Family History - Spanish · del t Osteoporos Enfermeda úlcera pépt Trastorno Convulsivo Carrera...

Patient Intake Form: H

istoria Familiar

Nom

bre: _________________________________________________________Fecha de Nacim

iento: _______________________________

Por favor indique la edad de inicio para cualquiera de los siguientes. Dejar en blanco si no aplicable.

______ Adoptado, Sin historia conocida

Edad de Inicio

Edad de Inicio

Diagnóstico: Madre

Padre

Herm

anaHerm

anoDiagnóstico:

Madre

Padre

Herm

anaHerm

ano Desorden de déficit de atención/Desorden hiperactivo y deficit de atención

Deficiencia auditiva

Hiperlipidemia

Alcoholismo

Hipertensión

Alergias

Enferm

edad del intestino irritable

Enfermedad de

Alzheimer

Incapacidad de aprendizaje

Asma

Migraña

Enfermedad de

sangre

Obesidad

Enfermedad de la

arteria coronaria

Osteoartritis

Enfermedad de la

arteria prematuro

Osteoporosis

Cáncer

Enferm

edad vascular periférica

Accidente cerebrovascular

Retraso en el desarrollo

Enfermedad

renal

Diabetes

Trastorno convulsivo

Eczema

Otro:

Patient Intake Form: D

emografía │ O

cupación │ Tabaco

Nom

bre: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________

Estilo de Vida

Patrones de sueño: Cam

bios en los patrones de sueño: ○ No ○ Sí

Estilo de vida: Nivel de actividad:

Miem

bro del club de salud: ○ Ahora ○ Previamente ○ N

unca

Tipo de ejercicio:

Frecuencia de ejercicio: Horas/Sem

ana:

Aficiones/actividades: Horas/Sem

ana:

Historia de dieta:

Animales en el hogar: ○ N

o ○ Sí

Religiosos/Espiritual Tienes una afiliación religiosa? ○ N

o ○ Sí Practicas tu religión? ○ N

o ○ Sí La religíon/espiritualidad es una parte importante en su vida? ○ N

o ○ Sí Tienes creencias espirituales? ○ N

o ○ Sí Estas de acuerdo con la transfusion?

○ No ○ Sí

La seguridad ambiental de la casa:

Detectores de humo en el hugar? ○ N

o ○ Sí Piscina/spa en casa? ○ N

o ○ Sí Detectores de m

onóxide de carbon en el hogar? ○ No ○ Sí U

so del cinturon de seguridad? ○ No ○ Sí

Caídas en el último año ○ N

o ○ Sí Núm

ero de caídas: ○ No Arm

as de fuego en la casa? ○ No ○ Sí

Radón en el hogar? ○ No ○ Sí ○ Tratado ○ N

o Probado Calefacción en el hogar?

Viajes recientes:

□ Fuera del estado □ Fuera del país


emografía │ O

cupación │ Tabaco

Nom

bre: ___________________________________________________ Fecha de Nacim

iento: ___________________________

Domicilio: __________________________________________________ Telefono: ______________________________________

Ocupación

Lugar de empleo: ______________________________________ Telefono: _________________________ Ext: _________________

Ocupación: __________________________________________________

Estado de empleo: ____ Tiem

po completo ____ M

edio Tiempo ____ Excedencia ____Discapacidad ____Retirado ____ O

tro:____________

Restricciones: __________________________________________________________________ Fecha de retiro: ______________________

Fumar

Por favor complete los siguiente, m

arcando las casillas y fechas apropiadas.

El consumo de tabaco:

Usa tabaco:

○ corríente

○ exfumador

○ nunca

○ desconocido

Tipo: Cuandos por día:

Años uso: Paquete por año:

Trató dejar de fumar? ○ N

o ○ Sí Año dejo:

Mas largo tiem

po sin tabaco: Razón de recaída:

Exposición pasiva al humo? ○ N

o ○ Sí

Estado de fumado:

○ Corriente, cada dia fumador

○ Fumador, estado actual desconocido

○ Ex fum

ador

○ Actual, algúnos días fumador

○ Nunca fum

ador

○ Desconocido si alguna vez fum

ó

Pat

Nom

Histo

Norttient Inta

bre: _______

Por favor□ NingunHistoria a

Alergias Anemia Angina(do

pecho) Ansiedad Artritis Asma Fibrilacíon Coágulos Cancer: Accidente

Cerebrova Enfermed

pulmonarobstructiv

Enfermedarteria co

oria anterio

Angioplas Angio con Apendect Artroscop

rodilla Artroscop

muñeca Artroscop Cirugía de Bypass co

grafico Liberacion

carpiano Extraccíon

cataratas Colonosco Colecistec Colectom Colostom

th Coast Fke Form:

____________

r complete lna historia manterior me

olor de

n auricular de sangre

e ascular dad ry va crónica dad de la ronaria r de Cirugía

stia n stent tomía pia de la

pia de la

pia del codo e espalda oronaria y

n del túnel

n de

opia ctomía ía ía

Family He Historia

___________

a siguiente imédica o ciruedica:

Dep Diab Diab Hipe Enfe

vesíc Enfe

gast Migr Enfe

cora Tras

válvu Hepa Enfe

higa

:

Año:

ealth CenMédica y

___________

nformacíon ugía pasada r

resión betes Tipo I betes Tipo II erlipidemia ermedad de lacula ermedad reflerointestinalraña ermedad del zón torno de la ula cardíacaatitis C ermedad del do

Bypass Reparac

hernia Reempl

cadera Reempl

rodilla LASIK Fijación

reduccí Marcap Reseccí

intestin Tiroidec Amigda Transfu

sangre Otro:

nter y de Cirug

_Fecha de nac

sobre su hisrelevante.

a

eja

gástico cíon de

lazo de

lazo de

n interna de on abierta pasos on del o delgado ctomía lectomía síon de

gía

cimiento: ___

storia médic

HipertensióEnfermedaintesto irritAtaque del OsteoartritOsteoporosEnfermedaúlcera péptEnfermedaTrastorno ConvulsivoCarrera Enfermedatiroides MamogramFecha_____

Año:

____________

ca y de cirugí

ón d del table corazón tis sis d de tica d renal

d de

ma ____

CmCE

Espe

Mamoaumen

Ligadubilater

Dilatac Histere

Circulaabdomradicauterinototal tunilateovario

MasteIzquierDerechBilater

Eliminfibrom

_ Fecha: ____

ía.

ConsutabacMarq

Cigarillo, Puromascado. Cuantos añosEntento dejar

Ex uso Usa ta Expos

humomano

ecífico de Gé

oplasia de nto ura tubárica ral ción y curetajectomía a el tipo: minal total, l (útero y cueo solamente)ubos y ovarioerales tubos yos, vaginal ctomía rda ho ral ación de

mas uterinos

___________

umo de o? (Favor ue) os, Tabaco

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énero:

je

ello ), os, y

Año:

_

_

?

Patient Intake Form: Síntom

as actuales‐Hom

bres

Nom

bre:___________________________________________

Fecha de nacimiento:_________________________

Favor indique Sí o No si tiene síntom

as actuales de los siguientes:

Constitucional

Cardiovascular

Reproductivo

Psiquiátrico

Hem

ablógico/Linfátic Sí N

o

Sí No

Sí No

Sí No

Sí N

o ○ ○ Resfriado

○ ○ Dolor de pecho

○ ○ Disfuncion Erectil

○ ○ Ansiedad ○ ○ Sangrado Fácil

○ ○ Fatiga ○ ○ Calam

bres/Cojera ○ ○ Secreción del pene

○ ○ Depresión ○ ○ M

oretones con facilidad ○ ○ Fiebre

○ ○ Edema

○ ○ Disfuncón sexual ○ ○ Insom

nio ○ ○ G

anglios linfáticos agrandados ○ ○ M

alestar General ○ ○ Palpitaciones

Otro : __________

Otro : __________

Otro : __________

○ ○ Sudores Nocturnos O

tro : __________ ○ ○ Aum

ento de peso

○ ○ Pérdida de peso Gastrointestinal

Metabólico/Endocrino

Integumentario

Inm

íunológico Otro: __________

Sí N

o

Sí N

o

Sí N

o

Sí N

o

○ ○ Dolor abdom

inal ○ ○ Intolerancia al frio

○ ○ Cabello quebradizo ○ ○ Alergia de contacto

Cabeza‐Oídos‐O

jos‐

○ ○ Vómito

○ ○ Intolerancia al calor ○ ○ U

ñas quebradizas ○ ○ Alergias am

bientales Nariz‐G

arganta

○ ○ Estreñimiento

○ ○ Sed excesiva

○ ○ Perdida de cabello

○ ○ Alergias a los alimientos

Sí No

○ ○ Diarrea

○ ○ Apetito excesivo

○ ○ Ronchas

○ ○ Alergias estacionales ○ ○ Drenaje de oído

○ ○ Acidez

Otro: __________

○ ○ Cam

bios de lunar Otro: __________

○ ○ Dolor de oído

○ ○ Pérdida de apetito

○ ○ Sarpuido

○ ○ Secreción ocular ○ ○ N

áusea

○ ○ Lesion de piel

○ ○ Pérdida de la audición ○ ○ Sangre en el escrem

ento Genitourinario

○ ○ Crecimiento excesivo de vello

○ ○ Drenaje nasal

Otro: __________

Sí No

Otro: __________

○ ○ Presión en los sinusitis ○ ○ Regate

○ ○ Dolor de garganta

○ ○ Dolor al orinar

Neurológico

○ ○ Cambios visuales

Muskoluskeletal

○ ○ Sangre en la orina Sí N

o Otro: __________

Sí N

o

○ ○ Orinar excesiva

○ ○ M

areo

○ ○ Dolor de espalda

○ ○ Corriente lenta

○ ○ Entum

ecimiento

Respiratorio

○ ○ Dolor en las collunturas

○ ○ Incontinencia

○ ○ Debilidad de la extrem

idades Sí N

o

○ ○ Inflam

ación de collunturas ○ ○ Frecuencia urinaria

○ ○ Trastorno de la marcha

○ ○ Tos Cronica

○ ○ Debilidad muscular

○ ○ Retención urinaria

○ ○ Dolor de cabeza ○ ○ Tos

○ ○ Dolor de cuello

Otro: __________

○ ○ Pérdida de m

emoria

○ ○ Dificultad para respirar Otro: __________

○ ○ Convulsiones

○ ○ Sibilacias

○ ○ Tem

blores ○ ○ Exposición conosida a la tuberculosis

Otro: __________

Otro: __________

Patient Intake Form: Síntom

as actuales‐Mujeres

Nom

bre:___________________________________________

Fecha de nacimiento:_________________________

Favor indique Sí o No si tiene síntom

as actuales de los siguientes:

Constitucional

Cardiovascular

Reproductivo

Psiquiátrico

Hem

ablógico/Linfátic Sí N

o

Sí N

o

Sí N

o

Sí N

o

Sí No

○ ○ Resfriado

○ ○ Dolor de pecho

○ ○ Papanicolau anormal

○ ○ Ansiedad ○ ○ Sangrado Fácil ○ ○ Fatiga

○ ○ Calambres/Cojera

○ ○ Bochornos

○ ○ Depresión ○ ○ Moretones con facilidad

○ ○ Fiebre ○ ○ Edem

a

○ ○ Secrecion vaginal

○ ○ Insomnio ○ ○ G

anglios linfáticos agrandados ○ ○ M

alestar General ○ ○ Palpitaciones

○ ○ Relaciones sexuales dolorosas O

tro : __________ Otro : __________

○ ○ Sudores Nocturnos O

tro : __________

○ ○ Secreción vaginal

○ ○ Aumento de peso

Otro: __________

Integum

entario ○ ○ Pérdida de peso

Gastrointestinal

Sí N

o

Inm

uínológico Otro: __________

Sí N

o

Metabólico/Endocrino

○ ○ Sarpuido

Sí No

○ ○ Dolor abdominal

Sí No

○ ○ Descarga de mam

a ○ ○ Alergia de contacto

Cabeza‐Oídos‐O

jos‐

○ ○ Vómito

○ ○ Intolerancia al frío ○ ○ Bulto en el pecho

○ ○ Alergias ambientales

Nariz‐G

arganta

○ ○ Estreñimiento

○ ○ Intolerancia al calor

○ ○ Cabello quebradizo ○ ○ Alergias a los alim

ientos Sí N

o

○ ○ Diarrea

○ ○ Sed excesiva

○ ○ Uñas quebradizas

○ ○ Alergias estacionales ○ ○ Drenaje de oído

○ ○ Acidez

○ ○ Apetito excesivo ○ ○ Perdida de cabella

Otro: __________

○ ○ Dolor de oído

○ ○ Pérdida de apetito Otro: __________

○ ○ Crecim

iento excesivo de vello ○ ○ Secreción ocular

○ ○ Náusea

○ ○ Ronchas ○ ○ Pérdida de la audición

○ ○ Sangre en el escremento

○ ○ Com

ezon excesivo ○ ○ Drenaje nasal

Otro: __________

○ ○ Cam

bios de lunar ○ ○ Presión en los sinusitis

○ ○ Lesion en la piel

○ ○ Dolor de garganta

Genitourinario

Otro: __________

○ ○ Cambios visuales

Muskoluskeletal

Sí No

Neurológico

Otro: __________

Sí N

o

○ ○ Dolor al orinar

Sí No

○ ○ Dolor de espalda

○ ○ Sangre en la orina

○ ○ Entum

ecimiento

Respiratorio

○ ○ Dolor en las collunturas

○ ○ O

rinar excesiva

○ ○ Debilidad de la extremidades

Sí No

○ ○ Inflamación de collunturas

○ ○ Frecuencia urinaria

○ ○ Trastorno de la m

archa ○ ○ Tos Cronica

○ ○ Debilidad m

uscular

○ ○ Incontinencia

○ ○ Dolor de cabeza ○ ○ Tos

○ ○ Dolor de cuello

○ ○ Retención urinaria

○ ○ Pérdida de mem

oria ○ ○ Dificultad para respirar

Otro: __________

O

tro: __________

○ ○ Convulsiones ○ ○ Sibilacias

○ ○ Temblores

○ ○ Exposición conosida a la tuberculosis

○ ○ Mareo

Otro: __________

Otro: __________


irectiva Avanzada

Nom

bre: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________

Por favor complete la siguiente inform

ación acerca de su directiva avanzada. Si usted no tiene un documento directivo avanzado, por favor,

indique ninguno.

□ Ninguno

□ Rechazado □ N

o Resucitar □ Testam

ento Vital □ N

o coloque en el soporte de vida □ Otros direc

vas

□ Intubacíon □ An

biócos

□ Fluido y Soporte IV □ Alimentación por sonda

□ El Poder duradero del abogado

□ Proxy de salud

Relación:

Relación:

Apellido:

Nom

bre:

Apellido:

N

ombre:

Dirección:

Dirección:

□ Dirección igual al paciente

□ Dirección igual al paciente

Dirreción: Dirreción:

Ciudad:

Estado: Código Postal: Ciudad: Estado: Código Postal:

Teléfono de casa: Teléfono de casa:

Teléfono del trabajo: Ext: Teléfono del trabajo: Ext:

Fecha effective de representación: Fecha effective de representación:

Duración de la representación □ Indefinidamente: Duración de la representación □ Indefinidam

ente:

//

//

//

THE PATIENT PORTAL

DID YOU KNOW?

You can access your medical record through the Patient Portal via your personal computer and Smart Phone?

Click on this icon in the upper right corner at mcdh.org to access your Patient Portal 24/7:

WHAT FEATURES ARE AVAILABLE IN MY PORTAL?

1. Request an appointment

2. Review your latest lab results

3. Request a routine medication refill

4. Communicate with your provider AND they can communicate with you.

5. You can access your portal anytime of the day or night.

6. It’s secure, your patient health information is safe!

If you are interested, ask any NCFHC staff member and we will be glad to assist you in signing up. It’s easy to do!

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