Farmacodermias

FARMACODERMIAS

Grupo 1

Cátedra de Dermatología

Universidad Nacional de CaaguazúFacultad de Medicina

RAM

Reacción adversa a

medicamentos Beatriz Cabañas

Aldama, A. Rivelli, V. Dermatología 2da Edición-

• Cualquier respuesta a un medicamento, que

sea nociva e inesperada, que ocurre a dosis

normalmente utilizadas en el ser humano para

profilaxis, diagnóstico, terapia de enfermedad

o para modificación de la función fisiológica.

• RAM puede comprometer diversos órganos o

sistemas, en forma aislada o combinada y cuando

existe compromiso cutáneo se denomina

farmacodermia.

Cuéllar, IC. Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta ESE.

FARMACODERMIAS

erupciones por

fármacos

reacciones cutáneas

medicamentosas

toxicodermias

dermatosis medicament

osas

• Los medicamentos pueden ser administrados por

cualquier vía. Presentan variedad de formas clínicas,

mecanismos diversos y un espectro de casos

localizados a generalizados con importante

morbimortalidad.

• La prevalencia de las farmacodermias está en

aumento debido al incremento del uso y la

variedad de los medicamentos, sumado a la

mayor expectativa de vida de la población.

FORMAS CLINICAS Y FRECUENCIA

EXANTEMA 21.7%

URTICARIA 19.3%

ERITRODERMIA 9.2%

ERITEMA PIGMENTADO FIJO 9.2%

ERITEMA MULTIFORME 7.4%

FOTOSENSIBILIDAD 3.5%

SX. STEVENS-JOHNSON 3%

Servicio de Dermatología – Hospital Nacional – 1993-2003

MECANISMOS DE LAS FARMACODERMIAS

TIPO A: DOSIS DEPENDIENTE:SOBREDOSIS


TIPO B: NO PREDECIBLE NO INMUNOLOGICO

INTOLERANCIAIDIOSINCRACIAACTIVACION NO INMUNOLOGICA DE VIAS EFECTORAS

Cuéllar, IC. Rodríguez EC. Reacciones adversas a medicamentos. Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta ESE.

La intolerancia a un fármaco dado, es una respuesta muy exagerada de un individuo a la dosis ordinaria, aparecen entonces efectos colaterales con dosis toleradas por la

mayoría de los individuos

La idiosincrasia, en cambio, es una respuesta anormal cualitativamente distinta de los efectos farmacológicos

característicos de la droga y que no se observa con frecuencia en la mayoría de los pacientes. Por lo

general, esas respuestas idiosincráticas son causadas por diferencias genéticas en el metabolismo del

fármaco.

TIPO B: NO PREDECIBLE

INMUNOLOGICO POR CUALQUIERA DE LOS 4 TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD (Los medicamentos pueden actuar como antígenos completos o

haptenos).

TIPO C: CRONICOTOXICIDAD ACUMULATIVA (Cushing por corticoides)



TIPO D: RETARDADOCARCINOGENESISMUTAGENESIS

II. Cuadros Clínicos

Yenny Zapatta

Exantema medicamentoso:

Lesión eritematosa, diseminada, de

aparición rápida, pudiendo ser

morbiliforme, roseoliforme,

escarlatiniforme y presentar componente

papuloso, urticariforme, petequial o

vesico-ampolloso.

Dermatología 2da Edición- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli

Exantema morbiliforme.

• En general aparecen al 8º día del uso de la

droga causante.

• Pero este periodo es variable e incluso a

veces aparece después de la interrupción

de la misma o desaparece sin

interrumpirla, por la aparición de

anticuerpos bloqueadores de tipo IgM.

• Reacciones Adversas a Medicamentos en Dermatología. Vol. 13 N°3, Julio 2002

• Una nueva exposición podría

determinar un episodio igual, más

intenso o no ocurrir ninguna reacción.

• Puede evolucionar a cuadros más

severos como eritrodermia o

necrólisis epidérmica tóxica.

• Es la forma más frecuente de farmacodermia,

se acompaña de prurito y ocasionalmente de

fiebre, artralgias o cefalea.

• La lista de medicamentos causantes más

frecuentemente citados son las:

Sulfas,

La penicilina,

La pirazolona y

Los anticonvulsivantes.

Urticaria: Lesión eritemato-edematosa de aparición y desaparición rápida, pruriginosa, debida a varias causas:

• alimentos, • aditivos, • infecciones, • infestaciones, • enfermedades sistémicas, • pero la principal etiología es

medicamentosa.

Urticaria figurada.

• Puede ser aguda (menos de 30 días) o

crónica.

• Eventualmente puede cursar con

manifestaciones generales como

hipotensión, edema de glotis y obstrucción

respiratoria, síntomas que caracterizan a la

anafilaxia potencialmente mortal.

• Reacciones Adversas a Medicamentos en Dermatología. Vol. 13 N°3, Julio 2002

Eritema pigmentado fijo: • Es producido exclusivamente por drogas.

• Consiste en mancha única o múltiple,

incluso generalizada, de color rojo

violáceo oscuro, ocasionalmente

purpúrico o ampolloso, que puede

evolucionar a placa edematosa.

• De forma redondeada u oval, se localiza

en la piel y/o mucosas (bucal o genital)

acompañándose de ardor o prurito.

• El tamaño es variable, de unos

centímetros a grandes lesiones del

tamaño de una palma de mano

Eritema pigmentado fijo.

• La lesión involuciona dejando hiperpigmentación azul-grisácea, pero se producen reactivaciones, minutos a horas después de administrar el causante (15 min a 8 hs),

• En el mismo lugar de las reacciones previas, aunque puede aumentar de tamaño e intensidad y aparecer nuevas lesiones con características similares en otras localizaciones.

Shyrley Cabrera

Eritrodermia

Eritrodermia

• Lesiones eritemato-escamosas que afectan más del 90% de la superficie corporal.

• Se debe a múltiples causas, entre ellas los fármacos


Eritema multiforme

Eritema multiforme

• Presenta un espectro clínico, que va de formas leves o moderadas denominadas eritema multiforme menor o mayor, a formas graves como el Síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.


• El eritema multiforme menor se caracteriza por lesiones en escarapela típica:

• 3 círculos concéntricos, el central papuloso, el del medio eritematoso pálido y el externo eritematoso vivo, menor de 3 cm y de límites netos, en número escaso, habitualmente de distribución acral y sin afectación del estado general .


Eritema multiforme

Eritema polimorfo.


• El eritema multiforme mayor se caracteriza por compromiso mucoso (generalmente único)

• las lesiones cutáneas son escarapelas típicas, a veces con ampollas en el centro y atípicas, de tipo papuloso (2 círculos) que se presentan en cara y extremidades preferentemente

Eritema polimorfo centro ampollar-

exulcerado


Eritema multiforme

Eritema multiforme• Histológicamente se observa un patrón

inflamatorio liquenoide. • Estas dos formas de eritema

multiforme se deben a múltiples causas, pero predominan los fármacos en la forma mayor y el herpes simple en la menor.

• Otras causas son las infecciones,colagenopatías y neoplasias.


Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)• Caracterizado por el compromiso de 2 o

más mucosas (frecuentemente la conjuntival) en forma de lesiones denudadas, costrosas, de aspecto hemorrágico y lesiones cutáneas en forma de escarapelas atípicas y máculas purpúricas con tendencia a formar flictenas, que rápidamente se rompen produciendo erosiones que afectan menos del 10% de la superficie corporal (determinada por la regla de los 9) y costras hemorrágicas.


Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

• Las lesiones predominan en el tronco • Existe compromiso de órganos

internos y síntomas constitucionales que condicionan el pronóstico.


Necrólisis epidérmica tóxica (NET)

• Llamada también síndrome de Lyell, es la forma más severa del espectro, con una mortalidad del 20 al 30 %.

Forma intermedia entre SSJ -

NET.

Necrólisis epidérmica

tóxica.

Necrólisis epidérmica tóxica.


• Presenta pródromos como fiebre, malestar y luego brusca aparición de una erupción roja, difusa, con dolor cutáneo, formándose flictenas que rápidamente se despegan



• El signo de Nikolsky es positivo en áreas eritematosas. La superficie cutánea denudada es mayor al 30%. Los casos que presentan 10 al 30% de superficie denudada se consideran formas transicionales entre SSJ/NET.

• Hay compromiso de varias mucosas.


• La recuperación de los casos que logran superar las complicaciones:

• infecciones, embolia pulmonar, trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos



• Se produce en 3 a 4 semanas, con posibilidad de secuelas incapacitantes, sobre todo a nivel ocular (lagrimeo, sinequias,ceguera) estenosis esofágica o uretral, hiperpigmentación cutánea.




• Histológicamente hay necrosis epidérmica. El principal diagnóstico diferencial es el síndrome estafilocócico de la piel escaldada cuyo compromiso es más superficial y de mejor pronóstico.


• Tanto el SSJ como la NET se deben casi exclusivamente a medicamentos (anticonvulsivantes, sulfa, alopurinol, pirazolonas) existiendo un pequeño grupo idiopático.



Lesiones purpúricas

Lesiones purpúricas • Pueden deberse a plaquetopenia

(citostáticos), a vasculitis leucocitoclástica (caracterizada por púrpura palpable preferentemente en miembros inferiores, aunque puede ser extenso y afectar órganos internos)

Lesión purpúrica con tendencia a necrosis.

Dermatologia 2da Edicion- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli

Lesiones purpúricas

• Algunos casos pueden presentar necrosis

• situación observada en pacientes que reciben cumarínicos y que presentan déficit de la proteína C y S.

Dermatologia 2da Edicion- Arnaldo Aldama-Victoria Rivelli

Formas graves de las Farmacodermias

Natalia Meza

Formas graves de las farmacodermias

Síndrome de sensibilidad a

fármacos

Pustulosis exantemáticas aguda

Enfermedad del suero Simil


Síndrome de sensibilidad a fármacos DRESS• Se caracteriza por :-lesiones cutáneas diseminadas-exantemáticas-eritrodermicas o tipo NET• Acompañada de:-Fiebre-malestar general-linfocitosis, eosinofilia-adenomegalia y compromiso de órganos internos


• Causas:-anticonvulsivantes-sulfonamidas-minociclina-isoniacida

Es de carácter hereditario


Pustulosis exantemáticas aguda• Cuadro febril agudo con leucocitosis • Lesiones cutáneas pustulosas, estériles sobre un

eritema difuso• Edematoso seguido de una descamación

generalizada• Puede ser desencadenada por virus• Es poco frecuente


Enfermedad del suero Simil• Fiebre• Exantema• Artralgias• Linfoadenopatia• Eosinofilia

Otros Patrones de Farmacodermias

Luz Marina Peña Mercado

Fotosensibilidad• Medicamentos como sulfamidas,

tetraciclinas, griseofulvina, clorpromazinas y AINEs entre otros, pueden producir una respuesta exagerada a la luz solar, por un mecanismo fototóxico y fotoalérgico.

Eczema• Frecuente con el uso tópico de

medicamentos.• Poco frecuente con la medicación

sistémica• Puede ocurrir que en un individuo

sensibilizado por vía tópica y que se expone a la droga por vía sistémica, presenta reacciones eczematosas incluso generalizadas.


Erupciones ampollares• Los fármacos pueden producir,

desencadenar o exacerbar cuadros como el pénfigo, penfigoide ampolloso, enfermedad Ig A lineal, epidermólisis ampollosa o porfiria.


• Al suspender la droga algunos cuadros remiten pero otros persisten comportándose como la forma idiopática de la enfermedad.


Erupción acneiforme• Los corticoides, hidantoína,

andrógenos , yoduros, complejo B, pueden exacerbar el acné juvenil o producir lesiones papulopustulosas monomorfas en las zonas propias del acné.


Erupción liquenoide• Pápulas escamosas violáceas

confluentes que atacan grandes aéreas de la piel sin afectación de mucosas y uñas (presentes en el liquen plano). Los beta bloqueantes, captopril, penicilinamina, entre otros pueden producirlo.


Lupus inducido por drogas

• Además del lupus eritematoso que puede ser desencadenado o agravado por ciertas drogas, existen verdaderos cuadros de LE medicamentosos, que ceden al suspender la medicación.


• Presentan anticuerpos contra las histonas, ausencia de anti DNA de doble cadena, menor compromiso cutáneo, ausencia de lesión renal importante.


• Los medicamentos son: Hidralazina, procainamida, isoniacida, fenitoína, penicilina, minociclina, hidroclorotiazida, bloqueantes cálcicos, IECA.


Eritema nudoso• Lesiones nodulares en miembros

inferiores que se deben a varias causas entre ellas las drogas.


Trastornos de la pigmentación

• Frecuentes por el uso de clorpromazina, tetraciclina, minociclina, blemicina (pigmentación lineal en flagelación), anticonceptivos (En forma de melasma) y ciclofosfamida. La clofazimina produce color cobrizo de la piel por el depósito del medicamento.


Cuadros poco frecuentes

• Son las halogenides (lesiones vegetantes producidas por yodo o bromo ), el seudolinfoma medicamentoso sobre todo por hidantoína, inducción de tumores (por As) y erupción tipo pitiriasis rosada.


Afectación de anexos• Se pueden observar alopecia (por

quimioterápicos, anticonvulsivantes). Hipertricosis ( por la cortisona) o cambio de color del pelo (cloroquina). En las uñas: fotoonicólisis, pigmentación, líneas transversales.


Afectación de mucosas• Pueden participar de varias de las

manifestaciones citadas pero a veces puede ser localización única (Hiperplasia gingival por hidantoína).


III. Diagnóstico

Atilio Medina

Es fundamental la anamnesis, sobre todo determinando la cronología

entre el inicio del uso de las drogas, la aparición de la reacción y su

posterior evolución


1- Posible: secuencia temporal razonable.

2- Probable: con mejoría al retirar el medicamento.

3- Probada o definida: la reacción reaparece al repetir la medicación.

4- Dudosa: existe otra causa alternativa para la reacción.


Una única droga es capaz de producir varios tipos de reacción.

Una misma erupción cutánea puede producirse por varios fármacos.

No existen pruebas laboratoriales padronizadas para el diagnostico de

las reacciones


Las pruebas cutáneas pueden ayudar en los casos de hipersensibilidad

La histopatología debe considerarse en casos graves, en dudas diagnosticas,

pero en general son inespecíficas para determinar la causa


Hallazgos de apoptosis, infiltrado de eosinófilos y lesión en interfase,

orientara a la causa medicamentosaEstudios rutinarios pueden mostrar: leucositosis, neutrofilia o eosinofiliaCasos severos: control Laboratorial

estricto; hígado y riñones


1- Diagnostico clínico de

la reacción

Eritema Multiforme EM

2- Análisis de exposición

a fármacos

TMP/SMX

3- Diagnóstico

diferencial

EM por Herpes simple

4- Búsqueda

bibliográfica

EM por TMP/SMX (bien

demostrado)

5- Confirmación

Biopsia/pruebas in vitro

6- Información al

paciente

Evitar TMP/SMX

7- Notificación

En resumen, se debe seguir:


Evolución y Pronóstico

Gonzalo Ramírez

Gravedad del caso

Leve: La lesión no interfiere con las actividades habituales.

Moderada: Interfiere en la actividad habitual pero sin amenazar la vida.

Grave: Amenaza la vida y requiere hospitalización.

Fatal: La reacción o las complicaciones relacionadas a la misma producen la muerte del paciente.


Factores relacionados al paciente:

Edad: Más grave en la infancia y senectud.


Carga genética: Determina predisposición a NET, reacción a aspirina o insulina que puede ser familiar. Cambios metabólicos genéticamente determinados produce acetilación lenta de sulfas y anticonvulsivantes favoreciendo la reacción (Síndrome de hipersensibilidad a fármacos).



Comorbilidad: SIDA, atopía, mononucleosis, embarazo: Aumentan la frecuencia e intensidad de las reacciones.



Factores relacionados a las drogas:

Vías de administración, Tamaño molecular, Interacción de fármacos.


Complicaciones:

Septicemia, Falla multisistémica, Coagulopatía de consumo, Insuficiencia hepática o renal.


Eugenio Martínez

Tratamiento:

La primera determinación es suspender las drogas.

Si son medicamentos esenciales, se planteará la sustitución por otras drogas con las que no tengan relación química.

Los casos severos se

El uso de la cortisona oral o parenteral puede ser necesario. Sin embargo y especialmente en la NET existe controversias sobre su valor.

En la NET, alternativas son la inmunoglobulina humana, plasmaféresis, ciclofosfamida y ciclosporina.

Gracias

Farmacodermias

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