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FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Fisiología Manual de Prácticas Laboratorio

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Para la edición de este manual se tomaron algunas secciones del Manual de Prácticas de

Laboratorio de Fisiología del Ciclo Escolar 2016-2017.

Se contó con la participación de:

Celestino Pérez Omaha

Contreras Ramírez Noemí

Espinosa Caleti Beda

Estrada Rojo Francisco

Farías Sánchez José María

Fraire Martínez María Inés

González Álvarez Elvira

González Sánchez Héctor

Mata Cruz Cecilia

Medina Ángel Carlos

Mendoza Ojeda Marco Antonio

Pérez Hernández Eréndira Guadalupe

Ramírez Terán Óscar Andrés

Ramírez Mosqueira José Juan

Reyes Legorreta Celia

Servín Blanco Rodolfo

Soto Ramírez Miguel Ángel

FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Fisiología

Manual de Prácticas Laboratorio

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INDICE

Misión y Visión de la Facultad de Medicina ........................................................................ 4

Competencias del Plan 2010 ............................................................................................... 4

Prólogo ................................................................................................................................. 5

Lineamientos generales ...................................................................................................... 8

Evaluación ............................................................................................................................ 8

Calendario ............................................................................................................................ 10

1. Introducción al laboratorio y método científico ............................................................. 12

2. Ósmosis y difusión ........................................................................................................... 18

3. Electromiografía y velocidad de conducción .................................................................. 23

4. Órganos de los sentidos................................................................................................... 34

5. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral ........................................................... 39

6. Reflejos y tiempo de reacción ......................................................................................... 53

7. Electroencefalograma ..................................................................................................... 57

8. Electrocardiograma ......................................................................................................... 65

9. Ciclo cardiaco ................................................................................................................... 74

10. Presión arterial ............................................................................................................. 83

11. Leyes generales de los gases ........................................................................................ 90

12. Espirometría ................................................................................................................. 97

13. Calorimetría indirecta ................................................................................................... 105

14. Ergometría .................................................................................................................... 111

15.- Integración Fisiológica……………………………………………………………………………………………..115


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MISIÓN

La Facultad de Medicina como parte de la Universidad Nacional Autónoma de México es una institución

pública dedicada a formar profesionales líderes en las ciencias de la salud, altamente calificados,

capaces de generar investigación y difundir el conocimiento. Sus programas están centrados en el

estudiante, promueven el aprendizaje autorregulado y la actualización permanente con énfasis en la

conducta ética, el profesionalismo y el compromiso con la sociedad mexicana.

VISIÓN

La Facultad de Medicina ejercerá el liderazgo intelectual y tecnológico en las ciencias de la salud en el

ámbito nacional e internacional, mediante la educación innovadora y la investigación creativa aplicadas

al bienestar del ser humano.


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COMPETENCIAS INCLUIDAS EN EL PLAN DE ESTUDIOS 2010

1. Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.

2. Aprendizaje autorregulado y permanente.

3. Comunicación efectiva.

4. Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la

medicina.

5. Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.

6. Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

7. Salud poblacional y sistema de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

8. Desarrollo y crecimiento personal.

PERFIL INTERMEDIO I. Competencias relacionadas con la asignatura de fisiología, en orden de importancia.

Competencia 4. Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el

ejercicio de la medicina. Conoce las bases fisiológicas de la práctica médica y su futura aplicación clínica.

Competencia 1. Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.

Reconoce la importancia del método científico en la formación médica y lo utiliza en la solución de

problemas. Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos provenientes de las fuentes de

información médica-científica.

Competencia 2. Aprendizaje autorregulado y permanente. Asume su responsabilidad en la adquisición

de conocimiento, hábitos de estudio, búsqueda de información y trabajo de equipo.

Competencia 3. Comunicación efectiva. Fundamenta y argumenta sus razonamientos. Utiliza lenguaje

médico coherente y congruente en forma oral y escrita



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PRESENTACIÓN

El laboratorio de Fisiología.

A partir del Plan de Estudios de la Licenciatura de Médico Cirujano de 1967 y hasta el Plan 2010 vigente,

Fisiología se ha considerado una asignatura teórico-práctica. El número de horas de las clases teóricas

han variado de acuerdo al plan, sin embargo, al laboratorio de Prácticas continúa con 4 horas a la

semana.

Durante los primeros planes, las prácticas de laboratorio incluían preparaciones con material biológico

(por ejemplo transmisión neuromuscular en rana, preparación de corazón de tortuga para el estudio

del ciclo cardíaco e influencias químicas sobre miocardio, etc.), prácticas en donde se discutían

fenómenos de física básicos y su aplicación en sistemas biológicos (difusión, ósmosis, tensión superficial,

bases físicas del electrocardiograma, etc.), así como prácticas en humanos (electrocardiograma, presión

arterial, mecánica respiratoria y ruidos cardíacos).

El Manual de Prácticas de Laboratorio de Fisiología ha sido actualizado para el ciclo escolar 2016-2017.

Estas prácticas se basan en un formato acorde al Plan 2010 y este trabajo fue desarrollado por la

Comisión de elaboración y revisión de las prácticas de laboratorio de Fisiología.

En el presente ciclo escolar, las prácticas de laboratorio incluyen la utilización de equipo clínico, lo que

permite al alumno entender la importancia de los conceptos básicos y la integración de los mismos

en su formación y posterior utilización en la práctica médico clínica.

De acuerdo a lo anterior, las actividades prácticas o de laboratorio de Fisiología, han sido y son un factor

determinante en la formación de los médicos egresados de nuestra Facultad y del perfil que se pretende

alcanzar.

Si al inicio del curso se le pregunta al alumno ¿cuál es el objetivo del Laboratorio de Fisiología?, surgen

respuestas como las siguientes:

- Poner en práctica la teoría

- Reafirmar la teoría

- Corroborar la teoría

- Reforzar la teoría

- Comprender y aclarar dudas

Efectivamente, al laboratorio de fisiología el alumno asiste para practicar, reafirmar, corroborar,

reforzar, comprender y aclarar dudas de la teoría aprendida, pero además, el alumno viene a adquirir

una formación que lo acerca al ejercicio profesional en medicina.

Para cumplir con este objetivo, el Laboratorio de Fisiología está orientado para que el alumno se forme

a través de la adquisición de hábitos y costumbres, desarrolle habilidades naturales para observar,

describir y experimentar con métodos que le permitirán adquirir experiencia en aspectos médicos, en

particular algunos de carácter clínico con los que el estudiante se enfrentará al ingresar a sus cursos

hospitalarios.


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Por ejemplo, si al estudiante se le formula la siguiente pregunta: ¿cuál es el ion que determina la

generación del potencial de membrana en reposo?

Si él asistió a su clase de teoría o leyó el tema, quizás pudiese contestar que el K+. En el laboratorio,

idealmente, se podría llegar al mismo conocimiento a través de seguir un método o proceso que

involucra plantear un problema, investigar, consultar la información con respecto al tema, formular una

solución tentativa, ser capaces de generar un procedimiento experimental que ponga a prueba la

solución, obtener resultados, analizar, interpretar, discutir los mismos y llegar a una conclusión. El

proceso que el estudiante siga para obtener esta respuesta es la actividad que se estará evaluando, no

tanto si ésta es correcta, ya que es parte de su formación.

Se podrá entender que, si el objetivo del laboratorio de fisiología es que el estudiante adquiera una

formación, es decir una metodología para enfrentar y resolver problemas, la función del profesor de

laboratorio no es la de resolver los problemas del estudiante, sino que a través de diversas estrategias

el estudiante llegue a la resolución de los problemas planteados, el profesor se convierte en un

facilitador del aprendizaje.

Las actividades que se realizarán en el laboratorio serán un estímulo para que el alumno lleve a cabo

este proceso formativo que culminará con la formación de un médico científico y líder, capaz de

resolver problemas de salud en medios cambiantes a través de su conocimiento, formación y valores

éticos.

Reiteramos a estudiantes y profesores la necesidad de la retroalimentación para mejorar

constantemente este Manual de Prácticas. Todo comentario o sugerencia deberá dirigirse a la

Coordinación de Enseñanza o a la Jefatura del Departamento de Fisiología.



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LINEAMIENTOS GENERALES En el laboratorio de prácticas ocurre una gran parte del proceso formativo del alumno. Por ello, la evaluación debe explorar esta importante faceta. Es en este sitio donde el estudiante adquirirá un conjunto de habilidades y destrezas de carácter científico, con una orientación médico clínica que lo preparará para un mejor desempeño en los ciclos posteriores y en su quehacer diario como médico. Por estas razones, la evaluación de cada práctica y del conjunto de ellas es un proceso continuo que inicia desde la primera sesión. La evaluación formativa debe contemplar el desarrollo del conjunto de competencias del Plan 2010. El profesor deberá poner especial cuidado en orientar el desarrollo de las actividades de laboratorio hacia el logro de estas competencias, mediante diferentes estrategias didácticas, centradas en el alumno, que permitan su crecimiento constante. Cada práctica está diseñada de manera que el estudiante sepa qué se quiere de él y cómo se pretende que logre las competencias médicas a las que contribuye la Fisiología. Este manual está sujeto a modificaciones y a las opiniones de estudiantes y profesores por igual. Las prácticas aquí presentadas tienen el siguiente formato:

1. Título

2. Competencias a desarrollar

3. Marco teórico

4. Revisión de conceptos

5. Material

6. Desarrollo de la práctica

7. Resultados

8. Evaluación

9. Referencias

EVALUACIÓN DELA ASIGNATURA DE FISIOLOGÍA

La evaluación de la asignatura de Fisiología se hará con apego a la normatividad vigente en el

Reglamento General de Exámenes de la UNAM.

De acuerdo con los Lineamientos para la Evaluación de los Estudiantes de Primero y Segundo Año de la

Licenciatura de Médico Cirujano, aprobados por el Consejo Técnico de la Facultad, en septiembre de

2014, habrá tres sesiones de Evaluación Departamental Parcial a lo largo del curso, correspondientes a

cada una de las unidades temáticas.

Cada una de ellas se conformara con dos componentes: el examen departamental parcial aplicado por

el Departamento y la evaluación a cargo del profesor. La ponderación corresponderá 50% al examen


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departamental parcial y 50% a la evaluación a cargo del profesor.

El examen departamental será elaborado con base al programa académico de la materia y explorará

aspectos teóricos y prácticos de la asignatura.

La evaluación a cargo del profesor evaluará el aprendizaje del alumno en función de los objetivos y/o

competencias establecidos en el programa académico y corresponderá al promedio de la calificación

emitida por los profesores de teoría y de laboratorio, siempre y cuando ambas sean aprobatorias; en

caso contrario la calificación se considerará NO APROBATORIA o 5.0 (cinco).

Se sugiere a los profesores usar más de un instrumento de evaluación con la finalidad de explorar las

competencias adquiridas por los estudiantes y deberán guardar un registro que fundamente su

calificación. El profesor entregara al coordinador de evaluación su calificación a más tardar 5 días

previos a la aplicación del examen parcial departamental correspondiente, de acuerdo con la escala del

0 al 10 expresada con un entero y un decimal.

El profesor deberá asentar la calificación de cada estudiante en la página de captura de calificaciones

del Departamento de Fisiología. Esta captura deberá realizarla al término de cada una de las

evaluaciones parciales. Dispondrá de una semana para efectuar correcciones. No se aceptarán capturas

o correcciones extemporáneas.

Los exámenes ordinario y extraordinario serán elaborados con base al programa académico de la

materia y explorarán aspectos teóricos y prácticos de la asignatura.

La calificación final de cada unidad temática, asi como las de los examenes ordinario y extraordinario

serán publicadas oficialmente por la Secretaría de Servicios Escolares.



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LABORATORIO DE PRÁCTICAS DE FISIOLOGIA Cronograma de Actividades del ciclo escolar 2016-2017

FECHA SECCION A SECCION B

1 1 - 5 agosto

2 8 - 12 agosto

Introducción al laboratorio y

método científico

Introducción al laboratorio y

método científico

3 15 - 19 agosto Osmosis y difusión Osmosis y difusión

4 22 - 26 agosto

Electromiografía y velocidades

de conducción Reposición

5

29 agosto - 2

septiembre Órganos de los sentidos

Electromiografía y velocidades

de conducción

6 5 - 9 septiembre Potenciales evocados Órganos de los sentidos

7 12 - 16 septiembre Potenciales evocados Potenciales evocados

8 19 - 23 septiembre Reflejos Potenciales evocados

9 26 - 30 septiembre Electroencefalograma Reflejos

10 3 - 7 octubre Electroencefalograma Electroencefalograma

11 10 - 14 octubre Reposición Electroencefalograma

12 17-21 octubre Evaluación Evaluación

1er

departamental 22-octubre de 2016

13 24-28 octubre Electrocardiograma Electrocardiograma

14

31 octubre-4

noviembre Electrocardiograma Electrocardiograma

15 7- 11 noviembre Electrocardiograma Electrocardiograma

16 14-18 noviembre Ciclo cardiaco Reposición

17 21-25 noviembre Ciclo cardiaco Ciclo cardiaco

18

28 noviembre - 2

diciembre Ciclo cardiaco Ciclo cardiaco

19 5 - 9 diciembre Presión arterial Ciclo cardiaco


12

20 12 - 16 diciembre Leyes generales de los gases Presión arterial

21 9 - 13 enero Espirometría Leyes generales de los gases

22 16 - 20 enero Espirometría Espirometría

23 23 - 27 enero Reposición Espirometría

24

30 enero - 3

febrero Evaluación Evaluación

2o departamental 04-febrero de 2017

25 6 - 10 febrero Metabolismo Prácticas de Integración

26 13-17 febrero Metabolismo Metabolismo

27 20-24 febrero Ergometría Metabolismo

28

27 febrero-3

marzo Ergometría Ergometría

29 6-10 marzo Integración fisiológica Ergometría

30 13-17 marzo Prácticas de Integración Integración fisiológica

31 20-24 marzo Prácticas de Integración Prácticas de Integración

32 27-31 marzo Prácticas de Integración Prácticas de Integración

33 3-7 abril Evaluación Evaluación

34 17-21 abril

3er

departamental 22-abril de 2017



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PRÁCTICA 1

Introducción al Laboratorio de Fisiología y Método científico

Competencias a desarrollar:

Identifica, describe y comprende el objetivo del laboratorio de fisiología, como el sitio en donde

se formarán parte de las habilidades, capacidades y aptitudes esperadas en los alumnos de

segundo año de medicina.

Utiliza y analiza el concepto de método científico y ciencia como pilares en la estructuración y

el uso de modelos.

Interpreta, valora y argumenta las similitudes y diferencias entre el diagnóstico médico, la

historia clínica, y el método científico utilizando diversas fuentes de información.

Marco Teórico:

Dentro de los pasos más importantes que debe dar el médico en su función científica, social y

humanística de la profesión, es preservar la salud, detectar la enfermedad, estratificarla y establecer

estrategias de manejo.

El médico debe reconocer en su paciente, en primer lugar, que se trata de un enfermo y no de una

enfermedad, que este sujeto enfermo tiene un padecimiento con un matiz particular, impreso por su

propia esencia personal, psicológica y biológica, por lo que el enfoque humano es fundamental.

Con el fin de identificar el padecimiento, el estudiante de medicina debe desarrollar todo un proceso

de observación en el que la intuición, la aptitud intelectual, la capacidad de raciocinio y la percepción

son esenciales, con el fin de que todo el cúmulo de conocimientos adquiridos sobre el padecimiento en

cuestión, le permita identificar y plantear el problema clínico con un enfoque científico que lo lleve a la

integración de la hipótesis diagnóstica; piedra angular en el inicio del estudio del sujeto enfermo y

posteriormente plantear sus probables vías de limitación y, en su caso, resolución (curación de la

patología).

Así pues, el problema diagnóstico se debe plantear como una hipótesis y ésta debe ser confrontada

situando siempre frente a ella, al enfermo, al ser humano ante la enfermedad descrita en los tratados

médicos que han sido parte de la formación del médico. De esta manera queda implícito que el

profesional médico únicamente podrá diagnosticar y manejar lo que conoce, haciendo indispensable el

conocimiento amplio de las enfermedades y, en su caso, estar consciente de cuáles son sus limitaciones

y las acciones a seguir ante el problema en particular.

Cuando esta confrontación ratifica el diagnóstico, se ha dado el paso más importante de la actividad

médica; sin embargo, si la confrontación refuta la hipótesis diagnóstica, el médico debe regresar a

revisar y analizar el problema médico para retomar una nueva hipótesis.

Cuando el diagnóstico se ha establecido correctamente, la decisión terapéutica clara, evaluada y

objetiva tiene un alto porcentaje de éxito.

Por ello es fundamental que el planteamiento del padecimiento de un enfermo se aborde con una visión

científica. Sin embargo, ésta tiene ciertas características particulares.


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Históricamente Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurólogo francés, profesor de anatomía patológica,

miembro de la Academia de Medicina y de la Academia de Ciencia; fundador de la neurología clínica y

la neuropatología (ciencia que la sustenta); dio a conocer su método, el cual consistió en el estudio

médico minucioso del paciente y la evolución de la enfermedad, integrando un expediente clínico con

estudios y fotografías.

Al morir sus pacientes, les realizaba estudios postmortem, para estudiar su cerebro, médula espinal,

nervios periféricos, músculos, etc., dejando asentado de manera descriptiva un número importante de

enfermedades nuevas, entre ellas, la esclerosis en placas y la esclerosis lateral amiotrófica.

Éste era un método empírico que se fue gestando con la suma de experiencias de médicos en todo el

mundo, que a lo largo del tiempo dio lugar al método anatomo-clínico.

Ahora bien, el método clínico actual no es en cierto sentido un método experimental. Es decir, no se

plantea un problema, una hipótesis y se realiza un experimento. La correlación entre los hallazgos

clínicos y las imágenes es más compleja y entraña una postulación de una o varias hipótesis.

El otro aspecto científico de la medicina es la investigación de los mecanismos de la enfermedad. Este

tipo de estudios están basados en la fisiología, para posteriormente entender la fisiopatología.

Por lo que el conocimiento actual de las enfermedades no es sólo anatomo-clínico, sino fisiopatológico;

es decir, considera los mecanismos alterados por la enfermedad, como lo planteaba Claude Bernard,

biólogo teórico, médico y fisiólogo francés, fundador de la medicina experimental.

El aspecto científico de la medicina del siglo XVIII se encuentra en el elemento activo de búsqueda, el

modelo teórico práctico del clínico, que en mucho se asemeja al método experimental, y se diferencia

de los métodos puramente observacionales utilizados por Darwin y aun por Newton.

Cada paciente es una oportunidad para hacer una hipótesis diagnóstica. Al escuchar al enfermo y

examinarlo, el médico predice la patología, hace una hipótesis sobre la alteración física de los órganos.

En la época de los anatomoclínicos, esta hipótesis podía ser contrastada, ratificada o negada, sólo por

estudios postmortem.

Actualmente, la mayoría de las enfermedades pueden ser diagnosticadas con precisión en vida de los

pacientes enfermos, gracias a los adelantos tecnológicos; pero en esencia, el método clínico permanece

sin cambios.

Un riesgo aparente es que la medicina altamente tecnificada puede deshumanizase y, sin ignorar cuánto

nos ha simplificado y ayudado la tecnología moderna en su ejercicio, la tecnología es indiferente a los

deseos humanos, y los médicos debemos darle un uso humano a la tecnología; tal como lo propuso

Norbert Wiener, creador de la cibernética, en su libro “El uso humano de los seres humanos”.

“Doxa vs Epistéme”: Sentido Común y Método Científico en la Medicina

El llamado conocimiento empírico-espontáneo común a todos los seres humanos según su estado de

desarrollo, no está separado de la adquisición del conocimiento para su utilización.



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Doxa, según los griegos, es un conocimiento vinculado a las percepciones sensoriales y por ello

“limitado, superficial, parcial” es el sentido común de conocer y valorar al mundo que nos rodea

(nuestro entorno).

Epistéme por el contario, suele traducirse como el conocimiento científico, es decir un conocimiento

objetivo, sistemático, organizado no fragmentado y total. La ciencia históricamente se conforma como

un proceso especial del conocimiento con el fin de dar respuesta a las necesidades de desarrollo,

descubrir sus nexos internos y las leyes de los procesos y fenómenos que la conforman.

Requiere de grupos especialmente capacitados para su estudio e instrumentos especiales para la

investigación de su realidad.

Se concreta a un objeto particular de estudio (parcela de realidad), y dispone de un método de estudio

con un sistema conceptual que lo categoriza y expresa los criterios lógicos-gnoseológicos que permiten

establecer la veracidad de los resultados.

Esto nos permite confrontar el conocimiento empírico con el científico.

Etapas del método científico:

1. Existencia del problema: Identificar un problema que no ha podido solucionarse. 2. Búsqueda, recolección y análisis de toda la información existente hasta ese momento acerca

del problema. Este procesamiento es independiente del juicio previo que tenga del problema el investigador (útil o inútil, veraz o inexacto).

3. Formulación de una hipótesis que de modo aparentemente, lógico y/o racional, de solución al problema o explique la esencia de lo que no se conoce. Esta hipótesis, surgirá del análisis del problema y de la información que sobre el mismo se disponga.

4. La hipótesis se somete a contrastación para conocer si es o no cierta. De acuerdo con la hipótesis se planean y diseñan diversos procedimientos, técnicas u observaciones, las cuales deben realizarse con una metodología rigurosa y ser interpretadas de manera que queden excluidos o minimizados, los posibles mecanismo de error en las conclusiones parciales. Si la hipótesis no se comprueba, se puede formular otra nueva o detectarse un hallazgo que pudiera haber surgido del análisis sistemático de la investigación, observaciones o experimentos. La negación de la hipótesis es también un avance del conocimiento científico. Si la hipótesis

se comprueba debe dar una solución parcial o total y hay que determinar en qué terreno vale

la hipótesis comprobada: es posible que la validez se limite a las condiciones específicas de lo

investigado; pero además es posible que de ello pueda surgir un nuevo conocimiento o

descubrimiento, que generen leyes o teorías que permitan resolver otros problemas o

comprender otros fenómenos, que en algún momento parezcan inconexos.

5. La comunicación a la comunidad científica de los resultados debe ser independiente de cuáles sean dichos resultados ya que es un deber inexcusable de cada investigador.

6. El método científico debe ser aplicado en todos los casos sin violaciones de la ética vigente.

El Método Clínico como Método Científico.

La medicina y la clínica utilizan el método científico a escala observacional y de algún modo

experimental, si aceptamos que toda observación bien realizada es una investigación y toda terapéutica


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bien diseñada es un experimento. Como E. Sergent (celebre clínico francés de la primera mitad del siglo)

decía:

Se trata de mirar terca y tenazmente “el experimento espontáneo” que todo enfermo nos brinda.

El estudio del enfermo ha permitido generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y nutren el

conocimiento de la fisiología, semiología, fisiopatología, clínica, terapéutica y otras disciplinas afines. Al

mismo tiempo que se identificaban regularidades, que permiten asegurar que varios enfermos tenían

una misma enfermedad, los clínicos observaron que a pesar de ser la misma enfermedad, ésta tiene

una expresión clínica diferente, a lo que se denominó formas clínicas de la enfermedad.

De estas observaciones, “contradicción” dialéctica de lo que es similar pero a la vez distinto, surgió el

aforismo de que “No existen enfermedades sino enfermos.”

Si a la variabilidad genética y ambiental, unimos además los diferentes modos de actuar de un mismo

agente etiológico, las asociaciones en un mismo paciente de más de un proceso mórbido, el estado de

su inmunidad natural en el momento, así como su respuesta física y psíquica al proceso morboso, nos

obliga a comprender que al enfrentarnos a un enfermo lo hacemos en una situación nueva y peculiar,

no vista como tal previamente.

Al final el diagnóstico será una entidad nosológica conocida, pero para llegar a ello se requiere

dedicación, capacidad de análisis, creatividad y audacia en las conjeturas, pero con prudencia y rigor al

establecer conclusiones.

Así, el médico clínico utiliza más que el método científico aplicado al trabajo con el paciente.

Etapas del método clínico

a) Formulación del problema. En este caso el o los trastornos que motivan al enfermo a solicitar ayuda al clínico.

b) Información primaria (interrogatorio y examen físico). c) Formular hipótesis (diagnóstico presuntivo o presuncional). d) Comprobar o negar hipótesis (exámenes complementarios y evolución del paciente). e) Exposición de resultados. Contrastar con la hipótesis original

(diagnóstico de certeza; no diagnóstico; nuevos problemas).

f) Instauración de la terapéutica, si procede, o reiniciar el proceso. g) Evaluación de los resultados finales y exposición.

Método Clínico y Expediente Clínico

El documento que elabora el científico, no clínico, recibe el nombre de bitácora científica, mientras que

para el médico cambia de denominación y se convierte en Historia Clínica.

Las etapas del método clínico no se agotan en la historia clínica, propiamente dicha, por lo que el

expediente clínico se adhiere mejor a las etapas de método científico.

Dentro de los puntos diferenciales más importantes entre el método clínico y el método científico están:

1. La conducta terapéutica debe ser justificada y valorada constantemente.



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2. El paciente debe ser informado, de su proceso y de las decisiones del médico para obtener su conformidad.

3. La evolución debe presentarse exponiendo el pensamiento científico del médico y no ser una exposición de datos innecesarios y anecdóticos.

4. Si el paciente está hospitalizado, a su egreso el médico debe hacer un resumen de cada problema abordado y en su caso resuelto, así como contener la orientación puntual de su terapéutica para el futuro cercano y lejano.

5. El médico requiere, para que sea una ciencia clínica, acostumbrarse a trabajar con el método clínico en forma explícita y no oculta. Los datos evaluado en su totalidad deben ser registrados por cuanto pueden ser olvidados, tergiversados, o manipulados en detrimento de la salud del paciente y de la propia medicina.

Tecnología y Método Clínico

Acorde al enfoque positivista se ha considerado que la medicina se convierte en ciencia cuando la

enfermedad empieza a ser medida y cuantificada.

El dato que se toma como científico es proporcionado por la tecnología y la biología y no el dato

clínico, que es subvalorado; dato “duro” vs dato “blando”. El resultado es la exclusión del foco de

estudio de las características distintivamente humanas.

El desplazamiento del interés del médico de cabecera del enfermo al laboratorio, ha originado la

creencia de que todas las respuestas dependen de la tecnología avanzada.

Ello conduce a la pérdida de las habilidades propiamente clínicas y al sobreuso de los exámenes

diagnósticos basados en alta tecnología y un eje terapéutico a base de procedimientos y

medicamentos complejos y costosos.

Intentando justificar esta visión, se ha invocando que este abordaje proporciona una “mayor calidad

de atención médica”.

Por otra parte la utilización excesiva de la tecnología no está exenta de efectos paradójicos,

iatrogenias y el encarecimiento de todos los servicios de salud. Además de que este desequilibrio

ha empobrecido la práctica médica clínica general y especializada al relegar al ser humano global,

percibiéndolo únicamente en forma fragmentada, limitada y deshumanizada.

Al prescindir de la dimensión propiamente humana de la medicina, dando al paciente la percepción

de no tener en cuenta sus necesidades emocionales, el médico pierde sensibilidad y/o capacidad

empática de comunicación, confianza y esperanza, partes fundamentales para el éxito de la

terapéutica y curación o control del padecimiento.

Este enfoque técnico-biológico, es utilizado a pesar de su escaso costo-beneficio, cuando no se usa

con un juicio clínico crítico.

Es fundamental promover la utilización racional y crítica de los recursos tecnológicos en

congruencia y no como sustituto de la clínica utilizándolos como medio y no como fin.


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Es indispensable perfeccionar las habilidades clínicas de comunicación, exploración y comprensión

multidimensional del paciente, para garantizar la calidad científico-técnica, así como la calidad humana

de la atención.

El método clínico no puede ser otro que el espacio donde se lleva a efecto la atención al paciente

enfermo o sano para promover, preservar o recuperar la salud.

Revisión de conceptos:

Ciencia

Método Científico

Modelos en ciencia

El pensamiento inductivo-deductivo

Diagnóstico clínico

Historia clínica

Material:

Textos sobre ciencia y método científico

Desarrollo de la práctica:

Mediante alguna de las técnicas que se mencionan, discutir los conceptos de ciencia y método científico;

¿qué es un modelo? ¿qué es el método inductivo-deductivo? ¿se puede considerar el diagnóstico

médico como una aplicación del método científico?

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Lluvia de ideas

Preguntas dirigidas

Debate

Resultados:

Las conclusiones de la discusión podrán ser evaluadas mediante un reporte, un mapa conceptual o

mental, o mediante un ensayo por parte del alumno.

Evaluación:

El profesor podrá evaluar:

La conducción general de las actividades del estudiante dentro del laboratorio de prácticas mediante la

fase de discusión.

La entrega de un reporte, un mapa conceptual o mental o bien un ensayo por parte del alumno.

Bibliografía:



19

Pérez Tamayo R. ¿Existe el método científico? La ciencia para todos No. 61. Fondo de Cultura Económica, 2010 López Austin, A (coordinador). El modelo en la ciencia y la cultura. UNAM Siglo XXI, 2005 Ruiz, R. Ayala, J.F. El método en las ciencias. Epistemología y Darwinismo. Fondo de Cultura Económica, 2004. Bunge, M La ciencia su método y su filosofía. Nueva Imagen. 1989 Pérez-Tamayo, R. Existe el método científico. Fondo de Cultura Económica, La ciencia para todos. 161, 1990. Sackett DL, et al. Estrategias para el diagnóstico clínico. Disponible en línea Silva M.H:El método científico en el diagnóstico clínico racional. Relación entre el método clínico y el método científico. www.facmed.unam.mx>lidma97_100 Herrera Arteaga J, Fernández Sacasas J. El método clínico y el método científico. Rev Electrónica de la ciencias médicas Vol. 8, No.5, 2010, Universidad Ciencias Médicas Cienfuegos, Cuba. Atchley, D.: Science and Medical Education Jama, 1645 (Jun 1957) -citado por (9). Sotolongo Codina, P.L.: Epistemología, ciencias sociales y del hombre y salud. Boletín Ateneo Juan C.

García: 3 (3-4),50, 1995.13.White, K. et al: The ecology of medical care. N Eng J. Med.: 265:885, 1961. Zarzar Charur Carlos. Métodos y pensamiento crítico 1. Grupo Editorial Patria. Primera edición ebook 2015.


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PRÁCTICA 2

Osmosis y difusión

Competencias 1, 2, 3 y 4


Identifica y clasifica los fenómenos de difusión y de ósmosis en el mantenimiento del volumen

celular y de otros procesos celulares importantes en algunos procesos clínicos.

Describe y analiza los factores que determinan la difusión simple.

Describe y analiza los factores que determinan la velocidad de difusión.

Describe y analiza el fenómeno de osmosis.

Marco Teórico:

Difusión: El movimiento de partículas, desde el exterior de la célula a su interior y viceversa, ha sido

materia de interés y estudio constante. Es indudable que el proceso de difusión debe haberse

considerado como el primero y uno de los mecanismos más importantes de transporte. La difusión se

ha descrito como la tendencia a formar medios uniformes y se ha reconocido como resultante del

choque constante de las moléculas o partículas, que en algunos casos puede resultar visible. Tales

colisiones son el producto de la energía cinética o térmica que es la que determina el movimiento al

azar de las partículas, las que acaban repartidas de manera uniforme en el medio que las contiene.

Desde 1850, Thomas Graham señaló que la difusión de una sustancia varía con su naturaleza, así como

con la del disolvente. Cinco años más tarde, Fick describió de manera cuantitativa este proceso

siguiendo la misma ley que rige a la conducción de calor, previamente descrita por Fourier. Una

sustancia S difunde por una superficie A, a una velocidad, dS/dt (cantidad, dS por unidad de tiempo, dt).

La velocidad de difusión depende de la diferencia de concentración de las sustancias a cierta distancia.

Es indudable que el transporte de sustancias y de agua en los procesos biológicos se lleva a cabo a través

de membranas vivientes, las que por su propia constitución pueden hacer que los conceptos puramente

fisicoquímicos de difusión y ósmosis no resulten suficientes para explicar los procesos. Sin embargo, es

importante revisar los trabajos desarrollados por Traube y Pfeffer, en cuanto a la ubicación de las

membranas artificiales y la elaboración de aparatos para el esclarecimiento de la intervención de la

presión hidrostática en el proceso de difusión conocido como ósmosis.

La difusión puede definirse como el movimiento de moléculas desde un área de mayor concentración

hacia un área de menor concentración.

La difusión se caracteriza por las siete propiedades siguientes:

1. Es un proceso pasivo.

2. Las moléculas se desplazan a favor de su gradiente de concentración.

3. El movimiento neto de moléculas ocurre hasta que la concentración es igual en todos los lados.

4. La difusión es rápida en distancias cortas y muy lenta en distancias largas.

5. La difusión está relacionada directamente con la temperatura.

6. La velocidad de difusión está inversamente relacionada con el peso y el tamaño de las

moléculas.



21

7. La difusión puede tener lugar en un sistema abierto o a través de una membrana que separe

dos compartimientos. La difusión a través de la membrana puede ser de dos tipos, simple o

facilitada.

En la difusión a través de la membrana lipídica de la célula, hay que tener en cuenta que las sustancias

hidrófilicas se disuelven poco en la membrana y difícilmente la atraviesan por difusión “simple”. El

coeficiente de repartición en aceite-agua (k) es una medida de la liposolubilidad de una sustancia.

Una sustancia se difunde más rápidamente a través de una doble membrana lipídica pura cuanto más

alto es su k (coeficiente de permeabilidad).

Finalmente, es importante resaltar que además de la osmosis y la difusión, existen otros mecanismos

de transporte que también son importantes en el mantenimiento, no sólo del volumen celular, sino

además en otros procesos celulares. Dentro de estos procesos podemos señalar al transporte activo, la

pinocitosis, etcétera.


Características de las membranas celulares

Mecanismos de transporte

Osmosis y presión osmótica

Ley de Fick

Soluciones hipo, hiper e isoosmóticas

Difusión

Factores que afectan la difusión como son: grosor de la membrana, canales, temperatura, peso

molecular de la sustancia, diámetro molecular, densidad.

Material:

Vasos de precipitado

Merthiolate

Yodo

Violeta de Genciana

Glicerina

Probeta

Azul de metileno en polvo

Alcohol de 96%

Trozos de papa de 1 cm de ancho por 5 de largo

Agua destilada

Solución salina

Una balanza (opcional)



22

Difusión

1.- Llene tres vasos de precipitado con agua; en uno vierta algunas gotas de merthiolate, en otro, gotas

de yodo y en el tercero violeta de genciana; repita lo mismo en vasos con glicerina.

Deje pasar un minuto y observe el porcentaje de dispersión de los colorantes en cada vaso.

Explique sus resultados.

2.-En una probeta agregue 23 ml de solución de yodo, agregue agua sobre la tintura, deje reposar 10

minutos, observe durante ese tiempo.

Anote sus observaciones y explíquelas.

3.- Numere tres probetas, en la probeta 1 agregue agua, en la 2 glicerina y en la 3 alcohol, (3/4 partes

de la probeta), espolvoree azul de metileno (unos cuantos granos), no agite, observe lo que sucede.

Observe durante 5 minutos

Anote y explique sus resultados.

Osmosis en células vegetales

4a.- Obtenga trozos de papa de aproximadamente 5 cm de longitud y 1 cm de diámetro (sin cáscara),

para saber su volumen sumérjalos en una probeta con un volumen conocido de agua. Y anote el

volumen desplazado.

Otra opción puede ser que en una balanza se pesen los trozos y se anote este dato.

4b.-Coloque un trozo en cada una de las siguientes soluciones, contenidas en vasos de precipitado o

probetas:

a.- agua destilada

b.- NaCl al 9%

c.- NaCl al 5%

d.- NaCl al 2.5%

e.- NaCl al 1%

Deje sumergidos los trozos durante dos horas.

Luego de ese tiempo saque los trozos de papa, y sumérjalos nuevamente en una probeta con agua como

se hizo en el paso 4a.

Anote y explique sus resultados.

Resultados:



23

Mediante tablas exprese cada uno de los resultados de las diferentes maniobras experimentales que

realizó y enseguida escriba su explicación.

Esto constituye su reporte de práctica.

Evaluación:

Dar un valor a la fase de discusión del grupo y otro al reporte.

Bibliografía:

Fernández, N.E. Manual de Prácticas de Laboratorio. Mcgraw-Hill Interamericana, 2008. Costanzo, L.S. Fisiología, Wolters Kluwer, 2015. Sibernalg y Despopoulos, Fisiología Texto y Atlas, 7a Edición, Panamericana, 2009. Silverthorn. Fisiología Humana. Un enfoque integrado. 6ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2013. Hall J.E. Guyton y Hall Tratado de Fisiología. 13ava ed. Elsevier, 2016.


24

PRÁCTICA 3

Electromiografía



Conoce la forma en la que se toma un registro electromiográfico.

Identifica las características de un electromiograma normal.

Analiza los componentes de la unidad motora, reclutamiento de unidades motoras por

contracción parcial y máxima

a. Valora los componentes de un registro electromiográfico de superficie por contracción

parcial y máxima.

b. Valora la actividad simultánea de músculos agonistas y antagonistas

c. Compara y contrasta el registro EMG en hombres y mujeres

d. Evalúa el registro electromiográfico de contracciones isométrica e isotónica

Marco teórico:

La electromiografía (EMG) es el registro de los potenciales de acción de los músculos, es decir la

actividad eléctrica de las unidades motoras del músculo estriado.

Es una prueba de integridad del sistema motor completo, que consta de motoneuronas superiores e

inferiores, la unión neuromuscular y el músculo.

Dicho registro nos da información del estado de los músculos e indica la actividad en contracción refleja

y voluntaria.

Las variaciones de potencial eléctrico o del voltaje se obtienen mediante un electrodo de aguja

introducido en el músculo esquelético o bien con electrodos de superficie (electrodos de 0.5 a 2 cm de

diámetro que se colocan sobre la piel que cubre al músculo).

La actividad eléctrica puede ser registrada en un osciloscopio de rayos catódicos para su análisis visual

y se transmite por un altavoz para su análisis auditivo.

Recordemos que la unidad motora está formada o constituida por una sola neurona motora inferior

(incluyendo el cuerpo celular y sus prolongaciones) y todas las fibras musculares inervadas por las

ramificaciones de su axón.

En clínica la EMG no nos da un diagnóstico de la enfermedad del paciente. La EMG ayuda en el

diagnóstico, hasta donde la prueba de anormalidad en la unidad motora que la produce es o no

compatible con el diagnóstico clínico en consideración. No existen formas de ondas que sean

patognomónicas de entidades patológicas específicas.

Para llegar a un diagnóstico final los resultados electromiográficos deben ser integrados con los

resultados de otros exámenes, la historia clínica completa y el examen físico del paciente.



25

Es de importancia para el diagnóstico, la actividad eléctrica espontánea en un músculo aparentemente relajado así como, la actividad eléctrica que acompaña la contracción voluntaria o refleja. También se pueden analizar los potenciales de acción provocados por estimulación eléctrica de los músculos y nervios. PATRON DE DESCARGA DE LA UNIDAD MOTORA Una contracción voluntaria media causa descargas de baja frecuencias aisladas (1 ó 2 impulsos por

segundo), de una o pocas unidades motoras. El esfuerzo incrementa la fuerza muscular y se asocia con

dos cambios relacionados pero separados en el patrón de descarga de la unidad motora: a)

reclutamiento de las unidades previamente inactivadas, y b) mayor rapidez en el disparo de las unidades

ya activadas. No se sabe cuál de los juega un mayor papel, pero ambos mecanismos operan

simultáneamente.

En un sujeto sano puede ser capaz de activar una o dos unidades motoras inicialmente. Las unidades

motoras, así activadas, son pequeñas y probablemente representan las fibras musculares tipo I. Aquellas

que son reclutadas más tarde son considerablemente más grandes, reflejan la participación de las

unidades tipo II.

Normalmente la frecuencia de disparo es de 10 a 12 Hz.

PATRON DE RECLUTAMIENTO O INTERFERENCIA Con una mayor contracción, se van sumando el número de unidades motoras activas que empiezan a

disparar rápidamente. La activación simultánea de muchas unidades motoras es un fenómeno llamado

reclutamiento y no permite el reconocimiento de potenciales de unidades motoras individuales; por lo

tanto esta respuesta sumada, usualmente se refiere como patrón de interferencia.

Éste patrón es una medida de la densidad o número de espigas y el promedio de amplitud de todos los

potenciales de la unidad motora. La configuración y la frecuencia de disparo de cada potencial de la

unidad motora, depende del número de neuronas motoras capaces de estar descargando,. Al analizar

el patrón de interferencia es importante determinar no sólo como descargan las unidades motoras, sino

también el número de unidades disparando que sea apropiado para la fuerza muscular ejercida.

Durante el esfuerzo máximo, las unidades motoras aisladas descargan a frecuencias en el rango de 25

a 50 impulsos por segundo. A pesar de la activación eléctrica intermitente de las unidades motoras

individuales, el mecanismo responsable funciona a altas frecuencias de descarga y desarrolla relativa

tensión.

Revisión de Conceptos:

Fibra muscular esquelética

Potenciales de unidad motora

Fenómeno de reclutamiento de unidades motoras

Contracción muscular Isotónica, Isométrica

Registro electromiográfico de superficie


26

Material:

Juego de electrodos de superficie con cables

Gel conductor

Algodón - Alcohol

Electromiógrafo Cadwell - Computadora

Programa de captura y registro

Voluntarios para registros

El equipo de electromiografía consiste en un juego de electrodos que se adhieren a la piel y cuyos cables

se conectan en las entradas respectivas del instrumento de registro. En la figura 1 se muestra un

diagrama de la organización general del sistema de registro.

Figura 1. Diagrama de la organización general de un sistema típico de registro electromiográfico.



27


Obtención de un electromiograma de superficie (EMG) estándar:

1. En un voluntario, seleccione el músculo del que se obtendrá el registro, bíceps braquial, por ejemplo.

La superficie deberá estar descubierta, la región deberá estar libre de ropas, pulseras, relojes, etc.

2. Limpie con algodón y alcohol la región en donde se colocarán los electrodos de superficie.

3. Coloque un electrodo cerca de la inserción proximal del músculo en estudio y otro cerca de la

inserción distal, de manera que queden paralelos a las fibras del músculo (esta ubicación se puede variar

dependiendo de la longitud del músculo a explorar, de hecho puede investigar los cambios en la señal

del EMG asociados con la distancia entre los electrodos).

4. Coloque un tercer electrodo en cualquier otra parte del cuerpo, alejado del sitio donde se encuentren

los electrodos de registro.

5. Los procedimientos técnicos de operación del equipo los conoce su profesor de laboratorio y los

detalles se encuentran en el Manual Operativo del Electromiógrafo Cadwell, a disposición de su

profesor.

Una vez activado el sistema de registro se puede obtener un registro inicial como el que se muestra en

la figura 2.

Figura 2. Electromiograma típico, correspondiente a tres contracciones musculares. En las abscisas se

encuentra el tiempo (ms), en las ordenadas el voltaje (μV)

Obtención del EMG en diversas condiciones

El sistema de registro que se usará es de tipo clínico e inicia con la definición del paciente (sujeto

experimental). Puede usted realizar las siguientes maniobras.


28

Contracción isotónica: Coloque los electrodos en los extremos del bíceps braquial y pida al paciente que

levante un peso de valor conocido, registre el EMG de dicho movimiento. Contracción isométrica:

Coloque los electrodos en los extremos del bíceps braquial y pida al paciente que mantenga levantado

el peso, manteniendo un ángulo de 45° entre el brazo y el antebrazo, registre el EMG de este fenómeno.

Reclutamiento de unidades motoras: Con la misma preparación se pedirá al paciente que levante un

peso cuyo valor se irá incrementando paulatinamente. Registre el EMG durante toda la operación.

Fatiga de contracción: Con la misma preparación pida al voluntario que realice flexiones y extensiones

del antebrazo sobre el brazo hasta que la amplitud y duración del fenómeno eléctrico que registra se

reduzca en al menos un 50%.

Resultados:

El registro que usted obtuvo se puede analizar de varias maneras. La más sencilla es medir la duración

y la amplitud de la descarga eléctrica que se produce cuando se contrae el músculo contra una carga

cero. Es decir, cuando no se le aplica ninguna resistencia, y se compara con la magnitud y duración de

esta descarga cuando se aplican resistencias sucesivas. Estos valores, de voltaje y duración de cada

contracción, se pueden representar en una gráfica que relacione el peso levantado respecto a las

características eléctricas de la contracción.

¿Puede usted medir la intensidad de la contracción con el registro obtenido? De ser así, ¿de qué

magnitud es? Si la respuesta es negativa ¿cuál es la razón? ¿Qué otro tipo de análisis se puede hacer?

¿Cómo se modifica el EMG al aumentar la carga? ¿Qué cambios ocurren cuando se fatiga el músculo?

¿El EMG cambia según el músculo? ¿Si cambia la posición de los electrodos también lo hace la forma

del EMG?

Evaluación:


Bibliografía:

Adams Principios de Neurología Kimura, J.; Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Editorial F.A. Davis/Philadelphia. Págs. 83-84, 629, 1989. Lich, S. Electrodiagnóstico y Electromiografía. Editorial JIMS., Barcelona, Págs. 1 – 70., 1970. Kandel, E. R.; Schwarts, J.H.; Jessell, T. M.: Principles of neural science, Págs. 81-118, 1991. Manual departamental de prácticas de laboratorio de Fisiología, Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM. 2015-2016. Manual departamental de prácticas de laboratorio de Fisiología, Departamento de Fisiología, Facultad

de Medicina, UNAM. 2015-2016.



29

PRÁCTICA 3 B VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Competencias a desarrollar:

Comprende las bases funcionales del registro de velocidad de conducción nerviosa.

Describe y ensaya la técnica de colocación de los electrodos para obtener un registro de velocidad de conducción nerviosa.

Describe las principales técnicas para aplicar los estímulos que generan los trazos de la velocidad de conducción nerviosa.

Identifica e interpreta los componentes de un registro de velocidad de conducción nerviosa. Marco teórico La activación de una neurona motora va seguida de la liberación del neurotransmisor acetilcolina en la unión neuromuscular. Dependiendo de la descarga del axón motor será la cantidad de acetilcolina que se libere hacia el espacio sináptico neuromuscular. Un nervio motor actúa sobre un grupo de fibras musculares , al aumentar la descarga del nervio se activan cada vez más fibras, lo que se conoce como reclutamiento de unidades motoras. El resultado es un desarrollo cada vez mayor de fuerza conforme se agregan fibras musculares. La actividad motora voluntaria depende de la activación de la corteza motora primaria y la modulación que sobre esta actividad ejercen estructuras como el cerebelo y los ganglios basales. El movimiento voluntario puede ser muy grueso, como al caminar, o muy fino, por ejemplo al manipular unas pinzas bajo el microscopio. En cualquier caso, el sistema motor ajusta su descarga cuya vía final común es la motoneurona espinal que inerva directamente a los músculos esqueléticos. La velocidad de conducción de una neurona depende del diámetro del axón y de la presencia de mielina que lo recubre. Cuanto mayor es el diámetro del axón, mayor es la velocidad de conducción de los potenciales de acción. En los axones amielínicos la conducción del potencial de acción ocurre por sumideros de corriente que se generan entre las regiones vecinas al sitio estimulado. Como la región del axón con el menor umbral de disparo es el cono axónico, es este el sitio donde inician su viaje las descargas de potenciales de acción y se dirigen hacia los botones terminales donde liberan la acetilcolina. Por otro lado, en los axones mielínicos se establece una conducción similar pero en este caso las regiones vecinas corresponden a los nodos de Ranvier, que son los espacios que deja libre la mielina y que tienen una elevada densidad de canales rápidos de sodio. Esto permite que el potencial de acción se conduzca a saltos entre nodo y nodo y, por ello, la velocidad de conducción en las fibras mielínicas es significativamente mayor a la de las amielínicas. En los humanos es posible medir la velocidad de conducción de grandes troncos nerviosos, en nervio mediano por ejemplo, mediante el registro de campo de los potenciales de acción, medidos extracelularmente sobre la superficie de la piel que cubre al nervio o mediante la activación del músculo que inervan. Basta con aplicar un estímulo externo sobre el tronco nervioso y registrar la activación del músculo a una distancia conocida del sitio de estimulación. La valoración de la velocidad de conducción nerviosa permite comparar los nervios de las extremidades o de regiones más centrales. Se encuentran alteraciones en padecimientos como las neuritis, el síndrome del túnel del carpo y enfermedades desmielinizantes como la esclerosis lateral amiotrófica.


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Figura 1. Ejemplo de registro de velocidad de conducción nerviosa con autocursores. O – Onset (Comienzo) P - Peak (Pico) En la figura 1 se muestra un trazo del tipo de los que se usan para medir velocidad de conducción nerviosa. Revisión de conceptos

Contracción muscular - Unión neuromuscular

Vías motoras

Conducción nerviosa

Vías mielínicas y amielínicas

Velocidad de conducción

Corteza motora



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Potenciales de campo

Relaciones estímulo-respuesta

Métodos de exploración Material

Equipo Cadwell de electromiografía

Electrodos de estimulación

Electrodos de superficie y cables

Gel o pasta conductora

Un voluntario

Computadora con software correspondiente

Desarrollo de la práctica Colocación de los electrodos En las figuras 2 y 3 se muestra la colocación típica para registrar la velocidad de conducción de dos nervios. Coloque los electrodos como se ilustra en las mismas. Puede obtener más disposiciones consultando la Sección de Ayuda del software del equipo Cadwell.


32

Figura 2. Colocación de los electrodos para medir velocidad de conducción a diferentes niveles en el nervio mediano.



33

Figura 3. Posición de los electrodos y registro de la onda F del nervio mediano. Obtenga los registros de la actividad nerviosa a diferentes distancias de la ubicación de los electrodos de estimulación. Debe haber medido dichas distancias para poder calcular. Obtenga registros de velocidad de conducción de fibras sensoriales y mida las velocidades de conducción. Resultados Mediante el programa del equipo puede usted medir la latencia para la presentación de cada uno de los componentes del registro, así como su amplitud. Tabule sus resultados y compare los registros obtenidos para los diferentes estímulos utilizados y para vías motoras y sensoriales. Compárelos con otros integrantes del grupo. Evalúe si los valores de latencia, velocidad y amplitud se encuentran distribuidos de acuerdo a los estándares comunes. De acuerdo con sus resultados usted puede comparar las velocidades de conducción de los diferentes tipos de nervios estudiados.


34

Evaluación Dar un valor a la fase de realización de la práctica, otro a la discusión de grupos y otro al reporte. Referencias

Adams Principios de Neurología

Berne & Levy, Physiology, 6a Ed, Koeppen, B. M., Stanton, B. A. (Eds.), Mosby, Philadelphia, 2008.

Boron, W. F., Boulpaep, E. L. Medical Physiology, 2a Ed., Elsevier – Saunders, New York, 2009.

Kandel, E. R.; Schwarts, J.H.; Jessell, T. M.: Principles of neural science, Págs. 81-118, 1991.

Kandel E. Principios de Neurociencia. McGraw-Hill.

Kimura, J.; Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Editorial F.A. Davis/Philadelphia. Págs. 83-

84, 629, 1989.

Lich, S. Electrodiagnóstico y Electromiografía. Editorial JIMS., Barcelona, Págs. 1 – 70., 1970.

Manual departamental de prácticas de laboratorio de Fisiología, Departamento de Fisiología, Facultad




35

PRÁCTICA 4

Órganos de los sentidos

Competencias: 1, 2, 3 y 4


Identifica y describe las técnicas que le permiten explorar los diversos sentidos sensoriales.

Analiza las respuestas normales de los órganos de los sentidos.

Distingue y explica algunas de las características que definen la activación de los órganos de los

sentidos en un sujeto experimental.

Mide la respuesta de los órganos de los sentidos en un sujeto experimental.

Discute los diferentes procesos de transducción de los órganos de los sentidos.

Marco Teórico:

La interacción de un organismo con el ambiente representa un enorme reto en términos fisiológicos.

Cualquier cambio en el ambiente debe ser censado por el organismo quien debe dar una respuesta

que permita una rápida adaptación. Este proceso requiere que el organismo posea estructuras que

perciban los cambios ambientales, dichas estructuras se conocen como receptores sensoriales. Una vez

activado el receptor sensorial, la información se integra en el sistema nervioso. En el caso del ser

humano esto genera una sensación, la cual puede desatar una conducta, que a su vez es modulada por

la experiencia y que tiene un significado.

El ser humano posee una variedad de receptores sensoriales, tanto para detectar cambios en el medio

externo como en el interno, estos receptores pueden activarse cuando el estímulo llega a alguna zona

del organismo, o bien pueden activarse a distancia.

El estudio de los órganos sensoriales es importante en la práctica médica, ya que permite conocer si

ciertos circuitos y estructuras a nivel sistema nervioso funcionan adecuadamente.


Mecanorreceptores en piel

-Paccini

-Ruffini

-Merckel

-Meissner

-Terminales libres

-Nocioceptores

-Termoreceptores

Campo receptivo

Fotorreceptores

Conos


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-Bastones

Campo visual

Quimiorreceptores

Olfativos

-Gustativos

-Osmorreceptores

Receptores del sistema vestibular

-Nistagmo

Inhibición Lateral

Mecanismos de transducción de los sistemas sensoriales

Material:

Bolígrafo

Hojas de papel milimétrico

Estesiómetro (una cerda de alguna brocha atada a un palo de paleta)

Agua caliente (45 grados) y agua fría (15 grados)

Varillas de vidrio

Compás

Rasuradora

Lupa

Juegos de geometría de madera (grandes)

Tarjetas blancas de cartulina de 8 por 12 cm

Diapasones de varias frecuencias

Azúcar

Sal

Ácido cítrico o limones

Bisulfato de quinina al 1% (para sabor amargo)

Aceite de clavo

Alcohol alcanforado

Esencia de vainilla



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Sensación táctil

a.-En el dorso de la mano de un alumno trace un cuadro de 1cm por 1cm y divídalo en cuadros de 1mm.

b.- Proceda de la misma forma en la palma de la mano, la espalda y la frente.

c.- En papel milimétrico represente estos mismos cuadros señalando a que zona de piel pertenecen, de

preferencia hágalos en escala 1:10.

d.- Pida al sujeto experimental que cierre los ojos o véndeselos.

e.- Observando por medio de una lupa, aplique una leve presión con el estesiómetro en alguno de los

cuadros de 1mm por 1mm que dibujo. Pidiendo al sujeto experimental que indique si sintió el

contacto. Repita el procedimiento de manera aleatoria hasta cubrir todos los cuadros. Anote en el

cuadro correspondiente del papel milimétrico sus resultados.

f.- Repita en todos los cuadros de las zonas que escogió.

e.- Explique sus resultados.

g.-Al terminar los experimentos descritos a continuación, rasure el dorso de la mano al sujeto y repita

el experimento táctil.

h.-Registre y explique sus resultados.

Discriminación de dos puntos

a.- Al sujeto experimental con los ojos vendados aplíquele un estímulo con un compás, en las zonas

que ya exploró.

b.- Empiece con el compás totalmente cerrado y vaya abriendo poco a poco (se recomienda de 1mm en

un 1mm).

c.- Pregunte ahora al sujeto si siente uno o dos estímulos.

d.-En una tabla registre los resultados y explíquelos.

Propiocepción

a.- A un sujeto con los ojos vendados pídale que permanezca de pie con los brazos extendidos.

b.- A su orden pídale que intente juntar las yemas de los dedos índice moviendo los brazos hacia el

frente a la altura del corazón.

c.-En cada intento mida la separación entre las yemas de los dedos. Repita 5 veces.

d.- Ejecute el mismo procedimiento pero pidiendo al sujeto que lo intente por encima de la cabeza y

por la espalda.

e.- Anote sus resultados y explíquelos.

Sensibilidad vestibular

a.- A un sujeto de pie pídale que dé un giro completo sobre su derecha (una vuelta por segundo hasta

completar cinco).

b.-Detenga al sujeto y observe sus ojos, repita el procedimiento después de tres minutos pero ahora

dando 10, 15 y 20 vueltas.


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c.-Repita el procedimiento pero ahora girando a la izquierda.

d.- Anote sus resultados y explique.

Punto ciego

a.-Con tarjetas de cartulina blanca de 8 x 12 cm dibuje una cruz de 1 cm por 1 cm y a 6 centímetros de

la cruz dibuje un círculo negro de 2 cm de diámetro.

b.-Pídale a un sujeto experimental que sostenga con el brazo extendido la tarjeta, luego que cierre

alguno de los ojos y con el otro enfoque la cruz.

c.- Ahora pídale al sujeto que acerque la tarjeta poco a poco y pídale que indique cuando ya no perciba

el círculo negro. Mida y anote esa distancia.

d.- Repita el procedimiento para el otro ojo.

e.- Anote y explique sus resultados.

Sensibilidad auditiva

a.- Haga vibrar un diapasón golpeándolo suavemente y acérquelo a uno de los oídos del sujeto

experimental, solicítele que diga cuando deja de percibir el sonido.

b.- Al indicar lo anterior coloque la base del diapasón en el punto bregma de la cabeza del sujeto y pídale

que indique si vuelve a percibir el sonido.

c.- Repita la maniobra pero para el otro oído.

d.- Si tiene diapasones de varias frecuencias repita la maniobra con cada uno y que el sujeto indique el

tono del sonido.

e.- Anote y explique sus resultados.

Sensibilidad gustativa

a.-A un sujeto experimental, al que sólo se le indica que se la harán pruebas gustativas, se le coloca un

grano de azúcar en una porción de la lengua y se le pide que indique cuando perciba algún sabor.

b.- En un esquema en papel que asemeje a la lengua y sus porciones, se anota que sabor percibió y en

cuanto tiempo.

c.- El sujeto deberá enjuagarse la boca cada que se le aplique el siguiente estímulo, explore toda la

lengua.

d.- Proceda de la misma manera pero con sal, una gota de ácido cítrico o jugo de limón.

e.- Anote y explique sus observaciones.

Sensibilidad Olfativa



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a.- A un sujeto experimental, con los ojos vendados, solicítele que inhale suavemente el contenido de

frascos que deberán ser previamente llenados con diferentes esencias y cuyo orden y contenido sólo

el aplicador debe conocer.

b.- La inhalación debe durar 5 segundos al menos y el lapso de tiempo entre un estímulo y otro debe

ser tan breve como sea posible.

c.- El sujeto experimental debe indicar si percibió el olor y cuál sería.

Se puede ofrecer el mismo aroma pero en diferentes concentraciones o aromas diferentes; aquí se

sugiere esencia de clavo, vainilla y alcohol alcanforado.

d.- Anote y discuta sus resultados.

Resultados:



Evaluación:


Bibliografía:

Contanzo, L.S. Fisiología, Wolters Kluwer, 2015.

Fox, Phyisiology, experimental procedures. McGraw Hill, 1999.


40

PRÁCTICA 5

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral



Identifica y describe la forma en la que se registran los potenciales evocados auditivos.

Analiza e interpreta el registro de los potenciales auditivos.

Identifica un registro de potencial sensorial auditivo de tallo cerebral.

Compara y valora la conducción de la vía a través de los diferentes generadores.

Determina el umbral auditivo en un potencial evocado.

Compara entre potenciales normales y alteraciones en la conducción o en los axones.

Marco teórico:

La audición constituye uno de los procesos fisiológicos que proporcionan al ser humano la capacidad de

oír.

Supone la transducción de ondas sonoras en energía eléctrica la cual puede transmitirse al sistema

nervioso. El sonido se produce por ondas de compresión y descompresión transmitidas en un medio

elástico como el aire o el agua.

Estas ondas se acompañan de incrementos (compresión) y decrementos (descompresión) de presión.

La intensidad del sonido puede expresarse en decibeles (dB), mientras que su frecuencia se mide en

ciclos por segundo, hertz o hercios (Hz).

El oído humano es sensible a tonos con frecuencias entre 20 y 20 000 Hz; pero es más sensible entre

2000 y 5000 Hz.

El sistema auditivo se divide en periférico y central. El sistema auditivo periférico cumple funciones en

la percepción del sonido, esencialmente la transformación de las variaciones de presión sonora que

llegan al tímpano en impulsos eléctricos (o electroquímicos). Por su parte, el sistema auditivo central

está formado por los nervios acústicos y los generadores a través de SNC dedicados a la audición.

Oído externo

El oído externo está compuesto por el pabellón, el meato auditivo y el conducto auditivo, que

concentran las ondas sonoras para que desemboquen en el tímpano.

Oído medio

El oído medio está lleno de aire y está compuesto por el tímpano (que separa el oído externo del oído

medio), los osículos (martillo, yunque y estribo, una cadena ósea denominada así a partir de sus formas)

y la trompa de Eustaquio.



41

El tímpano es una membrana que es puesta en movimiento por la onda (las variaciones de presión del

aire) que la alcanza. Sólo una parte de la onda que llega al tímpano es absorbida, la otra es reflejada. A

este fenómeno se le denomina impedancia acústica, (tendencia del sistema auditivo a oponerse al

pasaje del sonido). Su magnitud depende de la masa y elasticidad del tímpano, de los osículos y la

resistencia friccional que ofrecen.

Los osículos (martillo, yunque y estribo) tienen como función transmitir y amplificar el sonido hacia el

oído interno a través de la membrana conocida como ventana oval. Dado que el oído interno está lleno

de material linfático, mientras que el oído medio está lleno de aire, debe resolverse un desajuste de

impedancias que se produce siempre que una onda pasa de un medio gaseoso a uno líquido.

El estapedio separa el estribo de la ventana oval, reduciendo la eficacia en la transmisión del

movimiento. En general responde como reflejo, en lo que se conoce como reflejo acústico o de

enmascaramiento. Ambos cumplen una función primordial de protección, especialmente frente a

sonidos de gran intensidad.

Los músculos en el oído medio (el tensor del tímpano y el estapedio) pueden influir sobre la transmisión

del sonido entre el oído medio y el interno. Como su nombre lo indica, el tensor del tímpano tensa la

membrana timpánica aumentando su rigidez, produciendo en consecuencia una mayor resistencia a la

oscilación al ser alcanzada por las variaciones de presión del aire.

Oído interno

Si en el oído externo se canaliza la energía acústica y en el oído medio se la transforma en energía

mecánica transmitiéndola -y amplificándola- hasta el oído interno, es en éste en donde se realiza la

definitiva transformación en impulsos eléctricos.

El laberinto óseo es una cavidad en el hueso temporal que contiene el vestíbulo, los canales

semicirculares y la cóclea (o caracol). Dentro del laberinto óseo se encuentra el laberinto membranoso,

compuesto por el sáculo y el utrículo (dentro del vestíbulo), los ductos semicirculares y el ducto coclear.

Este último es el único que cumple una función en la audición, mientras que los otros se desempeñan

en nuestro sentido del equilibrio.

La cóclea (o caracol) es un conducto casi circular enrollado en espiral; esta aloja al órgano de Corti.

El órgano de Corti: Incluye las células receptoras y el sistema de transducción auditiva.

Los potenciales evocados auditivos (PEA) son respuestas eléctricas que ocurren en la vía auditiva y estructuras del tallo cerebral como consecuencia de la aplicación de un sonido de características conocidas. En general estas respuestas se presentan en intervalos de tiempo de 10 a 15 ms. En ellas se distinguen cinco componentes que se designan Onda I a onda V. Se considera que estos componentes se originan en las siguientes estructuras: Onda I: VIII par craneal Onda II: Núcleo coclear y VIII par craneal Onda III: Núcleo olivar superior ipsilateral Onda IV: Núcleo del lemnisco lateral o sus axones Onda V: Colículo inferior. Un registro típico de potenciales evocados auditivos se muestra en la figura 1, donde se señalan sus componentes. La localización de los electrodos se muestra en la figura 2.


42

Figura 1. Trazo típico de un potencial evocado auditivo. La cabeza de flecha roja indica el momento de aplicación del estímulo auditivo.

Figura 2. Localización típica de los electrodos para registrar potenciales evocados. Revisión de Conceptos:

Principios físicos del sonido, características: intensidad y frecuencia

Conducción y amplificación del sonido en oído externo y oído medio

Reflejo acústico o de enmascaramiento

Receptores auditivos y potenciales sensoriales

Fibras nerviosas, características y el Potencial de acción sensorial compuesto

Conducción del potencial a través de la Vía auditiva y sus generadores

Materíal:

Electromiógrafo con programas de captura y registro para Potenciales Evocados auditivos

Electrodos de superficie (activo-referencia-tierra)

Transpore

Gel conductor

Algodón – Alcohol

Voluntarios para registros



43


Técnica de registro de los PPATC (4)

a) Condiciones del Sujeto de experimentación.- El voluntario deberá encontrarse en reposo, tranquilo y confortable.

b) Electrodos.- Los electrodos que se colocan sobre la piel, la cual deberá limpiarse para que la impedancia sea menor de 5 000 Ohms, y siguiendo la técnica 10-20 para EEG, electrodo activo en M1 y M2 respectivamente dependiendo cuál sea el lado estimulado (el registro se hace ipsilateral al estímulo) con referencia a Cz y un electrodo de tierra que puede ser colocado en Fpz.

c) Estímulo: Para la estimulación se usarán estímulos tipo click de breve duración (100 microsegundos), con una frecuencia de estimulación de 11.1 Hz para fase neurológica y 33.1 Hz para Fase Audiológica respectivamente, una ventana de análisis de 10 milisegundos (ms) para la primera y 20 segundos para la segunda, Filtros de baja frecuencia (pasa altas) en 150 Hz, de alta frecuencia (pasa bajas) en 3000 Hz, con 1000 promediaciones para cada respuesta obtenida, realizando réplica para cada oído estimulado. En la fase audiológica disminuyendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta encontrar el umbral para cada oído. (la mínima intensidad en donde se evoca la onda V).

Localización de electrodos

La localización que se usa consiste en dos electrodos de referencia (en el lóbulo de cada oreja), un

electrodo de tierra (en el nasion) y un electrodo activo (en el vertex, Cz).

Antes de iniciar, asegúrese que el paciente se encuentra cómodo (sentado o en decúbito dorsal) y

siempre atento a la aplicación del estímulo.

- Inicie el programa de registro.

- Los filtros pasabanda se encontrarán en 10-30 Hz y en 2,500-3,000 Hz (—3 dB) (en el Manual Operativo

se definen los filtros y su operación básica).

- Asegure que el registro está libre de ruido eléctrico (aterrice de manera adecuada el equipo).

- Defina dos canales de registro. El canal 1 será para el oído ipsilateral a Cz, el canal 2 para el

contralateral.

- Registre la actividad eléctrica durante un minuto sin estimulación y verifique que el nivel de ruido

eléctrico sea mínimo.

- Coloque los audífonos en el sujeto y aplique un estímulo auditivo de frecuencia e intensidad conocidas

en un oído.

- Se usarán estímulos con las siguientes frecuencias: 5 Hz, 10 Hz, 100 Hz y 200 Hz.

- La intensidad del sonido deberá ser ajustada para cada paciente y estará entre 40 dB y 80 dB.

- La respuesta normal es una serie de ondas en un intervalo de 10 ms.


44

- Puede aplicar un sonido blanco (ruido blanco de enmascaramiento en el oído contralateral al

estimulado).

- Una vez registrada la respuesta a un estímulo auditivo almacénela en la computadora.

- Aplique el resto de frecuencias de estimulación y almacene cada una de ellas.

- Repita el procedimiento anterior pero para el otro oído.

- Repita el proceso anterior para estimulación biaural.

- Entre cada tren de estímulos deje descansar al paciente durante 5 minutos.



45

Resultados:

Evaluación e identificación del Potencial Auditivo de Tallo Cerebral (PEATC)

ESTUDIO NORMAL: MEZTLI 3 años

FASE NEUROLOGICA

Izquierdo / Derecho

Trace I

(ms)

III

(ms)

V

(ms)

I-III

(ms)

III-V

(ms)

I-V

(ms)

V-Va

(µV)

I-Ia

(µV)

Amp Ratio

Norm <2.0 <4.5 <6.2 <2.4 <2.3 <4.5 V-Va

80dB L 1.45 3.73 5.69 2.28 1.95 4.23 0.31 0.46 1.67

80dB R 1.48 3.53 5.63 2.05 2.09 4.14 0.26 0.46 1.56

L-R Norm <0.28 <0.32 <0.33 I-Ia

L-R 0.03 0.20 0.06 0.23 0.14 0.09 0.04 0.01 0.11

Trace

Name

Side Stime

Type

Stmr

Type

Intensit

y L/R

(db)

Threshold

L/R (db)

Mask

(db)

Polarit

y

PW

(µs)

AvgC

nt

Reject

(%)

RepRate Gain

(µV/div)

Hicut

(Hz)

1:1 L Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff 35 Rare 100 1000 0.2 11.10 0.20 3000.00

1:2 L Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff 35 Rare 100 1000 0.2 11.10 0.20 3000.00

1:3 R Right Click Phones Off/80 0/0 Diff 35 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.20 3000.00

1:4 R Right Click Phones Off/80 0/0 Diff 35 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.20 3000.00

1 (ms)

BAEP Click

80dB L

I

Ia

II

IIIIV

V

V a

80dB R

I

Ia

II

III IV

V

V a


46

FASE AUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V

(ms)

60dB:1 L 5.91

50dB:2 L 6.13

40dB:3 L 6.81

30dB:4 L 7.31

20dB:5 L 8.06

60dB:6 R 6.09

50dB:7 R 6.28

40dB:8 R 6.91

30dB:9 R 7.31

20dB:10 R 7.53

2 (ms)

AEP UmbralesV

60dB:1 L

V

50dB:2 L

V

40dB:3 L

V30dB:4 L

V 20dB:5 L

2 (ms) 0.2 (µV)

V 60dB:6 R

V 50dB:7 R

V 40dB:8 R

V 30dB:9 R

V20dB:10 R



47

ESTUDIO DE CASOS:

Masculino de 3 años 11 meses de edad, ANGEL. Con antecedente de prematurez de 34.5

SDG, Oligohidramnios. Actualmente regresión del lenguaje desde los 18 meses y datos

sugestivos de Trastorno del Espectro Autista.

FASE NEUROLOGICA

Izquierdo / Derecho

Trace I

(ms)

III

(ms)

V

(ms)

I-III

(ms)

III-V

(ms)

I-V

(ms)

V-Va

(µV)

I-Ia

(µV)

Amp Ratio

Norm <2.0 <4.5 <6.5 <2.5 <2.5 <4.5 V-Va

80dB L 2.09 4.02 6.56 1.92 2.55 4.47 0.40 0.17 2.39

80dB R 2.00 3.64 6.27 1.64 2.63 4.27 0.51 0.03 16.53

L-R Norm <0.28 <0.32 <0.33 I-Ia

L-R 0.09 0.38 0.30 0.28 0.08 0.20 0.12 0.14 14.14

Trace

Name

Side Stime

Type

Stmr

Type

Intensity L/R

(db)

Threshold

L/R (db)

Mask (db) Polarity PW

(µs)

AvgCnt Reject

(%)

RepRate Gain

(µV/div)

Hicut

(Hz)

80dB L Left Click Phones 80/Off 0/0 Diff 50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.00


80dB R Right Click Phones Off/80 0/0 Diff 50 Rare 100 1000 0.0 11.10 0.30 3000.00


1 (ms)

BAEP Click

80dB LI

Ia

II

III

IV V

V a

80dB RI

Ia

II

III

IV

V

V a


48

FASE AUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V

(ms)

70dB:6 L 7.16

60dB:7 L 7.22

50dB:8 L 7.28

40dB:9 L 8.03

70dB:5 R 7.09

60dB:2 R 7.56

50dB:2 R 7.72

2 (ms)

AEP Umbrales

V70dB:6 L

V 60dB:7 L

V50dB:8 L

V40dB:9 L

30dB:10 L30dB:11 L

2 (ms)

V

60dB:1 R

V 50dB:2 R

40dB:3 R40dB:4 R

V 70dB:5 R



49

JOEL 5 meses, Prematurez de 28 SDG y asistencia a la ventilación mecánica. (3 meses edad corregida)

FASE NEUROLOGICA

Trace I

(ms)

III

(ms)

V

(ms)

I-III

(ms)

III-V

(ms)

I-V

(ms)

V-Va

(µV)

I-Ia

(µV)

Amp Ratio

Norm <2.0 <4.5 <6.2 <2.4 <2.3 <4.5 V-Va

80dB L 2.20 4.08 6.39 1.88 2.31 4.19 0.18 0.05 3.54

80dB R 3.39 5.42 7.55 2.03 2.13 4.16 0.29 0.24 1.23

L-R Norm <0.28 <0.32 <0.33 I-Ia

L-R 1.19 1.34 1.16 0.16 0.19 0.03 0.12 0.19 2.32

1 (ms)

BAEP Click

80dB L

I

Ia

II

III

IV

V

V a

I

IaII

III

IVV

V a

80dB R


50

FASE AUDIOLOGICA

Trace V

(ms)

80dB:5 R 7.69

70dB:4 R 8.41

60dB:1 R 8.94

60dB:6 L 7.16

50dB:7 L 7.69

40dB:8 L 8.41

30dB:9 L 8.94

20dB:10 L 9.19

2 (ms)

AEP UmbralesV 60dB:6 L

V

50dB:7 L

V 40dB:8 L

V30dB:9 L

V20dB:10 L

2 (ms) 0.2 (µV)

V60dB:1 R

50dB:2 R50dB:3 R

V 70dB:4 R

V 79dB:5 R80



51

Masculino de 4 años 5 meses de edad, ELIAS. Con factores de riesgo para hipoacusia, retraso

severo del lenguaje, solo emite sonidos guturales.

FASE NEUROLOGICA

Izquierdo / Derecho

Trace I

(ms)

III

(ms)

V

(ms)

I-III

(ms)

III-V

(ms)

I-V

(ms)

V-Va

(µV)

I-Ia

(µV)

Amp Ratio

Norm <2.5 <4.5 <6.5 <2.5 <2.5 <4.5 V-Va

80dB L 1.55 3.89 5.45 2.34 1.56 3.91 0.43 0.19 2.20

97dB R 1.61 3.63 5.50 2.02 1.88 3.89 0.55 0.27 2.02

L-R Norm <0.28 <0.32 <0.33 I-Ia

L-R 0.06 0.27 0.05 0.33 0.31 0.02 0.12 0.08 0.19

Trace

Name

Side Stime

Type

Stmr Type Intensity L/R

(db)

Thresh

old L/R

(db)

Mask (db) Polarity PW

(µs)

AvgCnt Reject

(%)

RepRate Gain

(µV/div)

Hicut

(Hz)





1 (ms)

BAEP Click

I

Ia II

III IVV

V a

80dB L

97dB R

I

Ia II

III

IV

V

V a


52

FASE AUDIOLOGICA

Izquierdo Derecho

Trace V

(ms)

60dB:L 6.47

50dB:L 6.66

40dB:L 7.09

80dB:R 5.63

70dB:R 5.94

60dB:R 6.16

50dB:R 6.47

2 (ms)

AEP Umbrales

V60dB:L

V 50dB:L

V 40dB:L

30dB:L30dB:L

2 (ms)

V80dB:R

V 70dB:R

V 60dB:R

V 50dB:R50dB:R

60dB:R

40dB:R40dB:R



53

9. Evaluación:


10. Bibliografía:

Adams Principios de Neurología Kandel, E. R.; Schwarts, J.H.; Jessell, T. M.: Principles of neural science, Págs. 81-118, 1991. Manual departamental de prácticas de laboratorio de Fisiología, Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM. 2015-2016.


54

PRÁCTICA 6

Reflejos y tiempo de reacción



Conoce la forma de explorar los principales reflejos del ser humano.

Describe y aplica el procedimiento para medir el tiempo de reacción.

Analiza los principales reflejos en el ser humano

Integra, valora y explica los factores que afectan las respuestas reflejas.

Marco Teórico:

El concepto de reflejo originalmente se estableció en la Fisiología, para indicar una reacción a un

estímulo doloroso; actualmente los estudios sobre estas respuestas han cambiado el concepto; cuando

un receptor sensorial es estimulado se activa un circuito neuronal simple, que permite modular la

respuesta del receptor, ya sea para amplificar o atenuar una señal; las aferencias de este circuito

establecen conexiones que permiten desplegar una respuesta estereotipada.

Esta respuesta es lo que se conoce como reflejo, en clínica la exploración de los reflejos permite conocer

si un circuito está integro o normal.

La exploración de los reflejos abarca maniobras que permiten conocer el tiempo de reacción, la

facilitación, la discriminación y la extinción de un reflejo; se puede explorar además los conocidos como

reflejos condicionados.

Los reflejos son respuesta que se activan aun cuando no estemos consientes, es decir es una respuesta

involuntaria , procesos como el parpadeo, la tos, la deglución y el retirar, por ejemplo, una mano cuando

tocamos un objeto caliente o puntiagudo; son algunos de los reflejos que se disparan en el cuerpo,

digamos de manera cotidiana; existen también reflejos internos que permiten ajustar parámetros muy

importantes como la frecuencia cardiaca y la respiratoria, también el movimiento peristáltico del

sistema digestivo es regulado por diversos reflejos.

La base morfofisiológica del reflejo, es el arco reflejo, cuyos componentes son:

1.-El receptor sensorial

2.-La neurona aferente

3.-La neurona central (puede ser más de una)

4.-La neurona eferente

5.-El órgano efector (músculo esquelético o liso, glándulas)

Esta composición es importante, ya que al explorar los reflejos, se pueden evidenciar si ciertas vías están

normales o sufren alguna patología.



55

Los reflejos son integrados en diferentes segmentos de la médula espinal y algunas estructuras

supraespinales; cuando se activa un reflejo se está probando entonces la integridad de la médula; el

tiempo que tarda en responder la médula una vez generado el estímulo se conoce como tiempo de

reacción y representa el periodo de tiempo que tarda en percibirse el estímulo, la transmisión de un

impulso por la vía aferente, la integración en médula y luego la activación de una neurona eferente que

estimula al órgano efector.

Existen diversas estrategias que permiten evaluar los reflejos, las cuales deben conocerse justo para

poder establecer una evaluación neurológica adecuada del paciente.


Arco reflejo

Principales reflejos en el humano

Tiempo de reacción

Reflejo condicionado

Unión neuromuscular

Control motor local

Material

Martillo de reflejos

Linterna

Abatelenguas

Recipiente metálico

Pedazo de madera

Regla de 30 cm

Tarjetas de cartulina blanca de 11x7 cm


En un sujeto experimental examine los siguientes reflejos

Reflejo Estímulo que lo provoca

Palatino Con un abatelenguas haga una pequeña presión en el paladar

Faringeo Con un abatelenguas haga un toque en la pared de la faringe

Cutáneo

pupilar

Pellizque la mejilla


56

Epigástrico Mediante deslizamiento de los dedos o con un ligero golpe en el abdomen

Plantar Deslice un instrumento romo por la planta del pie

Rotuliano Golpee el tendón del cuadriceps con el martillo de reflejos, el sujeto debe

estar sentado con una pierna encima de la otra

Aquiliano Se golpea el tendón de Aquiles con el martillo de reflejos, el sujeto debe

estar con una pierna flexionada sobre una silla

Bicipital Sosteniendo el brazo del sujeto flexiónelo ligeramente, coloque el dedo

pulgar sobre el tendón del bíceps golpee sobre el pulgar

Supinador Sostenga el antebrazo del sujeto en pronación y golpee el tendón del

supinador largo

Fotomotor El sujeto experimental debe estar con los ojos abiertos, cúbralos con las

manos y acérquelo a una fuente de luz, descubra los ojos súbitamente.

Consensual Cubra un ojo y observe la pupila del otro , descubra el ojo súbitamente

Reflejo condicionado

a.-El sujeto experimental escuchará el golpear un recipiente metálico con un pedazo de

madera, cuando lo haga se le estimulará con el destello luminoso de una lámpara.

b.-Observe las pupilas del sujeto experimental

c.-Repita el experimento durante 10 veces con intervalos de 30 segundos.

d.-Después golpee el recipiente pero no aplique la luz, observe si de todas maneras las pupilas

respondieron.

e.-Si no fue así repita el proceso una vez más.

f.-Explique sus resultados

Tiempo de reacción

Se trabaja en parejas, el experimentador y el sujeto experimental.

a.-El sujeto experimental colocará una regla de forma vertical contra la pared sosteniéndola con

el dedo pulgar.

b.-La regla deberá estar sostenida a la altura de los ojos del sujeto experimental, el cual deberá

tener una de sus manos apoyada en la pared y el dedo pulgar de la otra a 3cm del 0 de la regla.

c.-El experimentador dara la indicación “listo” y en un lapso no mayor a 5 segundo dejara caer

la regla.

c.-El sujeto experimental deberá detener la regla con el pulgar lo más rápidamente posible.

d.-Se medirá en que centímetro de la regla colocó el pulgar, si tomamos en cuenta la gravedad

permite una aceleración de los cuerpos cuyo valor es de 980cm/seg2 , podemos utilizar la

siguiente fórmula para calcular el tiempo.



57

T= √ (2/980) x

Donde x es la medida en centímetro que obtenemos en cada ensayo.

e.-Se realizarán 5 ensayos de práctica y luego 20 ensayos que se anotarán en una hoja de datos.

f.-explique los resultados obtenidos.

Tiempo de reacción 2

a.-El sujeto experimental deberá colocarse con el antebrazo colocado al borde de una mesa,

con la mano sobresaliendo y con los dedos pulgar e índice separados entre 3 a 5 cm.

b.-El experimentador sostendrá una tarjeta blanca de 11 x 7 cm a nivel de la parte superior del

pulgar derecho del sujeto experimental.

c.-A una indicación dejará caer la tarjeta entre los dedos del sujeto experimental, el cual

intentará atraparla.

d.-Anote los resultados de 5 intentos.

e.-Explique estos resultados.

Resultados:

Mediante tablas exprese cada uno de sus resultados de las diferentes maniobras

experimentales que realizó y enseguida escriba su explicación.

Evaluación:


Bibliografía:

Costanzo, L.S. 2015.Fisiología, Wolters Kluwer.

Fox. 1999, Phyisiology. Experimental procedures. McGraw Hill


58

PRÁCTICA 7

Electroencefalograma



Realiza un registro electroencefalográfico

Identifica los principales ritmos de un electroencefalograma normal

Realiza un EEG a un sujeto en reposo y despierto con los ojos abiertos y cerrados.

Registra un EEG desde un sujeto despierto, en reposo y bajo las siguientes condiciones:

o Relajado y con los ojos cerrados

o Realizando cálculos mentales aritméticos con los ojos cerrados.

o Hiperventilando (respirando rápido y profundo) con los ojos cerrados.

o Relajado con los ojos abiertos.

o Con fotoestimulación.

o Con audioestimulación.

o Desvelado.

Examina las diferencias en la actividad de ritmo alfa durante cálculos mentales aritméticos e

hiperventilación, y lo compara con la condición control de ojos cerrados y relajación

Marco Teórico

El electroencefalograma (EEG) es una técnica no invasiva que permite el registro de la actividad eléctrica

cortical, cuyo principio general de registro es el potencial de campo, entiendo a este como la suma total

de los potenciales postsinápticos en un medio conductor. Esta actividad eléctrica tiene su origen en las

capas más superficiales de la corteza, fue descubierta a finales del siglo antepasado por Richard Catón

y estudiadas ampliamente alrededor de loa años 30’s por el psiquiatra aleman Hans Berger.

A partir de la fecha, ha ocurrido un desarrollo permanente tanto en las técnicas de registro, como en el

análisis e interpretación de los resultados. Lo cual, ha permitido describir la existencia de una

organización estructural y eléctrica muy compleja de a corteza cerebral.

MECANISMOS DE GENBERACIÓN DEL EEG (ORIGEN DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA CORTICAL)

Al colocar electrodos en la superficie de la cabeza se puede registrar una actividad sinusoidal rítmica.

Dicha actividad es el resultado de la suma de múltiples potenciales locales que tienen lugar en las

dendritas apicales (ubicadas en la capa I) de las neuronas piramidales que se localizan en la capa V de

la corteza cerebral.

Estos potenciales locales son generados por la interacción de neurotransmisores con su receptor

específico ubicados en la membrana de dichas dendritas (membrana postsinápitca) conduciendo a una

respuesta graduada ya sea de despolarización o de hiperpolarización llamada potencia postsináptico



59

(PPS), dicha respuesta será tan grande tanto mayor sea el número de vesículas que liberen el

neurotransmisor.

Cuando el PPS produce despolarización de la membrana postsináptica, se le denomina potencial

postsináptico excitatorio (PPSE) y se propaga de manera electrónica a través de la membrana celular,

es decir corresponde a la intensidad del PPSE puede alcanzar un nivel crítico de despolarización (umbral)

y general un potencial de acción el cual es propagado hacia el cuerpo neuronal. Ahora bien, cuando el

neurotransmisor produce una respuesta opuesta, una hiperpolarización dela membrana postsináptica,

se le denomina potencial postsninápticos inhibidores (PPSI), que es el resultado del flujo de corriente

de cloro hacia el interior celular.

En el microcircuito producido durante estos flujos de corriente, durante un PPSE, se forma el llamado

“pozo activo”, que es el lugar de la membrana donde la corriente entra y genera un potencial

extracelular negativo y una fuente activa, que es el lugar de la membrana donde la corriente sale y como

consecuencia se produce una deflexión positiva en el registro de EEG.

Visto de otra manera la disposición vertical de las dendritas apicales permite la formación de un dipolo

entre el extremo superficial y la parte profunda cercana al soma. Los cambios en la dirección del flujo

de corriente en este dipolo, provocan un potencial eléctrico de onda negativa si se dirigen a la punta de

la dendrita al soma y de onda positiva si síguela dirección contraria.

La localización del pozo y la fuente pueden variar de acuerdo a determinadas condiciones. (Fig, 1)

Figura 1. Diagrama de pozo y fuente, en un registro superficial.

Por ejemplo, la excitación proviene de los núcleos específicos del tálamo llega a la lámina IV cortical

formando allí un pozo. Debido a que el electrodo se encuentra en la piel cabelluda y más cerca a la

fuente, se registra un potencial positivo en ese momento. E otro ejemplo, las fibras del cuerpo calloso


60

terminan principalmente en las capas superficiales corticales formado ahí un pozo cercano al electrodo

de registro, lo cual se representa como una deflexión negativa.

Las neuronas contribuyen al potencial de campo sumado de una población neuronal cuando sus

arborizaciones dendríticas son transversales a las láminas corticales. En este esquema, las capas IV y V,

preferentemente, son la fuente de registro del EEEG, ya que los potenciales sinápticos se suman

longitudinalmente a través del eje principal de las neuronas de estas capas. (Fig. 2).

Figura 2. Se muestran los tipos de neuronas que conforman la corteza cerebral y los potenciales de

acción que generan, este conjunto de neuronas es el que genera la actividad que se registra en el

Electroencefalograma.

Se considera que los potenciales de acción no contribuyen esencialmente al registro del EEG ya que su

duración es de 1 a 2 milisegundos y no se propagan electrónicamente. En cambio, los potenciales de

campo tienen una duración de 10 a 250 milisegundos y se propagan de forma electrónica. La actividad

rítmica de ambas regiones coincide. La lesión experimental del tálamo dispersa el ritmo cortical de la

región correspondiente, pero no a la inversa. Además, también se ha señalado la existencia de

marcapasos intrínsecos corticales.




61

Potenciales postsinapticos excitatorios

Potenciales de campo

EEG

Sistema 10-20

Material

Electrodos

Pasta conductora

Algodón

Sistema de registro


Para hacer el registro de cada una de las condiciones experimentales propuestas en los objetivos,

se dividirá esta práctica en dos secciones:

1) Ritmos Cerebrales en reposo (EEG I)

2) Ritmos alfa bajo diferentes estímulos (EEG II). Así es necesario finalizar cada sección antes de

iniciar la otra. De la misma manera, cada que se inicie cualquier de ellas.

Preparación del sistema del registro:

I. Colocación de los sistemas de registro:

Colocar 3 electrodos de la siguiente manera: Coloque el electrodo de tierra en la piel del lóbulo

de la oreja, el resto de los electrodos serán colocados sobre el cuero cabelludo de acuerdo al

sistema 10-20. (fig. 3)

Figura 3. Sistema 10-20.

PRIMERA PARTE


62

1. SUJETO EN REPOSO CON OJOS CERRADOS

El sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados y sin

moverlos durante los 10-15 segundos que dura el registro.

2. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS ABIERTOS

El sujeto de estudio permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos abiertos sin

moverlos y sin parpadear durante los 10-15 segundos que dura el registro.

3. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS

El sujeto de estudio nuevamente permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos

cerrados y sin moverlos durante los 10-15 segundos que dura el registro.

SEGUNDA PARTE

1. SUJETO EN REPOSO CN OJOS CERRDOS


moverlos durante 10 segundos.

2. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS Y REALIZANDO CÁLCULOS MATEMÁTICOS


moverlos durante 20 segundos mientras que realiza cálculos mentales.

3. SUJETO EN REPOSO CON LOS OJOS CERRADOS E HIPERVENTILANDO

Tras haber hiperventilado durante 2 minutos y activado el botón de “Resume”, el sujeto de estudio

permanecerá en posición sentada, en reposo, relajado, con los ojos cerrados y sin moverlos durante 10

segundos.

Resultados:

Los registros obtenidos se analizarán y se discutirán con el profesor del laboratorio.

MÉTODOS DE ANÁLISIS

El uso de computadoras permite el análisis cualitativo de actividad electroencefalografíca, así como la

representación compactada por bandas de frecuencia o su presentación topográfica a colores en un

esquema de la superficie de la cabeza.

En forma simplificada el principio se basa en considerar a la actividad eléctrica cortical como una mezcla

de fluctuaciones de voltaje sinusoidales y rítmicas que cubren un rango de entre 1 a 60 Hz. Esto se

denomina banda de frecuencia o espectro de frecuencia.

El espectro de frecuencia se puede descomponer usando el análisis espectral, en un número de ondas

sinusoidales separándolas por sus diferentes frecuencias, amplitudes y racionales de fase. Para hacer el

análisis espectral se emplea un método conocido como análisis de series de Fourier.



63

Teóricamente se requiere un número infinito de componentes de frecuencia para representar una

forma de onda compleja, sin embargo, una representación aceptable de la forma de onda se puede

obtener cambiando los primeros ocho o diez componentes en cada serie. Cada componente indica la

amplitud en la composición de una onda de frecuencia específica y estos datos se grafican en un

histograma con la amplitud en la ordenada y la frecuencia en las abscisas.

Generalmente los resultados se expresan en promedios elevados al cuadrado y a esto se denomina

espectro de potencia que representa un resumen de los componentes de frecuencia de cada banda en

periodos variables de tiempo.

Ritmos:

Al efectuar un electroencefalograma(EEG) se obtienen una variedad de ondas que hoy en día se han

analizado y clasificado en lo que llamamos ritmos del EEG; actualmente para fines no solo de estudio

básico sino de aplicación clínica, son básicamente cuatro: alfa, beta, theta y delta, a continuación,

describiremos brevemente las características de uno de ellos.

Ritmo alfa: son ondas de alta frecuencia (8 a 12 Hz) y bajo voltaje (50-100 micro volts), se presenta en

un sujeto en estado de vigilia, relajado y con los ojos cerrados; predomina en las regiones posteriores

del cerebro, puede presentarse en ráfagas y al abrir los ojos se bloquea. En niños se puede registrar

desde los 6 años, pero a los diez ya está perfectamente establecido (fig 4).

Ritmo beta: Estas ondas representan el ritmo de más alta frecuencia (13 a 25 Hz) y menor voltaje (5 a

50 micro volts), se registra en un sujeto en vigilia relajado, pero en atención (ojos abiertos),

preferentemente se capta en regiones anteriores (frontales) (fig 4).

Ritmo Theta: Estas ondas tienen una frecuencia baja (5 a 7 Hz), pero muestran gran amplitud (75 a125

micro volts), se registra en un sujeto en sueño MOR (Movimientos oculares rápidos), localizándose

preferentemente en las regiones de los lóbulos temporales(fig 4).

Ritmo Delta: Este conjunto de ondas muestra una frecuencia muy baja (0.5 a 4.0) y un voltaje muy alto,

(200 micro volts), se registra en sujetos en sueño de ondas lentas en la fase 3 y 4 (aunque actualmente

estas fases se han fusionado). Puede haber aparición en vigilia lo cual representa una patología. En

etapas pediátricas puede presentarse y se considera un signo del grado de madurez de la corteza

cerebral (fig 4).


64

Figura 4. Se muestran los distintos tipos de ritmos que se pueden registrar mediante un registro

electroencefalográfico.

Evaluación:

Se entregará un reporte de la práctica como evaluación de la misma

Adicionalmente el profesor puede evaluar el desarrollo de la práctica mediante una lista de cotejo, o

rubrica.



65

Bibliografía:

Manual departamental de prácticas de laboratorio de Fisiología, Departamento de Fisiología, Facultad


Ganong,2013, Fisiología Médica, 24 Edición, McgrawHill LANGE.

Berne y Levy, 2009. Fisiología, 6ta edición, Elsevier Mosby.


66

PRÁCTICA 8

Electrocardiografía



Participa reflexivamente y en forma activa en la obtención e interpretación de un

electrocardiograma normal.

Determina la importancia del electrocardiograma, como auxiliar en el diagnóstico, identificando sus características normales.

Analiza las características del electrocardiógrafo, papel de registro y calibración. Identifica las derivaciones bipolares o estándar y monopolares en el triángulo de Einthoven y

en el sistema hexaxial de Bailey. Determina la técnica de registro para un electrocardiograma. Identifica los componentes normales de un registro electrocardiográfico, analizando ondas,

segmentos e intervalos, así como su duración y características. Analiza y correlacionar el electrocardiograma de superficie con potencial de acción y las fases

de sístole y diástole presentes en el ciclo cardiaco. Compara las características electrocardiográficas de diferentes sujetos (longilíneos, brevilíneos,

obesos y en diferentes estados hemodinámicos). Explica diferencias entre un electrocardiograma normal y anormal, encontrando una

explicación fisiológica.

Marco Teórico:

Breve descripción de la formación del corazón

En la etapa inicial de desarrollo embrionario, el corazón forma un tubo recto dentro de la cavidad

pericárdica. La porción intrapericárdica consta de los segmento bulboventricular y la porción

extrapericárdica de los segmentos auricular y seno venoso, estos dos segmentos son formaciones

pareadas presentes en el mesénquima del septum transversus; cada segmento se encuentra separado

del segmento adyacente por estrechamientos denominados anillos que posteriormente contribuirán al

tejido especializado: El anillo sinoauricular separa el seno venoso del segmento auricular y contribuirá

a la formación del nodo sinusal, el anillo bulboventricular participará en la formación de la rama

derecha del haz de His y en la rama izquierda; el origen del nodo auriculoventricular es controversial,

algunos autores refieren su origen de la prolongación izquierda del seno venoso.

Una revisión de la histología del corazón

Las células miocárdicas son estriadas y compuestas por filamentos de actina y miosina, están rodeadas

por una membrana llamada sarcolema, la cual en sus extremos se engruesa sirviendo de punto de unión

entre dos células, lo cual se conoce como discos intercalares, que tienen baja impedancia eléctrica y por

lo tanto gran capacidad de conducción del estímulo eléctrico entre células. Este hecho permite actuar

a la célula miocárdica y al músculo cardiaco como un sincitio. Existen dos sincitios atrial y ventricular



67

unidos por un cuerpo fibroso central denominado unión atrioventricular. El corazón requiere un sistema

de producción de estímulos, capacidad de automatismo (marcapaso) y un sistema de conducción. El

conjunto de estos dos sistemas se denomina sistema especializado de conducción.

El sistema de conducción

El nodo sinusal (NA) tiene una localización subepicardica y se sitúa a modo de cuña en la unión entre la

musculatura de la vena cava superior (VCS) con la orejuela derecha. El nodo AV se encuentra en la base

del tabique interauricular y delimitado anteriormente por la inserción del velo septal de la válvula

tricúspide y posteriormente por un tendón fibroso conocido como tendón de Todaro. Este tendón es

la continuación fibrosa subendocárdica de la válvula de Eustaquio, que se introduce en la musculatura

auricular y que separa el orificio del seno coronario de la fosa oval. La continuidad de la conducción AV

es el haz penetrante de His que es la única parte que perfora el cuerpo fibroso. La porción septo

membranoso es la localización para el tronco del haz de His el cual aparece sobre esta porción

membranosa dividiéndose en rama derecha e izquierda. La rama derecha llega a la base del músculo

papilar del ventrículo derecho (VD) penetrando en la trabécula septomarginal o banda moderadora. La

rama izquierda desciende por el subendocardio del tabique interventricular. El impulso eléctrico se

origina normalmente en el nodo sinusal (SA) o nodo de Keith y Flack, se encuentra localizado en la

desembocadura de la VCS, el cual tiene la propiedad de originar estímulos a una frecuencia de 60 a 100

por minuto, automatismo que supera cualquier otro punto capaz de producir estímulos, por lo que

constituye el marcapaso cardiaco. El estímulo originado recorre secuencialmente ambos atrios y llega

al nodo auriculoventricular (AV) o nodo Aschoff Tawara, estas estructuras no se encuentran conectadas

directamente, aunque cuenta con vías preferenciales denominados haces internodales. Estos haces

internodales son tres: el anterior o de Bachman, medio de Wenckebach y posterior o de Thorel.

El nodo AV se continua con el haz de His (HH), atraviesa el cuerpo fibroso para luego correr por el septum

membranoso, el extremo distal del haz de His se divide en dos ramas derecha e izquierda, estas ramas

en su extremo distal se subdividen en múltiples haces que corren por el endocardio ventricular para

terminaren fibras de Purkinje, la rama izquierda se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior

para terminar en red de Purkinje.

La célula miocárdica tiene un potencial de membrana en reposo de -90 mV, el cual permanece estable


68

mientras no haya estimulación.

Al recibir el estímulo eléctrico con intensidad y duración adecuadas para llegar al umbral celular, se

genera un potencial de acción, el cual tiene una morfología particular dependiendo del tipo celular que

se considere, ya sea una célula auto rítmica o una contráctil; a continuación, se describen las fases que

tiene un potencial de acción cardiaco.

La fase de despolarización se le conoce como fase 0. La repolarización comprende la fase de espiga o

fase 1; es la repolarización rápida y lleva al potencial a valores cercanos a cero mV; la meseta o fase 2,

es una fase de repolarización lenta, esta fase es seguida por una repolarización más rápida que lleva el

potencial al valor del potencial de reposo, esta fase se conoce como fase 3. Terminada la fase 3 hay una

caída por debajo del potencial de reposo es la fase supernormal o polarización incompleta; sigue

después el potencial diastólico o de reposo que se conoce como fase 4, es importante mencionar que

esta descripción es de un potencial de acción de fibras de Purkinje.

Fase 0 o de ascenso rápido, se debe a la entrada masiva de sodio por apertura de canales rápidos de

Na+ si comparamos la morfología del potencial de acción con la del registro electrocardiográfico, vemos

que esta fase coincide con el complejo QRS en el EKG, durante la fase 1 se produce una entrada de iones

de Ca2+ a través de canales lentos de Ca2+ cuyo inicio coincide con el punto J del EKG. Durante la fase 2

o de meseta y la fase 3 se produce salida de iones de K+, el final de la fase 2 y la fase 3 coincide con la

onda T, mientras que la fase 2 de meseta coincide con el segmento ST del EKG. Al finalizar la fase 3 la

salida de iones de K+ ha sido tal que la polaridad de la célula en su interior es igual que al comienzo de

la fase 0 (-90mV). En la fase 4, la Na+/K+ ATPasa es importante ya que permite el restablecimiento de los

gradientes iónicos.

En la curva del potencial de acción podemos distinguir una serie de periodos.

Período Refractario Absoluto (PRA) es aquel en el que ningún estímulo por considerable que sea puede

propagar o producir un potencial de acción. Este período incluye fase 0, 1, 2, y parte de la 3.

Período Refractario Relativo (PRR), este periodo sigue al PRA y si hay un estímulo umbral, este es capaz

de producir un nuevo potencial de acción. Se inicia cuando el potencial trasmembrana alcanza el

potencial umbral (-60mV y se prolonga hasta antes del final de la fase 3).

Período de excitabilidad supernormal (PESN) es aquel donde un estímulo débil es capaz de producir un

nuevo potencial de acción, este período comprende la parte terminal de la fase 3 y la inicial de la fase

4.



69

Teoría del Dipolo: Cuando hay dos cargas de igual magnitud, pero de signo opuesto, se obtiene un

dipolo; cuando una célula miocárdica es estimulada, el punto en el que inicia dicha estimulación pasa

ahora a tener carga positiva la cual, junto a la carga negativa de la zona adyacente, forma un dipolo que

normalmente se denomina dipolo de despolarización. Dado que la propagación del potencial de acción

se da a lo largo de la célula, el dipolo de despolarización también va viajando, por lo tanto, tiene una

magnitud y un sentido, lo que hace que se pueda representar por una flecha o vector, en el cual la cola

representa la carga negativa y la punta la carga positiva.

Revisión de Conceptos: . Dipolo

. Conductor de volumen

. Sistema de conducción cardiaco

. Triangulo de Einthoven

. Sistema hexaxial

. Potencial de acción cardiaco

. Cronotropismo

. Badmotropismo


70

. Dromotropismo

. Lusitropismo

. Ionotropismo

Materíal:

. Electrocardiógrafo.

. Electrodos de superficie.

. Gel conductor.

. Algodón – Alcohol.

. Voluntarios para registros


Derivaciones del plano frontal: Son de 2 tipos, bipolares y monopolares.

1. Derivaciones bipolares o estándar, registran la diferencia de potencial eléctrico que se produce entre 2 puntos. Estas derivaciones son 3, DI, DII y DIII. La derivación I registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo +) y el derecho (polo -). La derivación II registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho (polo -) y la pierna izquierda (polo +). La derivación DIII registra la diferencia de potencial entre brazo izquierdo (polo -) y pierna izquierda (polo +).

2. Derivaciones monopolares de las extremidades. Toma el potencial absoluto en el brazo derecho

(VR), brazo izquierdo (VL) y pierna izquierda (VF). Goldberger modificó el sistema propuesto por Wilson consiguiendo aumentar la amplitud de las ondas hasta en un 50%, de aquí que a estas derivaciones se les llame aVR, aVL y aVF donde a significa ampliada o aumentada.

Plano frontal Bipolares: DI brazo derecho a brazo izquierdo, DII brazo derecho a pie izquierdo, DIII brazo izquierdo a pie izquierdo



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Derivaciones del plano horizontal, precordiales monopolares:

Estas derivaciones son 6 (V1, V2, V3, V4, V5, V6) y los electrodos se colocan en la siguiente forma:

V1: 4º espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón.

V2: 4º espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón.

V3: A la mitad de la distancia entre V2 y V4.

V4: 5º espacio intercostal izquierdo y la línea medio clavicular.

V5: 5º espacio intercostal izquierdo y la línea axilar anterior.

V6: 5º espacio intercostal izquierdo y línea axilar media.

El corazón para realizar su función de bomba requiere ser estimulado eléctricamente. Este estímulo

eléctrico tiene diferencias en su potencial los cuales que pueden registrarse.

Monopolares: aVR brazo derecho, aVL brazo izquierdo, aVF pie izquierdo.


72

El electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón que se produce en

cada latido cardiaco.

Esta actividad eléctrica se registra desde la superficie corporal del paciente y se dibuja en un papel

mediante una representación gráfica o trazado, donde se observan diferentes ondas que representan

los estímulos eléctricos de las aurículas y ventrículos.

Electrocardiógrafo: Está compuesto por 4 elementos: amplificador, galvanómetro, sistema de

inscripción, sistema de calibración.

El papel es una cuadrícula milimétrica tanto en sentido horizontal como vertical. El papel de registro

corre a una velocidad constante de 25 mm/s. Las líneas verticales miden el voltaje y se encuentran

calibrados a 10 mm = 1mV.

Ondas, segmentos e intervalos:

Onda P: Resultado de la despolarización auricular, morfología redondeada, duración máxima 0.10s y

voltaje máximo 0.25 mV, es positiva en DI, DII, aVF y negativa en aVR, isodifásica en V1 (+/-).

QRS: Representa la despolarización de los ventrículos, duración oscila entre 0.06-0.10s.

1. Onda positiva del complejo QRS se llama R o r, si hay más de una onda R positiva se llama R´o r´.

2. La onda negativa que precede a la R o r se llama Q o q. 3. Onda negativa que se inscribe después de la R se llama S o s. 4. Cualquier onda totalmente negativa se llama QS

Onda T: Representa la repolitización de los ventrículos es positiva en todas las derivaciones excepto en

aVR, existe en forma asilada T (-) en DIII en personas obesas.

Onda U: Onda habitualmente positivas de escaso voltaje que se observa en todas las derivaciones

precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T, se debe a la repolarización de músculos papilares.

Intervalo R-R: Distancia entre 2 ondas R-R sucesivas, prácticamente constante, la medida depende de

la frecuencia cardiaca.

Intervalo PR: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de los atrios a su paso

por el nodo AV, se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R con



73

duración de 0.12s hasta 0.20s, en ancianos hasta 0.21s, cuando es inferior a 0.12s se dice que la

conducción atrioventricular está acelerada y cuando es mayor la conducción AV se encuentra retrasada.

Intervalo QRS: Mide el tiempo total de despolarización ventricular, se mide desde el comienzo de la

onda Q o R hasta el final de la onda S y representa la despolarización ventricular.

Intervalo QT: Se extiende desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T y representa la sístole

eléctrica ventricular y se modifica con la frecuencia.

QT corregido: QTc es igual a QT medido/raíz cuadrada del RR y es normal hasta 0.44s

Segmento ST: Período de inactividad que separa la despolarización de la repolarización ventricular,

normalmente e isoeléctrico y va del final del QRS hasta el comienzo del T. Al Punto de unión del QRS y

el segmento ST se le llama punto J.

Resultados:

Registro e interpretación del electrocardiograma.

Evaluación:

Lista de cotejo:

Competencias Habilidades y destrezas a desarrollar

Evaluación Si No

Pensamiento Crítico y manejo de la información en la toma del EKG

Identificación y análisis de la información relevante para la práctica

Por equipo explicará 5 preguntas de información básica del sistema de conducción.

Identificar los elementos materiales necesarios para la toma del EKG.

Aleatoriamente un miembro del equipo explicará las partes materiales de un electrocardiógrafo

Determinar la calibración (Velocidad y Voltaje)

Identificar y cuantificar en tres ejemplos la calibración y cuál es la normal.

Identificar ritmo, frecuencia y eje eléctrico

Del EKG obtenido determinar, ritmo, frecuencia y eje eléctrico

Reconocer y correlacionar el EKG con el potencial de acción y las fases generales del ciclo cardiaco.

Dibujar la correlación del potencial de acción con el EKG y determinar límites de diástole y sístole analizado previamente por equipos.


74

Analizar los cambios electrocardiográficos entre sujetos con diferentes complexiones, en reposo y ejercicio.

Un sujeto del grupo hará ejercicio aeróbico y posterior a ello identificará en un DII largo, cambios en FC, PR y QTc

Bibliografía: 1.Demetrio Sodi Pallares: Electrocardiografia Clinica: Analisis Deductivo 1ra ED.,2010 440. 2. Cárdenas Loaeza: La Clinica de las Arritmias, 2a.Ed.,1987, pp.1-32 3.Henry J.L. Marriott, MD: Arrhythmias, 2a.Ed.,1989, pp.1-1 4. Hall E. John. Tratado de Fisiología Médica. 13ª. Edición. Editorial Elsevier. 2016



75

PRÁCTICA 9

Ciclo Cardiaco



Integra de manera analítica la secuencia de eventos mecánicos, eléctricos, acústicos,

volumétricos y de presión que se producen durante cada latido (ciclo cardiaco) con apoyo

ecocardiográfico.

Analiza la importancia del ciclo cardiaco para la fisiología cardiovascular.

Establece las fases del ciclo cardiaco (sístole y diástole) en su secuencia temporal.

Integra los fenómenos ocurridos en forma cíclica durante los latidos cardíacos (eventos

mecánicos, eléctricos, acústicos, volumétricos y de presión).

Correlacionar las fases y fenómenos ocurridos en ciclo cardiaco.

Observa los cambios fisiológicos normales en el ciclo cardiaco, por ejemplo en el ejercicio.

Establece la importancia de las bases fisiológicas del ciclo cardiaco para el quehacer médico.

Marco teórico:

Ciclo Cardiaco: Se define como ciclo cardiaco a la secuencia de fenómenos eléctricos, mecánicos,

acústicos, hemodinámicos y de presión comprendidos desde el comienzo de un latido cardiaco hasta el

comienzo del siguiente. Esto permite que el corazón funcione como bomba, que genera movimiento de

sangre por los gradientes de presión que se establecen en las cavidades cardiacas, entre estas y sus

vasos, lo que condiciona un flujo unidireccional coadyuvado por las válvulas cardiacas y ello supone

cambios periódicos de volumen y presión. Esta serie de acontecimientos en condiciones normales dura

menos de un segundo (aproximadamente 800 ms) en los que se producen 2 tiempos de acción bien

diferenciados: sístole y diástole.

Cada ciclo inicia con la generación espontánea de un potencial de acción en el nodo sinusal. Debido a la

disposición espacial del sistema de conducción desde las aurículas hasta los ventrículos. Hay un retraso

temporal del impulso cardiaco en el nodo auriculo ventricular, lo que permite que las aurículas se

contraigan antes que los ventrículos y como resultado haya un vaciado de sangre óptimo hacia las

cavidades ventrículares para posteriormente ser expulsada a la circulación general con la sistole.

El ciclo cardiaco está formado por un periodo de relajación denominado diástole que supone la mayor

duración en tiempo (aproximadamente 530 ms) seguido por un periodo de contracción o sístole

(aproximadamente 216 ms). Los eventos que se describirán ocurren tanto en el corazón derecho como

en el izquierdo, con algunas diferencias tanto temporales como de presión, esto nos hace suponer que

el corazón actúa como 2 bombas independientes. En el siguiente texto describiremos las fases

predominantemente del ventrículo izquierdo (VI).

Secuencia de los eventos:

Sístole ventricular: La sistole ventricular coincide con el inició del complejo QRS del electrocardiograma

(EKG), entre ese momento y el principio del ascenso de la presión intraventricular hay una latencia.


76

Antes de ascender la presión intraventricular, las presiones en las aurículas y los ventrículos son

prácticamente iguales. La despolarización ventricular comienza en el tabique interventricular, segmento

medio y bajo para después seguir al resto de los ventrículos. La presión intraventricular inicia su ascenso

lentamente provocando el cierre de las válvulas auriculoventriculares y originando el primer ruido

cardiaco S1 (cierre mitral y tricuspídeo, en ese orden).

Posteriormente se observa un incremento progresivo de la presión, durante la contracción

isovolumétrica para más tarde dar paso a las fases hemodinámicas de la eyección ventricular, la cual se

divide en 3: eyección máxima o rápida, eyección lenta o reducida y protodiástole.

Fase de contracción isovoluméntrica: En este momento las válvulas auriculoventriculares se

encuentran cerradas al igual que las válvulas sigmoideas. El ventrículo se contrae isovoluméntricamente

(es decir no hay cambio de volumen), la presión intraventricular asciende rápidamente e incrementa

significativamente la tensión parietal ventricular, esta fase es de gran gasto energético y alto consumo

de oxígeno. El incremento de la presión intraventricular causa un abombamiento de las válvulas AV

(especialmente en la fase más tardía) y aparece la onda c en la curva de presión auricular. La contracción

isovoluméntrica del ventrículo derecho (VD) es más corta que la del VI.

Fase de eyección rápida: Comienza cuando el incremento de presión intraventricular supera la presión

de la arteria pulmonar y aórtica (Ao), presión diastólica arterial, aproximadamente 80 mmHg. Esto abre

las válvulas sigmoideas e inmediatamente con ello ocurre la eyección rápida y se alcanza la velocidad

máxima del flujo, así mismo el aumento de presión alcanza su nivel máximo 120 mmHg (presión sistólica

Ao), con la expulsión de un 60 a 70% del volumen total de sangre del VI (en ningún caso los ventrículos

se quedan vacíos), manteniendo un volumen de reserva llamado volumen sistólico final (VSF).

Fase de eyección lenta: En esta fase la velocidad comienza a disminuir y se crea una onda de presión

sistólica en las arterias elásticas que se disipa posteriormente, sin embargo por las características

elásticas de los vasos el flujo arterial no cesa por la retracción de los vasos durante la diástole. La curva

de presión ventricular cae por la eyección sanguínea, pero la sangre sigue saliendo dada su inercia.

Protodiástole: Coincide con la caída de la presión intraventricular y Ao. Produciendo una inversión del

flujo Ao que lleva finalmente al cierre de las válvulas sigmoideas, generando así el segundo ruido (S2).

Este cierre además genera en el pulso arterial una muesca dícrota.

DIASTOLE VENTRICULAR (520 ms): Al final de la sístole comienza súbitamente la relajación ventricular

lo cual genera que las presiones interventriculares desciendan rápidamente, las presiones arteriales se

encuentran altas por lo que las válvulas sigmoideas se mantienen cerradas.

Fase de relajación isovolumétrica: El músculo cardiaco sigue relajándose y las 4 válvulas se encuentran

nuevamente cerradas. La relajación activa ventricular condiciona un descenso rápido de presión

intracavitaria, como ya se dijo es un proceso activo que requiere energía y es por demás importante ya

que el llenado coronario ocurre en este momento, en esta fase se observa la onda v de la presión

auricular y se corresponde con la onda T del EKG y por tanto a la repolarización ventricular, a

continuación se abren las válvulas auriculoventriculares (AV).

Fase de llenado ventricular rápido. Cuando la presión ventricular es superada por la presión auricular

se abren las válvulas AV y se produce el llenado rápido que es un proceso parcialmente pasivo ya que el



77

ventrículo durante la relajación isovolumétrica produce un efecto de succión que favorece esta fase. Las

vibraciones que produce el choque de la sangre provocan el 3er ruido cardiaco (S3), audible en niños y

personas jóvenes delgadas. Como consecuencia del llenado se produce un ligero pero continuo

incremento de la presión ventricular en diástole que supone el 70% del total de llenado.

Fase llenado lento o diastasis: En esta fase la comunicación veno-aurículo-ventricular hace que la

sangre fluya directamente desde las venas hasta a los ventrículos aunque con baja velocidad y presión.

Contracción auricular: Última fase de la diástole, expulsa el remanente de sangres auricular y supone

en condiciones normales entre el 20 y 30% de la fracción de expulsión total, en condiciones patológicas

puede llegar a ser hasta del 50% en insuficiencia cardiaca. El 4º ruido es generado por el choque de la

sangre en un ventrículo alterado durante expulsión de la sangre en la contracción auricular y no es

audible en adultos sanos, puede ser detectado en situaciones patológicas como disminución de la

distensibilidad ventricular izquierda, hipertrofia ventricular y daño miocárdico.

Cambios de presión en la aurícula: En la curva de presión auricular se observan 3 elevaciones: a, c y v.

Onda a: Producida por la contracción auricular; la presión auricular derecha aumenta 4 a 6 mmHg y la

presión auricular izquierda aumenta de 7 a 8 mmHg.

Onda c: Se produce cuando los ventrículos comienzan a contraerse y es producida por el incremento de

presión intraventrricular protruyendo las valvas cerradas hacia las aurículas al comienzo de la

contracción ventricular.

Onda v: Se produce durante la relajación isovolumetrica, se debe al flujo lento de sangre hacia las

aurículas desde las venas mientras las válvulas auriculoventriculares están cerradas.

Curva de presión Ao: Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la presión ventricular aumenta

rápidamente hasta que se abre las válvulas sigmoideas aortica y pulmonar. Después de que se hayan

abierto las válvulas, la presión del ventrículo aumenta al igual que la presión aórtica y enseguida

disminuye por la disminución del volumen de eyección.

La entrada de sangre a las arterias hace que las paredes de las mismas se distiendan y que la presión

aumente hasta aproximadamente 120 mmHg. Después, al final de la sístole cuando se ha cerrado la

válvula Ao las paredes elásticas de las arterias mantienen una presión elevada, incluso durante la

diástole. Se produce la llamada incisura dicrota en la curva de presión Ao, la cual coincidirá por un corto

periodo, con flujo retrogrado de sangre antes del cierre de la válvula.

Después del cierre de la válvula Ao la presión en el interior del vaso disminuye lentamente, hasta

aproximadamente 80 mmHg (presión diastólica).


78

VALORACIÓN DEL SISTEAMA CARDIOVASCULAR MEDIANTE EL USO

DE LA ECOCARDIOGRAFIA

La ecocardiografía se ha convertido en una modalidad diagnóstica de

uso frecuente en el área cardiovascular, nos permite una evaluación

comprensiva de la fisiología cardiovascular y es actualmente la

principal herramienta no invasiva. Sus principios básicos son

similares a los del diagnóstico por ultrasonido aunque con algunas

diferencias, dado que el corazón es un órgano en movimiento, y por

ello requiere para su evaluación del conocimiento claro de la

anatomía y la fisiología.

Ecocardiografia

La eococardiografía se basa en el uso de ultrasonido, ondas de sonido de alta frecuencia, (frecuencias

mayores a 20,000 ciclos/s ó hertz) con el fin de explorar estructuras cardiacas. Esta generación de ondas

se basa en el efecto piezoeléctrico que es la capacidad que poseen algunos cristales de cuarzo, entre

otros materiales de transformar la energía eléctrica en energía mecánica (ultrasonido) y viceversa. Las

ondas penetran en los tejidos y son reflejadas volviendo al transductor que las emitió, para

posteriormente ser convertidas en imágenes. Los equipos actuales de ultrasonido usan tres

modalidades principales de emisión ultrasónica que incluyen a la imagen en modo M, imagen

bidimensional y Doppler.

La ecocardiografía Doppler utiliza este principio para determinar la velocidad del movimiento de fluidos

o tejidos como el corazón, la sangre y los vasos sanguíneos. Sus bases se encuentran en el efecto Doppler

descrito por el físico austriaco Christian Doppler en 1842. Este efecto establece que la frecuencia del

sonido aumenta a medida que la fuente del sonido se desplaza hacia el observador y disminuye si se

aleja de él. En el sistema circulatorio el objetivo en movimiento son los hematíes, cuando el haz de

ultrasonido emitido con una frecuencia conocida es transmitido a las estructuras y reflejado por los

hematíes. La frecuencia de las ondas de ultrasonido reflejadas aumenta cuando los hematíes se

desplazan hacia la fuente de emisión ultrasónica. Por el contrario disminuye la frecuencia reflejada de

las ondas de ultrasonido cuando los hematíes se alejan de la fuente. En forma estándar para el

diagnostico por ultrasonido se emplean 2 modos Doppler, el de onda pulsada y el de onda continua.

Doppler Color está basada en el principio de Doppler de onda pulsada aunque con múltiples puntos de

muestreo y múltiples haces ultrasónicos, mostrando el flujo sanguíneo intracavitario en tres colores

(rojo, azul, verde) y sus combinaciones dependiendo de la velocidad, la dirección y la extensión de las

turbulencias. Así, el flujo sanguíneo dirigido hacia el transductor tiene una variación de frecuencia

reflejada elevada y se codifica en color con tonalidades al rojo, si el flujo sanguíneo se aleja del

transductor tiene una variación de frecuencia menor que se codifica con tonalidades hacia el azul.



79

Así la ecocardiografía bidimensional transtorácica nos permite la

exploración cardiovascular utilizando diferentes planos de

visualización y exploración ecocardiográficos estándar.

1. Paraesternal longitudinal

2. Eje corto de grandes vasos

3. Apical de 4 cámaras

4. Subcostal 5. Supraesternal.

El modo M complementa el registro 2D al mostrar detalles de las estructuras

cardiacas en movimiento.

Utilizando el cursor podremos elegir el sitio preciso de exploración con lo que obtendremos un corte

puntual, podremos realizar observaciones detalladas y mediciones tanto en movimiento como

estáticas.


Organización anatomofuncional del corazón.

Conocimiento temporal de la apertura y cierre de las válvulas sigmoideas y auriculoventriculares

Reconocer las causas de los diferentes fenómenos acústicos (1º, 2º, 3º y 4º ruidos cardiacos).


80

Identificar las fases del ciclo cardiaco en el EKG.

Conocer los cambios hemodinámicos de presión y volumen que ocurren en las aurículas, ventrículos y grandes vasos.

Integración de todos los conocimientos en el diagrama de Wiggers.

Conocer en forma general que es el ecocardiograma como auxiliar en el conocimiento de la fisiología cardiovascular y en el diagnóstico.

Material:

Ecocardiógrafo, computadora con Qlab Electrodos de superficie. Gel conductor Voluntario para eco transtorácico Vídeo de eco bidimensional evidenciando estructuras anatómicas que se encuentran en los equipos:

- Aurículas - Ventrículos en sístole y diástole. - Observar la desembocadura de las cavas y las venas pulmonares - Válvulas auriculoventriculares y sigmoideas (apertura y cierre) - En modo M observar diámetros intraventriulares (diámetro diastólico final y sistólico final),

grosor parietal. - Utilizando Doppler pulsado observar fases de la diástole y la sístole


Observación bidimecional (2D) con eco Transtorácico de la conformación anatómica del corazón. Situar espacialmente las estructuras principales que participan en el ciclo cardiaco: + Aurículas, + Ventrículos, + Válvulas Auriculoventriculares,

+ Válvula sigmoideas, + Venas; cava superior y cava inferior

+ Venas pulmonares, + Arterias; Ao y pulmonar.

+ Aparatos subvalvulares.

Observar la conformación estructural y dinámica del corazón utilizando el Eco 2D, modo M

y el Dppler color, continuo y pulsado.

Objetivar el ciclo cardiaco con ultrasonido:

Ubicar anatómica y espacialmente las estructuras que participan en el ciclo cardiaco, aurículas, ventrículos, arterias y venas, cinética valvular etc.



81

CoRelación activa de las secuencia del ciclo cardiaco con la actividad eléctrica (EKG).

En un abordaje paraesternal eje largo:

Utilizando el modo M, evaluaran las fase del ciclo

cardiaco: *Sístole, *diástole, *diámetro

diastólico final, *diámetro sistólico final, apertura

y cierre de la *válvula mitral y *Ao.

Objetivar el comportamiento hemodinámico del VI durante el ciclo cardiaco en paraesternal eje largo, utilizando el Doppler color, su correlación con la cinética valvular guiados por las ondas electrocardiográficas.

Observación de la apertura y cierre valvular durante las fases del ciclo cardiaco y su correlación electrocardiográfica en un abordaje apical de 4 cámaras.

Observar flujos de sangre intracardiacos


82

Evaluación sistemática de las fases constitutivas de la diástole utilizando el Doppler de onda pulsada:

+ Relajación Isovoluméntrica,

+ llenado rápido, + llenado lento,

+ contracción auricular así como su relación con

el EKG.

Utilizando Doppler continuo situaremos el periodo expulsivo VI correlacionándolo con el EKG.

Resultados:

Mediante QLAB maneje cada uno de sus resultados de las diferentes maniobras experimentales que


Esto constituye su reporte de práctica.

Evaluación:


Competencias Habilidades y destrezas a

desarrollar

Evaluación Si No

Debatirá la importancia del

ciclo cardiaco como un factor

determinante en las funciones

Por equipo se explicará en

que basan la importancia

del conocimiento del ciclo



83

Pensamiento

Crítico, análisis y

manejo de la

información en el

ciclo cardiaco

vitales cardiaco

Analizar los fenómenos que

conforman el ciclo cardiaco

(fenómenos eléctricos,

acústicos, mecánicos,

hemodinámicos de volumen y

de presión.)

Cada equipo expondrá en el

pizarrón el fenómeno que

se asigne en forma aleatoria

y su correlación con las

fases y subfases de sístole y

diástole

Transpolar los fenómenos que

ocurren en cavidades

izquierdas a las derechas

estableciendo las diferencias.

Mencionara puntualmente

las diferencias principales.

Analizar los datos obtenidos en

la ecocardiografía

bidimensional y Doppler con

las fases del ciclo cardiaco.

Un integrante de cada

equipo explicara la imagen

que correlacione los

eventos en eco con el ciclo.

Asociará los conocimientos

obtenidos con los diagramas

Además de que cada

alumno resolverá los

diagramas para entregar al

profesor, un miembro del

equipo presentara las

conclusiones.

Bibliografía: Cabrera Bueno F. Eco cardiografía, Editorial Médica Panamericana. 1ª. ed., 2011. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Medica, Elsevier, 13ª. Ed., 2016.

Koeppen B. M., B. A. Stanton. Berne y Levy: Fisiología. Elsevier Saunders, 6ª. Ed., 2009 Boron F. W. Medical Physiology, Elsevier Saunders, 2ª. Ed., 2012.


84

PRÁCTICA 10

Presión arterial (TA)



Reconoce los factores que determinan la Presión arterial, la forma adecuada de tomarla y la importancia en el diagnóstico de uno de los padecimientos cardiovasculares más frecuentes en el mundo y en México: la Hipertensión Arterial Sistémica.

Analiza los factores determinantes de la Presión arterial (gasto cardiaco y resistencia periférica).

Reconoce los factores que influyen en el gasto cardiaco (Gc) y la resistencia periférica (Rp).

Explica en que consiste la presión de pulso o diferencial y la presión arterial media.

Menciona las fases presentes durante la auscultación de la presión arterial y cuál es la técnica más adecuada para tomarla.

Define hipertensión arterial sistémica y su importancia en su diagnóstico y tratamiento. Marco Teórico.

La presión arterial es la fuerza por unidad de superficie que ejerce la sangre al circular por las arterias,

mientras que tensión arterial es fuerza sobre longitud y es la forma en que las arterias reaccionan a la

presión sanguínea, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Sí bien ambos términos se

suelen emplearse como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial. De hecho, su medida se

describe en unidades de presión (por ejemplo, mm de Hg), aunque desde el punto de vista patológico

se habla de hipertensión y nunca de hiperpresión. No obstante siempre que se abrevia el termino de

presión arterial en los documentos clínicos se acostumbre escribirlo como TA .

La presión arterial (TA) se define como la presión que hace la sangre sobre las arterias durante la sístole.

Esta presión debe ser suficiente para garantizar el flujo sanguíneo necesario (perfusión) para atender

las necesidades del organismo, transportando nutrientes, desechos y hormonas para lograr la

supervivencia y una funcionalidad óptima de las células.

La TA depende del gasto cardiaco y la resistencia periférica.

La resistencia periférica es la oposición al flujo de sangre por el árbol vascular, lo que depende la

regulación de su diámetro.

El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo hacia la aorta cada minuto.

Equivale a la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo durante la sístole (volumen

sistólico) multiplicado por el número de latidos por minuto (frecuencia cardiaca). GC = VS x FC (ml/min).

En reposo, un adulto varón de talla promedio (1.70 m) el volumen sistólico es de 70 ml/lat y la frecuencia

cardiaca de 75 lpm (latidos por minuto), con lo cual el gasto cardiaco es de 5,250 ml/min.

El gasto cardiaco no depende solamente del corazón sino que hay otros factores de la circulación

periférica que afectan al flujo de sangre que llega al corazón y son:



85

El retorno venoso que es la suma de todo el flujo sanguíneo local a través de todos los segmentos

tisulares y por lo tanto es la suma de todos los mecanismos reguladores del flujo sanguíneo local a corto

y largo plazo, incluyendo el control humoral de la circulación con sustancias vasocontrictoras y

vasodilatadoras incluyendo la regulación nerviosa del sistema nervioso simpático y parasimpático a

nivel central y periférico. Sin olvidar la función dominante de los riñones en el control a largo plazo de

la presión arterial.

A nivel del corazón el gasto cardiaco se ve modificado por:

Factores intrínsecos: relacionados con la Ley de Frank-Starling .

Factores extrínsecos: relacionados con el efecto del sistema nervioso.

La TA es máxima en la raíz de la aorta y arterias (presión arterial) y va disminuyendo a lo largo del árbol

vascular, mínima en la aurícula derecha fluyendo a través de los vasos por un gradiente de presión,

durante la sístole ventricular la presión arterial adquiere su valor máximo (presión sistólica) y sus valores

son aproximadamente de 120 mmHg. La presión mínima coincide con la diástole ventricular

Apéndice Normativo C. Acciones de intervención médica de acuerdo con el nivel de presión arterial

identificado en el examen de detección o revisión médica. Tomado de la NORMA Oficial Mexicana NOM-

030-SSA2-1999


86

Cuadro Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos, de acuerdo a la Séptima Junta del Comité

para la prevención, detección, evalución y tratamiento de la hipertensión. U.S. DEPARTMENT OF

HEALTH AND HUMAN SERVICES

Cuadro comparativo de los valores determinantes de la hipertensión de acuerdo a diversas

Organizaciones Internaciones.



87

Conceptos a revisar:

Presión arterial (TA)

Gasto cardiaco

Resistencia periférica

Norma Oficial Mexicana para la toma de presión arterial

Ruidos de Korotkoff

Flujo laminar

Flujo turbulento

Material:

Esfigmomanómetros

Estetoscopios


La presión o tensión arterial es la fuerza por unidad de superficie o de longitud ejercida por la sangre en

las paredes vasculares.

Técnica (indirecta, porque lo que se mide es la presíon del aire dentro del manguito) para la medición

de la presión arterial:

La toma se realiza habitualmente mediante un esfigmomanómetro de mercurio, aneroide o electrónico.

Los más exactos son los de mercurio.

Están constituidos por:

Un manguito de compresión, constituido por una bolsa inflable situada dentro de una cubierta no distensible.

Una fuente de presión constituida, habitualmente por una perilla de goma y una válvula de presión que regula la presión ejercida sobre el brazo.

Un manómetro que mide la presión en milímetros de mercurio. Las dimensiones del manguito deben adaptarse al grosor del brazo.

Se describen dos métodos:

PALPATORIO: Con una mano se palpa el pulso radial o humeral y se infla el manguito, hasta que el pulso

desaparece. A continuación se procede a desinflar lentamente (2 mm por seg.) y cuando se palpa el


88

pulso, la presión marcada corresponde con la presión arterial sistólica, posteriormente se continúa el

desinflado hasta que el pulso se hace normal y en este punto se mide la presión diastólica.

AUSCULTARIO: Es el más utilizado, se sitúa el estetoscopio en la flexura del codo sobre la arteria

braquial, se infla el manguito hasta que desaparece el pulso radial. A continuación se desinfla

lentamente y cuando la presión en la arteria, durante la expulsión, iguala a la del manguito, la sangre

supera la zona de oclusión y pasa de forma turbulenta generando una secuencia de ruidos que se

denominan KOROTKOFF.

Se distinguen las siguientes etapas:

Etapa 1: Inició de sonidos que son tenues y galopantes y van aumentando de intensidad, en este punto

la presión medida corresponde a la presión arterial sistólica.

Etapa 2: Desaparición momentánea de sonidos o sonidos muy tenues, descritos como susurro o más o

menos rasposos.

Etapa 3: Sonidos agudos aunque sin lograr la intensidad de los primeros.

Etapa 4: Los sonidos se suavizan brusca y repentinamente siendo más silbantes.

Etapa 5: Los sonidos cesan totalmente, el flujo ya no es turbulento sino laminar, corresponde a la

presión diastólica.

La persona deberá permanecer sentada y quieta al menos 5 minutos en una silla con los pies en el suelo, el brazo izquierdo a nivel cardiaco. Cafeína, ejercicio y tabaco deberán estar exentos, al menos 30 minutos antes de la medida. Está indicada la medida en posición de pie, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión, al inicio del tratamiento farmacológico o al añadir un fármaco, y en aquellos que refieran síntomas consistentes con la reducción de PA de pie. Deberá usarse un manguito de esfigmomanómetro de tamaño adecuado (que abarque al menos el 50 % de la circunferencia del brazo) para asegurar la exactitud. Para determinaciones manuales, debería estimarse la PAS por obliteración del pulso radial; el manguito debería inflarse 20 ó 30 mmHg por encima del nivel de la determinación auscultaría; el índice de desinflado del manguito para la medida auscultatoria debería ser de 2mmHg por segundo. La PAS es el primero de dos o más sonidos de Korotkoff claros (inicio de la fase 1), y la



89

desaparición de los ruidos de Korotkoff (inicio de la fase 5) se utiliza para definir la PAD. Tomarla tras cinco minutos de reposo por lo menos.

Resultados:

Comparación de PA por genero, edad, indice de masa corporal, estatura.

En reposo y en ejercicio


90

Evaluación

LISTA DE COTEJO Si No

Colocación correcta de la posición del Paciente y brazo:

Colocación correcta del brazalete:

Identificación correcta de la primera y quinta fase de los sonidos de Korotkoff

Coloco adecuadamente el estetoscopio

Palpo adecuadecuadamente el pulso arterial (braquial diagonal radial)

Insuflo adecuadamente el manguito

Realizó mínimo dos mediciones

Bibliografía:

NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/030ssa29.html Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and National High Blood Pressure EdItion Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427. Levy MN, Pappano AJ: Cardiovascular Physiology, 9th. Ed., 2007, pp. 110-117. Grupo de Trabajo de la SEC sobre la guía de hipertensión arterial ESC/ESH 2013, revisores expertos de la guía de hipertensión arterial ESC/ESH 2013, Comité de Guías de Práctica Clínica de la SEC Rev Esp Cardiol. 2013;66:842-7

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/030ssa29.html



91

PRÁCTICA 11

Leyes Generales de los Gases



Planteará problemas relacionados con conceptos fundamentales de la física de fluidos .

Fundamentará las hipótesis, aplicará la información en el diseño experimental y el análisis de

resultados.

Comprenderá la relación entre las variables que se incluyen en las principales leyes de los gases

(presión, temperatura, volumen, mol).

Describirá y explicará las leyes de los gases en la fisiología médica.

Describirá las bases físicas y fisiológicas de la ventilación pulmonar.

Identificará la aplicación simultánea de las leyes de los gases.

Marco Teórico

La física de fluidos es una rama fundamental de la ciencia que ayuda en gran medida a comprender

muchos de los procesos que ocurren dentro del cuerpo humano, desde la mecánica ventilatoria hasta

el origen de los soplos, pasando por una gran cantidad de fenómenos cuyo origen y explicación son

meramente físicos. Es por ello que se vuelve relevante, para el estudiante de la carrera de medicina,

que se familiarice con los conceptos básicos y sea capaz de entender y aplicar las leyes fundamentales

de los fluidos.

En el intercambio de gases son fundamentales el proceso de la difusión de los gases en el espacio

alveolar, en la barrera alveolocapilar y en la sangre. Otra parte fundamental en donde se deben de

entender las leyes físicas básicas de la difusión de los gases es en la mecánica ventilatoria. En el sistema

ventilatorio, además de los músculos que participan, se deben considerar dos compartimientos: uno

aéreo otro líquido; además de tres paredes. Las propiedades mecánicas del sistema pueden ser

estudiadas mediante un modelo simple; que entre otras cosas permite conocer propiedades como la

elastancia y la distensibilidad.

En esta práctica, se propone una serie de experimentos que pretenden analizar algunos de los

conceptos físicos fundamentales para entender el funcionamiento del sistema ventilatorio.

A continuación se enlistan algunos de los conceptos fundamentales para entender las leyes generales

de los gases, y posteriormente se hace un resumen de las leyes de los gases que tienen una mayor

aplicación en la fisiología.

Definición de presión, volumen, temperatura, mol, masa molar, difusión y gas ideal.


92

Presión: Fuerza dividida por el área sobre la que se aplica dicha fuerza. Cuanto mayor es la fuerza que

actúa sobre un área dada, mayor es la presión. El origen de la fuerza ejercida por un gas es el choque

incesante de las moléculas contra las paredes del recipiente.

Volumen: Magnitud física que describe el espacio que ocupa un cuerpo.

Temperatura: Es la propiedad que nos indica que tan caliente o que tan frío está un objeto respecto a

una referencia. Es una medida relacionada con la energía cinética molecular promedio.

Mol: Cantidad de sustancia que contiene tantas entidades elementales (átomos, moléculas u otras

partículas) como átomos hay en exactamente 12 gramos del isótopo carbono-12.

Masa molar: Masa (en gramos o kilogramos) de un mol de átomos, moléculas u otras partículas.

Difusión: Movimiento continuo y aleatorio de moléculas debido a la energía cinética.

Gas ideal: Gas hipotético cuyo comportamiento presión-volumen-temperatura puede explicarse

completamente mediante la ecuación del gas ideal. Se considera que las moléculas colisionan sin perder

energía y que dichas colisiones son las únicas interacciones entre las moléculas.

Leyes de los gases

Ley de Boyle-Mariotte: Establece que la presión de un gas es inversamente proporcional al volumen de

una masa gaseosa, siempre y cuando se mantenga la temperatura constante.

V = k P V = volumen; k = contante de proporcionalidad; P = presión

Ley de Charles: Describe la proporcionalidad existente entre el volumen y la temperatura de cierta

cantidad de gas si se mantiene la presión contante.

V = k T V = volumen; k = contante de proporcionalidad; T = temperatura

Ley de Gay-Lussac: Establece la relación proporcional entre la presión y la temperatura de una masa de

gas que se mantiene a volumen constante.

P = k T P = presión; k = contante de proporcionalidad; T = temperatura

Ley general de los gases ideales: Afirma que el producto de la presión y el volumen de un gas es igual al

número de moles del gas multiplicados por la constante del gas multiplicado por la temperatura:

PV = nRT P = presión; V = volumen; n = número de moles; R = constante universal de los gases ideales;

T = temperatura

Ley de Dalton de las presiones parciales: Afirma que la presión parcial de un gas en una mezcla de gases,

es la presión que ejercería dicho gas si ocupara el volumen total de la mezcla. Por lo tanto, la presión

parcial de un gas es la presión total multiplicada por la fracción molar de dicho gas.

Pi = P Xi Pi = presión parcial del “i-ésimo” gas; P = presión total; Xi = fracción molar del “i-ésimo” gas

Ley de Henry: Establece que la solubilidad de un gas en un líquido es proporcional a la presión parcial

de ese gas; es decir, la concentración del gas disuelta en el líquido aumenta a medida que la presión del

gas aumenta.



93

[X (aq) ]i = K Pi [X (aq) ]i = concentración del “i-ésimo” gas disuelto; K = contante de Henry;

Pi = presión parcial del “i-ésimo” gas.

Ley de Graham: La ley de difusión de Graham establece que la velocidad de difusión de un gas es

inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad o de su masa molar. Para dos gases la

relación matemática para la ley de Graham se enuncia como:

𝑉1

𝑉2 = √

𝑀2

𝑀1= √

𝑝1

𝑝 2 V1 y V2 son las velocidades de difusión de dos gases; M1 y M2 son las masas

molares de los gases y X1 y X2 son las densidades de los gases.

Ley de Laplace-Young: establece la relación entre la presión en el interior de un espacio con paredes

elásticas, la tensión que soportan dichas paredes y el radio de la curvatura.

ΔP = 2 / R P = presión; = tensión superficial; R = radio de la curvatura


Definición de presión, volumen, temperatura, mol, masa molar, difusión y gas ideal.

Ley de Boyle-Mariotte, Ley de Charles y Ley de Gay Lussac y Ley general de los gases ideales.

Ley de Dalton de las presiones parciales.

Ley de Henry.

Ley de Graham.

Ley de Laplace-Young.

Material

3 Globos

1 popote rígido

Un vaso de vidrio de borde liso

3 vasos de precipitados de 50 mL

Un plato extendido

Una vela

Una jeringa de 20 mL

Un recipiente de plástico de aproximadamente 3 litros

100 mL de agua mineral

Rojo de metilo

Cinta métrica

Cronómetro

Limpiador con amonio

Perfume


94


Experimento 1

- Realiza un orificio de 3 mm de diámetro en el fondo del recipiente de plástico de 3 L.

- Coloca el globo en la boca del recipiente de manera que el resto del globo permanezca por dentro,

como se muestra en la siguiente imagen.

- Infla el globo y cuando esté lleno tapa el orificio del fondo con el dedo índice. ¿Qué ocurre? ¿A qué se

debe?

- Destapa por un momento el orificio ¿Hubo algún cambio? ¿Por qué? ¿Cómo se modifican las presiones

(dentro de la botella y del globo) en comparación con la presión atmosférica?

Experimento 2

- Coloca la vela en el centro del plato extendido.

- Agrega 30 mL de agua en el plato y enciende la vela.

- Toma el vaso de vidrio y colócalo de cabeza sobre el plato cubriendo la vela encendida y anota lo

ocurrido.

- Teniendo en cuenta que en la reacción de combustión de la cera se consume parafina y oxígeno, y se

produce CO2 además de vapor de agua, explica lo ocurrido en este experimento.



95

C25H52 (s) + O2 (g) CO2 (g) + H2O (l)

¿Cuánto aporta cada gas a la presión atmosférica? Si aumenta la temperatura de un gas dentro del vaso

¿Qué esperarías observar? ¿Cuál es tu conclusión de lo ocurrido?

Experimento 3

- En un vaso de precipitados de 50 mL adiciona 25 mL de agua mineral y en otro 25 mL de agua destilada.

- Agrega unas cuantas gotas de rojo de metilo a cada uno de los vasos y mezcla.

- Con la jeringa de 20 mL, toma 3 mL de agua mineral con rojo de metilo.

- Coloca el tapón de goma sobre la punta de la jeringa y desplaza el émbolo hacia fuera creando un vacío

¿Qué ocurre con el color del agua mineral dentro de la jeringa? ¿A qué se debe dicho cambio? ¿Qué

sucede con las presiones parciales de los gases al jalar el embolo?, ¿Cuál(es) gas(es) está(n)

involucrado(s) en el cambio de color?

Baja el vaso hasta

depositarlo sobre el

plato.


96

Experimento 4

- Mide la distancia que hay entre los dos extremos más lejanos del laboratorio.

- En un extremo debe estar presente uno o dos observadores mientras que en el otro extremo estará la

persona que disperse el limpiador con amonio, y el perfume.

- Comience a registrar el tiempo en el momento en el que se disperse el perfume y deténgalo cuando

en el otro extremo el o los observadores indiquen que perciben el olor a perfume.

- Ventile el laboratorio y permita que el olor a perfume deje de percibirse. Posteriormente disperse el

limpiador con amonio y nuevamente registre el tiempo entre la dispersión y la percepción del olor.

¿A qué se debe la diferencia entre los tiempos de percepción del olor del perfume y el limpador de

amonio?

-Describa en el pizarrón lo que se espera observar al montar el siguiente experimento, si se prefiere

puede proyectarse un video de internet que contenga dicho experimento.

- Sumergir cuidadosamente dos pedazos de algodón en HCl y en limpiador con amoníaco (hidroxido de

amonio), respectivamente.

En un tubo de ensayo grande y con tapa, coloca en el fondo un algodón con amonio (hidroxido de

amonio)

Coloca el tubo en posición horizontal

En la boca del tubo coloca con cuidado, un algodón con HCl y tapa el tubo

- Observe la posición a la que aparece una mancha blanquecina o polvo blanco, ¿De qué extremo está

más próxima la mancha? ¿A qué se debe este hecho?

Experimento 5

- Infle dos globos con una cantidad distinta de aire, evite que el aire escape presionando con los dedos

el cuello de cada globo.

- Coloque los globos uno a cada extremo de un popote o tubo de plástico y observe lo que sucede.



97

- Modifique el tamaño de los globos y repita. ¿Ocurre siempre lo mismo? ¿Por qué?

Resultados

Le corresponde al alumno registrar cada una de las observaciones que realizó durante los experimentos,

así como dar respuestas a las preguntas que se plantearon durante la metodología. El profesor es

responsable de guiar una discusión en donde se compartan las respuestas y observaciones, así como de

dirigir a los alumnos a la obtención de respuestas en los casos en los que el alumnado no pudo

obtenerlas de forma satisfactoria.

Evaluación

Se deberán registrar los reesultados y las conclusiones obtenidas durante la discusión grupal de los

experimentos y de las respuestas a las preguntas planteadas a lo largo de la práctica.

Bibliografía

-Peter Atkins, Julio De Paula, “Atkins Química Física”, 8va edición, Editorial Médica Panamericana,

página 3-14, 2007.

-Beatriz Gal Iglesias, “Bases de la Fisiología”, 2da Edición, Editorial Tébar, pagina 235-236, 2007.

-Carlos Arturo Correa Maya, “Fenómenos químicos”, 2da Edición, Fondo Editorial Universidad Eafit,

Página 183, 2004.

-Dee Unglaub Silverthorn, “Fisiología Humana Un enfoque integrado”, 4ta Edición, Editorial Médica

Panamericana, página 135-136, 2008.


98

PRÁCTICA 12

Espirometría



• Describirá las bases físicas y fisiológicas de la mecánica respiratoria.

• Describirá la fisiología de la espiración forzada y los determinantes de la limitación al flujo.

• Realizará mediciones manuales de curvas volumen–tiempo y correlacionarlas con la

espirometría.

• Identificará las diferencias entre un volumen y una capacidad pulmonar y describir los

diferentes volúmenes y capacidades pulmonares que se describen en un registro espirométrico estático.

Marco Teórico:

El sistema respiratorio tiene dos funciones básicas: una actividad funcional y una mecánica. La funcional

corresponde al intercambio gaseoso y es medida a través de una gasometría; la mecánica, por otra parte

es medida mediante de un espirómetro. La función ventilatoria del sistema depende de la diferencia de

presiones que existe entre la atmósfera y los alvéolos. Esto se debe a que, como todos los fluidos el aire

se desplaza de un sitio de mayor presión a otro de menor, hasta el punto en donde se equilibran las

presiones y se detiene el flujo. Durante la inspiración, al abatirse el diafragma de manera involuntaria,

se aumenta el diámetro de la caja torácica lo que, de acuerdo a la ley de Boyle, disminuye la presión

dentro de la misma (presión intratorácica), provocando un aumento en el tamaño alveolar debido al

gradiente de presión transmural a través de la pared alveolar, lo que causa un decremento en la presión

intraalveolar y favorece de este modo el flujo de aire.

Como ya se mencionó previamente, una manera muy sencilla de realizar la medición de la función

mecánica ventilatoria es a través de una espirometría. Pero antes de comenzar la práctica, hay que

conocer algunas definiciones y conceptos:

El espirograma es el registro del movimiento del volumen que entra y sale de los pulmones, se obtiene

mediante una prueba de función pulmonar llamada espirometría. En esta se pueden realizar 2 tipos de

pruebas, una estática o en reposo y una dinámica o forzada.

ESPIROMETRIA ESTÁTICA

Con el fin de facilitar un diagnostico clínico relacionado con la variación de la ventilación pulmonar, el

aire de los pulmones se ha dividido en cuatro volúmenes y cuatro capacidades (Fig. 1).



99

A.- Volúmenes Pulmonares

Se describen 4 volúmenes que cuando se suman, son iguales al volumen máximo al que se pueden

expandir los pulmones:

1.- Volumen corriente o volumen de ventilación pulmonar: Es la cantidad de aire que ingresa a los

pulmones con cada inspiración o que sale en cada espiración (de manera normal). Esta es de

aproximadamente 500 mL en el varón adulto.

2.- Volumen de reserva inspiratoria: Es el que se registra cuando se le pide al paciente que realice una

inspiración forzada, corresponde al aire inspirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 3,

000 mL).

3.- Volumen de reserva espiratoria: Es el que se registrara cuando se le pide al paciente, realice una

espiración forzada, corresponde al aire espirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 1,

100 mL).

4.- Volumen residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración

forzada; es en promedio de 1, 200 mL.

La cantidad de aire inspirado por minuto o ventilación pulmonar normal es de 6L (500 mL por

respiración, por 12 respiraciones por minuto).

B.- Capacidades pulmonares:

En el estudio del paciente con alteraciones pulmonares, a veces es deseable considerar dos o más de

los volúmenes combinados. Estas combinaciones se denominan capacidades pulmonares, las cuales se

describen a continuación:

1.- Capacidad inspiratoria: Es igual al volumen corriente más el volumen de reserva inspiratoria. Este

volumen representa la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en el nivel

espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta la máxima capacidad.

2.- Capacidad residual funcional: Es el volumen de reserva espiratoria más el volumen residual. Este

volumen representa el aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal, en otras

palabras, es el volumen pulmonar en el que la tendencia de los pulmones a contraerse y la tendencia

opuesta de la pared torácica a expandirse son iguales, es la posición en reposo del aparato respiratorio

(aproximadamente 2, 300 mL).


100

3.- Capacidad vital: En clínica, esta medición es importante debido a que es utilizada como un índice de

la función pulmonar. Es el máximo volumen de gas espirado tras un esfuerzo inspiratorio máximo. Se

obtiene sumando el volumen de reserva inspiratorio, más el volumen corriente, más el volumen de

reserva espiratoria (Aproximadamente 4, 600 mL).

4.- Capacidad pulmonar total: Es el volumen máximo que puede ingresar a los pulmones tras un esfuerzo

inspiratorio máximo (aproximadamente 5, 800 mL). Se obtiene sumando la capacidad vital más el

volumen residual.

Debido a que los pulmones no pueden vaciarse completamente durante la espiración forzada, no es

posible medir directamente el Volumen Residual o la Capacidad Residual Funcional mediante la

espirometría simple. Se pueden medir de forma indirecta mediante la técnica de dilución de Helio, que

es una variante del principio de dilución de indicador (el Helio es un gas inerte y relativamente insoluble

que no es captado con rapidez por la sangre en los pulmones). Para su cálculo el sujeto es conectado a

un espirómetro previamente lleno con un una mezcla de 20% de Helio y 80% de oxígeno y puesto a

respirar en reposo y tranquilo. Al inicio de la prueba los pulmones no contienen Helio pero conforme el

sujeto comienza a inhalar y exhalar, las concentraciones de Helio llegan a un punto de equilibrio entre

los pulmones y el espirómetro y se igualan entre los dos compartimientos, de acuerdo al principio de

conservación de masas.

Si el registro comienza al final de un volumen corriente normal (al final de la espiración), el volumen de

aire que permanece en los pulmones representa la Capacidad Residual Funcional. Si el registro comienza

al final de la Capacidad vital forzada, la prueba medirá el volumen residual. Cuando la medición se realiza

en pacientes con patologías obstructivas o restrictivas, el método de medición por Helio da valores

falsos, reducidos en la Capacidad Residual Funcional.

Una manera de superar este problema es mediante la pletismografía corporal, en la que la persona se

encuentra sentada cómodamente en una caja hermética, de volumen constante. En ella los cambios de

presión y volumen se pueden medir de manera precisa. El sujeto respira por la boca a través de una

boquilla, lo que modifica el volumen de la caja hermética y ello permite medir la Capacidad residual

funcional.

ESPIROMETRIA DINÁMICA

Se denominan dinámicos porque involucran el factor tiempo, para su medida se usa el espirómetro.

Para realizarla se pide al paciente que llene de aire sus pulmones al máximo, hasta alcanzar su Capacidad

Pulmonar Total. Posteriormente se le pide que realice una espiración forzada durante al menos 6

segundos. Con esta maniobra se pueden medir los siguientes parámetros funcionales:

Capacidad Vital Forzada: Es el volumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada

máxima.

FEV1: Es el volumen de gas espirado en el primer segundo (Fig. 2)



101

FEF 25-75%: Flujo de aire en la parte media de la espiración forzada (entre el 25-75%), se mide en

litros/s. Es la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias, sobre todo en las

de pequeño calibre. Esta medida se obtiene identificando en el trazo espirométrico el 25% y el 75% de

los puntos volumétricos de la Capacidad Vital Forzada, para después medir el volumen y el tiempo

entre esos dos puntos. El resultado del flujo se expresa en litros por segundo. (Fig. 3 y 4)

Índice FEV1/CVF o también conocido como índice de Tiffeneau: Es la relación entre el volumen espirado

en un segundo con respecto a la capacidad vital forzada. Se considera patológico cuando es menor de

0.7.

Todos los valores obtenidos se deben comparar con tablas de acuerdo a edad, talla y sexo del paciente.

Los valores obtenidos en un espirograma se considerarán normales si se encuentran entre el 80 y 120%

de los esperados para ese paciente, de acuerdo con tablas de normalidad poblacional.

Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente un 20-25% menores en mujeres

que en varones, y son mayores en personas de constitución grande y atléticas que en personas de

constitución pequeña y asténicas.


Definición de presión, flujo, velocidad, elasticidad, compliancia.

Ecuación de Reynols

Flujo laminar y flujo turbulento

Ley de Ohm

Ley de Poiseuille

Ley de Laplace


102

Tipos de espirómetros: Espirómetro seco o de Fuelle, espirómetro de agua o de campana y espirómetro

de flujo.

Estructura anatomofuncional del sistema respiratorio: vía aérea de conducción y de intercambio

gaseoso.

Músculos de la respiración.

Tensión superficial y factor surfactante.

Mecánica respiratoria: bases anatómicas y fisiológicas de la respiración.

Definición de espacio muerto anatómico y fisiológico respiratorio.

Definición de espirometría.

Espirometría estática y espirometría dinámica.

Elementos que integran un registro espirométrico estático.

Indicaciones y contraindicaciones clínicas de la espirometría.

Material:

Espirometro y sus aditamentos

Desarrollo de la práctica

USO DE EL ESPIROMETRO CLÍNICO CON UN ENFOQUE FISIOLÓGICO

Para las especificaciones técnicas sobre el uso del espirómetro, favor de revisar el manual operativo

sobre el uso del equipo.

1.- Calibrar el espirómetro y verificar su calibración.

2.- Presentarse con el paciente y explicar la prueba.

3.- Prepara al sujeto para la prueba.

a) Verificar contraindicaciones de la prueba.

b) Investigar tabaquismo, enfermedad reciente, uso de medicamentos (broncodilatadores y ejercicio

intenso). Estas circunstancias se deben investigar pero no contraindican la prueba.

c) Mediciones clínicas: Antropometría (pesar y medir al sujeto o paciente sin zapatos).

4.- Instruir para la prueba a circuito abierto (no conectada la boquilla a neumotacógrafo)

a) Posición sentada con la cabeza ligeramente levantada.



103

b) Inhalar rápidamente y de manera completa.

c) Exhalar con máximo esfuerzo.

d) Mantener esfuerzo de exhalación hasta que se indique terminación.

Demostrar la prueba (que el evaluador muestre al paciente como se debe realizar la prueba).

5.- Realizar la maniobra: Circuito Cerrado.

a) Primero debe colocarse al sujeto en la posición correcta. En general la espirometría puede realizarse

con el individuo sentado o parado sin encontrar grandes diferencias en los resultados. Sin embargo, los

estándares actuales (ATS/ERS 2005) por seguridad recomiendan que la ejecución de la prueba se realice

con el individuo sentado en una silla fija (sin ruedas) que tenga descansa-brazos en caso de mareo poder

sostenerse. Algo importante es que la posición siempre debe ser con el tronco erguido y la cabeza

ligeramente elevada y esta debe mantenerse durante todo el esfuerzo espiratorio.

b) Colocar la pinza nasal, lo que evita que el individuo vuelva a inhalar por la nariz durante la maniobra.

c) Colocar la boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).

d) Después de una o dos respiraciones normales (en volumen corriente) se indica que se realice

inspiración rápida y máxima, <1 segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total.

e) Se indica inicio de la exhalación, que debe ser explosivo (con máximo esfuerzo) y se estimula

vigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”, etc.) hasta que se alcance un criterio de

terminación (más de seis segundos de exhalación y meseta de dos segundos, sin incremento de volumen

en la curva volumen tiempo).

f) Se indica inspiración máxima, nuevamente rápida y completa, hasta llegar nuevamente a la capacidad

pulmonar total.

g) Se requiere completar un mínimo de tres buenos esfuerzos, para ello generalmente no requiere

realizar más de ocho maniobras y con un máximo de 15. (SE DEBEN CUMPLIR LOS CRITERIOS DE

ACEPTABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD).

CONTRAINDICACIONES DE LA PRUEBA

Infarto miocárdico reciente o crisis cardiaca.

Enfermedad cardiaca o crisis cardiaca reciente.

Cirugía reciente (ojos, oído, tórax o abdomen).

Embarazo avanzado o con complicaciones.

Inestabilidad cardiovascular, fiebre, nausea, vómitos, etc.


104

Neumotórax.

Tuberculosis activa sin tratamiento, influenza o infección contagiosa.

Hemoptisis.

Aneurismas grandes, cerebral, abdominal, torácico.

Sello de agua o traqueotomía.

Otitis media.

ACEPTABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD DE LA PRUEBA

Inicio adecuado:

Elevación abrupta y vertical en la curva flujo volumen.

Libre de siguientes artefactos:

Sin terminación temprana.

Sin tos.

Sin cierre glótico.

Sin esfuerzo variable.

Sin exhalaciones repetidas.

Terminación adecuada:

Sin cambios >0.025 L por al menos 1 segundo en la curva volumen-tiempo.

El sujeto ha exhalado al menos 6 segundos (≥10 años).

El sujeto no puede continuar exhalando.

CRITERIOS DE REPETIBILIDAD DE ACUERDO A ATS- ERS 2005

Se necesitan 3 maniobras aceptables.

Los 2 FVC mayores con menos de 150 mL de diferencia o 5% del valor absoluto de FVC (el que sea

mayor).

Los 2 FEV1 mayores con menos de 150 mL de diferencia o 5% del valor absoluto de FEV(el que sea

mayor).

Resultados:

Analice y explique los resultados a través de las bases teóricas solicitadas al inicio de la práctica.



105

Determine qué fue lo que se midió a través del experimento realizado.

Evaluación:


Bibliografía:

John B. West (2009) Fisiología Respiratoria 8ª Ed., Lippincott Williams And Wilkins. Wolters Kluwer

Health

Michael Levitzky (2014) Fisiología Pulmonar 7ª Ed., McGraw-Hill / Interamericana de México


106

PRÁCTICA 13

Calorimetría Indirecta Competencias 1, 2, 3 y 4


Identifica los componentes del gasto metabólico total de un individuo.

Obtiene el gasto metabólico en reposo de individuos con diferentes índice de masa corporal (IMC) mediante calorimetría indirecta.

Conoce las mediciones necesarias para obtener el gasto metabólico en reposo (GMR) por calorimetría indirecta e identifica las variables que pueden modificar dicho resultado.

Marco Teórico:

La energía se define como la capacidad para realizar un trabajo. La unidad estándar para medir la energía es la caloría y corresponde a la cantidad de calor que se requiere para elevar la temperatura de 1 g de agua en 1oC de 14 a 15oC. La unidad de energía del Sistema Internacional de Unidades es el joule o julio (J), que se define como el trabajo realizado por una fuerza de 1 newton que actúa a través de una distancia de un metro (1 kcal = 4186.8 J). a) Gasto metabólico basal (GMB): Energía necesaria para mantener las funciones vitales del organismo

en condiciones de reposo. Debe ser medida al despertar, en condiciones ambientales confortables y al menos 12 horas después del último alimento. El GMB depende de muchas variables y puede cambiar a lo largo del tiempo en el mismo sujeto de estudio. Por ejemplo, la masa muscular es metabólicamente más activa que el tejido adiposo, entonces entre más masa muscular posea un individuo mayor será su GMB. Algunos de los factores que modifican el GMB se muestran en la siguiente tabla:

AUMENTAN DISMINUYEN

Sexo masculino Sexo femenino

Crecimiento, embarazo. Envejecimiento

Fiebre (7% por 1oC) Hipotermia (7% por cada 1oC)

Movimientos anormales, dolor Hipotiroidismo

Medicamentos: Vasopresores, teofilina, cocaína,

cafeína, tabaco.

Medicamentos: Sedantes, opiáceos, betabloqueantes,

relajantes musculares.



107

b) Gasto metabólico en reposo (GMR): Debido a que en la práctica clínica es complicado cumplir con las características idóneas para realizar la medición de GMB se utiliza al GMR como sinónimo. Se ha estimado que varía en 10% respecto al GMB, ya incluye el efecto termogénico de los alimentos (GMR = GMB + ETA). Debe medirse en reposo y al menos tres horas después de la ingesta de alimentos. Puede ser estimado por las más de 200 fórmulas disponibles, siendo una de las más utilizadas la de Harris-Benedict.

c) Efecto térmico de los alimentos (ETA) o Termogénesis: Es la energía necesaria para llevar a cabo los procesos de digestión, absorción y metabolismo de los componentes de la dieta. Depende de factores como la cantidad de comida ingerida, la proporción de hidratos de carbono, proteínas y grasas de la dieta.

d) Efecto térmico de la actividad física: Varía de acuerdo a la actividad de cada individuo,

clasificándose de la siguiente manera:

Factores para estimar las necesidades

energéticas diarias totales de acuerdo al

nivel de actividad física

Nivel general

de actividad

Factor de actividad

Muy leve Hombres: 1.3

Mujeres: 1.3

Leve Hombres: 1.6

Mujeres: 1.5

Moderado Hombres: 1.7

Mujeres 1.6

Intenso Hombres: 2.1

Mujeres: 1.9

Excepcional Hombres: 2.4

Sobrealimentación, alimentación en bolo. Desnutrición, ayuno prolongado.

Hiperventilación. Hipoventilación, ventilación mecánica.

Neoplasias, sepsis, hipertiroidismo Alimentación en infusión contínua.


108

Mujeres: 2.2

Fuente: Food and Nutrition Board,

National Research Council. Recommended

Dietary Allowances. 1989

Muy leve: Actividades en posición sentada o de pie: pintar, manejar, trabajo de laboratorio, computación, planchar, cocinar, jugar cartas, tocar un instrumento musical.

Leve: Caminar, trabajos eléctricos, trabajo en restaurante, limpieza de la casa, cuidado de los niños.

Moderada: Caminar vigorosamente, cortar el pasto, bailar, ciclismo en superficie plana, esquiar, tenis, llevar una carga.

Intensa: Caminar hacia arriba con carga en una pendiente, tala de árboles, excavación manual intensa, básquetbol, escalar, fútbol, correr, natación, aerobics.

Excepcional: Atletas de alto rendimiento. e) Gasto energético total: Involucra el GMR y el factor de actividad física, corresponde a la energía necesaria para mantener un balance energético neutro. Se expresa en kcal/día. La fórmula de Harris Benedict (1919) es una de las más utilizadas para estimar el GMR. Sin embargo, existen más de 200 fórmulas con el mismo fin, debido a que las poblaciones utilizadas son muy diversas. El “estándar de oro” para determinar el GMR es la calorimetría indirecta, comparado con ésta se ha demostrado hasta un 10-40% de diferencia del GMR calculado de acuerdo a las características de cada individuo.

CALORIMETRÍA INDIRECTA: Es el “estándar de oro” para la determinación del GMR, basado en la premisa de que la oxidación de los sustratos consume O2 y produce CO2 y agua. Existen dos tipos: la circulatoria y la ventilatoria. Se encuentra indicada principalmente en los pacientes críticos y en aquellos en los que no se ha logrado un balance energético neutro a pesar de las intervenciones adecuadas.

Fórmula de Harris-Benedict (1919)

Hombres GMR = 66,4730 + (13,7516 x peso en kg) + (5,0033 x altura en cm) - (6,7550 x edad

en años)

Mujeres GMR = 655,0955 + (9,5634 x peso en kg) + (1,8449 x altura en cm) - (4,6756 x edad

en años)



109

La calorimetría indirecta ventilatoria mide el intercambio gaseoso mediante la determinación del consumo de O2 (VO2) y la producción de CO2 (VCO2). Se obtiene el GMR si se aplica la fórmula modificada de Weir: GMR = 1.44 x VO2 (3.941 + 1.11 x CR)

Donde:

CR: VO2 /VCO2

VO2= (FiO2 x Vi) – (FeO2 x Ve)

VCO2= (FeCO2x Ve) – (FiCO2 x Vi)

VO2: Consumo de O2

VCO2: Producción de CO2

CR: Cociente respiratorio

FiO2: Fracción inspirada de O2

(en decimales)

FeO2: Fracción espirada de O2

FiCO2: Fracción inspirada de O2

FeCO2: Fracción espirada de CO2

(en decimales)

Vi: Volumen inspirado

Ve: Volumen espirado

Por tanto, si se modifican los volúmenes inspirados o espirados, así como la fracción inspirada de O2 se modificarán los resultados. La oxidación completa de la glucosa tiene un CR de 1 y la de los lípidos 0.7, con valores intermedios para las proteínas (0.83). La desviación del CR por encima de la unidad podría atribuirse a un exceso de aporte de hidratos de carbono y la desviación del límite inferior sería expresión de lipólisis. Revisión de conceptos:

Índice de masa corporal

Gasto metabólico

Calorimetría

Caloría

Material

Calorímetro y accesorios


-Cada alumno debe calcular su IMC (Índice de Masa Corporal) y clasificarlo de acuerdo a la NOM-008-SSA3-2010: Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. -Elija 3 individuos con IMC distinto de acuerdo a la clasificación (Individuo A, B y C) y realice el cálculo del Gasto Metabólico en Reposo según la fórmula de Harris Benedict.


110

-Realice una medición de calorimetría indirecta de cada uno de los sujetos de estudio, con reposo mínimo de 30 minutos, relajado, acostado y con al menos 3 horas de ayuno. -Compare los resultados obtenidos por Calorimetría indirecta y por la fórmula de Harris-Benedict. -Calcule dos dietas de 350 kcal, una rica en carbohidratos y otra en proteínas EL SIGUIENTE LINK CONSISTE EN UN BUSCADOR DE KCAL Y COMPONENTES NUTRICIONALES DE CADA ALIMENTO DE ACUERDO A LA PORCIÓN, LO CUAL ES DE AYUDA PARA EL CÁLCULO DE LA DIETA: http://www.dietas.net/tablas-y-calculadoras/tabla-de-composicion-nutricional-de-los-alimentos/ -Asigne la dieta rica en carbohidratos al individuo A, la dieta rica en proteína al individuo B, y ninguna al individuo C. -Realicen calorimetría indirecta a los tres individuos. -Realice el cálculo del GMT de los tres individuos utilizando el GMR de la primera medición de calorimetría. Resultados:

http://www.dietas.net/tablas-y-calculadoras/tabla-de-composicion-nutricional-de-los-alimentos/



111

Vierta la información obtenida en la siguiente tabla, compare e interprete los resultados. -Analice la diferencia entre el GMR calculado y medido. Justifique sus respuestas -Analice la diferencia entre la primera medición de calorimetría indirecta de los tres individuos. -Analice los resultados obtenidos de acuerdo a la variable de la dieta ingerida entre los tres individuos. Evaluación:

Se utilizará una lista de cotejo universal para evaluar todas las competencias. Bibliografía:

1. J. Arthur Harris and Francis G. Benedict. A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. Vol. 4, No. 12 (December 1918): 370–373. 2. Marsé, P. Diez, M. Raurich, J. Calorimetría: aplicaciones y manejo. Nutr Clin Med, España, 2008; 2(1):155-166. 3. Iñarritu, M. (s.f). Apuntes: Elaboración de una dieta. Recuperado el 28 de junio del 2016, del Sitio Web del Departamento de Nutrición del IES Chapela, Galicia, España. http://www.edu.xunta.es/centros/ieschapela/system/files/ELABORACIÓN%20DIETAS_1.pdf 4. Carbajal, A. (s.f). Apuntes: Manual de Nutrición y Dietética. Recuperado el 28 de junio del 2016, del Sitio Web del Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid: https://www.ucm.es/nutricioncarbajal/

SUJETO A B C

IMC

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A NOM-008-SSA3-2010

GMR SEGÚN HARRIS BENEDICT

GMR SEGÚN PRIMERA MEDICIÓN CALORIMETRÍA

INDIRECTA

DIETA ASIGNADA 350 KCAL

CARBOHIDRAT

OS

350 KCAL

PROTEÍNAS

NINGUN

A

GMR SEGÚN SEGUNDA MEDICIÓN CALORIMETRÍA

INDIRECTA

GASTO METABÓLICO TOTAL DE ACUERDO A PRIMERA

MEDICIÓN


112

PRÁCTICA 14

Ergometría

- Competencias: 1, 2, 3 y 4

- Competencias a desarrollar:

-

Identifica el origen del problema médico planteado, formula una hipótesis y un diseño

experimental para resolverlo.

Utiliza diferentes fuentes para recabar la información relevante para la resolución del

problema.

Trabaja en equipo alternando roles.

Usa lenguaje médico coherente y congruente en un cuaderno de trabajo claro y organizado.

Fundamenta las hipótesis, aplica la información en el diseño experimental y en el análisis

de resultados.

Correlaciona las principales variables fisiológicas (frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, tensión arterial, temperatura) afectadas por la actividad física.

Elabora una hipótesis sobre el comportamiento de una variable fisiológica durante el

ejercicio físico y propone una forma de medir y corroborar su hipótesis.

Marco Teórico

La ergometría o prueba de esfuerzo, consiste en la realización de ejercicio físico en una banda sin fin o

en bicicleta estática, los sujetos sometidos a esta prueba son monitoreados mediante la toma de su

presión arterial y un electrocardiograma.

Hay varios propósitos para la realización de la ergometría, actualmente cuando se quiere conocer el

estado físico de una persona, ya sea que este por iniciar un programa de actividad física intensa o a los

deportistas de alto rendimiento.

Por otra parte, esta prueba es sumamente útil para conocer alteraciones del corazón mediante el

electrocardiograma, que en ocasiones no aparecen en reposo, pero si cuando el corazón es sometido a

actividad intensa.

Padecimientos como angina de pecho o enfermedad coronaria, pueden ser diagnosticados mediante

esta prueba.

La ergometría también puede valorar el pronóstico de pacientes que ya han sufrido previamente un

infarto de miocardio.

También es una prueba básica para conocer la cardiopatía isquémica. Además de que permite estudiar

la relación de las arritmias graves con respecto a la actividad física.

Finalmente es importante mencionar que es una prueba que valora de manera global un determinado

tratamiento.



113

Existen varios tipos de protocolos para aplicar la prueba, por ejemplo Bruce, Bruce modificado,

Naughton o Cornell.

La realización de la prueba implica conectar al paciente a un monitor donde se revisa su EKG y su presión

cada cierto tiempo (normalmente cada 3 minutos), cuando el paciente considera que no puede realizar

más esfuerzo lo indica para que la prueba es detenida..


Signos vitales,

Fisiología del ejercicio,

Respuesta al estrés,

Ciclo cardiaco,

Sistema músculo esquelético,

Prueba de esfuerzo.


El profesor dará una breve explicación sobre el ejercicio y se asegurará con preguntas, evaluación

diagnóstica, lluvia de ideas, sobre el conocimiento teórico de los conceptos requeridos.

El profesor comentará el uso médico de la prueba de esfuerzo, el uso académico y el funcionamiento

del cicloergómetro.

Discusión y elaboración de hipótesis a corroborar por cada equipo. Asesoramiento por parte del

instructor.

El alumno formará equipo con sus pares y se apoyará en ellos primeramente para la resolución de sus

dudas. El profesor ayudará a la resolución de preguntas y a la elaboración de nuevas interrogantes.

El alumno planteará la posibilidad de medir alguna variable (densidad urinaria, pH en sudor, respuesta

pupilar, duración intervalos o segmentos en EKG, flujo respiratorio, temperatura corporal, etc.), la

utilidad de medirla y el comportamiento esperado de ésta.

Realización de la prueba de esfuerzo guiada por el profesor. Medición de las variables establecidas y las

variables propuestas por los alumnos.

El profesor guiará el uso del cicloergómetro y designará encargados de monitorización de las variables

a medir.

El profesor vigilará estrechamente al alumno que realice la práctica en busca intencionada de problemas

que contraindiquen continuar con la práctica (extrasístoles ventriculares, dolor precordial, tensión

arterial en disminución).


114

Resultados:

El profesor ayudará al alumno a encontrar la mejor manera de mostrar los resultados obtenidos para

facilitar el análisis de los mismos.

Presentación de los resultados con ayuda del profesor: tablas, mapas conceptuales, algoritmos, gráficas.

Discusión de los resultados entre los equipos y el profesor.

Evaluación:

Elaboración del reporte de la práctica.

Nueva revisión de los conceptos no cubiertos por el planteamiento inicial.

Se evaluará el grado de análisis y correlación de los resultados con los conceptos teóricos.

Se evaluará la participación durante la realización de la práctica.

Bibliografía

1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. 11 ed. Editorial Elsevier. 2008. 1055-1066 pp.

2. Billat V. Fisiología del entrenamiento de la teoría a la práctica. Editorial Paidotribo. España.

2002.

Guías Prácticas de práctica clínica de la sociedad española de cardiología en pruebas de esfuerzo. Fdo Aros Rev Es. Card.



115

PRACTICA 15

Integración Fisiológica

Competencias 1,2, 3, y 4

Definirá síndrome metabólico e identificará los criterios diagnósticos. Conocerá y aplicará las técnicas adecuadas para realizar un perfil antropométrico. Analizará la información relacionada con antropometría. Integrará y aplicará las prácticas previas de presión arterial, calorimetría y metabolismo.

Caso clínico:

Hombre de 45 años que acude a su centro de salud para revisión de resultados de laboratorio.

Actualmente asintomático.

AHF: Refiere padre vivo, con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) de 20 años de diagnóstico y sobrepeso;

madre viva, hipertensa desde hace 5 años, con sobrepeso; resto interrogados y negados.

APNP: sedentario, oficinista, refiere alimentación elevada en carbohidratos y grasas, con ingesta de

bebidas azucaradas diario.

APP: niega alérgicos, crónico-degenerativas, hospitalizaciones, cirugías, transfusiones, traumatismos.

Tabaquismo positivo a razón de 4 cigarros al día durante 20 años, ingesta de bebidas alcohólicas

ocasional sin llegar a la embriaguez.

A la exploración física se encuentra: FC 90lpm FR 20rpm PA 130/85 T 37ºC Talla 1.74m

Peso 96kg

Hombre de edad aparente igual a la cronológica, orientado en sus 3 esferas, endomórfico, sin fascies

características, posición libremente escogida, con adecuada hidratación y coloración

mucotegumentaria, cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, cuello cilíndrico, sin

adenomegalias, se observa acantosis nigricans en región posterior; tórax simétrico, ruidos cardiacos

rítmicos, de adecuada frecuencia, tono e intensidad, sin ruidos agregados, respiratorio con movimientos

de amplexión y amplexación sin alteraciones, con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores ni

sibilancias; abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, con circunferencia de 104 cm, no doloroso,

normoperistáltico; extremidades íntegras, sin edema, llenado capilar 2 seg, normoreflécticas.

Laboratorios:


116

BH: Leu 10 (4-11), Neu 60 (40-85), Linf 20 (18-45), Hb 15 (14-18), Hto 45 (42-52), plaquetas 200 (150-

450).

QS: Glucosa 110 (70-100), Creatinina 0.9 (0.8-1.4), Ácido Úrico 6.8 (5-25), Urea 43 (10-50), Trigliceridos

185 (<150), colesterol 236 (<200), HDL 30 (>40), LDL 142 (<100). Hb1AC 6%.

Marco teórico:

La resistencia a la insulina condiciona hiperinsulinemia e hiperglucemia, el cual ocasiona un incremento

significativo de la morbimortalidad cardiovascular, relacionado a hipertensión arterial sistémica,

obesidad y diabetes, todos estos padecimientos vinculados fisiopatológicamente, y que en su conjunto

se les denomina síndrome metabólico.

La prevalencia del síndrome metabólico en la Tercera Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y

Nutrición de los Estados Unidos de América (NHANES III) reporta en los adultos mayores de 20 años una

prevalencia de 23% la cual aumenta progresivamente con la edad; en mayores de 60 años hay una

prevalencia de 40%. Es más frecuente en mujeres, sobretodo en afroamericanas y/o americanas

mexicanas. Se ha estimado que la esperanza de vida de individuos con diagnóstico de diabetes mellitus

se reduce entre 5 y 10 años.

La obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina; 2/3 de los adultos con diagnóstico de DM2

tienen un IMC mayor o igual a 27 kg/m2 (calculado dividiendo el peso en kg entre la talla en m2). La

prevalencia de diabetes en la población mexicana se incrementó; en 2000 y 2007 se describió una

prevalencia del 5.8 y 7%.

La insulina es una hormona producida y secretada por las células B del páncreas cuando hay un aumento

directo en glucosa en la circulación. Es el principal regulador del metabolismo de carbohidratos y grasas,

y controla el almacén de éstos. Los principales blancos de acción de la insulina son el hígado, músculo

esquelético y tejido adiposo. En el tejido adiposo e hígado, la insulina promueve la lipogénesis e inhibe

la lipólisis. Teniendo acciones similares en músculo, pero en menor cantidad. En contraste a la secreción

de insulina, la secreción de glucágon es en respuesta al ayuno.

El movimiento de glucosa hacia la célula B es mediado con GLUT 2, donde la glucosa es convertida en

piruvato con consecuente síntesis de ATP. Al haber un aumento repentino en la concentración de

glucosa plasmática, las células B inicialmente secretan la insulina presintetizada de sus almacenes,

proceso conocido como fase aguda, posteriormente secretan insulina recién sintetizada en la fase

crónica y en la tercera fase (1.5-3 h posteriores a la exposición) hay una disminución de la secreción.

Muchas hormonas gastrointestinales, incluidos péptido insulinotrópico dependiente de glucosa,

colecistocinina y GLP-1, facilitan la liberación de insulina después de una comida. Otras hormonas que



117

estimulan la secreción de insulina son la hormona de crecimiento, glucocorticoides, prolactina,

lactógeno placentario y esteroides sexuales.

La fisiopatología del síndrome

metabólico se encuentra centrada en

la resistencia a la insulina, que

lleva a una hiperglicemia crónica y

junto con las citocinas se inhibe la

acción de la insulina. La

hiperglicemia crónica

(glucotoxicidad) puede inhibir el gen

de la expresión y la secreción de la

insulina mediada por

hiperglicemia.

La hipertensión arterial sistémica es

secundaria a la hiperinsulinemia que

activa el sistema nervioso simpático que produce vasoconstricción y aumento del gasto cardiaco y

reabsorción de sodio a nivel renal con lo que obviamente se produce aumento de la tensión arterial

sistémica suficiente como para supeditar en forma directa la vasodilatación inducida por la acción de la

insulina.

La dislipidemia asociada a obesidad visceral y resistencia a la insulina hace que el adipocito sea más

sensible a efectos de hormonas lipolíticas (glucocorticoides y catecolaminas) y aumenta la liberación de

ácidos grasos al sistema porta, que es sustrato hepático para VLDL; en el plasma son hidrolizados por la

lipoproteinlipasa y forman IDL y remanentes de superficie que son transferidos por la proteína que

transfiere fosfolípidos a pre-beta HDL, el cual es una percursora de HDL-2 maduro, y con la acción de la

lecitina colesterol transferasa e incorpora ésteres de colesterol por transporte reverso de esta sustancia

en el hígado. Así también, disminuye las HDL-2, y las partículas más pequeñas y densas que se oxidan

con mayor facilidad, los cuales son más aterogénicas; disminuye la liberación de óxido nítrico y aumenta

la expresión de las citocinas y las moléculas de adhesión; como las partículas LDL, las cuales son

depletadas de ésteres de colesterol e incrementa la apolipoproteína B, los triglicéridos plasmáticos y los

IDL.


Síndrome metabólico, definición, factores de riesgo y criterios diagnósticos

Resistencia a la insulina

Diabetes mellitus

Regulación de la glucemia

Obesidad

Adipocinas

Antropometría


118

Material:

Baumanómetro

Estetoscopio

Bascula de bioimpedancia eléctrica

Cinta métrica

Plicómetro


Obtención de datos:

Para cada estudiante obtener:

a) Talla b) Peso mediante la báscula de bioimpedancia c) Índice de masa corporal (IMC) d) Perímetro abdominal e) Grasa mediante la báscula de bioimpedancia. Convertir esta proporción en kg f) Masa magra mediante la báscula de bioimpedancia g) Proporción de agua mediante la báscula de bioimpedancia. h) Peso ideal i) Presión arterial j) Utilizando el plicómetro medir los siguientes panículos: tríceps braquial, subescapular, bíceps,

suprailíaca.

Tríceps braquial: Espesor del pliegue cutáneo ubicado sobre el músculo tríceps, en el punto mesobraquial entre el acromio y el olécranon. Con el sujeto de pie y los brazos colgando a lo largo del cuerpo, ubíquese detrás del brazo derecho, tome el panículo en dirección al eje longitudinal del miembro y realice la medición reportándola en milímetros y la fracción más pequeña que permita el aparato.

Subescapular: Grosor del tejido adiposo localizado inmediatamente debajo del ángulo inferior de la escápula. Con el sujeto de pie adoptando una postura relajada, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, sitúese detrás y después de palpar la escápula, tome el panículo por debajo del ángulo inferior de ésta, en dirección diagonal e inclinada infero-lateralmente unos 45°, siguiendo las líneas de la piel, coloque el calibrador en posición y efectúe la medición, reportándola en milímetros y la fracción más pequeña que permita el aparato

Bíceps braquial: Espesor del pliegue cutáneo ubicado en el punto más protuberante del músculo bíceps braquial, el cual puede ser visualizado lateralmente. Ubique al sujeto de pie con el brazo relajado colgando a lo largo del cuerpo, sitúese al frente y ligeramente a la derecha, tome el panículo en dirección al eje longitudinal del brazo y efectúe la medición, reportándola en milímetros y la fracción más pequeña que permita el aparato .

Cresta Ilíaca: Pliegue graso localizado inmediatamente por encima de la cresta ilíaca, en coincidencia con la línea íleo-axilar media, ligeramente inclinado en dirección lateral y hacia el medio del cuerpo. Con el sujeto de pie y el brazo derecho elevado hasta la horizontal, sitúese al lado derecho y palpe con los dedos el sitio de referencia ubicado por encima de la cresta ilíaca, haciendo que sus dedos se deslicen por encima de la misma. Una vez localizado el sitio tome el



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panículo con los dedos pulgar e índice, en la dirección señalada y efectúe la medición., reportándola en milímetros y la fracción más pequeña que permita el aparato

Resultados:



Relacione estos resultados con la posibilidad de desarrollar síndrome metabólico

Evaluación


Bibliografía:

Carrillo Esper, Raúl et. al. Síndrome metabólico, Rev Fac Med UNAM Vol.49 No.3, 2006.

Costanzo, L.S. Fisiología, Wolters Kluwer, 2015. Hall J.E. Guyton y Hall Tratado de Fisiología. 13ava ed. Elsevier, 2016.ç Rhoades. R. A., Bell, David R., Medical Physiology, Principles of Clinical Medicine, 4th Ed.,

Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Ganong,2013, Fisiología Médica, 24 Edición, Mc Graw Hill LANGE.

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