos parasimpaticomiméticos se encuentran los medicamentos que, actuando sobre las células efectoras, pro-ducen los mismos efectos que la estimulación de las fibras colinérgicas.

Respecto a los efectos tóxicos y secundarios que pueden desarrollarse rápidamente, destacan las náuseas, vómitos, diarrea, có-licos abdominales, calambres, pupilas puntiformes, aceleración del pulso y descenso de la presión arterial. La atropina actúacomo antídoto de la mayor parte de los medicamentos colinérgicos.

Los medicamentos anticolinérgicos bloquean los efectos de la estimulación del sistema nervioso parasimpático. La atropina yla escopolamina son los fármacos más representativos de este grupo. Producen dilatación marcada y prolongada de la pupila,disminuyen todas las secreciones corporales, aumentan la frecuencia cardiaca y tienen un efecto espasmolítico.

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BIBLIOGRAFÍA


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3 Farmacología del sistema nervioso central

FARMACOLOGÍA DE LA ANESTESIA

Anestésicos generales

Anestésicos generales inhalatoriosComo su nombre indica se administran por vía inhalatoria y pueden ser gaseso líquidos volátiles.

• Gases: el único representante de este grupo es el óxido nitroso o gas hi-larante. Se emplea en odontología.

• Líquidos volátiles:

– Halotano. Anestésico inhalatorio halogenado muy empleado, conbajo efecto relajante muscular, sin efecto analgésico y con un po-tente efecto anestésico.

– Isoflurano. Rápido comienzo de acción, rápida recuperación ybuen relajante muscular. Es algo menos potente que el halo-tano. Está indicado en la inducción y el mantenimiento de laanestesia.

– Desflurano. Anestésico inhalatorio halogenado que, como el an-terior, tiene un rápido inicio de acción y rápida recuperación y esbuen relajante muscular. Se utiliza en la inducción y el manteni-miento de la anestesia.

– Sevoflurano. Anestésico inhalatorio halogenado de caracte-rísticas farmacológicas muy similares a las del desflurano,aunque la recuperación es aún más rápida que con este úl-timo. También se utiliza en la inducción y el mantenimiento dela anestesia.

Anestésicos generales intravenosos• Fentanilo. Es un opiáceo mucho más potente que la morfina.• Droperidol o dehidrobenzoperidol. Fármaco con actividad neuroléptica

del grupo de las butirofenonas. Tiene efecto antiemético y es un po-tente sedante.

• Etomidato. Es un hipnótico sin acción analgésica, se administra por víaintravenosa como inductor anestésico.

• Tiopental. Es un fármaco muy experimentado del grupo de los barbitú-ricos y muy liposoluble, por lo que atraviesa fácilmente la barrera he-matoencefálica.

• Propofol. Potente hipnótico, no tiene efecto analgésico, de comienzode acción rápido y recuperación también rápida.

Relajantes musculares

Relajantes musculares despolarizantesSon fármacos parecidos químicamente a la acetilcolina. El único relajante neu-romuscular de este grupo usado habitualmente en terapéutica es la succinil-colina. Se utiliza en anestesia para relajar la musculatura esquelética enintervenciones quirúrgicas e intubación endotraqueal. Se administra por víaintravenosa en dosis de 1 mg/kg.

Relajantes musculares no despolarizantesLos relajantes musculares no despolarizantes derivan de una sustancia utili-zada por algunas tribus de la selva del Amazonas para impregnar las puntasde sus flechas: el curare. Estos fármacos actúan bloqueando competitiva y re-versiblemente los receptores nicotínicos de la placa motora (Ver Imagen 1);como consecuencia, la acetilcolina no puede unirse a dicho receptor, produ-

Imagen 1. Placa motora. Mecanismos de acción de los relajantes musculares no despolarizantes

NERVIO

MOTOR

NERVIO

MOTOR

NERVIO

MOTOR

Acetilcolina

Receptor colinérgico nicotínico

Relajante muscular no despolarizante

A) Liberación de acetilcolina

B) Unión de acetilcolina al receptor colinérgico nicotínico en la placamotora (contracción muscular)

C) Bloqueo competitivo del receptor colinérgico nicotínico por elrelajante muscular no despolarizante (relajación muscular)

A B C© DA

E


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ciéndose una parálisis muscular de tipo flácido. Todos ellos se administranpor vía intravenosa y se emplean en anestesia general para producir relajaciónmuscular; algunos de ellos también se usan para facilitar la intubación endo-traqueal. Entre ellos se pueden destacar el pancuronio, el atracurio y el vecu-ronio.

Anestésicos locales (EIR 02-03, 43; 04-05, 30)

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible la con-ducción nerviosa sobre cualquier parte del organismo en la que se adminis-tren. A diferencia de los anestésicos generales, no producen pérdida deconsciencia ni falta de control sobre las funciones vitales.

Tipos de técnicas• Anestesia tópica o superficial.• Anestesia por infiltración de tejidos: se inyecta el anestésico local di-

rectamente en el tejido que se quiere anestesiar.• Anestesia por bloqueo de campo: esta técnica no pretende depositar

el anestésico sobre los tejidos que se van a intervenir, como es el caso

de la técnica por infiltración, sino rodearlos con una barrera que bloqueela transmisión de impulsos nerviosos a dichos tejidos tras inyectar elfármaco.

• Anestesia por bloqueo de nervios o plexos: se inyecta el anestésico localen los nervios periféricos o en los plexos nerviosos.

• Anestesia espinal: se inyecta el fármaco en el espacio subaracnoideo.• Anestesia epidural: se inyecta el anestésico local en el espacio epidural.• Anestesia regional por vía intravenosa: se administra el fármaco en al-

guna extremidad, previamente exanguinada, manteniendo con unmanguito a presión o torniquete. Una vez terminada la intervención,se va reduciendo la presión del manguito lentamente para que el pasodel anestésico local a la sangre sea lento y así disminuir el riesgo deefectos adversos.

El fármaco más utilizado como anestésico local es la lidocaína, que tambiéntiene efecto antiarrítmico, con una duración de acción intermedia (1-3 h), asícomo la mepivacaína, la tetracaína y la prilocaína; de larga duración de acción(6-8 h) son la bupivacaína y la ropivacaína; y, por último, con una corta du-ración de acción (1 h), se utiliza la procaína.


Los tres grupos principales de fármacos utilizados en anestesia son los anestésicos generales, los anestésicos locales y los re-lajantes musculares.

Los anestésicos generales se pueden clasificar en dos grupos en función de la vía de administración: inhalatorios e intraveno-sos.

Los relajantes musculares mantienen al paciente consciente y en apnea, por lo que es muy importante administrarlos cuandoel paciente esté anestesiado y mantenerlo con ventilación mecánica.

Existen dos grupos de fármacos relajantes musculares en función de su mecanismo de acción: los despolarizantes y los no des-polarizantes.

El más utilizado, casi en exclusiva, del primer grupo es la succinilcolina, cuyo principal inconveniente es que produce fascicu-lación muscular previa a la relajación, por lo que puede producir dolor en el postoperatorio; además, como no se metabolizapor el mismo tipo de colinesterasa que la acetilcolina, sus efectos no revierten al administrar inhibidores de la acetilcolineste-rasa. Los relajantes musculares no despolarizantes son más utilizados que los del grupo anterior. En caso de intoxicación se puedeacelerar la recuperación mediante la administración de anticolinesterásicos por vía intravenosa.

Por último, los anestésicos locales actúan bloqueando la conducción nerviosa y anulando la sensación de temperatura, dolor,tacto, presión y la motricidad. El fármaco más utilizado de este grupo es la lidocaína.

FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

Benzodiacepinas

Este grupo de fármacos, además de por su efecto ansiolítico, se utiliza comohipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. La vía de elección en la ad-ministración de benzodiacepinas es la oral.

• Benzodiacepinas de larga duración de acción (con semivida mayor de12 h).

• Benzodiacepinas de corta duración de acción (con semivida menor de12 h).

Efectos secundariosLas benzodiacepinas pueden producir somnolencia, confusión, ataxia, mareo,sedación, cefalea, desorientación y, más raramente, depresión respiratoria.

Contraindicaciones y precauciones generalesLas benzodiacepinas están contraindicadas en pacientes alérgicos a estos prin-cipios activos, en pacientes con miastenia gravis, coma o shock, intoxicaciónetílica aguda, en el embarazo, madres lactantes y niños. El consumo de otrosdepresores, como el alcohol etílico, con benzodiacepinas provoca una poten-ciación del efecto depresor sobre el SNC.

Otros ansiolíticos e hipnóticos

El principal representante de este grupo es la buspirona. Los efectos adversosmás característicos son mareos, insomnio o somnolencia, desorientación,náuseas, cefalea y astenia.

El clometiazol es un fármaco de acción sedante, hipnótica y anticonvulsivantecon gran poder adictivo y uso prácticamente limitado a ancianos cuando nopueden emplearse benzodiacepinas.


FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Generalidades y clasificación

Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de compuestos con efecto te-rapéutico sobre la depresión que actúan aumentando la concentración deneurotransmisores en la ventana sináptica y cuyos efectos pueden tardar enaparecer entre dos y tres semanas. Existen tres grupos fundamentales de fár-macos antidepresivos: los tricíclicos y afines, los IMAO y los precursores deneurotransmisores.

Antidepresivos tricíclicos y afines (EIR 97-98, 10; 00-01, 65;98-99, 56; 99-00, 67)Son el grupo de antidepresivos más utilizado, la vía de elección es la oraly el efecto terapéutico tarda entre dos y tres semanas en aparecer (VerTabla 1).

Mecanismo de acciónActúan inhibiendo la recaptación de neurotransmisores por la neurona pre-sináptica y como consecuencia aumentan la concentración de estas sustan-cias en la ventana sináptica.

IndicacionesDepresión, trastornos por angustia con o sin agorafobia, y como preventivosde nuevos episodios depresivos.

Efectos secundariosLos efectos secundarios de estos fármacos pueden ser una prolongación delefecto terapéutico (producido por un aumento de noradrenalina y/o serotonina)o pueden ser debidos al bloqueo de receptores de otros neurotransmisores.

Contraindicaciones generalesEstán contraindicados en pacientes con hipersensibilidad o alergia a estos fár-

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Las benzodiacepinas son el grupo más utilizado de fármacos ansiolíticos e hipnóticos, dependiendo la aparición de uno u otroefecto de la dosis administrada. Son fármacos depresores del SNC, ya que actúan potenciando la acción inhibidora del neuro-transmisor GABA (ácido gamma-aminobutírico). Como efecto secundario pueden producir somnolencia.

La vía de elección para la administración de estos fármacos es la oral.

En función de sus características farmacocinéticas, éstas se pueden clasificar en benzodiacepinas de larga duración de accióny de corta duración de acción.

En caso de sobredosis de benzodiacepinas se puede administrar flumazenilo por vía intravenosa. Su efecto es rápido, perotambién muy corto, por lo que puede ser necesario mantenerlo en perfusión continua.

Existe otro grupo de fármacos con acción ansiolítica y/o hipnótica y cuyo principal representante es la buspirona; se adminis-tra por vía oral y parece ser menos eficaz que las benzodiacepinas, ya que suele administrarse cuando éstas están contraindi-cadas.

Subgrupos Fármacos Dosis orientativas por vía oral (adulto)

Tricíclicos Amitriptilina 50-100 mg/díaClomipramina 25-150 mg/díaDoxepina 25-100 mg/díaImipramina 50-100 mg/díaLofepramina 140-210 mg/díaNortriptilina 10-25 mg/díaTrimipramina 50-200 mg/día

Heterocíclicos Amoxapina 150-200 mg/díaNaprotilina 25-100 mg/díaMianserina 30-100 mg/díaMirtazepina 15-45 mg/díaTrazodona 100-300 mg/díaVelanfaxina 75-300 mg/díaViloxazina 100-200 mg/día

Inhibidores de la recaptación Citalopram 20-40 mg/díade serotonina (IRS) Fluoxetina 20-40 mg/día

Fluvoxamina 100-200 mg/díaParoxetina 20-40 mg/díaSertralina 50-100 mg/día

Tabla 1. Principales antidepresivos tricíclicos y afines


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macos y muchos de ellos en el embarazo y en niños, generalmente, por noestar establecida su eficacia y seguridad.

Antidepresivos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa)(IMAO) (EIR 95-96, 85; 96-97, 110; 98-99, 70)Los antidepresivos IMAO (Ver Tabla 2) aparecieron en terapéutica unos añosantes que los tricíclicos clásicos. Más tarde, se comprobó que eran efectivosno sólo en las depresiones “clásicas”, sino también en las “atípicas” o las acom-pañadas de ansiedad intensa o fobias.

Mecanismo de acciónActúan aumentando la concentración de neurotransmisores en la ventana si-náptica mediante la inhibición de la MAO, enzima ampliamente distribuida enel organismo y que interviene en el metabolismo de neurotransmisores amí-nicos (como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina).

IndicacionesLa mocoblemida está indicada en el tratamiento de la depresión; la tranilci-promina, además, está indicada en neurosis fóbica y en el pánico.

Efectos secundariosEstos fármacos pueden producir como efectos adversos: alteraciones hepáti-cas, hipotensión ortostática, mareos, cefalea, sequedad de boca, estreñimiento,náuseas, vómitos, edema y disfunción sexual.

Contraindicaciones generalesEstán contraindicados en pacientes con alergia a estos fármacos, en el emba-razo y en niños.

Interacciones generalesLa administración simultánea de fármacos estimulantes adrenérgicos o la in-gesta de alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, hígado, habas, ca-viar y sucedáneos, caracoles, aguacate, plátano, soja, extractos de carne,embutidos curados, gambas, chocolate, pasas, higos secos, cerveza, vino tinto,pescados secos, etc.) puede originar crisis hipertensivas graves.

Antidepresivos precursores de neurotransmisoresLos fármacos precursores de neurotransmisores cerebrales tienen queser capaces de atravesar la barrera hematoencefálica para transformarse,en el lugar de acción, en el neurotransmisor correspondiente. El fármacorepresentante de este grupo es el L-5-hidroxitriptófano u oxitriptano,que se transforma en serotonina tras atravesar la barrera hematoencefá-lica, aumentando de esta forma los niveles cerebrales de este neuro-transmisor.

Fármacos efectivos en trastornos bipolaresEl fármaco de elección en el tratamiento de la enfermedad maniacodepre-siva es el litio (EIR 98-99, 67).

IndicacionesEstá indicado en el tratamiento de la manía y la depresión refractaria a trata-mientos convencionales. Es especialmente eficaz en la fase maníaca, no obs-tante, también es capaz de mejorar la fase depresiva. Las dosis más frecuentesvarían entre 600-800 mg/día, en pacientes con buena función renal. En lafase de manía aguda la dosis puede llegar a 1.800 mg/día.

Mecanismo de acciónEl mecanismo de acción del litio es desconocido, aunque existen distintas hi-pótesis al respecto: sustitución iónica en el ámbito celular (por competicióncon otros iones monovalentes como el ión sodio), acción sobre neurotransmi-sores, acción sobre receptores, etc., sin que por el momento esté totalmenteclaro dicho mecanismo.

Efectos secundariosEl litio es un fármaco bien tolerado si se mantienen adecuadamente los nive-les plasmáticos del ión. Sus efectos adversos afectan fundamentalmente alSNC (neurotoxicidad) y al aparato digestivo (EIR 94-95, 64; 02-03, 24).

ContraindicacionesEstá contraindicado en pacientes con alergia al fármaco, durante el embarazoy la lactancia, y en niños.


Inhibidores no selectivos e irreversibles de MAO Tranilcipromina 20-30 mg/día(IMAO clásicos)Inhiidores reversibles de MAO-A (RIMA) Mocoblemida 150-300 mg/día

Tabla 2. Antidepresivos IMAO


Existen tres grupos fundamentales de fármacos antidepresivos: los tricíclicos y afines, los IMAO y los precursores de neuro-transmisores. Los antidepresivos más utilizados actualmente pertenecen al grupo de los tricíclicos y afines, los cuales actúanaumentando la concentración de neurotransmisores noradrenalina y/o serotonina en la ventana sináptica mediante la inhi-bición de su recaptación.

El principal representante de los fármacos efectivos en el tratamiento de los trastornos bipolares es el litio, que está indicadoen el tratamiento de la manía y la depresión refractaria a tratamientos convencionales. Es un fármaco bien tolerado si se man-tienen adecuadamente los niveles plasmáticos del ión litio y sus efectos adversos afectan fundamentalmente al SNC (neuro-toxicidad) y al aparato digestivo.


FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Generalidades y clasificación

Los fármacos antipsicóticos actúan, fundamentalmente, bloqueando recep-tores postsinápticos del neurotransmisor dopamina, concretamente recepto-res dopaminérgicos tipo D2, lo que se acompaña de una mejoría del estadopsicótico. Para un mejor entendimiento de estos fármacos se seguirá la clasi-ficación en antipsicóticos típicos, también denominados clásicos, y atípicos onuevos antipsicóticos.

Antipsicóticos típicos o clásicos (Ver Tabla 3)

Mecanismo de acciónLos antipsicóticos clásicos actúan bloqueando distintos tipos de receptores,lo que condiciona tanto el efecto terapéutico como los efectos secundarios; así,bloquean receptores dopaminérgicos postsinápticos tipo D2 y, como resul-tado, se produce el efecto antipsicótico y efectos extrapiramidales en funciónde la zona cerebral en la que se produce el bloqueo.

Efectos secundarios• Efectos extrapiramidales (Ver Tabla 4).

• Síndrome neuroléptico maligno.• Sedación. Es necesario informar al enfermo del peligro que puede con-

llevar conducir vehículos o manejar maquinaria si está tomando estetipo de fármacos.

• Efectos anticolinérgicos.• Hipotensión ortostática.

Vía de administraciónLa vía de elección es la oral; la intramuscular es recomendable en pacientesagitados que necesitan una sedación rápida y en pacientes que se nieguen aingerir el fármaco por vía oral.

Nuevos antipsicóticosLa clozapina se emplea en pacientes que no responden al tratamiento conven-cional con antipsicóticos clásicos y cuando estos últimos provocan efectos ad-versos intolerables.

• Olanzapina.• Risperidona (tiene acción antipsicótica tanto en fase aguda como cró-

nica).• Quetiapina.• Amisulprida.

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Fenotiazinas Clorpromazina 75-100 mg/díaLevomepromazina 25-50 mg/díaPerfenazina 12 mg/díaPericiazina 15-30 mg/díaTrifluoperazina 4-10 mg/día

Butirofenonas Haloperidol 5-10 mg/díaTioxantenos Zuclopentixol 20-50 mg/díaOrtopramidas Sulpirida 300-600 mg/día

Tiaprida 150-300 mg/díaOtros Loxapina 20-50 mg/día

Pimozida 4-10 mg/día

Tabla 3. Antipsicóticos clásicos o típicos

Efecto Incidencia Desaparición Tratamiento con Otrosextrapiramidal al suspender antiparkinsonianos

el tratamiento

Parkinsonismo Alta Sí, lentamente Anticolinérgicos —Distonía aguda Baja Sí, rápidamente Amantadina Diazepam IVAcatisia Alta Sí, en varios días Anticolinérgicos Benzodiacepinas

PropanololDisquinesia tardía Alta Generalmente no No No existe tratamiento

único eficaz

Tabla 4. Principales efectos extrapiramidales producidos por antipsicóticos


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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA). TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la EA tiene dos objetivos terapéuticos: el tra-tamiento de los síntomas de la enfermedad y retrasar el avance del deteriorocognitivo, es decir de la función memoria-aprendizaje (Ver Tabla 5). Para estesegundo objetivo, por el momento, no se ha encontrado una terapia real-mente eficaz, habiéndose utilizado una gran variedad de fármacos como el ni-modipino, la dihidroergotoxina, la selegilina, vitamina E y nootropos como elpiracetam, entre otros; si bien, la mayoría de ellos han mostrado escasa o nulaeficacia. El tratamiento de la EA sigue tres líneas básicas:

• Potenciar las facultades cognitivas del paciente.• Retrasar la progresión de la enfermedad.• Controlar la disfunción emocional.

Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC) oanticolinesterásicosLos IAC son los fármacos mejor estudiados y los únicos que han mostrado al-guna eficacia, mejorando el déficit cognitivo y, en algunos casos, la altera-ción conductual.

Actúan bloqueando la hidrólisis de la acetilcolina en la ventana sináptica, loque aumenta su concentración y facilita la unión de dicho neurotransmisor alos receptores colinérgicos.

DonepeziloEstá indicado en el tratamiento sintomático de la demencia de tipo alzhéi-mer leve o moderada.

Mecanismo de acciónEl donepezilo es un inhibidor central reversible y no competitivo de la acetil-colinesterasa, enzima encargada de la hidrólisis de la acetilcolina, lo que ori-gina un incremento de los niveles de acetilcolina en diversas regionescerebrales que, como se sabe, se encuentran disminuidos en la EA.

DosificaciónLa dosis recomendada inicial y de mantenimiento es de 5 mg/24 h en unadosis por vía oral, con o sin comida, por la noche, inmediatamente antes deacostarse; en función de la respuesta clínica y toxicológica, la dosis podrá serincrementada progresivamente hasta 10 mg/24 h, considerada como dosisdiaria máxima.


Los fármacos antipsicóticos, además de ser eficaces en el tratamiento de las psicosis, pueden tener efecto antiemético, anti-vertiginoso y antihistamínico. Estos fármacos están indicados en el tratamiento de las psicosis como la esquizofrenia, el tras-torno delirante paranoide, psicosis reactiva breve, trastorno esquizoafectivo, psicosis tóxicas, síntomas psicóticos en trastornosafectivos y trastornos neuropsiquiátricos.

Existe una relación entre los altos niveles del neurotransmisor dopamina en el SNC y la esquizofrenia; de hecho los fármacosantipsicóticos actúan bloqueando los receptores del citado neurotransmisor. Parece ser que en el efecto antipsicótico puede in-fluir también el bloqueo de receptores de la serotonina, como lo demuestra la efectividad de fármacos que han ido apare-ciendo con posterioridad.

Los antipsicóticos se clasifican en típicos o clásicos y atípicos o nuevos antipsicóticos. Un antipsicótico atípico se caracterizafundamentalmente por bloquear receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5-HT2, y por tener efectos adversos extra-piramidales nulos o mínimos. Los antipsicóticos clásicos o típicos bloquean receptores dopaminérgicos y tienen una mayor in-cidencia de efectos extrapiramidales como efecto adverso. El tratamiento se suele iniciar con los fármacos clásicos y, si elpaciente no responde, se recurre al tratamiento con los nuevos antipsicóticos, comenzando por la risperidona o la olanzapina.

Los antipsicóticos clásicos o típicos pueden producir como efectos secundarios fundamentales efectos extrapiramidales (hayque vigilar su posible aparición), sedación, somnolencia (aconsejar al paciente que no conduzca vehículos ni maneje maqui-naria, sobre todo al inicio del tratamiento) e hipotensión ortostática (recomendar al enfermo que no realice movimientos brus-cos). El subgrupo con una mayor incidencia de estos efectos adversos es el de las fenotiazinas.

Los antipsicóticos atípicos ofrecen un perfil toxicológico más leve.

Tabla 5. Tratamientos y estrategias en la EA

I. Tratamientos sintomáticos

Sobre las alteraciones cognitivas• Sobre el sistema colinérgico:

– A nivel presináptico (colina, lecitina)– A nivel sináptico: IAC (donepezilo, rivastigmina, galantamina)*– Agonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos

(nicotina)• Sobre el sistema glutaminérgico: memantina*

Sobre las alteraciones psiquiátricas• Depresión: antidepresivos IMAO** e ISRS***

(trazodona, mianserina, paroxetina, fluoxetina)• Alteraciones psicóticas: neurolépticos (haloperidol, tioridazina, risperi-

dona, olanzapina)• Ansiedad: benzodiacepinas (oxazepam, lorazepam) y buspirona• Alteraciones de la actividad y otros trastornos: estabilizadores del estado

de ánimo, β-bloqueantes (propranolol), hipnóticos

II. Tratamiento preventivo

Terapia hormonal sustitutiva• Estrógenos

Antiinflamatorios• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores del COX-2


Efectos secundariosLos descritos con más frecuencia son náuseas, vómitos, diarrea e insomnio.

ContraindicacionesEl donepezilo está contraindicado en pacientes con alergia conocida al fár-maco y, de forma general, a los derivados de la piperidina.

RivastigminaEstá indicada en el tratamiento sintomático de la EA en sus formas leves omoderadas. Químicamente, la rivastigmina pertenece al grupo de los carba-matos anticolinesterásicos; presenta una larga duración de efecto, aunque in-ferior a la del donepezilo, y ausencia de hepatotoxicidad.

Mecanismo de acciónLa rivastigmina es un fármaco colinérgico, inhibidor de la acetilcolinesterasade tipo carbamato.

DosificaciónSe administra por vía oral; la dosis inicial es de 1,5 mg/12 h que se podrá au-mentar, en función de la tolerancia al fármaco, a 3 mg/12 h, 4,5 mg/12 h y 6mg/12 h a intervalos de dos semanas, como mínimo.

Efectos secundariosSus principales efectos adversos son de carácter gastrointestinal, neuroló-gico y psiquiátrico: náuseas y vómitos, vértigo, diarrea, dolor abdominal yanorexia.

ContraindicacionesLa rivastigmina está contraindicada en pacientes con alergia al fármaco.

GalantaminaEstá indicada en el tratamiento sintomático de la demencia de tipo alzhéi-mer leve o moderadamente grave; químicamente, es una amina inhibidoracompetitiva y reversible de la acetilcolinesterasa. En cuanto a su eliminación,entre el 18-22% de la dosis se excreta por la orina.

DosificaciónSe administra por vía oral, comenzando con una dosis de inicio de 4 mg/12 h durante cuatro semanas y una dosis de mantenimiento de 8 mg/12 h,durante cuatro semanas como mínimo.

Efectos secundariosLos efectos adversos son, fundamentalmente, gastrointestinales (náuseas,vómitos, diarrea, anorexia).

Fármacos antagonistas de receptores NMDALos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato se encuentranimplicados en la transmisión glutaminérgica. El sistema del glutamato es ex-citador y parece ser que está implicado en los trastornos de conducta y otrasalteraciones propias de la EA.

MemantinaActúa antagonizando los receptores NMDA; parece ser que la memantina me-jora levemente las funciones cognitivas en los pacientes con EA y mejora lafunción cerebral, incrementando la actividad funcional de los pacientes in-cluso en estadios medios y avanzados de la enfermedad. La memantina se eli-mina, fundamentalmente, por vía renal (75-90%).

Mecanismo de acciónLa memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA,implicados en la transmisión glutaminérgica, cuya acción principal esproteger a las neuronas frente a la citotoxicidad mediada por gluta-mato.

DosificaciónSe administra por vía oral en una dosis diaria máxima de 20 mg al día. Loscomprimidos se pueden administrar con o sin alimentos.

994


Tabla 5. Tratamientos y estrategias en la EA (continuación)

III. Tratamiento de los factores etiopatogénicos

Ralentizar el curso del proceso• Modificación del estrés oxidativo (selegilina, vitamina E)• Modificaciones de la deposición de amiloide• Protección de la muerte neuronal: antagonistas del calcio

(nimodipino)• Uso de factores neurotróficos• Modificación del componente• Favorecer el metabolismo cerebral: piracetam• Acción de los estrógenos

Actuaciones reparadoras• Trasplantes• Terapia génica

* Fármacos comercializados en España con indicación específica en el tratamiento de laEA en sus formas leves y moderadas

** IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.*** ISRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina.


En la actualidad no existe ningún fármaco capaz de curar la enfermedad de Alzheimer y, por ello, el tratamiento farmacoló-gico es paliativo, sintomático. No obstante, se están haciendo grandes esfuerzos por encontrar ese posible fármaco o la aso-ciación de varios de ellos capaces de detener, al menos, la progresión de la enfermedad. En España sólo están comercializadoscomo antialzhéimer fármacos pertenecientes a dos grupos: los IAC y los antagonistas de receptores NMDA.

Los IAC son utilizados con la indicación de tratamiento sintomático de la demencia tipo alzhéimer en su forma leve o mode-rada. Actúan aumentando la concentración del neurotransmisor acetilcolina en el ámbito cerebral. Los IAC son los fármacos queprimero se han usado y los mejor estudiados. En este grupo se encuentran el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina. Lasdiferencias entre ellos son, fundamentalmente, de tipo farmacocinético, prefiriendo aquéllos cuya administración sea más có-moda y, por tanto, más fácil de cumplir, como es el caso del donepezilo, que se administra en una dosis única al día.


995


FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Tratamiento farmacológico de la epilepsia (EIR 94-95, 7;97-98, 62; 00-01,16)

El pilar fundamental del tratamiento de la epilepsia son los fármacos, ya queéstos consiguen el control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes(Ver Tablas 6 y 7).

Fenitoína o difenilhidantoínaActúa inhibiendo la propagación de la actividad eléctrica desde el foco epi-leptógeno al resto del cerebro; esto es debido, fundamentalmente, a que pro-duce un bloqueo de los canales del sodio en las células. Las indicacionesprincipales de la fenitoína son: crisis tónico-clónicas generalizadas, estadoepiléptico, crisis parciales (simples y complejas) y profilaxis, y tratamiento deconvulsiones en neurocirugía. La fenitoína también tiene efecto antiarrítmico.

Efectos secundariosLa administración de este fármaco puede producir como efectos secundariosmás frecuentes: mareo, nistagmo, ataxia, insomnio, vómitos, náuseas y es-treñimiento. Son habituales las alteraciones hematológicas.

FenobarbitalEs un barbitúrico de acción prolongada y produce sus efectos anticonvulsi-vantes incrementando la actividad del neurotransmisor inhibidor GABA. Estáindicado en las convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales, en elestado epiléptico y en convulsiones infantiles.

Efectos secundariosLas reacciones adversas más frecuentes son somnolencia, depresión y fatiga;puede provocar dependencia física y psíquica y depresión respiratoria, que seve potenciada por el consumo de alcohol y benzodiacepinas: de ahí que seanecesario administrarlo con precaución en pacientes con patología respira-toria.

CarbamazepinaFármaco de primera elección en epilepsia generalizada tónico-clónica y enepilepsia parcial. Actúa impidiendo la propagación del impulso nervioso desdeel foco epileptógeno al inhibir la entrada de iones sodio al interior de la cé-lula.

Efectos secundariosEl efecto secundario más grave de la carbamazepina es la depresión de la mé-dula ósea; puede causar anemia aplásica y agranulocitosis, alteraciones he-páticas o efectos adversos gastrointestinales.

EtosuximidaActúa antagonizando los canales de calcio voltaje-dependientes en las neu-ronas talámicas y está indicado en la epilepsia generalizada: ausencia y mio-clónica. Se debe administrar conjuntamente con las comidas.

Efectos secundariosLos efectos adversos que se presentan con más frecuencia son vómitos, náu-seas, calambres abdominales, anorexia, diarrea, dolor abdominal y epigás-trico, hiperplasia gingival, alteraciones hematológicas (leucopenia,agranulocitosis, pancitopenia), alteraciones neurológicas (sedación, altera-ciones del sueño, ataxia, reducción de la concentración); puede producir tam-bién lupus eritematoso sistémico, eritema y hematuria.

Ácido valproico o valproatoEs un antiepiléptico de amplio espectro y de primera elección en la prácticatotalidad de las crisis epilépticas.

Efectos secundariosSomnolencia, irritabilidad, sobre todo en niños, que no suelen requerir la sus-pensión del tratamiento; puede producir efectos teratógenos.

LamotriginaEstá indicado en el tratamiento de la epilepsia parcial, con o sin generaliza-ción secundaria a tónico-clónica.

Efectos secundariosUna de las reacciones adversas más importantes de la lamotrigina son las re-acciones cutáneas. La erupción forma parte del síndrome de hipersensibilidady se asocia a síntomas sistémicos.

GabapentinaEstá indicado como monoterapia o terapia combinada en crisis parciales ocrisis parciales secundariamente generalizadas en adultos y niños mayoresde 12 años.

Efectos secundariosPuede producir somnolencia, vértigo u otros síntomas relacionados y aumentode peso. No se ha demostrado que sea seguro durante el embarazo.

ClonazepamPosee los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas: an-ticonvulsivante, sedante, miorrelajante y ansiolítico. Sus efectos se deben ala inhibición mediada por el GABA. Está indicado en las formas clínicas de laepilepsia del lactante y del niño, especialmente en el pequeño mal típico o atí-pico y en las crisis tónico-clónicas generalizadas, primarias o secundarias.

ContraindicacionesEstá contraindicado en casos de farmacodependencia, drogodependencia o

Te conviene recordar... (continuación)

El único fármaco incluido dentro del grupo de los antagonistas de los receptores NMDA es la memantina, comercializada en Es-paña a principios del año 2003. Su empleo, solo o asociado a un IAC, ha abierto nuevas expectativas en el tratamiento de la EA.

Tabla 6. Clasificación internacional de las crisis epilépticas

I. Crisis parciales • Crisis simples(focales o locales) • Crisis complejas

• Crisis parciales con generalización ulteriorII. Crisis generalizadas • Ausencias(convulsivas o no convulsivas) • Crisis mioclónicas

• Crisis tónicas• Crisis tónico-clónicas• Crisis atónicas


dependencia alcohólica, en pacientes con miastenia grave, durante el emba-razo y la lactancia, y en casos de insuficiencia respiratoria grave.

ClobazamEs una benzodiacepina de acción prolongada que actúa incrementando la ac-tividad del neurotransmisor GABA. Está indicado como antiepiléptico, espe-cialmente en las formas parciales, con o sin generalización secundaria, cuandono se consigue control con el tratamiento convencional.

DiazepamSe trata de una benzodiacepina que actúa, igual que el fármaco anterior, in-crementado la actividad del GABA. Se utiliza, fundamentalmente, en el tra-tamiento del estado epiléptico y las convulsiones febriles. No se emplea en eltratamiento crónico o continuado de la epilepsia.

TopiramatoEstá indicado en el tratamiento concomitante, en adultos y niños mayores dedos años, con crisis epilépticas de inicio parcial.

Efectos secundariosComo efectos adversos puede provocar, entre otros, pérdida de peso, altera-ciones neurológicas (fatiga, somnolencia, depresión, etc.) y alteraciones di-gestivas (náuseas, alteraciones del sentido del gusto, etc.).

TiagabinaActúa aumentando las concentraciones del GABA en el espacio sináptico alimpedir su recaptación neuronal. Está indicada en las crisis parciales con o singeneralización secundaria. Se debe administrar con las comidas.

Efectos secundariosComo efectos adversos más frecuentes puede producir mareos, cansancio,somnolencia, dolor abdominal, labilidad emocional, alteraciones gastroin-testinales (dolor abdominal) y alteraciones sanguíneas (petequias).

VigabatrinaEstá indicada en las formas parciales de epilepsia con o sin generalización,normalmente asociado a otros fármacos.

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1ª elección (*) 2ª elección Contraindicados

Crisis parciales • Ácido valproico • Clobazam• Carbamacepina • Levetiracetam• Fenitoína • Tiagabina• Gabapentina• Lamotrigina• Oxcarbacepina• Topiramato

Epilepsias generalizadas convulsivas • Ácido valproico Felbamato Etosuximida• Lamotrigina• Topiramato

Epilepsia mioclónica juvenil Ácido valproico • Lamotrigina • Carbamacepina• Topiramato • Fenitoína

• Gabapentina• Oxcarbacepina• Tiagabina• Vigabatrina

S. de ausencias (infantil o juvenil) Ácido valproico • Etosuximida • Carbamacepina• Lamotrigina • Fenitoína

• Oxcarbacepina• Tiagabina• Vigabatrina

Epilepsias mioclónicas sintomáticas Ácido valproico • Benzodiacepina • Carbamacepinao criptogénicas • Fenobarbital • Fenitoína

• Levetiracetam • Gabapentina• Piracetam • Oxcarbacepina• Topiramato • Tiagabina

• VigabatrinaSíndrome de Lennox-Gastaut Ácido valproico • Lamotrigina

• TopiramatoEspasmos infantiles • Vigabatrina • ACTH

• Ácido valproico • Prednisona

* Fármacos en orden alfabético

Tabla 7. Antiepilépticos de elección según el tipo de epilepsis


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Efectos secundariosAlteraciones psicológicas y psiquiátricas (agitación e insomnio en niños, som-nolencia, confusión, alucinaciones, etc.), alteraciones neurológicas (hiperki-nesia, mareos y ataxia), aumento de peso y alteraciones digestivas (náuseas).

Situaciones especiales

Estado epilépticoEl estado (status) epiléptico se define como crisis prolongadas (de duraciónsuperior a los 30 minutos) o varias crisis parciales sin recuperación del nivelde consciencia normal entre ellas durante, al menos, 30 minutos. Es una si-

tuación grave que requiere un tratamiento urgente. Se deberá administraruna benzodiacepina intravenosa (diazepam 0,15 mg/kg o clonazepam 0,15mg/kg) en dos minutos. Si no se encuentra vía venosa, se puede administrarmidazolam (5 mg) por vía intramuscular o diazepam rectal.

Convulsiones febriles no complicadasLas convulsiones febriles se definen como las crisis convulsivas provocadaspor fiebre no debida a infección intracraneal. Ocurren entre los seis meses yseis años de vida y afectan al 4% de la población infantil. En la actualidad, larecomendación más frecuente consiste en la administración de diazepam rec-tal durante las convulsiones febriles.


El tratamiento antiepiléptico se debe iniciar siempre con un único fármaco de forma progresiva y escalonada. Se comienzacon dosis bajas que van aumentando, paulatinamente, hasta alcanzar los niveles terapéuticos. No se abandonará el trata-miento de forma brusca (salvo complicación grave), ya que la suspensión repentina puede provocar una exacerbación de losepisodios convulsivos y un estado epiléptico.

Fármacos como la fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina o el topiramato interaccionan con los anticonceptivos orales. Enestos casos se recomendarán, para planificación familiar, otras alternativas anticonceptivas.

Los antiepilépticos se suelen administrar con comida, ya que ésta no suele afectar a la absorción del fármaco (únicamente enalgunos casos se hace más lenta la absorción), disminuye el riesgo de efectos adversos gastrointestinales y mejora el cumpli-miento terapéutico.

FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS (Ver Tabla 8)

Fármacos dopaminérgicos (EIR 99-00, 10; 96-97, 60; 97-98, 102; 97-98, 60)

Precursores de la dopamina

Levodopa (EIR 09-10, 23)La levodopa es el fármaco más usado de todos los antiparkinsonianos, siendo la te-rapia más efectiva para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson.

IndicacionesTratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson, parkinsonismo porintoxicación con CO o Mn. Ejerce mayor acción sobre la rigidez y la acinesia quesobre el temblor y es menos eficaz en parkinsonismo postencefálico.

PosologíaSe administra por vía oral y se suele comenzar con levodopa en dosis de 100 mgmás 25 mg de inhibidor de dopa-descarboxilasa tres veces al día, aumentandoprogresivamente la dosis según las necesidades hasta conseguir una respuestaóptima. Los movimientos anormales involuntarios o discinesias son los efectossecundarios más graves y pueden ser serios limitantes en la utilización de levodopa.

Agonistas dopaminérgicosLos efectos producidos por los fármacos agonistas dopaminérgicos son se-mejantes a los producidos por la levodopa, pero su eficacia como medica-mento de primera elección es muy inferior.

IndicacionesSe utilizan como fármacos coadyuvantes de la levodopa, con el fin de dismi-nuir la dosis y minimizar los efectos secundarios:

Tabla 8. Clasificación de fármacos antiparkinsonianos

Fármacos dopaminérgicos

Percusores de dopamina• Levodopa• Levodopa + carbidopa• Levodopa + benserazida

Agonistas dopaminérgicos• Bromocriptina• Lisurita• Pergolida• Amantadita• Cabergolina• Quinagolida• Entacapona

Inhibidores del metabolismo de dopamina• Selegilina

Fármacos anticolinérgicos

• Biperideno• Prociclidina• Trihexifenidilo• Bornaprina• Procidina• Metixeno


• Bromocriptina.• Pergolida.• Lisurida.

Efectos secundariosEn cuanto a la bromocriptina y la lisurida, los efectos adversos más frecuen-tes son náuseas, vómitos e hipotensión ortostática al inicio del tratamiento. Enel caso de la pergolida, además de las alteraciones gastrointestinales y la hi-potensión ortostática, los trastornos mentales o psiquiátricos son apreciablesy pueden hacer necesaria la supresión del medicamento.

Otros fármacos agonistas dopaminérgicos son:

• Apomorfina.• Pramipexol.• Ropirinol.

Inhibidores del metabolismo de dopamina

SelegilinaActúa como agonista indirecto aumentando los niveles de dopamina en lassinapsis al inhibir su metabolismo.

IndicacionesCoadyuvante de la levodopa en el tratamiento del parkinson, potenciando losefectos y permitiendo reducir la dosis de la levodopa.

DosisSe suele iniciar el tratamiento con 5 mg/día en el desayuno, con posibilidadde incrementar 5 mg en la comida.

RasagilinaAnálogo de la selegilina con eficacia clínica similar, aunque por el mo-mento no hay estudios comparativos entre ambas. Poca experiencia deuso.

Fármacos anticolinérgicos

Actúan bloqueando receptores colinérgicos muscarínicos a nivel central,por lo que disminuyen la actividad colinérgica cerebral restableciendo elequilibrio entre acetilcolina y dopamina. Los más representativos del gruposon el biperideno y el trihexifenidilo.

IndicacionesSe suele administrar en casos leves para controlar el temblor y sobre todoen el tratamiento de cuadros extrapiramidales inducidos por antipsicóti-cos, donde no debe utilizarse la levodopa.

DosisEl biperideno se administra por vía oral, la dosis inicial es de 1 mg dos vecesal día, con incrementos graduales según la respuesta farmacológica en elpaciente. La dosis óptima varía de 3 a 12 mg diarios. En el trihexifenidilo, ladosis inicial es de 1 ó 2 mg/día para ir incrementando 2 mg hasta 6-10mg/día.

Efectos adversosLos más frecuentes son sequedad de boca, sed, reducción de las secrecio-nes bronquiales, sequedad de piel, dificultad en la micción, estreñimiento,midriasis, fotofobia, dificultades en la acomodación y fotofobia. Menosfrecuentes son los estados confusionales, agitación y nerviosismo; estosefectos aumentan a dosis altas y en pacientes de edad avanzada.

998



La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo crónico y progresivo caracterizado por un déficit de dopamina.Dicho trastorno se caracteriza por: temblor, rigidez, acinesia y trastornos de la marcha.

Las medidas terapéuticas van dirigidas, fundamentalmente, a paliar los síntomas y a aumentar la calidad de vida del paciente.El tratamiento por excelencia de la enfermedad de Parkinson es la levodopa (en incapacidad funcional moderada-severa), aso-ciada a un inhibidor de dopa-descarboxilasa (carbidopa o benserazida).

Los agonistas dopaminérgicos se emplean como coadyuvantes de la levodopa, para disminuir la dosis de ésta y minimizar losefectos secundarios.

La selegilina se suele administrar en estadios iniciales de la enfermedad, normalmente asociada a levodopa, ya que potencialos efectos de esta última y permite reducir la dosis.

Los fármacos anticolinérgicos se utilizan en casos leves y también en pacientes jóvenes con predominio de temblor.


999


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BIBLIOGRAFÍA


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4 Farmacología del dolor, la inflamación y laalergia

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

Péptidos opioides endógenos

Los opioides endógenos son péptidos denominados, genéricamente, endor-finas y los sintetiza el propio organismo a través de determinadas funcionesfisiológicas. Existen tres familias de péptidos opioides endógenos: encefalinas,dinorfinas y β-endorfinas.

Opioides sintéticos y antagonistas

Los fármacos opioides sintéticos son aquéllos que reproducen, total o parcial-mente, los efectos de los opioides endógenos, o bien los revierten, mediantesu fijación a los receptores opioides.

Mecanismo de acción

Los analgésicos opioides (Ver Tabla 1) no sólo alteran la sensación de dolor,

sino que también cambian la reacción afectiva del mismo, es decir, modificanlos dos componentes del dolor, tanto el objetivo como el subjetivo.

Aplicaciones terapéuticas

Los mórficos se emplean, sobre todo, para el alivio sintomático del dolor, aun-que también pueden usarse para suprimir la tos y la diarrea. En caso de intoxi-cación por mórficos se utiliza el antagonista mórfico naloxona por vía intravenosa.

Tipos de dolor

Dolor agudoEs relativamente frecuente encontrar a pacientes infratratados por miedo a ladepresión respiratoria que se puede derivar del uso de los mórficos.

Dolor leve-moderado (EIR 08-09, 26)Para el dolor leve-moderado están indicados el tramadol o la codeína oralasociados a paracetamol o AINE (antiinflamatorios no esteroideos).

Fármaco Indicaciones Vía de administración Duración Característicasy dosis inicial aproximada

Morfina Ampliamente utilizada O: 20-60 mg incluyendo 3-6 h Semivida 3-4 hpara el dolor agudo y la forma de liberación 4 h Se convierte en metabolitoscrónico sostenida activos

SC: 10 mg (morfina-6 glucurónido)Metadona Mantenimiento en adictos O: 10-20 mg 4-6 h Semivida larga (> 24 h)

IM: 10 mg Inicio lentoBuprenorfina Dolor agudo y crónico SL: 0,8 mg 4-6 h Inactiva por vía oral por

IM: 0,4 mg metabolización en primerpaso. Útil en dolor crónicocon sistema de inyeccióncontrolado por el paciente

Pentazocina Principalmente, O: 180 mg 2-4 h Produce disforia. Puede originardolor agudo IM: 30-60 mg síndrome de abstinencia

Fentanilo Dolor agudo IV, IM: 0,1 mg 1-2 hAnestesia PT: 25 µmg* *

Tramadol Dolor leve-moderado O: 50-100 mg 6-8 hCodeína Dolo leve-moderado, tos O: 30-60 mg 3-5 h Actúa como profármaco

Se metaboliza a morfinaDextropropoxifeno Dolor leve-moderado O: 65 mg 6 h Metabolito activo de larga

semivida

O: oral, SC: subcutánea, IM: intramuscular, SL: sublingual, IV: intravenosa, PT: parche transdérmico

* Liberación de 25 µ de fentanilo por hora durante 72 h

Tabla 1. Características de los principales analgésicos opioides


1001


Dolor intensoPara el dolor intenso suelen reservarse la morfina y sus derivados, que se ad-ministran por vía parenteral.

Dolor postoperatorioEs muy usual la combinación de opiáceos con AINE.

Dolor obstétricoLas dosis terapéuticas de morfina pueden prolongar el trabajo del parto.

Dolor en enfermedades terminales y dolor oncológicoAunque los opioides no están indicados en todos los casos de enfermedadterminal, la analgesia y la sensación de tranquilidad, o incluso de euforia, queproducen los opioides en los últimos días de vida del paciente pueden dismi-nuir la angustia, tanto para él como para sus familiares. Entre el 55 y el 85%de los pacientes con cáncer sufren dolor moderado o intenso a partir de lasetapas intermedias de su enfermedad.

Dolor crónicoEl objetivo del tratamiento del dolor crónico es borrar el dolor de la memoria.

Efectos secundarios

• Náuseas y vómitos.• Euforia.• Sedación.• Depresión respiratoria.• Convulsiones.• Psicosis.• Miosis (depresión del reflejo tusígeno).• Estreñimiento. Por otra parte, para el tratamiento de la diarrea pueden

usarse mórficos que no pasan al SNC, como la loperamida.• Prurito.• Tolerancia-dependencia-síndrome de abstinencia (EIR 08-09, 30). La

tolerancia suele aparecer con el uso crónico de mórficos. En principio, elpaciente nota un acortamiento del tiempo de analgesia y, posterior-mente, una disminución de la eficacia de cada dosis.

• Intoxicación. Puede producirse como consecuencia de intoxicación clí-nica, sobredosificación accidental en adictos o intento de suicidio.

• La administración de naloxona intravenosa produce una corrección es-pectacular de la depresión respiratoria grave.


El dolor tiene dos componentes: objetivo y subjetivo. Los mórficos actúan sobre ambos, es decir, no sólo alteran la sensaciónde dolor, sino que también cambian la reacción subjetiva hacia el mismo.

Es importante identificar el tipo de dolor (agudo o crónico) y la importancia del mismo (leve, moderado o intenso) para poderdecidir el tipo de analgesia.

Cuando hay o se prevé la aparición de dolor, la administración regular de analgésicos es mucho más eficaz que su utilizaciónuna vez que el dolor ya ha aparecido.

El dolor leve-moderado se trata con tramadol, codeína o propoxifeno en asociación o no con paracetamol o AINE. El dolor in-tenso puede tratarse con morfina o sus derivados mayores por vía parenteral. El dolor agudo se trata con preparados mórficosde corta duración.

El dolor postquirúrgico puede tratarse con el uso combinado de AINE y mórficos, ya que se produce una potenciación analgé-sica.

El dolor crónico hay que tratarlo con mórficos de vida media-larga. A pesar de ello, y por el carácter cíclico del dolor crónico, sepuede experimentar reaparición de dolor. El tratamiento de esta reactivación no consiste en aumentar la dosis del preparadode vida media-larga, sino en la administración de mórficos de vida media-corta.

Dentro de los opioides sintéticos se encuentran los agonistas puros (morfina), los agonistas parciales (buprenorfina), los ago-nistas-antagonistas (pentazocina) y los antagonistas puros (naloxona), según su actuación sobre los receptores opioides.

El efecto secundario más relevante de los mórficos es la depresión respiratoria, que se controla de forma espectacular con elantagonista puro naloxona. Los efectos secundarios más comunes y molestos de los mórficos son las náuseas y el estreñi-miento.

ANALGÉSICOS, ANTITÉRMICOS YANTIINFLAMATORIOS

Mecanismo de acción y acciones farmacológicas

El dolor, la fiebre y la inflamación se producen, fundamentalmente, comoconsecuencia de la activación del ácido araquidónico proveniente de los fos-folípidos de las membranas celulares, en respuesta a un suceso desencade-nante como puede ser una herida o agresión.

• La acción analgésica se debe al efecto periférico producido por la inhi-bición en la síntesis de prostaglandinas (PG) de las series E y F.

• La capacidad de los AINE para reducir la inflamación es muy variable.• Con relación a la acción antitérmica, cuando se presenta fiebre, infec-

ción, lesiones tisulares, etc., se liberan pirógenos que aumentan la sín-tesis de las PG hipotalámicas (PGE2) en el centro termorregulador,provocando un aumento de la temperatura corporal. Los AINE norma-lizan la acción del centro termorregulador en el hipotálamo, disminu-yendo la producción de PG por inhibición de la ciclooxigenasa (COX).

• Por último, la acción antiagregante plaquetaria de ciertos AINE, quepuede ser considerada un efecto adverso en algunas ocasiones, y su ca-pacidad para prolongar el tiempo de hemorragia se debe a su efecto in-hibidor de la COX y, por tanto, de la síntesis de tromboxano (TXA2) conpropiedades vasoconstrictoras y agregantes plaquetarias.


1002


Reacciones adversas

• Alteraciones gastrointestinales. Son las que presentan una inciden-cia más elevada. El mecanismo gastrolesivo es doble: local y sisté-mico.

• Alteraciones hemáticas. Algunas de las reacciones adversas de estosfármacos son debidas al propio mecanismo de acción; éste es el casode las hemorragias que se pueden producir como consecuencia dela acción antiagregante plaquetaria. Todos aumentan el tiempo desangría, pero sólo el ácido acetilsalicílico (AAS) aumenta el tiempode protrombina a dosis terapéuticas.

• Alteraciones renales. Nefritis intersticial crónica (o nefropatía anal-gésica) e insuficiencia renal aguda.

• Alteraciones hepáticas. Los AINE producen alteraciones hepáticasmoderadas.

• Reacciones de hipersensibilidad. La aparición de síntomas similaresa las crisis alérgicas es más frecuente en pacientes con anteceden-tes de rinitis, pólipos nasales, asma bronquial y urticaria.

• Otros efectos adversos: efectos neurológicos, ototoxicidad.

Vías de administración y posología

En general, la vía de administración de los AINE es la oral, pero algunosde ellos, en condiciones muy específicas, pueden emplearse por vía pa-renteral. Existen, además, preparados tópicos y de uso oftálmico (VerTabla 2).

Grupos farmacológicos Adultos: dosis Niños: dosis Vías de y fármacos máxima/día (mg) máxima/día (mg) administración

Salicilatos:Ácido acetilsalicílico 5.400 75-100 mg/kg OralDiflunisal 1.500 10-20 mg/kg OralAcetilsalicilato de lisina 10.800 135-162 mg/kg Oral, IVDerivados del para-aminofenol:Paracetamol 4.000 30-60 mg/kg Oral, rectal Derivados de la pirazolona:Metamizol 6.000 2.000 mg Oral, rectal, IM, IVFenilbutazona 400 5-10 mg/kg Oral, rectal Derivados del ácido acético:Indometacina 200 2-3 mg/kg Oral, rectal, IV

150 (retard) – Oral (comprimidos retard )Diclofenaco 150 2-3 mg/kg Oral, rectal, IMAceclofenaco 200 – Oral, IMSulindaco 400 2-6 mg/kg OralTolmentino 1.800 20-30 mg/kg Oral Derivados del ácido propiónico:Ibuprofeno 2.400 30-40 mg/kg Oral, rectalNaproxeno 1.500 15 mg/kg Oral, rectal, IMKetoprofeno 200 3-4 mg/kg Oral, rectal, IMFlurbiprofeno 300 4 mg/kg Oral, rectalKetorolaco 40-90 1-2 mg/kg Oral, IM, IVDerivados antranílicos:Ácido mefenámico 1.500 25 mg/kg Oral, rectal Oxicamas:Piroxicam 20 0,2-0,3 mg/kg Oral, rectal, IMTenoxicam 20 – OralMeloxicam 15 – Oral, rectalInhibidores de COX2:Celecoxib 400 – OralEtoricoxib 90-120 – OralOtros AINE:Nabumetona 2.000 1.000 mg Oral

Tabla 2. Dosis máximas de los principales AINE y vías preferentes de administración


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Grupos de AINE

Salicilatos (EIR 95-96, 45, 92; 96-97, 45; 00-01, 18)El AAS es el prototipo del grupo. Existen numerosos derivados del AAS, entrelos que destacan: acetil salicitato de lisina, diflunisal, salicilamida, fosfosal,benorilato, salicilato sódico, trisalicilato de colina y magnesio, salsalato y sul-fasalacina.

FarmacocinéticaLa cinética de los salicilatos es muy compleja y las dosis varían según el efectoque se necesite obtener (analgésico, antipirético, antiinflamatorio o antiagre-gante). La absorción depende de la forma de presentación galénica, la vía deadministración, el pH y los procesos fisiológicos (Ver Tabla 3). La vía prefe-rente de administración es la oral.

Mecanismo de acciónEl AAS actúa a nivel periférico inhibiendo de forma no selectiva la COX, queinterviene en la transformación del ácido araquidónico en prostaciclinas, PGy TX. Produce una acción analgésica, antitérmica, antiinflamatoria y antiagre-gante plaquetaria.

IndicacionesLas indicaciones del AAS derivan de sus principales acciones farmacológicas.

Reacciones adversasLa mayoría de los efectos adversos son dosis-dependientes, siendo los más fre-cuentes los que afectan al aparato gastrointestinal, y suelen ser en su mayo-ría de carácter leve: dolor, náuseas, vómitos, gastritis y pirosis.

Contraindicaciones• Hipersensibilidad o alergia a los salicilatos.• Historial de reacciones broncoespásticas, sobre todo, asma.• Úlcera, por sus efectos irritantes sobre la mucosa gástrica.• Alteraciones hemorrágicas.• Pacientes con insuficiencia renal y/o insuficiencia hepática.• Pacientes con tratamiento de anticoagulantes, por las propiedades an-

tiagregantes.• Déficit de vitamina K. • Pacientes diabéticos, por el efecto hipoglucemiante. • Pacientes con gota, por el posible aumento de ácido úrico a dosis anal-

gésicas.• Niños menores de 16 años (con enfermedad viral aguda se asocia a

aparición de Síndrome de Reye).• Embarazadas, por inhibir la síntesis de PG.• Lactancia, ya que se excreta, aunque en muy bajas cantidades, por la

leche materna.

Derivados del para-aminofenol (EIR 97-98, 9, 56; 98-99, 11)El más conocido es el paracetamol. Junto a su eficacia antitérmica, la activi-dad analgésica constituye una de las grandes propiedades farmacológicas delparacetamol.

FarmacocinéticaEl paracetamol se absorbe muy bien por vía oral en el intestino. Se pre-senta en forma de comprimidos, soluciones, granulados, supositorios y,más recientemente, el derivado de clorhidrato de propacetamol puedeusarse por vía endovenosa. Puede presentarse comercialmente solo o aso-ciado a otros fármacos como la codeína, potenciando el efecto analgé-sico.

Mecanismo de acciónPresenta efecto analgésico y antipirético, careciendo de acción antiinflamato-ria y antiagregante plaquetaria.

IndicacionesSe emplea en caso de fiebre y dolor leve a moderado cuando no hay cuadroinflamatorio, siendo ineficaz en procesos reumáticos. La potencia analgésicay antitérmica, a iguales dosis, es semejante a la del AAS.

Reacciones adversasEs un fármaco bien tolerado a dosis terapéuticas, ya que no presenta altera-ciones gastrointestinales como el resto de los AINE, no es alergizante como elAAS ni interfiere con la agregación plaquetaria.

PirazolonasEl fármaco más representativo del grupo es el metamizol.

FarmacocinéticaSe absorben bien por vía gastrointestinal. A veces, se administran oralmentelos viales para uso parenteral; en estos casos, la absorción es muy rápida puestoque el preparado no está protegido, y además, su efecto es potente, ya que ladosis administrada es muy elevada (2 g el vial frente a 500 mg la cápsula). Elmetamizol puede administrarse también por vía parenteral y rectal, aunquesu absorción en este último caso es errática.

Mecanismo de acciónActúa aumentando el umbral de las fibras que conducen el dolor, disminu-yendo la actividad de los axones nociceptivos sin producir sedación (comoocurre con los opiáceos).

IndicacionesPresenta un potente efecto analgésico. Su efecto antiinflamatorio es más po-tente que en los fármacos del grupo anterior. Potente acción antitérmica.

Reacciones adversasLa irritación gastrointestinal es menor que en el caso de los salicilatos,salvo que se utilicen dosis altas (administración oral de viales para usoparenteral).

Derivados del ácido acéticoPresentan un efecto analgésico similar al AAS. La acción antiinflamatoria espotente, destacando la indometacina como el más eficaz.

IndicacionesSe emplean, fundamentalmente, en el tratamiento de procesos inflamato-rios crónicos: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide y artritis gotosa.También se utilizan en dolor postoperatorio.

Tabla 3. Vida media de algunos analgésicos

Fármacos Vida media (horas)

AAS 2-3Diclofenaco 2-4Ibuprofeno 2-4Metamizol 8Naproxeno 12Paracetamol 4-5


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Reacciones adversasLa indometacina produce alteraciones gastrointestinales. El diclofenaco pre-senta riesgo de anemia aplásica, úlcera y hemorragia gástrica.

Derivados del ácido propiónicoTodos los fármacos de este grupo presentan un efecto analgésico, antitérmicoy antiinflamatorio similar al del AAS, pero la acción antiagregante plaqueta-ria es algo menor. Su mejor representante es el ibuprofeno.

IndicacionesAnalgésico y antitérmico.

Reacciones adversasPresentan mejor tolerancia gastrointestinal que la indometacina, pero oca-

sionan pirosis, náuseas y distensión abdominal. Por su efecto en el SNC pue-den producir cefalea, somnolencia y mareos.

Derivados antranílicos y derivados oxicamAmbos grupos de AINE comprenden un número pequeño de fármacos e in-dicaciones de uso limitadas. Son agentes muy potentes que presentan grantoxicidad gastrointestinal. Sus propiedades farmacológicas son semejantes aotros grupos ya descritos. Se usan en el tratamiento de enfermedades infla-matorias, reumáticas y en procesos musculoesqueléticos.

Inhibidores de la COX2Los últimos estudios reflejan una eficacia antiinflamatoria similar frente a otrosAINE (ibuprofeno o diclofenaco), presentando además mejor tolerancia gas-trointestinal.


Los AINE constituyen un grupo de fármacos muy heterogéneo. Su acción analgésica es menos potente que la de los opiáceos,pero tienen la ventaja de no producir efectos narcóticos y la de poseer, además del efecto analgésico, efecto antipirético, an-tiinflamatorio y antiagregante plaquetario.

Actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, bloqueando la formación de prostaglandinas (PG), prostacicli-nas y tromboxanos (TX).

El paracetamol y el metamizol tienen una acción fundamentalmente central, mientras que el resto de los AINE tienen mayoracción periférica.

El paracetamol se emplea en casos de fiebre y dolor leve a moderado cuando no hay cuadro inflamatorio, siendo ineficaz enprocesos reumáticos. Es de primera elección en pacientes que presentan: cuadros alérgicos al AAS, tratamiento anticoagu-lante, alteraciones gastrointestinales, asmáticos, diabéticos y embarazadas.

El AAS a dosis bajas (75-300 mg/día) se utiliza por su efecto antiagregante plaquetario en la prevención de procesos oclusivosen pacientes de alto riesgo con infarto, angina de pecho y accidentes cerebrovasculares.

La capacidad de producir alteraciones gastrointestinales es diferente para cada grupo de AINE; así, el AAS es muy irritante dela mucosa gástrica, pero los nuevos inhibidores de la COX2 y el paracetamol apenas manifiestan efectos gastrolesivos. La ad-ministración parenteral de AINE no anula la afectación de la mucosa gástrica.

Dosis elevadas de paracetamol (10-15 g) pueden inducir lesiones hepáticas severas. El tratamiento de la intoxicación se llevaa cabo con N-acetilcisteína.

Cuando el metamizol se administra por vía endovenosa rápida puede producir hipotensión y shock.

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS:GLUCOCORTICOIDES

Generalidades

Los glucocorticoides poseen efectos en el metabolismo de carbohidratos, pro-teínas y lípidos. Desde el punto de vista terapéutico, son potentes antiinflama-torios, por lo que se les denomina antiinflamatorios esteroideos (Ver Tabla 4).

Acciones de los glucocorticoides (EIR 94-95, 6; 95-96, 93;08-09, 59) (Ver Imagen 1)

• Sistema gastrointestinal: estimulan la secreción gástrica aumentandola producción de ácido clorhídrico y pepsina.

• Función muscular: debilidad muscular proximal en brazos, piernas,hombros, pelvis; fatiga y pérdida de masa muscular.

• Sistema hematopoyético: producen disminución de linfocitos, monoci-tos, basófilos y eosinófilos, e incremento del número de glóbulos rojos,plaquetas y neutrófilos.

• Sistema inmunológico: efecto inmunosupresor.• Resistencia del organismo: mejoran la capacidad para resistir estímu-

los agresivos y cambios ambientales nocivos.• Acción antiinflamatoria: frenan la síntesis de las necesidades celulares

que intervienen en la inflamación.• Acción antialérgica: inhiben la liberación de histamina.• Sistema óseo: una administración excesiva puede producir altera-

ciones del metabolismo del calcio y, como consecuencia, osteopo-rosis.

• Sistema nervioso: los glucocorticoides pueden producir elevación delhumor, euforia, excitación, insomnio, inquietud, incremento de la acti-vidad motora, depresión y reacciones psicóticas.

• Piel: atrofia, inhiben el depósito de colágeno.• Acción mineralocorticoide: retención de sodio, agua y edema.

Farmacocinética

Los antiinflamatorios esteroideos se pueden administrar prácticamente portodas las vías. Por vía inhalatoria, los efectos secundarios son menores en


comparación, por ejemplo, con la vía oral. Por vía intravenosa se administranen casos de emergencia por su rápida acción.

Indicaciones

• Terapia de sustitución o reemplazo en enfermedades endocrinas.• Insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison).• Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana.• Hiperplasia suprarrenal congénita, debida al déficit enzimático de una

o más enzimas necesarias para la síntesis de glucocorticoides.• Enfermedades no endocrinas.• Procesos inflamatorios y alérgicos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a los glucocorticoides.• Infecciones graves, especialmente micosis sistémicas, por su capacidad

de producir diseminación de focos infecciosos.• Úlcera péptica.• Diabetes.• Glaucoma.• Insuficiencia cardiaca.• Insuficiencia renal.• Osteoporosis.• Hipertensión.• Embarazo, por el riesgo de producir malformaciones fetales.

Principales efectos secundarios (Ver Imagen 2)

• Síndrome de Cushing iatrogénico.• Atrofia de las glándulas suprarrenales.• Alteraciones psíquicas.• Alteraciones musculares.• Alteraciones óseas.• Afectan a todos los huesos y pueden llegar a provocar incluso fracturas

espontáneas.• Efectos androgénicos.• Alteraciones digestivas.• Diseminación de infecciones debido al efecto inhibidor sobre el sistema

inmunitario.• Alteraciones oculares.• Alteraciones cutáneas.• Alteraciones hematológicas.• Hiperglucemia.• Efecto mineralocorticoide.• Retraso en el crecimiento en niños por administración prolongada a

dosis altas.• Retraso en la cicatrización de las heridas.

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Fármaco Actividad Dosis diaria usual (mg)* Duración Actividadglucocorticoide de acción mineralocorticoide

Hidrocortisona (cortisol) 1 20 Corta MediaPrednisona 4 5 Intermedia Baja

Prednisolona 4 5 Intermedia BajaMetilprednisolona 5 4 Intermedia Nula

Deflazacort 5 6 Intermedia NulaTriamcinolona 5 4 Intermedia NulaParametasona 10 2 Intermedia NulaDexametasona 25 0,75 Larga NulaBetametaxona 25-30 0,6 Larga Nula

* Dosis antiinflamatorias equivalentes

Tabla 4. Principales glucocorticoides

Imagen 1. Mecanismo de acción de los glucocorticoides


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Imagen 2. Efectos adversos más característicos de los glucocorticoides

GlaucomaCatarata Excitación, euforia, insomnio, psicosis, depresión

Cara “de luna llena”

Cuello ancho

Estrías

Obesidadtroncular

Atrofia de glándulassuprarrenales

Otros: alteraciones menstruales, diseminación de infecciones,retraso en el crecimiento, hipopotasemia, complicaciones tromboembólicas

Pérdida de masa muscularDebilidad muscular

AcnéHirsutismo

Mala cicatrizaciónde las heridas

Hipertensión

GastritisÚlcera péptica

Osteoporosis

Edema


Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios de naturaleza esteroidea.

Actúan induciendo la síntesis de proteínas como la lipocortina que, en última instancia, inhibe la síntesis de prostaglandinas,leucotrienos y otros mediadores celulares de la inflamación.

Los glucocorticoides están indicados como tratamiento de sustitución en enfermedades endocrinas, como la insuficiencia su-prarrenal crónica, y en enfermedades no endocrinas, fundamentalmente, por su efecto antiinflamatorio.

Es recomendable administrar glucocorticoides de acción intermedia, en días alternos, una única dosis por la mañana, con bajoo nulo efecto mineralocorticoide y durante el menor tiempo posible. El tratamiento crónico con corticoides es una terapia deúltimo recurso.

Los efectos adversos de los glucocorticoides dependen sobre todo de la duración del tratamiento. La administración duranteunos días de dosis altas de estos fármacos produce mínimos efectos secundarios, pero a medida que transcurre el tiempo co-mienzan a aparecer los efectos adversos típicos de la terapia corticoide.

Dependiendo de las características mineralocorticoides del fármaco administrado puede ser necesario que el paciente sigauna dieta restrictiva en sodio y suplementos de potasio.

© DA

E


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FÁRMACOS ANTIGOTOSOS

Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritisgotosa aguda (Ver Tabla 5)

ColchicinaLa colchicina está indicada en el ataque agudo de gota, en profilaxis de ataquesagudos cuando empiezan a aparecer signos de una posible crisis aguda y en la gotacrónica, en este último caso, preferentemente asociada a fármacos uricosúricos.

AINELos AINE tienen un efecto antiinflamatorio menos selectivo y eficaz que lacolchicina en el ataque agudo de gota. Se emplean fundamentalmente la in-dometacina (150-300 mg al día en varias tomas), el naproxeno, el ibupro-feno, el diclofenaco, el sulindaco y la fenibutazona.

Fármacos correctores de la hiperuricemia

Actúan disminuyendo la concentración de ácido úrico en sangre (Ver Tabla 5).

Reductores de la síntesis de ácido úricoEl alopurinol se administra por vía oral, siendo la dosis más usual entre 200-600 mg al día.

UricosúricosLos dos principales agentes uricosúricos empleados en la actualidad son labenzbromarona y la benziodarona. Ambos fármacos actúan facilitando la eli-minación renal de ácido úrico, ya que inhiben la reabsorción de dicho ácidoen los túbulos renales.


No es aconsejable suspender bruscamente el tratamiento con glucocorticoides, especialmente si éste es prolongado y a dosisaltas, ya que se puede producir atrofia de las glándulas suprarrenales. Las consecuencias de la supresión brusca pueden ser muyperjudiciales para el paciente. En tratamientos prolongados, la retirada del fármaco debe ser gradual para permitir a la cortezasuprarrenal recuperar su funcionalidad.

Los corticoides inhalados presentan una clara ventaja en el tratamiento del asma porque los efectos sistémicos son mínimos,sobre todo a nivel óseo, permitiendo su utilización en niños. Los preparados orales serán administrados preferentemente des-pués de la ingesta de alimentos para disminuir el riesgo de efectos adversos en el aparato gastrointestinal. Es preciso tener encuenta que los glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de infecciones en el paciente.

Los glucocorticoides pueden producir como efecto adverso hiperglucemia, por lo que en pacientes diabéticos puede ser nece-sario aumentar la dosis de antidiabético.

Tabla 5. Fármacos antigotosos

Farmacos utilizados en el Fármacos correctores de la tratamiento de la artritis hiperuricemiagotosa aguda

Colchicina Reductores de la síntesis de ácido úrico:Alopurinol

Antiinflamatorios no esteroideos Uricosúricos:BenzbromaronaBenziodarona


La gota es una patología caracterizada por niveles elevados de ácido úrico en sangre; éste se puede ir depositando en distin-tos tejidos causando inflamación y dolor. Por tanto, el tratamiento de la gota va dirigido fundamentalmente a disminuir los ni-veles de ácido úrico en sangre y la inflamación. En la terapia farmacológica antigotosa se utilizan dos grupos de fármacos: losque son eficaces en el ataque agudo de gota o artritis gotosa aguda y los correctores de la hiperuricemia.

En el primer grupo se encuentran los AINE y la colchicina. Este último fármaco tiene un efecto antiinflamatorio muy especí-fico, selectivo y eficaz en la artritis gotosa aguda, pero es muy tóxico por lo que es preciso seguir estrictamente las pautas po-sológicas para evitar intoxicaciones y suprimir rápidamente su administración cuando aparezcan los primeros síntomas detoxicidad, que suelen ser de tipo gastrointestinal (diarrea, vómitos y dolor abdominal).

Los fármacos correctores de la hiperuricemia disminuyen la concentración de ácido úrico en sangre por distintos mecanismos,su principal inconveniente es que pueden agravar o precipitar un cuadro agudo de gota, especialmente el alopurinol, cuandocomienzan a administrarse; para evitarlo se puede aumentar la ingesta de líquidos (EIR 95-96, 90), alcalinizar la orina y/o ad-ministrar AINE o colchicina. No es conveniente comenzar una terapia con correctores de la hiperuricemia durante una crisis go-tosa aguda. Se clasifican en dos grupos, los reductores de la síntesis endógena de ácido úrico, cuyo representante es el alopurinol,y los fármacos uricosúricos, que actúan facilitando la eliminación de dicho ácido (benzbromarona y benziodarona).


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FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS

Generalidades

Los fármacos antihistamínicos pueden inhibir la acción de la histamina impi-diendo la síntesis de ésta (hecho que tiene poco interés en clínica), inhibiendosu liberación y antagonizando o bloqueando de forma competitiva los recep-tores a los cuales se une la histamina para ejercer su acción.

Mecanismo de acción y acciones farmacológicas

• Los antihistamínicos ejercen su acción sobre los receptores H1, produ-ciendo un bloqueo y, como consecuencia de ello, evitando la acción dela histamina.

• Contrarrestan la vasodilatación y, por tanto, el edema, así como el pru-rito y el dolor que origina dicha amina.

• En el SNC provocan un efecto sedante.• Algunos de ellos presentan también acción antiemética y anticinetósica.

Clasificación

Los antihistamínicos de primera generación, que en general atraviesan la ba-rrera hematoencefálica, producen más frecuentemente somnolencia y efec-tos anticolinérgicos y tienen una menor duración del efecto antialérgico,precisando entre dos y cuatro administraciones diarias. Los de segunda gene-

ración carecen de efectos anticolinérgicos, la aparición de somnolencia esmuy inferior y su acción antialérgica es más duradera, de tal forma que sueleadministrarse una única dosis diaria.

Farmacocinética

Los antihistamínicos H1 se absorben bien por vía oral. En situaciones de ur-gencia debe usarse la vía intravenosa y también se administran por vía tó-pica en forma de cremas, gotas nasales y oftálmicas.

Indicaciones

• Rinitis alérgica estacionaria y perenne o crónica.• Urticaria y angioedema.• Dermatitis atópica.• Cinetosis y vómitos.• Insomnio.• Anorexia.

Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes con relación a la toma de cualquier an-tihistamínico H1 son la sedación, cefalea, fatiga y sequedad de boca. Los an-tihistamínicos de segunda generación tienen una menor incidencia de efectosadversos que los clásicos.


Los fármacos antihistamínicos son aquellos capaces de inhibir la acción de la histamina sobre los tejidos. Cuando se usa el tér-mino antihistamínico de forma convencional, se hace referencia a los antagonistas de los receptores H1, que tienen accionessobre la inflamación y la alergia. Estos fármacos son antagonistas competitivos de la histamina por los receptores H1.

Existen dos grupos de antihistamínicos H1 denominados de forma diversa siendo primera y segunda generación los términosmás utilizados, aunque también se los conoce como sedantes y no sedantes o clásicos y modernos. La eficacia terapéutica detodos ellos es similar y son tres caracteres (efecto sedante, efecto anticolinérgico y duración del efecto antialérgico) los que per-miten encuadrar los fármacos disponibles en uno u otro grupo.

Los antihistamínicos son capaces de impedir la acción de la histamina liberada durante la fase temprana de la reacción alér-gica. Se emplean mucho en clínica, sobre todo por vía oral, en el tratamiento de reacciones alérgicas como rinitis, urticaria, an-gioedema, dermatitis atópica, etc.; aunque también en la cinetosis, como antieméticos, como sedantes y para aumentar elapetito.

El efecto adverso que producen con más frecuencia es la sedación, que puede ir desde ligera somnolencia hasta sueño profundo.Es importante informar al paciente de dicho efecto y avisarle de que no podrá realizar actividades que requieran un grado deatención elevada como conducir o manejar maquinaria peligrosa. Los de segunda generación, en principio exenta de efectossedantes y anticolinérgicos, pueden llegar a producirlos, no obstante, en pacientes susceptibles. Debido a esta variabilidad enla respuesta, es necesario advertir a los pacientes tratados con antihistamínicos H1 de segunda generación sobre la conve-niencia de no conducir ni manejar maquinaria peligrosa en los primeros días de tratamiento, hasta comprobar que no se pro-duce somnolencia.

Es importante tener presente que el uso conjunto de antihistamínicos H1 y el consumo de alcohol potencia los efectos depre-sores de ambos en el SNC. Hay que resaltar que algunos antihistamínicos de segunda generación como el astemizol y la ter-fenadina han sido relacionados con efectos cardiotóxicos severos.


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BIBLIOGRAFÍA


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Farmacología del medio interno y cardiovascular

DIURÉTICOS

Diuréticos de máxima eficacia (EIR 93-94, 76)

Los fármacos diuréticos de máxima eficacia o “de alto techo” producen unadiuresis copiosa y de corta duración. Son también denominados diuréticos“de asa” por su mecanismo de acción. La excreción de sodio (Na+) que indu-cen estos fármacos es superior al 15%. Destacan la furosemida, la torasemiday el ácido etacrínico.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicosActúan principalmente sobre la rama gruesa ascendente del asa de Henle,concretamente sobre la membrana luminal de las células epiteliales, al inhi-bir un sistema electroneutro de cotransporte Na+- K+-2Cl- (sodio-potasio-cloro). Derivado de esta acción se inhibe la reabsorción activa de Na+ y Cl-,aumentando su excreción (Ver Imagen 1).

Aumentan también la eliminación de K+ porque el aumento de la carga de Na+

que llega al túbulo distal conlleva un incremento en el intercambio con K+ a esenivel. No obstante, la eliminación de K+ es inferior a la producida por las tiazidas.

FarmacocinéticaLa vía oral es la vía de elección. Inician su acción en 10 ó 30 minutos. El efectomáximo se produce a los 20 ó 40 minutos, con una duración de entre 4 y 6 horas. Por vía intravenosa, el inicio de la acción se produce en dos minutos,no alcanzándose mayor intensidad del efecto diurético.

Reacciones adversas• Hiponatremia y reducción del volumen extracelular.• Alcalosis hipoclorémica e hipopotasemia.• Hipomagnesemia.• Hipocalcemia.• Hiperuricemia.

Imagen 1. Lugar de acción de los diuréticos en las neuronas

TriamterenoAmilorida

Manitol

(Glomeroto)

Tiazidas

(T. contorneado distal) (T. colector)

(Corteza)

(Médula)

(Rama ascendente impermeable al agua)

(T. contorneado proximal)

Espironolactona

Diuréticosde asa

Ahorradoresde potasio

5©

DAE


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• Hiperglucemia.• Ototoxicidad.• Hipersensibilidad (menos frecuente).

Contraindicaciones• El uso de estos fármacos está contraindicado en pacientes con hipersen-

sibilidad a los mismos.• Precaución en pacientes con diabetes, gota y trastornos de la audición.• Precaución en su administración a mujeres en el primer trimestre del

embarazo.• Lactancia, son excretados con la leche materna.

Indicaciones terapéuticas• Edema.• Hipertensión arterial leve a moderada.• Crisis hipertensivas.• Insuficiencia cardiaca aguda.• Intoxicaciones, con el objeto de producir diuresis forzada.• Insuficiencia renal.

Diuréticos de eficacia mediana

Están representados por las benzotiadiazinas y sus derivados, conocidos ge-neralmente como tiazidas.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos• Aumentan la excreción de Na+, así como la excreción de Cl- y agua.• Aumentan la eliminación de HCO3 (bicarbonato).• Aumentan la eliminación de K+.• Reducen la eliminación urinaria de Ca2

+ (calcio).• Ligero aumento de la excreción de Mg2

+ (magnesio).• Acción hipotensora.• Reducen la tolerancia a la glucosa.

FarmacocinéticaEstos fármacos se absorben bien por vía oral, con biodisponibilidades delorden del 60-95%.

Reacciones adversasLa mayor parte de sus efectos adversos están relacionados con su actividaddiurética, pudiendo inducir hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipopota-semia e hiperuricemia. Pueden producir hiperglucemia.

ContraindicacionesEstán contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a las tiazidas y sul-famidas, así como en pacientes con accidentes cerebrovasculares, insuficien-cia renal grave, anuria e insuficiencia hepática grave. Se habrá de tener especialprecaución en pacientes con diabetes, así como en mujeres embarazadas. Seexcretan con la leche materna en baja proporción.

Indicaciones terapéuticas• Hipertensión arterial leve o moderada: de origen renal y/o esencial.• Edemas.• Diabetes insípida renal.• Hipercalciuria idiomática.

Diuréticos de eficacia ligera

Diuréticos ahorradores de potasio (EIR 96-97, 64; 02-03, 42)No afectan a la excreción renal de K+.

Antagonistas de la aldosteronaLa espironolactona y el canreonato de potasio.

FarmacocinéticaSe administran generalmente por vía oral. Se excretan mayoritariamente porla orina.

Efectos adversosHiperpotasemia, hiponatremia ligera y excepcionalmente, acidosis metabólica.

ContraindicacionesContraindicados en pacientes con hipersensibilidad a estos fármacos, así comoen pacientes con hiperpotasemia.

Indicaciones terapéuticas• Edemas.• Hiperaldosteronismo.• Hipertensión.• Tratamiento y prevención de la hipopotasemia.

Agentes que actúan directamente inhibiendo la reabsorción deNa+ y secundariamente la secreción de K+

El triamtereno y la amilorida. Provocan una moderada saluresis y elevan elpH urinario.

FarmacocinéticaSe suelen administrar por vía oral. La biodisponibilidad de triamtereno esmayor que la de amilorida.

Reacciones adversasHiperpotasemia.

ContraindicacionesSe encuentran contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a estos fár-macos, así como en pacientes con hiperpotasemia.

Indicaciones terapéuticas• Síndrome edematoso-ascítico.• Edemas.• Obesidades de origen no endocrino.

Diuréticos osmóticos (EIR 00-01, 103)El manitol se considera el prototipo de diurético osmótico.

FarmacocinéticaSe administra por vía intravenosa, ya que por vía oral no se absorbe. El iniciode acción se produce en 30-60 minutos, con una duración de efecto de entre6 y 8 horas.

Reacciones adversasPuede producir hiponatremia por dilución.

ContraindicacionesEl manitol está contraindicado en pacientes con oligoanurias (por fallo renal),insuficiencia cardiaca, hipertensión grave y edema pulmonar.

Indicaciones terapéuticas• Se emplea como diurético en oligoanurias de causa no renal y en casos

de intoxicaciones medicamentosas.• Otras indicaciones son: glaucoma, hipertensión craneal y edema cerebral.


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Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónicaLa acción no es selectiva sobre el riñón. Disminuyen la secreción del humoracuoso y del líquido cefalorraquídeo con la consiguiente disminución de lapresión intraocular e intrarraquídea.

FarmacocinéticaSe suelen administrar por vía oral, siendo absorbidos amplia y rápidamente.

Reacciones adversasLos efectos adversos son, en general, infrecuentes.

ContraindicacionesEstá contraindicado su uso en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica, depresión y acidosis hiperclorémica, además de en pacientes conhipersensibilidad al fármaco.

Indicaciones terapéuticas• Retención hidrosalina de origen diverso.• Glaucoma crónico simple o secundario. • Epilepsia, especialmente pequeño mal.• Prevención y tratamiento del mal de altura.


Los principales grupos de fármacos diuréticos son: diuréticos de asa, tiazidas y derivados, ahorradores de potasio, diuréticos os-móticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Su actividad fundamental es la inhibición de la reabsorción de Na+ y eli-minación de agua.

Los diuréticos de asa, llamados así por actuar principalmente sobre el asa de Henle, destacan por poseer una actividad mayorque los demás, pero de corta duración (a excepción de la torasemida). Provocan una elevada eliminación de Cl- , Na+, K+, Ca2

+,Mg2

+ y agua. Se suelen administrar por vía oral, pero en casos graves se utiliza la vía intravenosa, no sobrepasando la veloci-dad de 4 mg/min. No deben mezclarse en la misma solución junto con otros fármacos, no obstante, se podrán diluir en casonecesario con solución de ClNa isotónica al 0,9% o solución glucosada al 5%. Están indicados en el tratamiento del edema, prin-cipalmente en edema agudo de pulmón (junto a otras medidas), y en la insuficiencia cardiaca congestiva, ya que unen la re-ducción de la precarga a la acción diurética. Son de elección en edemas asociados a síndrome nefrótico resistente a otrostratamientos. Se emplean también en emergencias hipertensivas y en insuficiencia renal tanto aguda como crónica.

Las tiazidas tienen un menor efecto que los diuréticos del asa, pero más prolongado; actúan sobre el túbulo contorneado dis-tal. Aumentan la excreción urinaria de Na+, Cl-, K+, Mg2

+ y agua. La eliminación de K+ es más elevada que con otros diuréti-cos, por lo que suele ser vigilada. En tratamientos prolongados se aconseja seguir una dieta rica en potasio y, en caso de sernecesario, administración de potasio por vía oral o intravenosa. Hay que observar una especial precaución en el uso conjuntode tiazidas o diuréticos del asa con glucósidos cardiacos puesto que el desequilibrio electrolítico induce un aumento de la to-xicidad de los digitálicos. Se utilizan, preferentemente, en casos de hipertensión arterial leve o moderada (que no es contro-lada por métodos no farmacológicos), al tener un efecto de mayor duración; la xipamida, además, tiene una efectividad cercanaa la de los diuréticos del asa. Se aconseja administrarlos preferentemente por la mañana, en una única toma, para poder des-cansar por la noche. Si no se obtiene una respuesta adecuada en casos de insuficiencia cardiaca, edemas e hipertensión, se re-comienda asociar con otros fármacos.

Los ahorradores de potasio pueden actuar de dos formas: inhibiendo la aldosterona o bien actuando sobre el túbulo contor-neado distal y el comienzo del tubo colector. Inhiben la reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Su principal reacción ad-versa es la posible producción de hiperpotasemia, que puede originar graves trastornos.

Los diuréticos osmóticos actúan aumentando la osmolaridad de la orina. Más que por su actividad diurética se emplean paradisminuir la presión intracraneal.

Por último, los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan inhibiendo la enzima en el túbulo contorneado proximal, impi-diendo así la reabsorción del sodio. Son poco específicos, puesto que la anhidrasa carbónica también se encuentra en otros lu-gares del organismo, y poco usados como diuréticos.

FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

Fibrinolíticos (EIR 98-99, 8)

El organismo dispone de un recurso fisiológico para la disolución de los trom-bos conocido como sistema fibrinolítico. Aun así, la fibrinolisis fisiológica nosuele ser suficiente para destruir rápidamente los coágulos patológicos. Losagentes fibrinolíticos o trombolíticos son activadores del plasminógeno queproduce la lisis del coágulo mediante la conversión del plasminógeno en la en-zima plasmina.

Indicaciones y selección de pacientesSe precisan tres requisitos:

• Confirmación del diagnóstico clínico con un método objetivo.• Conocer los diversos factores que intervienen en la susceptibilidad a la

lisis del coágulo.• Ausencia de contraindicaciones.

Indicaciones• Infarto agudo de miocardio.• Tromboembolismo arterial periférico.• Tromboembolismo venoso.• Trombosis arterial cerebral.

Principales fármacos fibrinolíticos• Estreptoquinasa: sintetizado por algunas cepas del estreptococo


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β-hemolítico. Activa indirectamente el plasminógeno transformán-dolo en plasmina. Tiene una vida media de 25-30 minutos.

• Uroquinasa: es una serín-proteasa de origen humano. Activador di-recto del plasminógeno. Su vida media es de dos minutos.

• Alteplasa (r-t-PA): es el activador fisiológico del plasminógeno (t-PA). Tiene una vida media de pocos minutos, por lo que precisa unaadministración en infusión continua.

Control del tratamiento fibrinolíticoEstudio de coagulación completo y hemograma.

Efectos secundariosLa complicación más frecuente y más importante es la hemorragia.

Antifibrinolíticos

Son sustancias que poseen especial afinidad por la molécula de plasminó-geno, a la que fijan e inactivan, con lo que retrasan o impiden la disoluciónde la fibrina hemostática, estabilizando las estructuras de fibrina.

IndicacionesPrevención de las hemorragias en pacientes con trombopenia severa porenfermedades hematológicas o de otra causa, en las fibrinolisis primariasy como antídoto de los fibrinolíticos en las complicaciones hemorrágicas,entre otras.

Antiagregantes plaquetariosEl objetivo del tratamiento con antiagregantes plaquetarios es bloquear eldepósito de plaquetas sobre la superficie de placas ateroescleróticas da-ñadas.

Indicaciones• Cardiopatía isquémica.• Enfermedad isquémica cerebral.• Isquemia crónica de extremidades inferiores y en casos de by-pass

femoropoplíteos.• Prevención de formación de trombos sobre implantes endovasculares.

Inhibidores de la vía de tromboxano plaquetario• Ácido acetilsalicílico: inhibición de la agregación plaquetaria. El efecto

del ácido acetilsalicílico sobre las plaquetas es irreversible. La dosismás empleada es de 100 a 200 mg diarios.

• Dipiridamol: inhibidor de la fosfodiesterasa. Se utiliza en asociacióncon el ácido acetilsalicílico en dosis de 300 a 600 mg diarios por víaoral.

Inhibidores de la agregación plaquetaria• Ticlopidina: altera la membrana plaquetaria, bloqueando la interac-

ción entre el fibrinógeno y su receptor glicoproteico. La dosis usadaes de 250 mg cada 12 horas, o 500 mg diarios, por vía oral.

• Clopidogrel: la dosis diaria es de 75 mg.• Abciximab: se usa como adyuvante de la heparina en la angioplas-

tia coronaria.

Inhibidores de la adhesión plaquetariaSe han ensayado fármacos como: anticuerpos monoclonales contra el GPlb,péptidos que compiten con el factor vW en su unión a la GPlb, o anticuer-pos que neutralizan el factor vW.

Anticoagulantes (EIR 94-95, 9; 97-98, 8, 13; 98-99, 13;00-01, 17; 06-07, 15)

Los anticoagulantes más utilizados son las heparinas y los anticoagulantesorales.

HeparinasEn la actualidad se dispone de dos grandes grupos:

• La heparina no fraccionada (HNF): es un glicosaminoglicano con pesosmoleculares que oscilan entre 5.000 y 30.000 daltons.

• Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM): extraídas a partir dela anterior. Peso molecular comprendido entre 4.000 y 6.000 dal-tons.

Mecanismo de acciónConsiste en inhibir la acción de la trombina (II) y el factor X-activado. Es im-prescindible la presencia de antitrombina III en plasma.

Indicaciones• Profilaxis primaria en la enfermedad tromboembólica venosa.• Tratamiento de trombosis agudas.• Trombosis en territorio arterial.• Enfermedad coronaria.• ACVA (accidente cerebrovascular) isquémico agudo.• Isquemia aguda en miembros inferiores.

Efectos secundariosEl más frecuente e importante es el sangrado. Otros efectos secundariospueden ser:

• Trombopenia inducida por heparina.• Osteoporosis.

Anticoagulantes oralesLos anticoagulantes orales o dicumarínicos son agentes muy efectivos, conriesgos relativamente bajos de sangrados importantes. Se administran porvía oral y se absorben en el tracto gastrointestinal en 1-2 horas. Los fárma-cos más empleados son:

• Acenocumarol, en comprimidos de 4 mg y 1 mg.• Warfarina, en comprimidos de 10 mg.

Su vida media es de unas 30-40 horas, siendo menor en el acenocumarolque en la warfarina. El control se efectúa tradicionalmente con el “tiempode protrombina” o “tiempo de Quick”.

Indicaciones • Tromboembolismo venoso (TVP y TEP).• Trombofilias congénitas. • Síndrome antifosfolípido.• Fibrilación auricular.• Diferentes cardiopatías.• Prótesis valvulares.• Trombosis arteriales periféricas e injertos.

Efectos secundariosLas hemorragias son, con mucho, el efecto secundario más frecuente.


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FÁRMACOS INOTRÓPICOS

Glucósidos cardiotónicos (EIR 93-94, 75; 96-97, 12; 98-99, 53; 99-00, 103)

Tienen un origen natural, ya que son los principios activos presentes en lashojas de diversas especies de plantas del género Digitali, por ello, se los co-noce como digitálicos y a su administración se la denomina digitalización.Son la digoxina y la metildigoxina.

IndicacionesLa digoxina se emplea principalmente en el tratamiento de la insuficienciacardiaca crónica.

Mecanismo de acciónLa digoxina tiene efectos sobre la contractilidad miocárdica y sobre las propie-dades eléctricas del corazón. Como consecuencia, aumenta el volumen minutopara cualquier presión de llenado ventricular, mejora los signos de congestiónpulmonar y de hipoperfusión tisular y aumenta la capacidad funcional eva-luada como tolerancia al ejercicio. Sobre las propiedades eléctricas del cora-zón, la digoxina produce una disminución del automatismo.

Vía de administraciónLa digoxina se puede administrar por vía oral y por vía intravenosa; la metil-digoxina por vía oral (Ver Tabla 1).

Efectos adversos e intoxicaciónPara descartar una posible intoxicación por digoxina se determina la digoxi-nemia, cuyos valores normales están comprendidos entre 0,5 y 2 ng/ml. Puedeproducir arritmias, anorexia, náuseas y vómitos.

Inotrópicos adrenérgicos (EIR 01-02, 98)

Los más representativos del grupo son la dopamina y la dobutamina, aunquetambién pertenecen a este grupo fármacos como la adrenalina, la noradrena-lina y la isoprenalina, expuestos en el tema de los fármacos simpaticomimé-ticos.

DopaminaLa dopamina es el precursor metabólico inmediato de la noradrenalina. Seadministra por vía intravenosa en infusión continua, ya que por vía oral se in-activa, siendo un fármaco con una corta vida media, un comienzo de acciónde entre 4 y 5 minutos y una duración de acción inferior a 10 minutos.

IndicacionesTratamiento del shock de cualquier naturaleza e insuficiencia cardiaca, asícomo en casos de oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda hemodinámica.

Mecanismo de acciónVaría en función de las dosis administradas (Ver Tabla 2). La dopamina sueleusarse a dosis vasopresoras en casos de shock y en otros cuadros donde predo-mine la hipotensión, a dosis medias en insuficiencia cardiaca y a dosis bajasen oliguria y situaciones de insuficiencia renal aguda de causa hemodinámica.

Vía de administraciónEndovenosa en perfusión continua:

• Solución glucosada al 5% (recomendada por su mayor estabilidad).• Solución salina al 0,9%.• Solución glucosalina.• Solución Ringer.


Es muy importante vigilar atentamente la aparición de signos o síntomas de posibles hemorragias en los pacientes sometidosa tratamiento fibrinolítico. Siempre hay que tener en mente que la aparición de síntomas neurológicos puede deberse a he-morragias intracraneales.

Durante la infusión de un fibrinolítico en el infarto de miocardio, hay que vigilar la posible aparición de arritmias de reperfu-sión. En caso de administrar fármacos antifibrinolíticos, es muy importante asegurarse de que el enfermo no presenta hema-turia, salvo que ésta sea la causa de la indicación.

Hay que tener siempre en cuenta que los fármacos antiagregantes producen una alteración importante de la hemostasia pri-maria, y que se tienen que suspender unos 5-7 días antes de cualquier intervención quirúrgica o prueba diagnóstica invasiva.Su efecto secundario más frecuente es la hemorragia digestiva. No hay que olvidar que la hipotensión, la palidez y las mele-nas son los signos más frecuentes de ésta.

Si se produce un exceso de anticoagulación oral, es necesario suspender el tratamiento durante un tiempo y/o administrar vi-tamina K, y en casos de hemorragias graves, plasma fresco congelado.

Vía de administración Dosis de ataque Dosis de mantenimiento

Digoxina Vía oral 0,75-1,5 mg/24 h 0,25-0,50 mg/24 hVía IV 0,75-1 mg/24 h

Metildigoxina Vía oral 0,60 mg/24 h 0,20-0,40 mg/24 h

Tabla 1. Posología


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• La dopamina se inactiva con soluciones alcalinas.

Efectos adversosVasoconstricción, taquicardia, náuseas y vómitos.

DobutaminaJunto con la dopamina, la dobutamina es el fármaco más utilizado en el tra-tamiento del shock y la insuficiencia cardiaca refractaria. Se administra porvía intravenosa.

Mecanismo de acciónProduce un aumento de la fuerza contráctil del músculo cardiaco (efecto ino-trópico positivo).

Indicaciones• Shock cardiogénico, séptico e hipovolémico.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Insuficiencia cardiaca crónica (descompensada).• Como sustituto del ejercicio físico en la realización de pruebas diagnós-

ticas.

Vía de administraciónLa única vía de administración es la endovenosa en perfusión continua. Laconcentración de la dilución no debe exceder de 5 µg/ml:

• Solución salina al 0,9%.• Solución glucosada al 5%.• Solución glucosalina.

• Solución Ringer.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

El fármaco más representativo del grupo es la milrinona.

Mecanismo de acciónAumento de la concentración de calcio intracelular que produce un aumentode la fuerza contráctil (efecto inotrópico positivo) y de la frecuencia cardiaca.En el ámbito vascular produce vasodilatación arteriovenosa. Por producirefecto inotrópico positivo y vasodilatador también se los conoce como fár-macos inodilatadores.

IndicacionesSe usan principalmente para el tratamiento a corto plazo de la insuficienciacardiaca congestiva en pacientes en los que no estén indicados los tratamien-tos con digoxina, diuréticos y/o vasodilatadores o no respondan de formaadecuada a ellos.

Vía de administración y dosificaciónLa milrinona se administra por vía intravenosa. El fármaco se debe diluir ensolución salina fisiológica o glucosada al 5%.

Otros fármacos inotrópicos

El levosimendan se administra en terapia a corto plazo de la insuficiencia car-diaca congestiva crónica descompensada por vía intravenosa, aunque aúnexiste poca experiencia de uso y tiene un coste muy elevado.

Dosis Estímulo de receptores Acción

0,5-2 µg/kg/min Dopaminérgicos Vasodilatación2-10 µg/kg/min β1-adrenérgicos Vasodilatación + efecto inotrópico10-20 µg/kg/min β1-adrenérgicos + α-adrenérgicos Efecto inotrópico + vasoconstricción >20 µg/kg/min α-adrenérgicos Vasoconstricción

Tabla 2. Acciones de la dopamina, en función de la dosis


La aparición de una entidad en la que exista un gasto cardiaco disminuido que no sea suficiente para abastecer la demandametabólica (insuficiencia cardiaca y shock) va a originar en el organismo unos mecanismos de compensación efectivos du-rante un tiempo limitado. Es entonces cuando aparecen signos y síntomas de ese déficit. Esta situación de déficit de suminis-tro sanguíneo a los tejidos se puede mejorar por medio de fármacos inotrópicos solos o en combinación con otros fármacos(vasodilatadores, diuréticos, etc.).

Dentro de los fármacos inotrópicos, el más utilizado es la digoxina (glucósido cardiotónico), el único usado en el tratamientode la insuficiencia cardiaca de forma crónica por su facilidad de administración oral. La digoxina tiene un estrecho margen deseguridad, por tanto, es necesario controlar al paciente para disminuir el riesgo de aparición de efectos tóxicos.

Los fármacos inotrópicos adrenérgicos, como la dopamina y la dobutamina, se emplean más en cuadros de shock e insuficien-cia cardiaca aguda. La respuesta a los inotrópicos adrenérgicos tiene que ser controlada comenzando la infusión con dosisbajas e ir aumentándolas hasta conseguir el efecto deseado.


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FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Clasificación de las arritmias (Ver Tabla 3)

Clasificación de fármacos antiarrítmicos

Grupo ILos fármacos de este grupo son agentes antiarrítmicos cuya acción predomi-nante consiste en la estabilización de la membrana mediante el bloqueo delos canales del sodio. Dicho bloqueo reduce la velocidad de conducción del im-pulso y disminuye la excitabilidad cardiaca.

Subgrupo IAA éste pertenecen entre otros la quinidina, la procainamida y la disopiramida.Pueden producir las siguientes reacciones adversas:

• Alteraciones digestivas.• Efecto anticolinérgico.• Reacciones de hipersensibilidad o alergia.• Con la utilización de procainamida puede aparecer en un 20% de los pa-

cientes un síndrome similar al lupus.• Aparece cinconismo con dosis altas de quinidina. Es un cuadro com-

plejo con síntomas neurológicos y psiquiátricos. Su manifestación obligaa la reducción de la dosis.

• Alteraciones cardiacas.

Subgrupo IBDentro de este subgrupo se encuentran la lidocaína, la fenitoína, la tocainida y lamexiletina. Estos fármacos están indicados en el tratamiento sintomático de arrit-mias ventriculares. Los efectos adversos son similares a los del grupo anterior.

Subgrupo ICEntre ellos se encuentran la flecainida y la propafenona. Son útiles en el tra-tamiento de arritmias ventriculares refractarias a otros antiarrítmicos y, enparticular, en la taquicardia ventricular. Tienen mínimos efectos vagolíticos. Susefectos adversos son similares a los del otro grupo.

Grupo IILos β-bloqueantes son un grupo de fármacos capaces de provocar un blo-queo específico, competitivo y reversible de los receptores β-adrenérgicos.Como consecuencia se produce una menor FC (frecuencia cardiaca), un re-traso en la conducción del nodo AV (auriculoventricular) y una disminuciónde la contractilidad y el automatismo cardiacos.

Propiedades farmacodinámicas• Cardioselectividad.• Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI).• Son útiles para prevenir arritmias por hiperactividad simpática postin-

farto.

Reacciones adversasBradicardia, bloqueos de la conducción e insuficiencia cardiaca.

Grupo IIIEl principal representante es la amiodarona. Otros fármacos del grupo son elsotalol y el bretillo.

• La amiodarona tiene el inconveniente de producir reacciones adversasfrecuentes cuando se administra de forma crónica. Se emplea en ta-quiarritmias tanto supraventriculares como ventriculares.

• El bretillo es eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares malig-nas.

• El sotalol es efectivo en el tratamiento de ectopias auriculares y ventri-culares.

Grupo IVDentro de este grupo se incluyen los antagonistas del calcio: verapamilo, dil-tiazem y adenosina. Están indicados en el tratamiento de arritmias supraven-triculares. La adenosina es el fármaco de elección en la taquicardia paroxísticasupraventricular.

Indicaciones farmacológicas según el tipo de arritmia(Ver Tabla 4)

• Fibrilación auricular: fármacos del subgrupo IA.• Taquicardia sinusal: propanolol y verapamilo.• Arritmias asociadas al síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW): en

su fisiología se incluye una vía de comunicación anómala (haz de Kent)entre aurículas y ventrículos; se emplea amiodarona, procainamida opropafenona.

• Extrasístoles ventriculares: si aparecen en el periodo postinfarto se sueleusar lidocaína o amiodarona.

• Taquicardia ventricular: cuando aparece en el periodo postinfarto se re-comienda usar lidocaína.

• Fibrilación ventricular: el tratamiento fundamental es la cardioversióneléctrica. La lidocaína y la procainamida pueden aumentar la efectivi-dad de la cardioversión.

TAQUIARRITMIAS BRADIARRITMIAS SÍNDROMESY BLOQUEOS DE PREEXCITACIÓN

Supraventriculares Ventriculares

Extrasístoles auriculares Extrasístoles ventriculares Bradicardia sinual Síndrome de Taquicardia supraventricular Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) Ritmos de escape Wolf-Parkinson-WhiteFlutter auricular Taquicardia ventricular Bloqueos auriculoventriculares (WPW)Fibrilación auricular Fibrilación ventricular

Tabla 3. Clasificación de las arritmias


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FÁRMACOS ANTIANGINOSOS

Clasificación de la angina de pecho (Ver Tabla 5)

Tratamiento farmacológico de la angina

Con el tratamiento farmacológico se persigue mejorar la circulación sanguí-nea coronaria y, secundariamente, reducir los requerimientos miocárdicos deoxígeno.

NitratosLos más usados del grupo son la nitroglicerina, el dinitrato y el mononitratode isosorbida.

Mecanismo de acciónSon potentes venodilatadores y dilatadores arteriales. Tienen un doble efecto:disminuyen la demanda de oxígeno e incrementan el flujo coronario. Comoconsecuencia desaparece el dolor y el paciente tolera mayor actividad.

Vías de administración• En las crisis se utiliza nitroglicerina por vía sublingual. Actualmente,

también viene comercializado en forma de spray que se aplica a travésde una o dos pulsiones sublinguales (400 µg/pulsión).

• Para la prevención del dolor torácico de forma mantenida se adminis-tran nitratos (dinitrato y mononitrato de isosorbida) por vía oral.

• También se puede administrar nitroglicerina por vía transdérmica.


Las indicaciones de los fármacos antiarrítmicos son, por una parte, el tratamiento activo de la arritmia establecida y, secun-dariamente, la prevención de su recurrencia. Los antiarrítmicos, por lo general, suprimen las arritmias al bloquear el flujo a tra-vés de canales de iones específicos o alterar la función del SNA.

Debe recordarse que existen múltiples clasificaciones de los fármacos antiarrítmicos. La más utilizada es la basada en la acciónelectrofisiológica de los agentes antiarrítmicos sobre las fibras cardiacas. Según esta clasificación existen cuatro grupos de fár-macos, cada uno de ellos con sus características propias.

El grupo I tiene actividad estabilizadora de la membrana, de manera que se reduce la despolarización de la membrana celu-lar cardiaca y se restringe la corriente de entrada rápida de sodio. Tales agentes suelen subdividirse atendiendo a su influen-cia en la duración del potencial de acción. Así, existen los que la alargan (subgrupo IA), los que la acortan (subgrupo IB) o losque la afectan de manera compleja (subgrupo IC).

El grupo II corresponde a los fármacos que reducen el posible desarrollo de arritmias inducidas por las catecolaminas. Son losfármacos del grupo de los β-bloqueantes.

Los fármacos del grupo III tienen un efecto escaso o nulo sobre la fase 0, pero prolongan la duración del potencial de acción,con el consiguiente aumento del PRE (periodo refractario efectivo).

Los antagonistas del calcio, pertenecientes al grupo IV, inhiben la corriente de entrada lenta del calcio y aceleran las fases 2 y3 del potencial de acción.

Grupos antiarrítmicos Indicaciones

Grupo IA Amplio espectro: taquicardias supraventriculares y ventricularesGrupo IB Taquicardias ventricularesGrupo IC Arritmias ventriculares refractarias a otros fármacosGrupo II Taquicardia supraventricular o por activación simpáticaGrupo III Amplio espectroGrupo IV Taquicardias supraventriculares

Tabla 4. Indicaciones generales de los fármacos antiarrítmicos

Tabla 5. Clasificación de la angina de pecho

Angina estable

– Grado I: la actividad física diaria no produce dolor– Grado II: ligera limitación de la actividad física diaria– Grado III: importante limitación de la actividad física ordinaria– Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin dolor

Angina inestable

– De reciente comienzo– Prolongada (> 15-30 min)– De reposo– Postinfarto (en el primer mes de evolución)

Angina variante o de Prinzmetal


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• La perfusión intravenosa de nitroglicerina se utiliza en la angina ines-table, así como en el edema agudo de pulmón.

• La dosificación estándar es de 25 mg de nitroglicerina en 250 de glu-cosa al 5%.

Efectos secundariosCefalea pulsátil, hipotensión, taquicardia refleja, rubor facial y, a veces, nervio-sismo.

Bloqueantes de los canales del calcio

Mecanismo de acciónActúan inhibiendo la entrada de calcio al interior de la célula mediante el bloqueode los llamados “canales lentos”. Muestran una gran especificidad por ciertos teji-dos limitándose su acción a las fibras musculares lisas vasculares, miocardio y fibrasconductoras del impulso cardiaco. Provocan vasodilatación, fundamentalmente ar-terial, y una disminución de las resistencias vasculares periféricas. Además, produ-cen un ralentizamiento de la conducción y del automatismo cardiacos.

Indicaciones terapéuticasHipertensión arterial, arritmias y angina.

Grupos de fármacosSe encuadran dentro de las fenilalquilaminas, las benzotiacepinas y las dihi-dropiridinas. Los fármacos más representativos son el verapamilo, el diltia-zem y el nifedipino. Las diferencias entre estos fármacos son:

• El verapamilo se usa más como antiarrítmico, ya que actúa sobre el nó-dulo sinusal y auriculoventricular (AV) disminuyendo la conducción y elautomatismo.

• El diltiazem tiene efectos sobre la contractilidad y el automatismo car-diacos y a la vez es un vasodilatador arterial.

• El nifedipino es un potente vasodilatador arterial y no tiene acción sobreel automatismo ni la contractilidad cardiaca.

Efectos adversos• Verapamilo y diltiazem: bradicardia, bloqueo AV, hipotensión.

• Nifedipino: hipotensión, taquicardia, edemas maleolares, rubor facial,cefalea.

• Otros efectos: molestias gastrointestinales, estreñimiento, parestesias,depresión o mareos.

Contraindicaciones• Hipotensión, infarto agudo de miocardio reciente (IAM).• Embarazo y lactancia.• El verapamilo y el diltiazem no deben usarse en bloqueo del nódulo si-

nusal ni AV.

β-bloqueantesLos fármacos β-bloqueantes han sido expuestos en el capítulo anterior por suefecto antiarrítmico.

Acción farmacológicaActúan inhibiendo la estimulación adrenérgica que desencadena la crisis an-ginosa, reduciendo la frecuencia y la velocidad de contracción del músculocardiaco y, por tanto, el trabajo realizado. Se consideran fármacos cardiopro-tectores porque disminuyen la estimulación provocada por las catecolaminasendógenas en caso de angina o infarto de miocardio.

IndicacionesSon fármacos de elección sobre todo en la angina de esfuerzo y en el trata-miento postinfarto de miocardio (Ver Tabla 6).

Tabla 6. Dosis de β-bloqueantes

Fármacos (vía oral adultos) Rango de dosificación

Atenolol 50-200 mg/díaMetoprolol 100-400 mg/día

Nadolol 80-240 mg/díaPropanolol 80-320 mg/día


En la cardiopatía isquémica existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno que recibe el miocardio. La demandade oxígeno se incrementa siempre que aumenta el trabajo cardiaco. Por su parte, la oferta de oxígeno depende fundamental-mente del diámetro de las coronarias, de tal forma que si las coronarias se estrechan debido a un proceso ateroesclerótico, elaporte de oxígeno será menor.

Se puede mejorar el aporte de oxígeno con vasodilatadores. La disminución de las demandas de oxígeno se puede conseguircon fármacos que disminuyan la precarga, la postcarga, la FC y/o la contractilidad.

La angina de pecho es la principal manifestación de la cardiopatía isquémica. La cardiopatía isquémica es una de las principa-les causas de muerte y supone importantes pérdidas socioeconómicas anualmente.

Clásicamente se utilizan tres grupos farmacológicos para el tratamiento de la angina de pecho: los nitratos, los calcioantago-nistas y los β-bloqueantes.

Con el tratamiento farmacológico de la angina se pretende evitar la crisis anginosa y mejorar la calidad de vida del pacientecon cardiopatía isquémica. El objetivo básico que se pretende conseguir con el uso de los fármacos antianginosos es mejorarel balance entre la entrega y el uso de oxígeno por parte del miocardio.

Los nitratos son los fármacos de elección en casos de crisis anginosa y el paciente tiene que llevarlos siempre consigo. Además,deberá saber que si después de tres dosis de nitroglicerina sublingual, aplicadas con un intervalo de cinco minutos entre ellas,continúa con dolor torácico, será necesario buscar asistencia especializada sin demora.


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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Diagnóstico de hipertensión arterial (HTA)

Para establecer que una persona es hipertensa es necesario que existan, almenos, tres cifras tensionales consecutivas elevadas realizadas en tres díasdistintos. Se confirmará cuando todas y cada una de las tomas superen los140 mmHg de presión sistólica y/o 90 mmHg de presión diastólica, en indi-viduos mayores de 18 años.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento se dividide en dos estrategias: tratamiento no farmacológico,que consistirá en la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables; y tra-tamiento farmacológico, si con las medidas anteriores no se consiguen cifrastensionales normales (Ver Tabla 7).

Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), deberá ini-ciarse el tratamiento farmacológico en los siguientes supuestos:

• En todos los individuos con cifras de presión arterial diastólica igual osuperior a 110 mmHg, sea cual fuere su edad.

• En aquellos hipertensos con cifras de presión diastólica inferior a 110 mmHg,pero que presenten signos y/o síntomas de repercusión visceral.

• En todos aquellos casos en los que después de tres meses con trata-miento no farmacológico mantengan una presión diastólica igual o su-perior a 95 mmHg.

La presión arterial es el producto del gasto cardiaco y las resistencias vascularesperiféricas, pudiendo disminuir si se regulan estas dos variables principales.

DiuréticosLos más empleados en el tratamiento de la HTA son los pertenecientes algrupo de las tiazidas. Estos actúan disminuyendo la TA al reducir el volumenplasmático, lo que revierte en una reducción del gasto cardiaco.

Bloqueantes adrenérgicos

ß-bloqueantes adrenérgicosDentro de este grupo se incluyen el nadolol, el propanolol, el atenolol, el me-toprolol, etc., fármacos que han sido descritos con anterioridad como antia-rrítmicos y antianginosos. Son aconsejables en caso de:

• Cardiopatía isquémica.• Angina.• Postinfarto.• Pacientes con ansiedad o taquicardia.

α-bloqueantesLos fármacos más conocidos de este grupo son la doxazosina, la prazosina yla terazosina. Actúan bloqueando selectiva y competitivamente los recepto-res α1-adrenérgicos. Como resultado se produce vasodilatación arterial y ve-nosa. Son aconsejables en pacientes:

• Con estrés asociado.• Que requieran un óptimo rendimiento físico.• Con insuficiencia renal.• Con insuficiencia cardiaca.• Diabéticos.• Con enfermedad pulmonar obstructiva.• Hipertensos con hipertrofia prostática o feocromocitoma.

α y ß-bloqueantes adrenérgicosDestacan el labetalol y el carvedilol. Estos fármacos son beneficiosos en pa-cientes con hipertrofia ventricular izquierda.

Inhibidores de la enzima convertasa (IECA)El primer fármaco IECA que se utilizó fue el captopril y, más tarde, el enala-pril, con efectos más duraderos. Hoy en día existen otros fármacos dentro deeste grupo como el lisonipril, el quinipril, el ranipril, el fosinopril, el benaze-pilo, el delaprilo, el cilazaprilo, etc.


Los antagonistas del calcio están indicados, fundamentalmente, en caso de angina variante. Por otro lado, están contraindi-cados en caso de IAM reciente, disfunción ventricular izquierda o embarazo. El verapamilo es más empleado en caso de anginaasociada a arritmia cardiaca.

Los β-bloqueantes reducen el consumo de oxígeno y son especialmente útiles en caso de hipertensión, taquicardia o dolor is-quémico persistente. Por el contrario, están contraindicados en caso de ICC, hipotensión, FC inferior a 50 lpm, bloqueo AV o an-tecedentes de broncoespasmo.

Antihipertensivos de primer nivel Antihipertensivos de segundo nivel

Diuréticos Hipotensores centralesBloqueantes adrenérgicos Vasodilatadores periféricosIECAAntagonistas de los receptores de angiotensina IIBloqueantes de los canales de calcio

Tabla 7. Fármacos antihipertensivos


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Mecanismo de acciónEvitan el efecto hipertensor de la angiotensina. Consiguen un efecto vasodi-latador arteriolar y venoso.

Ventajas• Permiten una buena calidad de vida, ya que facilitan un buen rendi-

miento sin fatiga secundaria.• Son útiles en la insuficiencia cardiaca, puesto que disminuyen tanto la

precarga como la postcarga.• Ejercen un efecto protector renal, por lo que también son aconsejables

en las nefropatías.• Algunos han demostrado su eficacia en pacientes con fallo cardiaco o

disfunción ventricular izquierda postinfarto.• No alteran el perfil lipídico ni la tolerancia a la glucosa.• Pueden usarse en caso de crisis hipertensiva.

Bloqueantes de los receptores de angiotensina IIPertenecen a este grupo fármacos como el candesartán, el irbesartán, eleprosartan, el telmisartan, el losartán y el valsartán. El losartán es el másantiguo del grupo y actualmente ya existe en combinación con agentesdiuréticos.

Ventajas• Disminuyen la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca.• Se pueden administrar en una sola dosis diaria, ya que tienen una se-

mivida elevada.• Protegen de nefropatía en pacientes con diabetes mellitus.• No suelen provocar tos ni angioedema.

Bloqueantes de los canales del calcioYa han sido estudiados en capítulos anteriores. Disminuyen la presión arterialen reposo y en ejercicio, inducen una potente vasodilatación coronaria y ce-rebral y suprimen los espasmos vasculares.

Hipotensores de acción centralLos representantes principales del grupo son la metildopa y la clonidina. Suadministración conlleva más desventajas que ventajas. Algunos de sus efec-tos adversos son: sedación, retención hidrosalina, sequedad de boca, fatiga ehipotensión ortostática.

Hipotensores de acción central y periféricaSon fármacos poco usados debido a sus efectos adversos. Normalmente, seadministran asociados a otros hipotensores. La reserpina es el fármaco más re-presentativo del grupo.

Vasodilatadores directosAl igual que los de los dos grupos anteriores, son fármacos de segunda elec-ción en el tratamiento de la HTA. Pertenecen a este grupo la hidralazina, el mi-noxidil, el diazóxido y el nitroprusiato sódico. Los dos últimos se empleanexclusivamente en el tratamiento de crisis hipertensivas.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la crisishipertensivaLa urgencia hipertensiva se caracteriza por una elevación de las cifras tensio-nales. La emergencia hipertensiva se acompaña de elevación de las cifras ten-sionales junto con sintomatología que revela riesgo vital inminente.

• Nitroprusiato sódico: es un potente vasodilatador mixto. Se utiliza encaso de elevaciones importantes de la TA. Tiene acción rápida, pero fá-cilmente reversible. Se administrará a través de bomba de perfusión IV.También es importante vigilar durante la infusión los signos y síntomasde una posible extravasación.

• Urapidilo: es un fármaco reciente, caro y del que no existe mucha experien-cia clínica en cuanto a su uso como tratamiento de la crisis hipertensiva.

• Labetalol: es un bloqueante α y β. Se usa para tratar la HTA grave y laemergencia hipertensiva.

• Diazóxido: es un vasodilatador arteriolar muy poco usado en la actua-lidad por sus graves efectos adversos.

• Hidralazina: se usa casi exclusivamente en caso de eclampsia y pre-eclampsia, ya que no afecta a la circulación uteroplacentaria.

• Nicardipino: fármaco del grupo de los antagonistas del calcio.• Enalaprilato: pertenece al grupo de los IECA y es el único de ellos que

existe para administrarse por vía IV. La respuesta hipotensora es buenaen un 70% de los casos.

• Esmolol: es un β-1-bloqueante muy potente. Se suele usar para tratarla HTA intra y postquirúrgica.

• Nitroglicerina: se emplea preferentemente en caso de crisis hipertensivaasociada a angina inestable o IAM. Tiene efecto vasodilatador venosocasi exclusivamente.


La hipertensión arterial (HTA) es actualmente un problema sanitario de gran magnitud. El objetivo del tratamiento de la HTAes bajar la presión arterial a cifras normales. La trascendencia de las complicaciones de la HTA justifica la instauración de tra-tamiento. No puede olvidarse que hay que insistir siempre en que la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables son unpilar fundamental en el tratamiento del paciente hipertenso.

Consejos generales a tener en cuenta al iniciar el tratamiento farmacológico:

– Seleccionar el fármaco según las características de cada enfermo.

– Iniciar monoterapia hasta dosis habitual.

– Usar monodosis preferentemente.

– Si no se logran controlar las cifras de presión arterial, añadir un nuevo fármaco o sustituir el fármaco anterior.

– Valorar la retirada de la medicación en un paciente repetidamente controlado.


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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Resinas de intercambio iónico

Los principales fármacos de este grupo son la colestiramina y el colestipol.

Mecanismo de acciónLas resinas se unen a los ácidos biliares en el intestino formando un complejoinsoluble e inabsorbible que se excreta por las heces. Esto produce un incre-mento de la oxidación de colesterol a ácidos biliares y, por tanto, una dismi-nución de los niveles de colesterol en sangre.

IndicacionesTratamiento de la hiperlipemia primaria e hipercolesterolemia mixta.

Efectos secundariosLos más frecuentes son los digestivos. Pueden interferir en la absorción de vi-taminas liposolubles (A, D, E y K).

InteraccionesInterfieren en la absorción intestinal de vitaminas liposolubles; interfierentambién en la absorción intestinal de otros fármacos.

Fibratos

Son fármacos derivados del ácido clofíbrico, de los cuales el más antiguo esel clofibrato. Los fármacos más modernos como el fenofibrato, el bezafibratoy el gemfibrozilo son más activos que el clofibrato sobre el colesterol y lasfracciones lipídicas relacionadas.

Mecanismo de acciónSu principal acción es la disminución de la concentración sérica de triglicéri-dos gracias al aumento de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa, queactiva la lipólisis y elimina los lípidos del plasma.

IndicacionesSon fármacos de elección en el tratamiento farmacológico de la hipertriglice-ridemia.

Efectos secundariosLos más frecuentes son los digestivos o gastrointestinales.

Estatinas (inhibidores de HMG-CoA reductasa)

Son compuestos biológicos obtenidos a partir de ciertas especies de hongos.

Mecanismo de acciónInhiben de forma competitiva la enzima HMG-CoA reductasa (hidroximetil-glutaril), enzima clave en el proceso de síntesis del colesterol en el orga-nismo.

IndicacionesTratamiento de las hipercolesterolemias severas.

Efectos secundarios• Elevación de transaminasas.• Cefalea, exantema cutáneo y prurito.• Alteraciones digestivas.


Dentro del tratamiento farmacológico existen dos etapas o niveles. Forman parte de los antihipertensivos de primer nivel:los diuréticos, los bloqueantes adrenérgicos, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la enzima de conversión de la an-giotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Los hipotensores centrales y los vasodilatadores peri-féricos son considerados fármacos de segundo nivel, aunque pueden ser elegidos en determinadas circunstancias comofármaco de primer nivel. Cuando la HTA se acompaña de isquemia de miocardio, los β-bloqueantes y los calcioantagonistasson de elección, sin olvidar los IECA. Se evitarán los vasodilatadores clásicos, ya que producen aumento de la frecuencia car-diaca (FC).

Los diuréticos son fármacos de gran interés, puesto que son baratos, fáciles de dosificar, efectivos y bien aceptados por la ma-yoría de los pacientes cuando se utilizan en dosis bajas. Además, potencian la acción de la mayoría de los antihipertensivosy previenen la retención hidrosalina producida por otros hipotensores.

Los IECA mejoran la función ventricular y la hipertrofia ventricular izquierda y al tiempo reducen el consumo de oxígeno condescenso de la pre y la postcarga. Además, mejoran el perfil lipídico y la tolerancia hidrocarbonada. Iguales característicastienen los bloqueantes de la angiotensina II.

Los α-bloqueantes son bloqueantes periféricos de los receptores α1 y su acción hipotensora es causa de la disminución de lasresistencias vasculares periféricas, siendo su acción simpaticolítica sobre las arteriolas y venas, no provocando taquicardia re-fleja y manteniendo el flujo plasmático renal. Existen fármacos que producen bloqueo de los receptores a y al mismo tiempobloqueo β no cardioselectivo. Son el labetalol y el carvedilol, y ofrecen una disminución de la TA más rápida que los β-blo-queantes.

Los bloqueantes de los canales de calcio disminuyen las resistencias vasculares periféricas. Son fármacos de primera elecciónen pacientes que no responden a diuréticos o β-bloqueantes o en aquellos en que éstos estén contraindicados. El nifedipinosublingual es útil en el tratamiento de emergencias hipertensivas.

Los hipotensores centrales y vasodilatadores directos son fármacos de segundo nivel debido, fundamentalmente, a sus efec-tos secundarios. Los vasodilatadores directos disminuyen la TA de forma rápida, por lo que pueden usarse en caso de crisishipertensiva. Con este fin es posible emplear la hidralacina o el nitroprusiato sódico, entre otros.


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• Mialgias y calambres musculares.

Derivados del ácido nicotínico

Su acción más marcada es la reducción de los niveles de triglicéridos. Re-duce algo los de colesterol total y LDL e incrementa los de HDL moderada-mente.

IndicacionesTratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la hiperlipidemia mixta. Elácido nicotínico se emplea en dosis de 100-200 mg/8 horas.

Efectos secundariosAlteraciones gastrointestinales.

Otros fármacos hipolipemiantes

SulodexidaEs un polisacárido análogo de la heparina que reduce básicamente los nive-les de triglicéridos.

Ácidos grasos poliinsaturados Ω3Son preparados de aceite de pescado. Se presentan como cápsulas de gela-tina blanda y están autorizados como productos dietéticos, no como medica-mentos.

EzetimibaInhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol, reduce el cLDL ylos triglicéridos y aumenta el cHDL.


Los niveles plasmáticos elevados de colesterol se relacionan con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular.

La modificación de hábitos de vida poco saludables se considera un pilar fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia.

La selección del fármaco adecuado depende de:

– El tipo de hiperlipemia: hiperlipemia pura (aumento del colesterol), hipertrigliceridemia pura (aumento de triglicéridos),hiperlipemia mixta (aumento de ambos).

– Acción del fármaco sobre la fracción lipídica:

• Acción sobre triglicéridos: fibratos y derivados del ácido nicotínico.

• Acción preferente sobre el colesterol: resinas e inhibidores de la HMG-CoA reductasa.

En caso de falta de respuesta, y si el paciente ha cumplido correctamente la prescripción, puede ser necesaria la combinaciónde dos fármacos, no siendo recomendable la asociación de estatinas con gemfibrozilo.

Posibles asociaciones de hipolipemiantes:

– Estatina + ácido nicotínico.

– Estatina + resina + ácido nicotínco.

– Fibrato + ácido nicotínico.

– Resina + fibrato.

– Resina + estatina.

– Resina + probucol.

– Resina + ácido nicotínico.

FÁRMACOS ANTIANÉMICOS (EIR 98-99, 12)

Hierro (EIR 09-10, 38)

El hierro es un mineral de transición que ingresa en el organismo únicamentepor vía digestiva e interviene en el transporte de oxígeno (hemoglobina ymioglobina) y electrones (citocromos). También actúa como catalizador enmultitud de reacciones necesarias para el desarrollo, diferenciación y prolife-ración celulares. El déficit de hierro produce anemia ferropénica y, por tanto,el tratamiento de este tipo de anemia se basa en la administración de prepa-rados de hierro por vía oral, preferentemente, en forma de sales ferrosas. Unadosis diaria ha de aportar entre 100 y 200 mg de hierro elemental como mí-nimo, ya que la absorción de hierro es parcial y parte de la dosis administradase elimina por las heces. Los efectos secundarios más frecuentes son moles-tias gastrointestinales. Los preparados parenterales deben reservarse para

casos en los que no funciona la vía oral o no se tolera el hierro por esta vía (VerImagen 2).

Vitamina B12

La vitamina B12 o cianocobalamina es un compuesto órgano-metálico quecontiene un átomo de cobalto. Las fuentes principales de esta vitamina sonlos alimentos de origen animal (carne y productos lácteos) y en mayor can-tidad las vísceras (hígado, corazón y riñón). Los requerimientos diarios devitamina B12 son de 2 a 5 µg. La causa más frecuente del déficit de vitaminaB12 es la ausencia del factor intrínseco, (glicoproteína producida por el estó-mago) bien porque existan anticuerpos antifactor intrínseco, como ocurreen la anemia perniciosa, o porque se hayan perdido por completo las célu-las gástricas productoras de este factor debido a una gastritis atrófica o unacirugía.


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TratamientoSe administran preparados intramusculares de vitamina B12, 1.000 µg (1ampolla)/día durante una semana, 1.000 µg/semana durante un mes y1.000 µg/mes de forma indefinida de por vida.

Efectos secundariosPoco frecuentes. Dolor en el punto de inyección.

Ácido fólico

Ácido fólico es el nombre común del ácido pteroilmonoglutámico. Las fru-tas y las verduras son la principal fuente dietética de esta vitamina. Algunasformas de ácido fólico son termolábiles y se destruyen con la cocción. Las ne-cesidades mínimas diarias son 50 µg y el contenido diario de una dieta va-riada son unos 200-250 µg, sin contar las pérdidas por cocción. La causamás frecuente del déficit de folatos suele ser dietética en aquellas situacio-

nes con necesidades aumentadas. La administración terapéutica de ácidofólico se realiza por vía oral con una dosis de unos 5 mg/día).

Eritropoyetina

La eritropoyetina (EPO) es una hormona de naturaleza glucoproteica, produ-cida principalmente por los riñones, que se segrega como respuesta a la hi-poxia. Actúa estimulando la diferenciación y maduración de precursores deeritrocitos y, por tanto, favoreciendo su producción. El déficit de esta hormonaes la causa principal de la anemia observada en pacientes con disfunción renalcrónica. Se han obtenido, mediante técnica recombinante, dos tipos de eritro-poyetina: la eritropoyetina α y la β, existiendo preparados farmacológicos deeritropoyetina para administración por vía subcutánea e intravenosa.

Los efectos secundarios más frecuentes por ingerir EPO son hipertensión ar-terial, cefaleas, náuseas y vómitos.

Imagen 2. Técnica en Z, para administración intramuscular de hierro


Los principales fármacos antianémicos son el hierro, la vitamina B12, el ácido fólico y la ertitropoyetina.

La anemia más frecuente es la anemia ferropénica debida al déficit de hierro. La absorción de hierro oral se puede mejorar to-mándolo con el estómago vacío y con vitamina C (beber zumo de naranja) y/o tejidos animales y evitando tomarlo simultá-neamente con café y té, y en menor medida, yemas de huevo, antiácidos y tetraciclinas.

El déficit de vitamina B12 y de ácido fólico produce un tipo de anemia llamada megaloblástica; además, el déficit de vitaminaB12, o cianocobalamina, puede producir alteraciones neurológicas. La causa más frecuente del déficit de vitamina B12 es la au-sencia del factor intrínseco necesario para que se produzca la absorción de la vitamina. Otras causas son algunas enfermeda-des digestivas y algunos tipos de dieta, como la vegetariana estricta. La vía más usual de administración de vitamina B12 es laintramuscular, ya que en la mayoría de los casos el déficit de esta vitamina se produce por alguna alteración en su absorciónoral.

Las causas más frecuentes de déficit de folatos suelen ser dietéticas. La vía de elección es la oral. Antes de empezar el trata-miento con ácido fólico hay que asegurarse de que los niveles de vitamina B12 sean normales, porque se podrían agravar lossíntomas neurológicos.

La eritropoyetina es una hormona, producida principalmente por los riñones, que actúa estimulando la formación de eritroci-tos. Está indicada, fundamentalmente, en el tratamiento de la anemia que aparece en pacientes con insuficiencia renal cró-nica. Se administra por vía subcutánea e intramuscular y su efecto secundario más característico es la hipertensión. Si seadministra eritropoyetina se recomienda controlar la presión arterial, especialmente, al inicio del tratamiento.

© DA

E


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FLUIDOTERAPIA (EIR 08-09, 45; 09-10, 3)

Distribución corporal de los líquidos

El agua corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: elagua intracelular y el agua extracelular. El agua intracelular corresponde, apro-ximadamente, al 40% del peso del organismo y el agua extracelular consti-tuye alrededor del 20% del peso y se sitúa en dos espacios distintos: dentrode los vasos sanguíneos (líquido plasmático o intravascular, que supone el5% del peso del organismo) y en el espacio entre las células, los tejidos y losórganos (líquido intersticial, alrededor del 15% del peso del cuerpo).

En el mantenimiento del líquido plasmático intervienen, fundamentalmente,cuatro tipos de fuerzas: la presión hidrostática capilar, la presión hidrostáticaintersticial, la presión oncótica del plasma y la presión oncótica intersticial(Ver Imagen 3).

La presión hidrostática dentro del capilar expulsa líquido del espacio vascu-lar hacia el espacio intersticial. Por el contrario, la presión oncótica o coloi-dosmótica plasmática, mayor que la presión hidrostática capilar, tiende aretener líquido en el espacio vascular debido a la presión osmótica ejercida porlas proteínas séricas, principalmente por la albúmina.

Las soluciones intravenosas usadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas endos grupos: soluciones coloides y soluciones no coloides o cristaloides (VerTabla 8).

Soluciones coloides

Las soluciones coloides actúan aumentando o manteniendo la presión oncó-tica plasmática, por tanto, retienen y atraen líquidos hacia el interior de losvasos aumentando el volumen de plasma. Se denominan también expanso-res plasmáticos y se administran por vía intravenosa. Los expansores plasmá-ticos se pueden clasificar en dos grupos: coloides naturales (sangre yderivados) y coloides artificiales.

Coloides artificiales

DextranosLos dextranos son polisacáridos de elevado peso molecular. Actualmente sedispone de dos tipos de dextrano: dextrano 40 y dextrano 70. La concentra-ción más frecuente de dextranos es del 10% para el dextrano 40 y del 6%para el dextrano 70. Uno de los inconvenientes de los dextranos es su capa-cidad antigénica, por lo que pueden provocar reacciones alérgicas graves.

HidroxietilalmidónEl hidroxietilalmidón es un polímero ramificado compuesto fundamental-mente por amilopectina. Se encuentra en preparados farmacológicos al 6%.Se considera menos antigénico que los dextranos.

GelatinasDesde el punto de vista químico, las gelatinas son polipéptidos de menor pesomolecular que los dextranos. Se presentan en soluciones al 3,5 y al 4%.

Imagen 3. Principales fuerzas que intervienen en el mantenimiento del líquidoplasmático

Soluciones coloides Coloides naturales (sangre y derivados)Coloides artificiales – Dextranos

– Hidroxietilalmidón– Gelatinas

Soluciones no coloides o Electrolíticas – Suero fisiológicocristaloides – Suero hiposalino

– Suero salino hipertónico– Suero glucosalino– Solución Ringer lactato– Otros preparados – Bicarbonato sódico

– Cloruro cálcico– Gluconato cálcico– Cloruro potásico

No electrolíticas – Dextrosa 5%

Tabla 8. Tipos de preparados en fluidoterapia


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Soluciones no coloides o cristaloides

Las soluciones cristaloides son líquidos que contienen agua, electrolitos y/oazúcares en diferentes proporciones, pudiendo ser hipertónicas, hipotónicaso isotónicas con respecto al plasma.

Soluciones no coloides electrolíticas• Solución salina normal o suero salino fisiológico. Contiene cloruro de

sodio al 0,9%.• Solución salina normal media o suero hiposalino. Contiene cloruro de

sodio al 0,45%.• Solución salina hipertónica o suero salino hipertónico. Contiene cloruro

de sodio al 3%.

• Solución glucosalina normal o suero glucosalino. Contiene solución sa-lina normal y dextrosa o glucosa al 5%,

• Solución Ringer lactato. Contiene cloro, sodio, potasio, calcio y lactatoen una composición más fisiológica que la solución salina normal.

• Otros preparados no coloides electrolíticos:– Bicarbonato sódico.– Cloruro cálcico: gluconato cálcico.– Cloruro potásico: no se tiene que sobrepasar la dosis de 40

mEq/hora en adultos, siendo la dosis máxima de 120 mEq/día.

Soluciones no coloides no electrolíticas• Glucosa o dextrosa al 5%. Contiene agua y glucosa (50 g por cada 1.000

ml).


El objetivo fundamental de la fluidoterapia endovenosa es mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico mediante la re-posición de volumen o solutos.

Las soluciones intravenosas usadas en fluidoterapia pueden ser de dos tipos: soluciones coloides y soluciones no coloides o cris-taloides.

Las soluciones coloides retienen y atraen líquido hacia el interior de los vasos aumentando el volumen de plasma, por esto selas denomina también expansores plasmáticos. Se utilizan para reponer volumen en pacientes con hipovolemia grave por po-litraumatismo, hemorragia, etc. Cuando se ha superado la fase aguda, se sustituye su administración por soluciones no coloi-des electrolíticas, como suero fisiológico o solución Ringer lactato.

Estas soluciones pueden ser de dos tipos: naturales (sangre y derivados) y artificiales.

Las soluciones coloides artificiales son los dextranos, el hidroxietilalmidón y las gelatinas.

Los dextranos se presentan en preparados farmacológicos de 500 ml y no es conveniente administrar más de 1.000 ml/díapara evitar el riesgo de alteraciones renales. Pueden producir como efectos adversos reacciones alérgicas, alteraciones rena-les y hemorragias.

El hidroxietilalmidón es un buen expansor plasmático, se encuentra en preparados farmacológicos al 6% y la dosis diaria nosuele exceder de 1.500 ml.

Las gelatinas tienen menor efecto que los coloides anteriores y una corta duración de acción. Se encuentran en preparados de500 ml y 100 ml y es recomendable no administrar más de 2.000 ml/día.

Las soluciones no coloides o cristaloides no son tan eficaces como las coloides. Su administración se reduce a situaciones en lasque las pérdidas de líquidos son mínimas y para prevenir o tratar déficit de líquidos electrolíticos. Estas soluciones sirven devehículo para la administración de fármacos disueltos en ellas y, si se suministran en grandes cantidades, pueden dar lugar aedemas.

Las soluciones no coloides pueden ser de dos tipos: electrolíticas y no electrolíticas. Dentro del primer grupo, las más fisioló-gicas son la solución Ringer lactato y el suero salino fisiológico (cloruro sódico al 0,9%), aunque este último puede producir hi-percloremia si se administra en grandes cantidades. Otro preparado no coloide electrolítico es el cloruro potásico. Este fármaconunca debe administrarse en embolada, ya que puede provocar parada cardiaca, sino disuelto en soluciones (suero fisioló-gico, etc.) lentamente y en concentraciones adecuadas.

Por último, las soluciones no coloides no electrolíticas contienen glucosa o dextrosa en distintas proporciones. La más emplea-da es la dextrosa al 5%, que aporta al organismo agua y energía.


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