Facultad de Medicina, Universidad de la República Oriental ... · La biopsia selectiva del ganglio...

Revista aRgentina de Mastología | 2016 | volumen 36 | nº 128sesiones científicas

88InfluencIa del perfIl InmunohIstoquímIco sobre la sobrevIda lIbre de enfermedad ....P. Sciuto, G. Laviña, A. Cristiani, S. Milans, N. Camejo y C. Castillo

resultados de la estadIfIcacIón axIlar ecográfIca... | págs. 88-105

Resumen

Introducción

Evaluar la validez, seguridad y exactitud de la ecografía con punción ci-tológica para la estadificación axilar en mujeres con cáncer de mama y comparar los resultados con la estadificación axilar clínica.

Material y método

Se estudiaron 123 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama perte-necientes a la Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital Español en el período 2011 a 2015. Todas fueron evaluadas clínicamente mediante examen mamario y axilar; además, en todos los casos sin ex-cepción se exploró ecográficamente la axila homolateral al cáncer.

Aquellos ganglios clasificados como sospechosos de metástasis se pun-cionaron con aguja fina bajo control ecográfico. En todas las pacientes se obtuvo el resultado de la anatomía patológica definitiva por el informe de la biopsia del ganglio centinela o de la linfadenectomía axilar.

Pablo Sciuto,* Guillermo Laviña,* Andrea Cristiani,**

Soledad Milans,*** Natalia Camejo,****

Cecilia Castillo****

Resultados de la estadificación axilar ecográfica y citológica para el cáncer de mama.Experiencia en una Unidad Docente AsistencialFacultad de Medicina, Universidad de la República Oriental del Uruguay

* Clínica Quirúrgica. Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital

Español, Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Uruguay.

**Anatomía Patológica. Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital


*** Imagenología. Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital Español, Facultad

de Medicina de la Universidad de la República.

**** Oncología Clínica. Unidad Docente Asistencial de Mastología del Hospital


Correo electrónico de contacto: [email protected]




Resultados

Para el examen clínico de la axila, los valores obtenidos fueron los si-guientes: porcentaje de verdaderos positivos 100%; porcentaje de falsos negativos 43,63%; sensibilidad 21,31%; especificidad 100%; valor predictivo positivo 100%; valor predictivo negativo 56,36%; cociente de probabilidad negativa 0,79. Las pacientes correctamente diagnosticadas correspondie-ron al 60,98%.

Los valores obtenidos para la ecografía axilar con punción citológica fue-ron los siguientes: porcentaje de verdaderos positivos 100%; porcentaje de falsos negativos 28,75%; sensibilidad 59,02%; especificidad 100%; valor predictivo positivo 100%; valor predictivo negativo 71,26%; cociente de probabilidad negativo 0,41. Las pacientes correctamente diagnosticadas correspondieron al 79,67%.

Conclusiones

La realización de ecografía axilar con punción de adenopatías sospecho-sas es más exacta que la estadificación clínica. Esto implica mayor certeza a la hora de decidir la táctica quirúrgica, por lo que, consideramos, debería utilizarse rutinariamente en toda paciente con cáncer de mama.

Palabras clave

Ecografía axilar. Estadificación axilar. cáncEr dE mama.

Summary

Objective

The aim of this study was to evaluate the validation, safety and accuracy of axillary ultrasound combined with ultrasound guided fine needle as-piration of axillary lymph nodes for breast cancer staging in women, and compare results with clinical axillary lymph node status.

Materials and method

123 women with breast cancer were studied. All patients were attended on the Mastology Teaching Unit in Hospital Español, Montevideo, Uru-guay, between 2011 and 2015. Clinical breast and axillary nodal assess-ment were performed in all patients included in the study. In addition, ip-silateral ultrasonography axillary lymph node evaluation was performed in all patients.




Ultrasound guided fine needle aspiration was performed in all suspicious lymph nodes. Histopathological findings were obtained on all patients by the sentinel lymph node biopsy or complete axillary lymph node dissec-tion.

Results

Our results on clinical axillary nodal assessment evidenced: a 100% of true positive; 43,6% of false negative; sensitivity of 21,31%; specificity of 100%; positive predictive value of 100%; negative predictive value of 56,36%; negative likelihood ratio of 0,79. So, 60,98% of patients had an accurate diagnosis.

As results on ultrasound guided fine needle aspiration we had: a 100% of true positive; 28,75% of false negative; sensitivity of 59,02%; a 100% of specificity; positive predictive value of 100%; negative predictive value of 71,26%; negative likelihood ratio of 0,41. So, the diagnosis was accurate on 79,67% of the cases.

Conclusions

Axillary ultrasound combined with fine needle aspiration of suspicious lymph nodes evidences a higher staging accuracy when compare to clini-cal staging. This improves the selection of surgical technique, so it should be included in the preoperative staging of all patients with breast cancer.

Key words

axillary ultrasound. axillary staging. BrEast cancEr.

Introducción El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en muje-res uruguayas. Los datos epidemiológicos de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer obtenidos en el período 2007-2011 revelan una in-cidencia del 73,1% y una mortalidad del 21,09%.1 El 19 de octubre de 2015 el Ministerio de Salud Pública informó las siguientes cifras para Uruguay: se diagnostican 1.850 mujeres por año con cáncer de mama, lo que corres-ponde a 5 mujeres por día. Además, cada día, 2 mujeres fallecen por esta enfermedad.2




El compromiso metastásico de los ganglios axilares constituye, en ausen-cia de enfermedad diseminada, el factor de pronóstico vital y de recaída más importante en el cáncer de mama. Además, es uno de los factores determinantes en la selección de las pacientes que deberán recibir tera-pias adyuvantes.3, 4 La correcta estadificación axilar (ea) en el cáncer de mama es, por lo tanto, una las de tareas más importantes que le compe-ten al cirujano.

Hasta hace algunos años, la ea preoperatoria en el cáncer de mama se decidía exclusivamente sobre la base de la realización de examen físico. De esta manera, se definía si se estaba ante una axila que presentaba metástasis ganglionares o no. Independientemente de ello, se realizaba sistemáticamente una linfadenectomía axilar (la) como parte del trata-miento quirúrgico locorregional.

La biopsia selectiva del ganglio centinela (bsgc) es actualmente el pro-cedimiento de elección para realizar la ea en el cáncer de mama.5, 6 Los clásicos estudios randomizados del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (nsabp) B-32 y del Instituto Europeo de Milán que randomizaron pacientes con bsgc negativa a la o a observación demos-traron que en las pacientes con ganglio centinela (gc) negativo no es necesaria la la ya que los resultados oncológicos son muy similares y, además, la morbilidad axilar resultó menor.7, 8 Para las pacientes con bsgc positiva, está indicado realizar la. Esta conducta sigue siendo la de mayor aceptación en las unidades de mastología que no han adquiri-do como protocolo terapéutico los criterios de selección sugeridos por el estudio acosog Z01.9 Este estudio, al que se le critican importantes defi-ciencias metodológicas, concluyó que en algunas pacientes con cáncer de mama podría omitirse la la aun en presencia de hasta 2 gc positivos. Si bien esta conducta aparece como aceptable en las últimas guías,5, 6 todavía se sigue investigando acerca de este cambio de paradigma del tratamiento quirúrgico.

En la mayoría de la unidades de mastología de nuestro medio y también en las de países vecinos,10 hasta el momento actual, la conducta standard es realizar la cuando se informa como positiva la bsgc para metástasis de por lo menos 2 mm (el Colegio Americano de Patólogos define como ma-crometástasis a las metástasis mayores de 2 mm, como micrometástasis a las menores de 2 mm pero mayores a 0,2 mm y como células tumorales aisladas las menores de 0,2 mm).11

Inicialmente, se consideraban contraindicaciones para realizar la bsgc: la presencia de cirugía mamaria previa, tumores multicéntricos o mul-tifocales, bsgc previa, la gestación o el puerperio. Actualmente, sobre la base de la evidencia obtenida, la única contraindicación para realizar la bsgc, además de la presencia de carcinoma inflamatorio12 y radioterapia




previa de la axila con dosis de 50 Gy,13 es la certeza al momento del diag-nóstico de que la axila presenta metástasis ganglionares.5, 6, 12, 14-17

Clásicamente, el diagnóstico de ea surge de la palpación de la axila. La exactitud del examen físico para determinar metástasis axilares es baja, sobre todo en lo que refiere a sensibilidad y elevado porcentaje de falsos negativos (fn) –con cifras que, en la mayoría de los estudios, están en-tre el 25 y el 60%–18-21 pero también de falsos positivos (fp) –que llegan a cerca del 30%–.22 Esto hace suponer que, si la selección de pacientes se realiza exclusivamente a través de palpación axilar, se mal indicará bsgc a un porcentaje no despreciable de pacientes (fn del examen físico) que tienen indicación de la de inicio, y, eventualmente, se mal indicará la a pacientes sin enfermedad metastásica axilar (fp del examen físico) que tendrían indicación de bsgc.

En la evaluación preoperatoria de la axila se han utilizado varias técni-cas imagenológicas, aunque con diferentes grados de éxito.23-26 La eco-grafía axilar es la que obtiene mejores índices en cuanto a sensibilidad y a especificidad, siendo, además, una técnica sin morbilidad, amplia-mente disponible y de bajo costo.27-34 La obtención de citología median-te la realización de punción aspiración con aguja fina (paaf) ecoguiada muestra, en la mayoría de las series, una sensibilidad del 50 al 71% y una especificidad cercana al 100%.35-42

Hemos revisado la bibliografía nacional a través de los buscadores de la Biblioteca Virtual en Salud (bvs ops/oms-Uruguay) y de lo publicado sobre este tema en la Revista de Cirugía del Uruguay. Los filtros de búsqueda utilizados fueron “cáncer de mama y estadificación”, “cáncer de mama y diagnóstico”, “cáncer de mama y ecografía axilar”. Si bien hemos encon-trado publicaciones que hacen referencia a la importancia de la ea en el cáncer de mama, todas mencionan como metodología para determinarla el examen físico a través de la palpación axilar;43-45 algunas señalan, ade-más, el alto índice de falsos negativos y positivos de esta metodología.46

Solo encontramos una publicación nacional que hace referencia especí-ficamente a la utilización de ecografía y paaf (eco/paaf) como parte del protocolo de selección de pacientes para realizar bsgc; si bien en la misma se hace mención a la utilidad de esta metodología, la publicación analiza específicamente la técnica de la bsgc y su objetivo no es el análisis de la utilidad de la eco/paaf en la ea del cáncer de mama.47 Recientemente, Febles et al. desarrollaron un estudio de similares características a este, que fue aceptado para su próxima publicación en la Revista de Senología y Patología Mamaria. Estaremos a la espera de su aparición para comparar sus resultados con los nuestros.




ObjetivoEl objetivo de este trabajo es analizar la validez, seguridad y eficacia de la ea mediante la realización de eco/paaf de ganglios sospechosos y com-parar los resultados con la ea obtenida únicamente por examen clínico de la axila.

Material y método Se realizó un estudio observacional prospectivo analítico en el perío-do 2011 a 2015. La población analizada pertenece a la Unidad Docente Asistencial (uda) de Mastología del Hospital Español. La uda está confor-mada por un staff de oncólogos, imagenólogo, patólogo, psicólogo médico y cirujano (todos docentes de Facultad de Medicina de la Universidad de la República, con especial dedicación a Patología Mamaria) y residentes pasantes de Cirugía General y Ginecología. El Hospital Español es un cen-tro de nivel terciario de asistencia pública gratuita.

Las pacientes que asistimos llegan generalmente derivadas de centros periféricos por hallazgos clínicos o mamográficos patológicos, pero tam-bién realizamos screening mamario. Todos las pacientes con cáncer de mama fueron valoradas mediante anamnesis y examen físico que inclu-ye la palpación mamaria y axilar por parte del cirujano o del oncólogo. Además, a todas las pacientes con cáncer de mama se les indicó, sin ex-cepción, mamografía y ecografía axilar homolateral.

Hemos excluido de la población de estudio a: aquellas pacientes a las que, luego de estadificadas, se les indicó únicamente tratamiento sistémico; las pacientes que se operaron por recaídas tumorales o que iniciaron su tratamiento por neoadyuvancia; los hombres con cáncer de mama. El ecógrafo utilizado es de última generación, con un transductor lineal de alta frecuencia de 10 MHz. Cuando se encontraron ganglios axilares ecográficamente sospechosos, se realizó paaf; si eran varios, se puncio-nó el más sospechoso y en el momento se obtuvo el informe citológico. En cuanto a los elementos de sospecha ecográfica de malignidad en los ganglios, además de la pérdida de la forma ovalada, hemos utilizado aquellos signos que la literatura menciona como de aparición más pre-coz, como son la alteración de la relación córtico-medular (aumento del espesor cortical, ya sea regular o focal) y la desaparición del hilio.

El grupo de Cho et al.48 clasifica el riesgo de malignidad en 5 categorías. Hemos tomado una práctica adaptación de esta clasificación en 5 ca-tegorías inspirada en el clásico bi-rads mamario y denominada bi-rads ganglionar, promulgada por el Grupo Médico Rostagno de Buenos Aires49

(Figura 1). Estos autores recomiendan como conducta la paaf en los gan-glios clasificados como bi-rads ganglionar 4 y 5, pero señalan que no se




oponen a la paaf en los bi-rads ganglionar 3. En nuestra uda se realizó paaf a los ganglios clasificados como bi-rads ganglionar 3-4 y 5.

La paaf se realizó bajo guía ecográfica y se utilizó una aguja calibre 21G y una jeringa de 20 cc. Se realizaron varias pasadas con as-piración permanente a través de la zona pa-tológica del ganglio. La muestra obtenida se extiende en una lámina de vidrio y se deja secar al aire. El citólogo evaluó la suficiencia de la misma. Posteriormente, se utilizó téc-nica de tinción de May Grünwald Giemsa. El resultado final del estado ganglionar surge del informe de anatomía patológica de la pie-za obtenida durante la cirugía, ya sea bsgc o la. El gc se procesó en el intraoperatorio con cortes de 2 mm de espesor. Se realizó cito-

logía por aposición de las 2 caras de las lonjas resultantes, teñidas con hematoxilina-eosina. En el diferido, se llevaron a cabo cortes seriados de cada lonja, también teñidos con hematoxilina-eosina. No se realizaron técnicas de inmunohistoquímica. En los casos de la, se efectuó disección de los ganglios, y todos se incluyeron en parafina. Los ganglios de ma-yor tamaño se hemiseccionaron y, en caso de observarse compromiso macroscópico evidente, se ingresó un fragmento representativo en rela-ción con la cápsula. Se realizaron cortes seriados, que fueron teñidos con hematoxilina-eosina.

En cuanto al protocolo de tratamiento, todas las pacientes fueron tratadas con la siguiente metodología (Figura 2):

• En todos los casos en los que la exploración ecográfica fue normal (ecografía axilar nor-mal o ecografía con hallazgos patológicos pero con paaf normal), se realizó bsgc; si esta fue negativa, no se hizo la; si la bsgc resultó positiva, en todos los casos se realizó la.

• Cuando la eco/paaf confirmó metástasis ganglionares axilares, se indicó la (como mencionamos, hemos excluido de la muestra

a aquellas pacientes que, presentando adenopatías positivas al momento del diagnóstico, tenían indicación de tratamiento neoadyuvante por su estadio o a aquellas pacientes con recaídas axilares).

Figura 2. Manejo de pacientes con cáncer de mama en la uda de Mastología

Figura 1. bi-rads ganglionar basado en la clasificación modificada de Nariya Cho et al. Tomado de Rostagno et al.

Ganglio relación córtico-hiliar y forma conservadas

Ganglio con aumento del espesor cortical y forma conservada

Ganglio con aumento del espesor y/o con engrosamiento focal de la cortical

Con pérdida de la forma y reemplazo del hilio

Ganglio con aumento del espesor cortical y forma alterada




Con los datos obtenidos, realizamos la confec-ción de tablas de doble entrada para ambas variables (palpación y eco/paaf) y obtuvimos el número de verdaderos positivos (vp), ver-daderos negativos (vn), falsos positivos (fp) y falsos negativos (fn), a partir de los cuales calculamos el porcentaje de vp y fn, la sensi-bilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (vpp), el valor predictivo negativo (vpn), el cociente de probabilidades negativo o Likelihood Ratio (lr) y el porcentaje de pacien-tes correctamente diagnosticadas, determi-nando, de esta manera, la validez, seguridad y exactitud tanto del examen clínico como de la eco/paaf para el diagnóstico de secundaris-mo axilar. Para la realización de los cálculos, se utilizaron los software spss versión 12.0 y epidat versión 3.1. Este trabajo fue presentado y avalado por el Comité de Ética del Hospital Español.

Resultados Se estudiaron 123 pacientes. El promedio de edad fue de 59 años. En relación con el Tamaño Tumoral, el 44% eran T1 y el 56% eran T2. La ea por palpación resultó negativa en 110 pacientes y positiva en 13. La ea por eco/paaf resultó negativa en 87 y positiva en 36. El gold standard obtenido por anatomía patológica (considerando como positivo solo las macro-metástasis) fue: axila negativa 62 y axila po-sitiva 61 (Tabla I).

Los resultados de vp, vn, fp y fn tanto del exa-men físico como de la eco/paaf se muestran en tablas de doble entrada (Tablas II y III, respectivamente). El análisis del porcentaje de vp y fn así como las restantes medidas de validez con sus intervalos de confianza (ic) se muestran en las Tablas IV y V.

Tabla I. Distribución bruta y porcentual de las variables de estudio

Técnica Resultado Negativo

N (%)

Resultado Positivo

N (%)

Total

N (%)

Examen físico 110 (89) 13 (11) 123 (100)

eco/paaf 87 (71) 36 (29) 123 (100)

Anatomía Patológica 62 (50) 61 (50) 123 (100)

Tabla II. Tabla de doble entrada para Examen Físico de la axila

Anatomía Patológica

Examen

físico

Positivo Negativo Total

Positivo 13 0 13

Negativo 48 62 110

Total 61 62 123

Tabla III. Tabla de doble entrada para eco/paaf de la axila

Anatomía Patológica

eco/paaf

Positivo Negativo Total

Positivo 36 0 36

Negativo 25 62 87

Total 61 62 123

Tabla IV. Análisis estadístico de cada método de estudio: porcentaje de vp y fn

Porcentaje de vp del Método

Porcentaje de fn del Método

Examen físico 100% 43,63%

eco/paaf 100% 28,75%

Tabla V. Análisis estadístico de cada método de estudio: resto de medidas de validez e Intervalos de Confianza

Medidas de validez

Examen físico

95 % ic eco/paaf 95 % ic

Sensibilidad 21,31% 12,26 a 34,02% 59,02% 45,70 a 71,20%

Especificidad 100% 92,73 a 100,00% 100% 92,73 a 100,00%

vpp 100% 71,65 a 100,00% 100% 87,99 a 100,00%

vpn 56,36% 46,59 a 65,69% 71,26% 60,41a 80,21%

lr (negativo) 0,79 0,69 a 0,90 0,41 0,30 a 0,55

Porcentaje de pacientes correctamente diagnosticadas

60,98% 51,74 a 69,52% 79,67% 71,27 a 86,18%




Discusión

La correcta ea en el cáncer de mama no solo tiene importancia pronós-tica: es uno de los elementos más importantes en la toma de decisiones terapéuticas. La la encuentra hoy su indicación ante el diagnóstico de metástasis ganglionares; además, la presencia de metástasis gangliona-res constituye uno de los elementos de mayor peso al considerar la indi-cación de tratamiento sistémico.5, 6

La realización de la estadificadora ha sido desplazada por la bsgc, la cual constituye hoy el gold standard para la ea en cáncer de mama en estadios tempranos, Esto representa probablemente el cambio más importante en la cirugía mamaria desde el advenimiento de la cirugía conservadora del tumor primario.5, 6, 17, 50, 51

Nuestro protocolo de tratamiento, sustentado en la evidencia actual, in-tenta optimizar la ea preoperatoria mediante realización de eco/paaf de ganglios sospechosos; si no hay evidencia de metástasis ganglionares axilares, se realiza bsgc; y si existen metástasis axilares, entonces se rea-liza la de inicio.

Consideramos más que importante seleccionar con la mayor precisión posible las pacientes en las que se llevará a cabo la bsgc. La mala selección de la paciente no solo mal administra los recursos humanos y económi-cos sino que puede ser la causa de una incorrecta ea. En presencia de me-tástasis ganglionares axilares, la bsgc no solo no está indicada sino que efectuarla puede aumentar el índice de fn del procedimiento, ya que el bloqueo metastásico del gc puede derivar el drenaje linfático a otro gan-glio que puede no estar comprometido por células tumorales y, entonces, será un fn del procedimiento.52

Si bien en sus inicios la definición de axila libre de metástasis se realiza-ba en forma exclusivamente clínica, es claro que de esta manera se de-tectarán solo aquellas pacientes con carga tumoral grosera que genere ya un determinado tamaño susceptible de ser palpado por el examinador. Además, la determinación exclusiva por palpación puede resultar todo un reto en determinadas condiciones, como, por ejemplo, axilas de muje-res obesas, lo que disminuye la sensibilidad y aumenta aún más el índice de fn del examen físico.

Un ganglio linfático axilar normal debe ser ovalado, de contornos lisos y bien definidos. En el criterio ecográfico morfológico de estructura nor-mal, destaca una corteza algo hipoecoica, uniformemente fina y de un espesor no mayor de 3 mm. Los ganglios que cumplen estos preceptos permiten asegurar un alto vpn para metástasis.53 La linfa normalmente circula de la corteza al hilio de los ganglios, por lo cual las alteraciones más precoces debidas al depósito y crecimiento de células tumorales




se verán justamente en la corteza donde están los vasos aferentes.29, 54 (Figura 3)

Como ya se mencionó, existen múltiples estudios de buena calidad me-todológica que concluyen que la eco/paaf de los ganglios sospechosos constituye una metodología de buena sensibilidad y con una especifici-dad cercana al 100% para diagnosticar la presencia metástasis en gan-glios axilares. Si bien los criterios morfológicos ecográficos evaluados en los estudios no son siempre los mismos, la evidencia justamente indica que la sumatoria de ellos unida a la alteración de la forma arriñonada normal es lo que aumenta la eficacia del estudio.55

La clasificación que hemos toma-do agrupa 5 categorías de riesgo de malignidad bi-rads ganglionar (similares al clásico bi-rads ma-mario). Es visualmente atractiva, fácil de aplicar y demostró bue-nos resultados en los centros que la proponen. Nuestros resultados de validez (analizados a través de la sensibilidad y especificidad), de seguridad (analizados a través del vpn y vpp), y de eficacia (analizan-do el lr y el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticadas por el procedimiento) son similares a los que se reportan en la literatura revisada y superiores a los logrados por el examen físico exclusivo.

La especificidad y el vpp del 100% obtenido en nuestro estudio para la eco/paaf justifica la conducta de indicar la en toda paciente que presente adenopatías metastásicas por este método de estudio. Este punto en par-ticular es mencionado por Swinson et al.,56 en un estudio prospectivo que aporta evidencia a favor de realizar la cuando la eco/paaf resulta positiva ya que su análisis arroja una especificidad del 100% para el diagnóstico de macrometástasis. Otros estudios y revisiones que analizan la validez de esta metodología obtuvieron similar evidencia y apoyan esta afirma-ción;57-59 y los más recientes, incluyendo metaanálisis, aportan evidencia de que una axila con eco/paaf positiva traduce una importante carga tu-moral axilar que excluye al paciente no solo de la indicación de bsgc sino de todo protocolo que evite una la.60-62

Al analizar la sensibilidad y el vpn del examen físico y la eco/paaf, surge lo que nos parece el punto fuerte de nuestro análisis. Los resultados de la

Figura 3. Afectación metastásica ganglionar, canales aferentes, según Bedi et al. Tomado de Rostagno et al.




eco/paaf son muy superiores al examen físico exclusivo. En nuestra serie, la eco/paaf cambió la táctica quirúrgica en 23 pacientes (pacientes fp del examen físico que resultaron vp en la eco/paaf). Esto representa para esta serie un 37,7% de cambio en la selección del procedimiento quirúrgico (es-tas pacientes fueron directamente a la y todas resultaron ser positivas para metástasis ganglionares). Nuestros resultados de sensibilidad y vpn también concuerdan con lo revisado en la literatura internacional.57,63,64

De esta manera, la eco/paaf no solo logró una ea más exacta que posi-bilitó un tratamiento quirúrgico más adecuado, sino que nos permitió una mejor administración de los recursos humanos y económicos y una mejor utilización del horario de block quirúrgico, dato no menor en estos tiempos en donde estos conceptos en salud se valorizan tanto. Algunos estudios analizan particularmente la administración de recursos médi-cos y la reducción del costo económico utilizando esta metodología.65, 66

En relación con el análisis de fn y la sensibilidad de la eco/paaf en nuestro estudio, estos porcentajes son similares a los descritos por otros autores. La revisión de la literatura concluye que la eco/paaf es técnicodependien-te y, por lo tanto, los resultados son más exactos cuanto mayor sea la experiencia del imagenólogo y citólogo. Además, el porcentaje de éxito aumenta cuanto mayor sea la carga tumoral axilar (tamaño y número de metástasis ganglionares).67 Los errores del procedimiento pueden de-berse a error en la objetivación o interpretación de los ganglios axilares, en la obtención de la muestra o en la interpretación de la misma. Otras variables identificadas como marcadoras de mayor carga tumoral axilar, y, por lo tanto, de variables que pueden relacionarse con mayor porcen-taje de falsos negativos son: pacientes jóvenes, variedad histológica lo-bulillar, perfil biológico tumoral con Receptores Hormonales negativos e invasión linfovascular.64,68-70 En suma, la evidencia nos encamina a futuro hacia un nuevo rol de la eco/paaf en la ea del cáncer de mama. No parece haber dudas de que en las pacientes con eco/paaf positivas debe realizarse la ya que la exactitud de esta metodología no solo contraindica una bsgc: la elevada carga tumoral axilar en estas pacientes contraindica cualquier intento de no tratamiento axilar (según criterios expuestos por el acosog Z011).60

El panorama parece menos claro en cuanto a las pacientes con eco/paaf negativa. Por ahora, el gold standard en estos casos sigue siendo reali-zar bsgc, pero estamos a la espera de los resultados de estudios como el Sentinel Node US Observation After Axillary Ultrasound (sound) desa-rrollado por el Instituto Europeo del Cáncer de Milán donde se randomi-zan pacientes con eco/paaf negativa a bsgc o a observación.71

Nuevas líneas de investigación pretenden demostrar que la axila po-sitiva por eco/paaf tiene mayor carga tumoral que la axila positiva por




bsgc72-74 e hipotetizan sobre la eventual indicación de neoadyuvancia cuando se diagnostica como positiva una axila por eco/paaf.75 Estaremos a la espera de estos trabajos y de los eventuales cambios que introduz-can en el manejo de la axila en el cáncer de mama

Conclusiones Nuestros resultados coinciden con los evidenciados por otros autores. La eco/paaf es muy superior a la palpación axilar para la ea del cáncer de mama. Realizada en forma rutinaria, esta metodología permitirá indivi-dualizar estrategias de tratamiento más exactas, evitar procedimientos innecesarios y administrar de forma más eficaz los recursos humanos y económicos; por ello, consideramos que debería utilizarse rutinariamen-te en toda paciente con cáncer de mama.

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Dr. Coló: Muchas gracias, doctor, por la presenta-ción. Felicitaciones. Cuando decidimos que este trabajo fuera leído en la Sesión Científica, lo hi-cimos porque fue presentado para su publica-ción y nos pareció muy interesante. Ante todo, porque es un trabajo muy útil para todos; y creo que nadie va tener objeciones al respecto. Es un trabajo prospectivo, que no es tan frecuente, y con un buen tiempo de seguimiento de los pa-cientes. Queda a consideración el trabajo.

Dr. Etkin: La ecografía mamaria siempre fue y es un método de diagnóstico operador dependien-te. Sobre esta base, el que evalúa la sospecha o no de la imagen ecográfica no es el cirujano sino el imagenólogo de amplia experiencia; él nos dice qué es lo que ve y nos indica punzar tal o cual ganglio de la axila. Quería entonces preguntarte, ¿por qué van a hacer una punción bajo guía ecográfica en un bi-rad 3, que normal-mente está rotulado bien por el imagenólogo de confianza, más en la imagen primaria de la mama, y que nos invita a un control periódico más que a un acto intervencionista? Entonces, ¿por qué vamos a investigar la axila para de-cidir si vamos a operar o no a esa enferma? Respecto de la neoadyuvancia, estamos ante un estadio teóricamente quirúrgico, y la cirugía fue y es el tratamiento principal del cáncer de mama en estadio inicial, no la neoadyuvancia. Cuando hay neoadyuvancia es porque estamos frente a un caso no quirúrgico.

Dr. Sciuto: No sé si fueron preguntas las dos prime-ras observaciones.

Dr. Etkin: La primera pregunta parte del concepto de que la ecografía es un sistema o método de diagnóstico operador dependiente, lo que signi-fica que el ecografista ve más cosas que las que él decide informarnos; nos manda la imagen en base a la cual él sospecha o no, pero él ve todo. El va a Roma y ve toda la ciudad, y de repente toma

nada más que el Foro y el Coliseo y dice. “Toda Roma es vieja”; y tenemos que guiarnos por lo que él dice, tomar que es cierto, suponiendo que nosotros no conocemos Roma. ¿Se entiende? Es operador dependiente.

Dr. Sciuto: Como la cirugía es técnico dependien-te también. Estoy de acuerdo con Ud. Es técnico dependiente igual que la cirugía.

Dr. Etkin: No técnico: médico, radiólogo e imagenólogo.

Dr. Rostagno: Quisiera que se tuviera en cuenta también la posibilidad de punzar con agujas gruesas y con Core. En absoluto se quiere dejar de lado la punción con aguja fina; es maravillo-sa, espléndida, es más inocua y menos agresiva, etc. Pero cuando uno, sin perder el respeto por la axila, puede manejarse con una aguja gruesa... nosotros tenemos una muy buena experiencia con eso, y no hemos tenido accidentes ni com-plicaciones de ninguna índole; y considera-mos que puede ser muy oportuno por razones logísticas, porque no siempre contamos con el patólogo al lado y no siempre podemos orques-tar justamente esos tiempos. Así que ese es el hincapié que yo hago. Por otro lado, me encanta que utilicen la clasificación de nuestro grupo.

Dr. Mysler: Creo haber interpretado lo que quiso de-cir el doctor con el tema del bi-rad 3. En realidad, a lo que Ud se refirió es al tipo 3 ganglionar y se-ñaló que era una paciente con cáncer de mama; y, en realidad, es un ganglio que tiene un engro-samiento cortical mayor a 3 o 3,5 mm que de-forma el ganglio. Mi pregunta es: ¿Cuántos gan-glios del tipo 3, 4 y 5 tuvieron Uds. para punzar?

Dr. Sciuto: No tengo la información, cuando se consideró axila positiva, de si esa axila fue eco-gráficamente un 3, un 4 o 5. Porque quizá, para nosotros, lo más importante es el concepto de que es ecográfica y citológicamente positiva. La

Debate




conclusión del binomio, si Uds. quieren conside-rarlo por separado, fue positivo. Tenemos algu-nos casos de axilas que fueron punzadas, pero con la citología negativa, y fueron consideradas como negativas para un posterior centinela, como intenté explicarles durante la exposición.

Dr. Mysler: Porque, en general, un ganglio comple-tamente reemplazado es raro que dé falso ne-gativo. En cambio, en el caso del ganglio tipo 3, puede haber bastantes ganglios que den falsos negativos. Hay que ver dónde se punza exac-tamente ese ganglio. Quería saber entonces el porcentaje de ganglios de cada uno.

Dr. Sciuto: No lo tengo pormenorizado o analizado dentro de la serie.

Dr. Rostagno: Dentro de la estadística pequeña que podemos llegar a tener, el grado 3, o sea 3,5 mm de corteza, presenta un valor predictivo positi-vo del 40%. Si además tenemos escotaduras y engrosamientos focales, ese valor asciende al 70%, y cuando hay reemplazo, como acaban de comentar, es el 100%. Por esta razón, nosotros muchas veces, cuando vemos eso, no descarta-mos la posibilidad que sea positivo y hablamos de la posibilidad de que sea un falso negativo cuando no tenemos material adecuado.

Dr. Poet: Quería hacer una pregunta con respecto a los falsos negativos. Ud. dio 3 causas: una la eco-grafía, otra la técnica y otra el patólogo o citó-logo. Yo considero, o la mayoría considera, que si uno hace una punción con aguja fina es ne-cesario que esté el patólogo. Quisiera entonces que me explique por qué ponen errores de téc-nicas y del patólogo. Lo único que considero que puede ser que aumente ese porcentaje es haber incluido, como decían ellos, el bi-rad 3. En gene-ral, cuando hay un ganglio positivo ecográfico es más bajo el porcentaje de falsos negativos.

Dr. Sciuto: Lo que yo les traté de comentar al ana-lizar los falsos negativos de la metodología de estudio –ecografía con punción– fue dirigido

hacia la técnica. Es básicamente lo que Ud. in-terpretó: o ecográficamente el colega no vio el ganglio porque es técnico dependiente; o bien, cuando lo vio, lo interpretó como un ganglio benigno y decidió no punzarlo; o bien, cuando hizo la punción, no pasó por el sector de la cor-tical que estaba más patológico; o bien, quien interpretó la citología lo hizo en forma errónea –porque somos humanos y nos equivocamos–. También es verdad que hay determinados pa-trones biológico-moleculares que tienen mayor índice de falsos negativos –y también hay tipos histológicos, por ejemplo el lobulillar–. También está descrito qué porcentaje de pacientes que tenían ese patrón inmunohistoquímico o ese patrón histológico resultaron ser falsos negati-vos en la ecografía.

Dr. Poet: Claro, pero, ¿por qué las mandaron a pun-zar si el ganglio era ecográficamente negativo?

Dr. Sciuto: No, falso negativo significa que después resultó ser positivo en la técnica patológica definitiva.

Dr. Poet: Pero, entonces, ¿cuál es el error del ecografista?

Dr. Sciuto: No, yo no dije que sea un error del eco-grafista. Busqué en la literatura cuáles eran las causas que explicaban un falso negativo del procedimiento, porque en nuestra serie es del 28%. Y encontramos que hay una serie que qui-zá alguno de Uds conozca. No sé si conocen el cendima, que es uno de los centros privados de mayor desarrollo. El Dr. Febles –uno de los ima-genólogos con mayor importancia en nuestro medio– realizó un estudio similar que va a ser publicado en la Revista de Senología y Patología Mamaria, y su índice y el índice de falsos ne-gativos del cendima es del 9%. El de nosotros es del 28,7%. La explicación que encuentro es que, probablemente, se deba a que somos más jóve-nes; es decir, nuestra escala o nuestra curva de aprendizaje está en una etapa menor –sospe-cho que tanto la mía como cirujano, como la del




técnico citólogo y la del técnico imagenólogo–. Supongo que, cuando tenga la edad y la expe-riencia que tienen los otros colegas, eso podrá mejorar.

Dr. Mysler: Probablemente los falsos negativos ba-jen solamente cambiando de fina a gruesa en esos ganglios tipo 3. En los 5 no vale la pena, se puede seguir usando la fina. Pero, en los 3 o 4, tal vez te convenga usar la gruesa.

Dr. Sciuto: El citólogo que está en esa unidad pri-vada, que es el Dr. Dell’Acqua, es un profesio-nal muy reconocido en nuestro medio y, hoy por hoy, es el único que sigue manteniendo su análisis de la citología –por lo que entiendo, en nuestro país ya los anatomopatólogos tampoco hacen citología–. Pero seguimos conservando la punción con aguja fina inclusive para el diag-nóstico del primario, por la gran experiencia que hay en nuestro país, por el bajo índice de complicaciones que tenemos y porque, si bien una aguja gruesa o un Tru Cut en el primario puede cambiarnos una táctica quirúrgica para el primitivo, en principio para la axila no nos cambia nada. Tenemos que saber si es positivo o no. Entonces, todavía no hacemos aguja gruesa.

Dr. Coló: Evidentemente el futuro de la axila está signada y viene de la mano del futuro de la eco-grafía axilar. Creo que nadie va a pensar hacer

un Z11 sin una ecografía previa que nos va a dar el estatus axilar. Creo que es muy impor-tante esta apreciación y la presentación de Uds. Quisiera señalar dos cosas. En primer lugar, no sé si fue considerado –y, en tal caso, sería intere-sante que lo analicen–: de los pacientes que fue-ron positivos inicialmente y decidieron hacer-les vaciamiento axilar, ¿cuántos otros ganglios fueron positivos? Lo otro es lo siguiente: en el grupo de pacientes que fueron falsos negativos, tal vez el tamaño de la metástasis sea lo que va a definir los falsos negativos; cuando es una macrometástasis, o es un ganglio reemplaza-do totalmente, es un 5, de eso nadie duda; pero en las micrometástasis y las células tumorales aisladas, es más difícil con la aguja fina poder embocarlo.

Dr. Sciuto: En principio, es un mal método para se-leccionar micrometástasis aisladas; y, en nues-tra serie en particular, si bien no fue el end point primario y no lo incluimos, todas o casi todas las pacientes tienen por lo menos dos ganglios positivos. Las pacientes que presentan ecogra-fía con punción positiva tienen por lo menos dos macrometástasis en esos vaciamientos axilares.

Dr. Coló: Muchas gracias.

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