EDMA

Factos e Números sobre o VIH-SIDA

EDMA Associação Europeia de Fabricantes de Meios de Diagnóstico

Meios de Diagnóstico in Vitro

Fazer verdadeiramente a diferença na saúde e na qualidade de vida

Novembro de 2007

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Factos sobre o VIH

I. Actualização sobre a epidemia de SIDA Actualização sobre a Epidemia de SIDA da UNAIDS, Novembro de

20071

- 760.000 pessoas a viver com VIH na Europa Ocidental e Central em 2007.

- 31.000 novas infecções com VIH em 2007 na Europa Ocidental e Central.

- 12.000 mortes de adultos e crianças devido a doenças relacionadas com a SIDA

durante 2007.

- As infecções com VIH contraídas por via heterossexual, a maioria das quais se

verificou entre imigrantes e migrantes, foram responsáveis pela maior fatia

(42%) de diagnósticos novos de VIH na Europa Ocidental em 2006. Um pouco

menos de um terço (29%) dos diagnósticos novos de infecção com VIH foram

atribuíveis a relações sexuais não protegidas entre homens e só 6% ao uso de

drogas injectáveis.2

- Cerca de três quartos das infecções com VIH contraídas por via heterossexual

verificaram-se entre imigrantes e migrantes, reforçando a necessidade de

adaptar os serviços de prevenção, tratamento e cuidados de forma que possam

chegar a estas populações.

- As epidemias de VIH em Espanha, na Itália, em França e no Reino Unido

continuam a ser as maiores da Europa Ocidental e Central.

- Na Europa Ocidental (com exclusão do Reino Unido), o número de novos casos

de VIH comunicado anualmente quase triplicou entre 1999 e 2005, de 7.497

para 19.476, embora tenha registado uma queda significativa em 2006, para um

valor de 16.316 casos. O maior número de diagnósticos foi comunicado em

França (em que foram diagnosticadas 5.750 novas infecções com VIH em 2006),

na Alemanha (2.718) e em Portugal (2.162).2

- O número anual de diagnósticos novos de infecção com VIH mais do que

duplicou no Reino Unido, de 4.152 em 2001 para 8.925 em 2006.2 Este

aumento reportado deve-se principalmente aos níveis sustentados de novas

infecções entre homens homossexuais, a um aumento dos diagnósticos entre

homens e mulheres heterossexuais que foram infectados durante visitas a países

com uma prevalência elevada da doença (principalmente na África sub

Sahariana e nas Caraíbas) e a uma melhoria das comunicações devido ao

alargamento dos serviços de análises de VIH.2

- No Reino Unido, cerca de um terço das pessoas com VIH não sabem que estão

infectadas3. Em consequência, não recebem o tratamento e os cuidados de que

necessitariam e estão em risco de transmitir o vírus a outras pessoas. Num

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inquérito de 2005, só 79% dos inquiridos a nível nacional (e só 70% em

Londres, a área com a maior prevalência de VIH do país) sabiam que o VIH

pode ser transmitido através de relações sexuais não protegidas, comparado com

91% em 2000.

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Vigilância do VIH/SIDA na Europa4

- O número total (7,76 milhões na União Europeia / 32,48 milhões no total da

região europeia da OMS) das análises de VIH feitas anualmente para efeitos de

diagnóstico (ou seja, com exclusão das análises anónimas não individualizadas e

análises a sangue de doadores) dá uma medida grosseira das análises de VIH,

mas não fornece informações sobre as pessoas analisadas, nem sobre em que

medida é que as análises estão direccionadas para as populações de risco

elevado.

- Os dados sobre análises de VIH são derivados de diferentes fontes em

diferentes países e podem não ser exaustivos em todos os países, podendo assim

nem sempre serem comparáveis. Em contraste com o que se verifica na Europa

de Leste e na Europa Central, muitos países da Europa Ocidental não

recolhem sistematicamente estes dados e, em alguns casos, só existem

estimativas.

- A face em mudança da epidemia de VIH na Europa Ocidental: Quais são as

implicações para as políticas de saúde pública? 5

- Os estudos de incidência baseados em ensaios que podem identificar infecções

recentes devem ser promovidos na Europa e, sempre que possível, integrados

nos sistemas de vigilância. À medida os tratamentos se alargam, a transmissão

de estirpes de VIH resistentes a medicamentos anti-retrovirais pode aumentar.

- Mais do que nunca, numa era de tratamento anti-retroviral altamente eficiente, o

diagnóstico e o tratamento precoce dos indivíduos infectados é essencial para

prevenir, tratar e controlar o VIH. Uma grande parte das pessoas infectadas

com VIH continua a desconhecer a sua infecção – 31% é o número estimado

para o Reino Unido. Estas pessoas não vão beneficiar de um tratamento eficaz e

podem continuar a transmitir o VIH a outras pessoas, sem o saber. Além disso,

as pessoas infectadas recentemente têm elevadas cargas virais, o que aumenta

o risco de transmissão.

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Análises clínicas relacionadas

DESCRIÇÃO DAS ANÁLISES CLÍNICAS UTILIZADAS PARA DIAGNOSTICAR

E MONITORIZAR OS DOENTES COM VIH6, 7, 8

Diagnóstico Análise utilizada Fim Cronograma de análises

Marcadores serológicos: Imunoensaios enzimáticos (IEE),

ensaios de imunofluorescência,

aglutinação de partículas,

análises rápidas e análises de

confirmação (por exemplo

Western Blot)

Detecção, diagnóstico e

confirmação dum doente

infectado com VIH

ver prescrição

Análise do ADN Proviral do

VIH

Diagnóstico de bebés (<18

meses)

Diagnóstico precoce de crianças

nascidas de mães seropositivas

Decisão sobre tratamento e

amamentação

Diagnóstico aos 28 dias de vida

Persistência dos anticorpos de

VIH maternos durante 12 a 18

meses

Análise de resistência do

genótipo

Monitorização dos doentes com VIH (prognóstico equilibrado)9 e em tratatamento

Análise utilizada Fim Cronograma de análises

Carga viral de VIH

Monitorizar os doentes com VIH

em tratamento:

gestão do aderência ao

tratamento e da resistência

Novo caso: controlar a carga

viral

Doentes não tratados: 2 a 4 vezes

por ano

Doentes tratados: 4 vezes por

ano

Contagem de células CD4 Monitorizar os doentes com VIH

em tratamento:

gestão do aderência ao

tratamento e da resistência

Novo caso

Doentes não tratados: 2 a 4 vezes

por ano

Doentes tratados: 4 vezes por

ano

(*) Nos EUA, o cronograma de

análises virológicas é diferente,

recomendando que a contagem

de células CD4+ T seja medida

no momento do diagnóstico e de

3 em 3 ou de 4 em 4 meses

seguidamente para doentes não

tratados10

.

Serológicas Monitorizar os doentes com VIH

em tratamento:

gestão do aderência ao

tratamento e da resistência

Novos casos e doentes tratados e

não tratados: anualmente

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DESCRIÇÃO DAS ANÁLISES CLÍNICAS UTILIZADAS PARA MINIMIZAR O

VIH TRANSMITIDO ATRAVÉS DE TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS

Segurança das transfusões sanguíneas Análise utilizada Fim Cronograma de análises

Marcadores serológicos: IEE de VIH 1 / VIH 2

Segurança das transfusões

sanguíneas através da redução

do tempo de “janela”

Todo o sangue doado

Marcadores moleculares: Análise do ácido nucleico para

detectar VIH, VHC e VHB

Segurança acrescida das

transfusões sanguíneas

Detecção de casos de “janela” de

VIH antes da seroconversão

Todo o sangue doado

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Utilidade dos meios de diagnóstico in vitro: os

meios de diagnóstico são indispensáveis

II. Utilidade dos meios de diagnóstico in vitro: os meios de

diagnóstico são indispensáveis

Recomendações revistas para análises de VIH em adultos, adolescentes e grávidas

em ambiente de prestação de cuidados de saúde11

- Os objectivos destas recomendações são aumentar a despistagem do VIH entre

os doentes, incluindo as grávidas, em ambiente de prestação de cuidados de

saúde; promover a detecção precoce de infecções com VIH; identificar e

aconselhar as pessoas com uma infecção com VIH não reconhecida…

- Fundamentação dos testes de rotina de despistagem do VIH

…Estas recomendações do CDC1 revistas advogam análises voluntárias de

rotina de despistagem do VIH como parte integrante da prática clínica

corrente, semelhante à despistagem doutras doenças tratáveis. A despistagem é

uma ferramenta básica de saúde pública usada para identificar doenças não

reconhecidas, de forma a que possa ser facultado um tratamento antes dos

sintomas se desenvolverem e, para as doenças contagiosas, para que possam ser

postas em prática medidas para reduzir a probabilidade de continuação da

transmissão…

- A infecção com VIH preenche todos os critérios geralmente aceites para

justificar a despistagem:

1. A infecção com VIH é uma doença grave que pode ser diagnosticada

antes dos sintomas se desenvolverem.

2. O VIH pode ser detectado através de análises fiáveis, baratas e não

invasivas; na Europa, o preço das análises ao VIH varia entre 0,9 e 1,5

euros por análise em média, dependendo das quantidades, dos reagentes,

dos contratos, etc.

3. Os doentes infectados podem ganhar anos de vida se o tratamento tiver

início num estádio precoce, antes dos sintomas se desenvolverem.

4. Os custos da despistagem são razoáveis face aos benefícios previstos.

Nas mulheres grávidas, a despistagem provou ser muito mais eficaz que

1 N. da T.: ?

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as análises baseadas no risco para detectar infecções maternas não

suspeitadas e prevenir a transmissão pré-natal.

Estudos recentes demonstraram que a despistagem voluntária do VIH é

eficiente em termos de custos, mesmo em ambiente de prestação de cuidados

de saúde, em que a prevalência do VIH é baixa12, 13, 14

. Nas populações em que

a prevalência de infecções com VIH não diagnosticada é >0,1%, a despistagem

do VIH é tão eficiente em termos de custos como outros programas de

despistagem estabelecidos para doenças crónicas (por exemplo, hipertensão,

cancro do cólon e cancro da mama)13, 14

. Devido à substancial vantagem de

sobrevivência resultante do diagnóstico precoce da infecção com VIH, em que a

terapia pode ser iniciada antes de se verificar um compromisso imunológico

grave, a despistagem atinge patamares convencionais em termos de eficiência

dos custos, mesmo ainda antes de incluir o importante benefício para a saúde

pública decorrente da redução da transmissão entre parceiros sexuais.

Dado que a carga viral é o principal factor de previsão biológico da

transmissão do VIH15

, uma redução da carga viral através do início atempado

da terapia anti-retroviral altamente activa (TARAA) pode reduzir a

transmissão, mesmo nos doentes infectados com VIH que não alteram o seu

comportamento de risco14

. A transmissão estimada é 3,5 vezes mais elevada

entre as pessoas que não sabem que estão infectadas e contribui

desproporcionadamente para o número de novas infecções com VIH todos os

anos nos Estados Unidos16

. Em teoria, as novas infecções com VIH por via

sexual poderiam ser reduzidas >30% ao ano, se todas as pessoas infectadas

pudessem saber qual é a sua situação em termos de VIH e adoptassem alterações

de comportamento semelhantes às adoptadas pelas pessoas que sabem estar

infectadas16

.

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Directrizes para uso de agentes retro-virais em

adultos e adolescentes infectados com VIH17

QUANDO TRATAR: indicações para terapia anti-retroviral

Recomendações do Painel (Quadro 5):

A terapia anti-retroviral é recomendada

para todos os doentes com um historial

de doença característica da SIDA ou

sintomas graves de infecção com VIH,

independentemente da contagem das

células CD4+T (AI).

A terapia anti-retroviral também é

recomendada para doentes

assintomáticos com uma contagem de

células CD4+

T/mm3

<200 (AI).

Deve ser proposto tratamento aos

doentes assintomáticos com uma

contagem de células CD4+

T/ mm3

entre

201 e 350 (BII).

Para doentes assintomáticos com uma

contagem de células CD4+

T/ mm3

>350 e

contagens de VIH ARN >100.000

cópias/ml, os clínicos mais experientes

diferem a terapia, mas alguns clínicos

podem ponderar iniciar o tratamento

(CII).

A terapia deve ser diferida para doentes

com contagens de células CD4+

T/ mm3

>350/ mm3 e VIH ARN <100.000

cópias/ml (DII).

Meios de

Diagnóstico

in vitro

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UTILIZAÇÃO DE ANÁLISES DE

RESISTÊNCIA AOS

MEDICAMENTOS NA PRÁTICA

CLÍNICA

Recomendações do Painel:

As análises de resistência do VIH aos medicamentos

são recomendadas para pessoas com infecção aguda

com VIH, se for tomada uma decisão de iniciar a

terapia nessa altura (BIII). Mesmo se a terapia for

diferida, deve ser ponderado fazer análises de

resistência nesta altura (CIII).

As análises de resistência aos medicamentos

também são recomendadas para pessoas com

infecções crónicas com VIH antes de iniciar a

terapia (BIII). Pode ser ponderado fazer análises em

momento anterior (CIII).

Um ensaio do genótipo é normalmente preferível

para as pessoas que nunca tomaram anti-retrovirais

(BIII).

Devem ser feitas análises de resistência do VIH aos

medicamentos para ajudar a escolher os

medicamentos activos, quando se muda de regime

anti-retroviral em casos de falência virológica (BII).

Também deve ser ponderado fazer análises de

resistência aos medicamentos quando se está a gerir

uma redução da carga viral sub-óptima (BIII).

Devem ser feitas análises de resistência aos

medicamentos num contexto de falência virológica

enquanto o doente está a tomar os seus

medicamentos anti-retrovirais ou imediatamente a

seguir (ou seja, num prazo de 4 semanas) a seguir a

interromper a terapia (BII).

As análises de resistência aos medicamentos não

são aconselhadas para pessoas com cargas virais

<1.000 cópia/ml porque a amplificação do vírus não

é fiável (DIII).

Meios de

Diagnóstico

in vitro

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GESTÃO DO DOENTE

EXPERIENTE NO

TRATAMENTO

Recomendações do Painel

A falência virológica no tratamento pode ser definida

como um nível confirmado de VIH ARN >400 cópias/ml

depois de 24 semanas; >50 cópias/ml depois de 48

semanas ou um nível repetido de VIH ARN >400

cópias/ml depois da supressão anterior da virémia para

<400 cópias/ml.

A avaliação da falência do tratamento anti-retroviral

deve incluir uma avaliação da gravidade da infecção

com VIH no doente, do historial do tratamento anti-

retroviral, incluindo a duração, os medicamentos

usados, a potência anti-retroviral, o historial de

aderência ao tratamento e a intolerância aos

medicamentos ou a sua toxicidade, bem como os

resultados de análises anteriores de resistência aos

medicamentos.

Devem ser feitas análises de resistência aos

medicamentos enquanto o doente está a seguir o regime

anti-retroviral ineficaz (ou nas 4 semanas seguintes à

interrupção do tratamento).

Na gestão da falência virológica, o prestador de

cuidados de saúde deve distinguir entre a exposição e a

resistência limitadas, intermédias e alargadas a

tratamentos anteriores.

O objectivo do tratamento para doentes com exposição

anterior a medicamentos e resistência a medicamentos é

repor a supressão virológica máxima.

Para alguns doentes com exposição anterior e alargada

a medicamentos e resistência aos medicamentos, em que

a supressão viral é difícil ou impossível com os

medicamentos existentes actualmente, o objectivo do

tratamento é a preservação da função imune e a

prevenção da progressão clínica.

A avaliação e gestão de um doente com uma experiência

alargada anterior com anti-retrovirais e resistência a

medicamentos em que se verifica uma ineficácia do

tratamento são tarefas complexas e o aconselhamento

por especialistas é crítico.

Meios de

Diagnóstico

in vitro

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Disponibilidade de análises clínicas4, 5, 10

Na União Europeia, estima-se que a proporção de infecções com VIH não

diagnosticadas pode atingir os 30%. Um grande número de pessoas continua sem saber

que está infectado e, em consequência, não pode beneficiar de tratamento anti-retroviral,

nem reduzir o risco de transmitir a infecção a outras pessoas.

Entre 8.916 pessoas a quem foi diagnosticada SIDA na Europa Ocidental em 2002, 55%

só descobriram que eram seropositivas 6 meses ou menos antes de desenvolverem

SIDA, não tendo portanto podido beneficiar de cuidados clínicos para reduzir a

morbilidade e a mortalidade, nem adoptar comportamentos para reduzir a transmissão

do VIH.

É muito importante permitir identificar a infecção com VIH antes que os sintomas se

desenvolvam e aplicar medidas para reduzir a probabilidade de continuação da

transmissão. O acesso ao sistema de prestação de cuidados de saúde é universal na

Europa Ocidental e a maior parte das pessoas que sabem que são seropositivas podem

teoricamente ter acesso a tratamento gratuito, embora o acesso a tratamento possa

diferir de acordo com as características demográficas e sociais.

A estratégia de prevenção baseada em análises universais do VIH foi muitíssimo eficaz.

Por exemplo, a despistagem sistemática do sangue doado desde 1985 reduziu

drasticamente o risco de transmissão do VIH através de transfusões sanguíneas. Para

além disso, a incidência de VIH/SIDA pediátrica caiu de forma significativa com a

introdução da recomendação específica da análise do VIH nas mulheres grávidas. A

modalidade de análises de VIH relacionadas com a gravidez pode variar de país para

país, mas o resultado foi uma redução do número de recém-nascidos infectados com

VIH. Da mesma forma, as análises direccionadas a subpopulações específicas (tais

como os utilizadores de drogas injectáveis) relativamente ao risco de desenvolver VIH

reduziu o número de novos casos de VIH entre 1997 e 2002.

Estes sucessos contrastam com a relativa falta de progressos na prevenção da

transmissão sexual do VIH através de relações heterossexuais, em grande medida

devido a um aumento do número de casos diagnosticados em pessoas oriundas de países

com epidemias generalizadas de VIH.

Os programas de prevenção e análise têm de ser adaptados para chegar a estas

populações.

O Centro para o Controlo de Prevenção de Doenças dos EUA (Centre for Disease

Control and Prevention - CDC) (Atlanta, GA) emitiu recentemente uma recomendação

formal no sentido de que virtualmente todas as pessoas entre os 13 e os 64 anos

deveriam fazer análises de VIH como parte dos check-ups regulares, à imagem do que

sucede para as análises do nível de glicose no sangue e do colesterol.

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Em 2003, o CDC introduziu a Iniciativa “Promover a prevenção do VIH: novas

estratégias para uma epidemia em mutação”. As duas principais estratégias desta

iniciativa são:

1. fazer com que as análises de VIH se tornem parte dos cuidados médicos de

rotina, na mesma base voluntária que outras análises de diagnóstico e

despistagem; e

2. reduzir ainda mais a transmissão perinatal do VIH através de análises a todas as

mulheres grávidas em termos universais.

Estas recomendações revistas da CDC advogam uma despistagem voluntária e de rotina

do VIH como parte integrante da prática clínica normal, similar ao que sucede na

despistagem doutras doenças tratáveis. Em todos os ambientes de prestação de

cuidados de saúde, a despistagem da infecção com VIH deve ser executada

rotineiramente em todos os doentes que tenham entre 13 e 64 anos, excepto se a

prevalência de infecções com VIH não diagnosticadas nestes doentes tiver sido

documentada como situando-se a níveis inferiores a 0,1%.11

A despistagem é uma

ferramenta básica de saúde pública usada par identificar doenças não reconhecidas, de

forma que se possa facultar tratamento antes que os sintomas se desenvolvam e possam

ser aplicadas medidas para reduzir a continuação da transmissão.

Os aspectos destas recomendações que diferem das recomendações anteriores para

adultos e adolescentes são os seguintes:

A despistagem depois de comunicar ao doente que será feita uma análise do VIH,

excepto se o doente recusar (opção de não fazer a despistagem), é recomendada para

todos os ambientes de prestação de cuidados de saúde. Não deve ser necessário dar

o consentimento específico por escrito para fazer análises de VIH. O consentimento

geral informado para prestação de cuidados de saúde deverá ser considerado

suficiente para cobrir o consentimento informado para fazer análises de VIH.

As pessoas com um risco elevado de contrair o VIH devem fazer análises pelo

menos uma vez por ano.

Os resultados das análises de VIH devem ser fornecidos da mesma forma que os

resultados de outras análises de diagnóstico ou despistagem.

Um aconselhamento em termos de prevenção não deve ser exigido como parte dos

programas de despistagem do VIH em ambientes de prestação de cuidados de saúde.

O aconselhamento em termos de prevenção é fortemente recomendado para pessoas

com risco elevado de contrair o VIH, em ambientes em que tais comportamentos de

risco são avaliados de forma rotineira (por exemplo, clínicas dedicadas a DSTs),

mas não deve ter de ser associado a análises de VIH.

As análises de diagnóstico ou despistagem para detectar precocemente a infecção

com VIH devem ser consideradas uma questão separada do aconselhamento sobre

VIH e as análises devem ser realizadas primariamente como um acto de prevenção

para pessoas não infectadas com risco elevado.

Estas directrizes também reiteram a recomendação de despistagem universal do VIH

num estádio inicial da gravidez, mas aconselham uma simplificação do processo de

despistagem para maximizar as oportunidades das mulheres conhecerem a sua situação

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em termos de VIH durante a gravidez, preservando a sua opção de se recusarem a fazer

esta análise.

Com base nas observações anteriores, pode ser possível identificar os principais

objectivos duma estratégia para potenciar a detecção (precoce) de pessoas infectadas

com VIH na Europa:

Reiterar a recomendação de análises direccionadas com base em comportamentos de

risco, cuidados anteriores à gravidez e utilizadores de drogas injectáveis.

Melhorar o acesso a análises de rotina do VIH para migrantes de países com

epidemias generalizadas de VIH, dado que foi demonstrado que a maior parte destas

infecções com VIH foram contraídas no seu país de origem e só foram

diagnosticadas com a manifestação de sintomas ou durante a gravidez.

Identificar e introduzir análises de rotina direccionadas a novos subgrupos de

indivíduos de alto risco, tais como jovens com múltiplos parceiros sexuais ou

pessoas com outras doenças infecto-contagiosas, tais como DSTs, tuberculose e

hepatite C.

Valor acrescentado para os doentes: “A identificação precoce através de despistagem

prolongaria por um ano e meio a vida duma pessoa infectada com VIH." 18

EDMA

Referências

1. UNAIDS: AIDS Epidemic Update, Novembro de 2007

2. EuroHIV: HIV / AIDS Surveillance in Europe, 2007

3 . British Medical Association, 2006

4. EuroHIV: HIV / AIDS Surveillance in Europe, December 2006

5. The changing face of the HIV epidemic in Western Europe: what are the

implications for public health policies? Lancet 2004;364:83-94

6. EUROGUIDELINES (European Guidelines for Clinical Management and

Treatment of HIV Infected Adults in Europe 2001); European AIDS Clinical

Society (EACS); N.Clumeck

7. Recomendação do Conselho sobre a adequação dos doares de sangue e plasma

e a despistagem do sangue doado na Comunidade Europeia (98/463/EC);

Jornal Oficial L 203, 21/07/1998, pp. 0014 – 0026

8. Directiva 2002/98/CE do Parlamento Europeu e do Conselho que estabelece

normas de qualidade e segurança em relação à colheita, análise,

processamento, armazenamento e distribuição de sangue humano e de

componentes sanguíneos e que altera a Directiva 2001/83/CE; Jornal Oficial L

33, 8/2/2003, pp. 30 – 40

9. Mellors JW, Muñoz A, Giorgi JV, et al., Plasma viral load and CD4+

lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med

1997;126:946–54.

10. MMWR 17 de Maio de 2002, Vol. 51 nº RR-7

11. CDC: Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and

Pregnant Women in Health-Care Settings, MMWR 22 de Setembro de 2006 /

55(RR14);1-17

12. Walensky RP, Weinstein MC, Kimmel AD, et al., Routine human

immunodeficiency virus testing: an economic evaluation of current guidelines.

Am J Med 2005; 118:292-300.

13. Paltiel AD, Weinstein MC, Kimmel AD, et al. Expanded screening for VIH in

the United States - an analysis of cost-effectiveness. N Engl J Med 2005;

352:586-95.

14. Sanders GD, Bayoumi AM, Sundaram V, et al., Cost-effectiveness of screening

for HIV in the era of highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med 2005;

352:570-85

15. Walensky RP, Weinstein MC, Smith HE, Freedberg KA, Paltiel AD, Optimal

allocation of testing dollars: the example of HIV counseling, testing, and

referral. Med Decis Making 2005; 25:321--9.

16. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al., Viral load and heterosexual

transmission of human immunodeficiency virus type 1. Grupo de Estudo do

Projecto Rakai. N Engl J Med 2000; 342:921--9.

17. Marks G, Crepaz N, Janssen RS, Estimating sexual transmission of HIV from

persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA.

AIDS 2006; 20:1447-50.

18. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and

Adolescents. 10 de Outubro de 2006. Desenvolvidas pelo Painel DHHS, um

Grupo de Trabalho do Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC).