FALLA DE UF

DESARROLLO CLINICO BAXTER MEXICO

DIALISIS PERITONEAL

ULTRAFILTRACIONEs un tipo particular de filtraciòn en

la cual la membrana se comporta como un tamiz molecular y es capaz de separar molèculas de peso reducido, el resultado es la producciòn de un líquido privado de proteinas.


2

ULTRAFILTRACION

PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ULTRAFILTRACION:Presión peritoneal transmembranaPermeabilidad de la membrana

peritonealCoeficiente de ultrafiltración

peritonealArea de superficie


3

PERMEABILIDAD PERITONEAL: EFECTOS

SOBRE LA UFNORMAL

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240

minutos

GR

AD

IEN

TE

OSM

ÓTIC

O D

E

LA

GLU

CO

SA m

Osm

/K

gH20

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 60 120 180 240

Minutos

Ultra

filtra

ción (

ml)


4


SOBRE LA UF

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 60 120 180 240

Minutos

Ult

rafi

ltra

ción (

ml)

HIPERPERMEABLE

0

20

40

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100

0 60 120 180 240

Minutos

Gra

die

nte

Osm

óti

co d

e la

glu

cosa

m

Osm

/K

gH2O


5


SOBRE LA UFHIPOPERMEABLE

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240

Minutos

Gra

die

nte

Osm

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co d

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G

luco

sa m

Osm

/K

gH2O

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 60 120 180 240

Minutos

Ultra

filtra

ción

(m

l)


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ULTRAFILTRACION

Flujo sanguíneo peritonealTiempo de estancia Linfáticos peritonealesDrogas y buffers


7

2000

2200

2400

2600

2800

3000

0 2 4 6 8 10Volu

men

Intr

aper

itonea

l (m

l)

0

20

40

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80

100

0 2 4 6 8 10

D/P O

sm (m

Osm

/K

g)

0

100

200

300

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500

0 60 120 180 240

Abs

orc

ión lin

fáti

ca

acum

ula

da

(ml)

MAXIMO VOLUMEN INTRAPERITONEAL

MINUTOS DE UN RECAMBIO


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FALLA DE ULTRAFILTRACION (FUF)

Cualitativamente:Presencia de edema e incapacidad

para mantener al paciente en peso seco a pesar del uso de >2 - 3 recambios hipertónicos (4.25% de dextrosa) por dia y con apego a la restricción de líquidos.

Heimberger, O. Kidney Int 38:495 - 506, 1990Davies, SJ Nephrol Dial Transpl 8:64 - 70, 1993


16

FALLA DE ULTRAFILTRACION (FUF)

Definición:Cuantitativamente, es la

ultrafiltración neta menor de 400 ml con solución de 4.25% con permanencia en cavidad 4 horas.

Ho-dac-Pannekeet, MMPerit Dial Int 17:144-150,1997


17

ULTRAFILTRACION

Davies encontró:14% de sus pacientes con FUF en un

periodo de 18 meses.Heimberger demostró riesgo

acumulado:2.6% al año9.5% a los 3 años>30% para pacientes de >6 años

Davies, SJ Nephrol Dial Transpl 8:64 - 70, 1993Heimberger, O. Kidney Int 38:495 - 506, 1990


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ULTRAFILTRACIONPRUEBAS PARA MEDIR LA FUNCION

DE LA MEMBRANA PERITONEALPrueba de Equilibrio Peritoneal (PET)Twardowski, ZJ Perit Dial Bull 7:138-147,1987Twqrdowski, ZJ Blood Purif 7:95-108, 1989

Análisis Estandarizado de la Permeabilidad Peritoneal (SPA)Pennekeet, MM Kidney Int 48:866-875, 1995

Prueba de Adecuación y Transporte de la Diálisis(DATT)Rocco MV, Burkart J JASN 5:1333-1338, 1994Rocco MV, Burkart J Perit Dial Int 16:590-593, 1996

INDICE DE PERMEABILIDAD PERITONEAL YSUPERFICIE CORPORALSherman RA Perit Dial Int 14:240-242,1994


22

ULTRAFILTRACION

Clasificación de la membrana peritoneal:

Relación D/P (PET)Coeficiente de transferencia de masa

por area de membrana peritoneal (MTAC)

para diversos solutos (usualmente urea y creatinina)


23

ULTRAFILTRACION

La relación D/P de un soluto dado, depende de:transporte difusivotransporte convectivo

La MTAC define solamente la depuración máxima por difusión.


29

ULTRAFILTRACION

La hiperglucemia (> 300 mg/dl) disminuye el gradiente osmótico de glucosa de líquido de diálisis/plasma por lo cual se reduce la tasa de UF transcapilar así como la tasa de difusión de glucosa.Esto da como resultado una disminución del volumen de drenaje y una relación D4/D0 de glucosa mayor a laesperada para la misma categoría del D/P de creatinina.

Twardowsky, ZJ Semin Dial 3:141-142, 1990


30

ULTRAFILTRACIONA B O R D A JE IN IC IA L A P A C IE N TE S C O N

S O B R E C A R G A H ID R IC A

1 .A P E G O A L TR A TA M IE N TO2 . P E R D ID A F U N C IO N R E N A L R E S ID U A L

3 . D IS F U N C IO N D E L C A TE TE R4 . F U G A D E L IQ U ID O D E D IA L IS IS

S E E N C U E N TR AL A

C A U S A

N O S E E N C O N TR OL A

C A U S A

R E C A M B IO D E 2 LR A D IO G R A F IA S D E

A B D O M E N

IN TE R R O G A TO R IOY

E X P L O R A C IO NF IS IC A

P A C IE N TE C O N S O B R E C A R G AD E L IQ U ID O S


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ULTRAFILTRACION

PACIENTE CON SOBRECARGA HIDRICA INTERROGATORIO

Averiguar apego a diálisis y dieta Interrogar acerca del volumen urinario

MODO DE INSTALACION Súbita

Problemas relacionados al catéter Gradual

Absorción linfática aumentadaFalla de membrana


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ULTRAFILTRACION

Investigar si la salida de líquido de diálisis está condicionado a la posición del paciente.Migración del catéter

Hallazgos de edema localizado en el abdomen o area inguinalFuga de líquido de diálisis.


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ULTRAFILTRACION

EFECTUAR RECAMBIO DE ENTRADA POR SALIDAObservar directamente el tipo y velocidad

del flujo de entrada y salida del líquido.Coágulos de fibrina

RADIOGRAFIA DE ABDOMENInvestigar posición del catéter cuando el

drenaje de líquido de diálisis es incompleto o tiene influencia la posición del paciente.


34

ULTRAFILTRACION

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Cuando se sospeche fuga de líquido

peritoneal


35

ULTRAFILTRACION

P A P E L D E L P E T E N E L D IA G N O S TIC OD IF E R E N C IA L D E P E R D ID A D E

U L TR A F IL TR A C IO N

P E R D ID AA P A R E N TE

D EU L TR A F IL TR A C IO N

P E R D ID AV E R D A D E R A

D EU L TR A F IL TR A C IO N

V O L U M E N D E D R E N A JEP E T

S O B R E C A R G A D E L IQ U ID O SS IN E X P L IC A C IO N

SIN CAMBIO REDUCIDO


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PERDIDA APARENTE DE UF

PERDIDA APARENTE DE UFNO HAY CAMBIOS EN EL VOLUMEN DE

DRENAJE NO HAY APEGO A DIETA Y DIALISIS

26 - 78%Warren PJ JASN 4:1627-1629, 1994Caruana R Perit Dial Int 9:319-320, 1989Brandes JC Perit Dial Int 15:114-115, 1996

EDUCACION Y REFORZAMIENTO POSITIVO.


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DISMINUCION NO DETECTADA DE LA FRRAl inicio de diálisis la FRR contribuye

con el 30% de la depuración de solutos y balance de líquidos

CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group JASN 7:198 - 207, 1996

La FRR disminuye 3%/mes en DP y 6%/mes en HD

Lysaght M ASAIO Trans 37:598 - 604, 1991 Rottembourg J Kidney Int 43 Suppl.40:106-110, 1993


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Los cambios en la prescripcion en los primeros años de diálisis son debidos a pérdida de la FRR, de manera particular en los transportadores altos. Los cuales requieren de recambios de estancia corta o recambios más hipertónicos para mejorar la UF neta para compensar la declinación del volumen urinario.

Debe medirse volumen urinario de 24 hrs y depuración de creatinina cada 6 meses

Nolph, K Perit Dial Int 14, Suppl 3: S78-S82, 1994


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PERDIDA VERDADERA UF

D IA G N O S T IC O D IF E R E N C IA LD E

P E R D ID A V E R D A D E R A D E U L T R A F IL T R A C IO N

1 . P E R ITO N IT IS E S C L E R O S A N TE2 . A D H E S IO N E S

T R A N S P O R T ED IS M IN U ID O

D /P C r 4 h rs 0 .3 4 - 0 .49D /D 0 G lu co sa > 0 .50

1 . A B S O R C IO N L IN F A T IC A A U M E N T A D A2 .F U G A D E L IQ U ID O D E D IA L IS IS

3 . D IS F U N C IO N D E C A T É T E R4 . T R A N S P O R TE T R A N S C E L U LA R D IS M IN U ID O

T R A N S P O R T EE S TA B LE

D /P C r 4 h rs 0 .5 0 - 0 .81D /D 0 G lu cosa en tre 0 .26 - 0 .49

1 . P E R ITO N IT IS R E C IE N TE2 . T IP O D E T R A N S P O R T E A L T O IN H E R E N TE

3 . T IE M P O P R O LO N G A D O E N D P

T R A N S P O R T EA U M E N T A D O

D /P C r 4 h rs 0 .8 2 - 1 .03D /D 0 G lu co sa < 0 .26

P E TT R A N S P O R T EP E R IT O N E A L

P E R D ID A V E R D A D E R AD E

U L T R A F IL T R A C IO N


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PERDIDA VERDADERA UF

Ocurre cuando el balance previo entre la tasa de UF transcapilar y la tasa absorción linfática se altera, dando como resultado una disminución en el volumen de drenaje.

Se clasifica en Falla de Ultrafiltración:Tipo ITipo IITipo III


41

TIPO I

Cuando hay un aumento en la permeabilidad/area de superficie que lleva a una mayor absorción de glucosa y una disipación rápida del gradiente osmolar

Struijk, DG Kidney Int 45:1739-1744, 1994


42

TIPO II

Cuando hay una disminución grave de la permeabilidad/área de superficie peritoneal efectiva que restringe en forma significativa el transporte de solutos y líquidos.



43

TIPO III

Cuando existe un incremento en la absorción linfática

Cuando hay un aumento en el volumen peritoneal residual que lleva a una pérdida rápida del gradiente osmótico.



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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FALLA DE UF VERDADERA

AREA DE SUPERFICIE EFECTIVA/PERMEABILI-DAD

PeritonitisFalla de UF tipo I

AREA DE SUPERFICIE EFECTIVA/PERMEABILI-DAD Falla de UF tipo II

Peritonitis esclerosante

Adhesiones Daño selectivo en los

poros transcelulares

FUNCION DE LA MEMBRANA PERITONEAL


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ABSORCION LINFATICAAUMENTADA

Aumento primario (Falla de UF tipo III)

Aumento secundario (Fuga de líquido de diálisis)


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VOLUMEN/OSMOLARIDAD/FLUJO DE LIQUIDO DE DIALISISIncremento en el volumen residual

(dilución del gradiente osmótico)Migración del catéterLoculaciones derivadas de

adherencias


47

DISMINUCION EN LA UF NETA Y TRANSPORTE DE SOLUTOS

ESTABLEFUGA DE LÍQUIDO DE DIALISIS.

Induce un aumento en el flujo linfático de manera secundaria debido a la acumulación de líquido de diálisis en el intersticio.

El diagnóstico se basa en la historia de cirugías abdominales previas, hernias, y se confirma con el hallazgo de colecciones líquidas subcutáneas o edema de pared.


48


ESTABLELa confirmación diagnóstica se hace

utilizando una técnica radiográfica que incluye infusión de medio de contraste radiográfico a través del catéter con toma de radiografía simple de abdomen o tomografía computarizada.

La función de la membrana peritoneal es normal, por lo que no hay cambios con el PET basal.


49


ESTABLEPROBLEMAS MECANICOS DEL CATETER

Es causa de falla de UF en el 7% de los pacientes.

Un catéter en mala posición no drena en forma efectiva la cavidad peritoneal y lleva a un incremento en el volumen residual.

Davies, SJ Nephrol Dial Trans 8:64-70, 1993


50


ESTABLEEl aumento en el volumen residual

lleva a dilución de la concentración de glucosa en el líquido de diálisis recién infundido.

Esto disminuye el gradiente osmótico y reduce la tasa de UF transcapilar sin efecto significativo sobre el transporte de solutos.


51


ESTABLE INCREMENTO EN LA ABSORCIÓN LINFÁTICA

Disminuye la UF neta y la depuración de solutos (haciendo negativo el efecto del transporte de solutos convectivo y difusivo)

No altera el D/P de solutos, ya que no altera su concentración.

Puede ser la causa de pérdida verdadera de UF en un 60% de los casos.

Pannekeet, MM Kidney Int 48:866-875, 1995

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TRANSPORTE DE SODIO

112

117

122

127

132

137

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Tranporte Alto

Normal 2.5%

Normal 4.25%

Tiempo (minutos) Heimberger O Kidney Int 38: 495-506, 1990Heimberger O Kidney Int 41:1320-1332, 1992Monquil MCJ Perit Dial Int 15: 42-48, 1995

Sod

io m

Eq/

l


53


ESTABLEDISMINUCION EN EL TRANSPORTE

TRANSCELULAR DE AGUASe pierde la caida normal de la

concentración de sodio y se piensa que representa la pérdida de la UF transcapilar.

Daño selectivo en el transporte de agua por los poros transcelulares o ultrapequeños.

Debido a cambios en la permeabilidad asociados con la formación de AGEs dentro de la vasculatura peritoneal.Monquil, MCJ Perit Dial Int 15: 42-48, 1995

Nakayama, M Kidney Int 51:182-186, 1997


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DISMINUCION EN LA UF Y TRANSPORTE DE SOLUTOS

AUMENTADOEste trastorno se debe a un incremento

en la permeabilidad y el área de superficie efectiva.

La falla de UF tipo I, es responsable hasta en un 70-80% de los casos de pérdida verdadera de UF.

No puede hacerse diagnóstico de falla de UF tipo I en presencia de un episodio de peritonitis.


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AUMENTADO

PERITONITIS RECIENTE Incremento en el D/P de creatinina,

disminución proporcional del D/Do de glucosa y reducción en la UF neta.

Pueden requerir incremento en la hipertonicidad o número de recambios hipertónicos, ó cambio en la prescripción recambios de estancia corta.

Esto es transitorio y puede regresar a su prescripción anterior en el transcurso del mes siguiente del episodio de peritonitis


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AUMENTADO

FALLA DE UF TIPO IPeritonitis y uso frecuente de sol.

Hipertónicas (Causa ó consecuencia???)

Ota, K Nephrol Dial Trans 2:30-33, 1987


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DISMINUCION DE UR Y TRANSPORTE DE SOLUTOS DISMINUIDO

PERITONITIS ESCLEROSANTE

ADHESIONES PERITONEALES (SECUELAS DE PERITONITIS).

FALLA DE UF

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