FACTORES DE RIESGO EN EL RECIEN NACIDO

Conceptos previos

• Riesgo: probabilidad de sufrir un daño o morir

• Factor de riesgo: característica de un individuo o condiciones que aumenta la probabilidad de sufrir daño

• Enfoque de riesgo: método de atención de las personas basados en el concepto de riesgo

Cada minuto:

• 380 mujeres quedan embarazadas• 190 mujeres se enfrentan a un embarazo

no planificado o no deseado• 110 mujeres experimentan una

complicación relacionada con el embarazo• 40 mujeres tienen una aborto realizado en

condiciones de riesgo• 1 mujer muere por complicaciones

relacionadas con el embarazo

EVENTOS NEGATIVOS

OFACTORES DE

REISGO

ENFERMEDAD O

DAÑO

CONSECUENCIAS

PREVENCION

PRIMARIA

PREVENCION

SECUNDARIA

Perú

• En el Perú se estima que por cada 100,000 niños nacidos vivos, 185 mujeres pierden la vida por una causa relacionada con el embarazo, parto y/o puerperio (ENDES 2000)

Factores de Riesgo

• Características Biológicas de la Madre

• Condiciones de la madre durante la gestación

• Condiciones del parto

• Características del recién nacido

Características Biológicas Maternas

• Edad: < de 19 años o > de 35 años

• Paridad > de 4 hijos

• Estatura Materna: < de 1.45

• Peso materno > de 45 Kg.

• Espaciamiento intergenésico < de 2 años o > de 4 años

Condiciones de la madre durante la gestación

• Acción de agentes– Químicos: Uso de fármacos– Físicos: radiaciones– Biológicos: infecciones

• Patología materna no obstétrica– Cardiopatías– Diabetes

• Patología materna obstétrica– Toxemia– Hemorragias– Hiperemésis

Condiciones del parto

• Cesárea

• Trabajo de parto prolongado

• Trauma obstétrico

• Parto instrumentado

• Distocias de presentación: podálico

Características del recién nacido

• Sexo masculino

• Peso al nacimiento

• Edad gestacional al nacer

• Factores ambientales y de atención médica

EDAD COMO FACTOR DE RIESGO PARA MORTALIDADNEONATAL

• Madres adolescentes: asociadas a mayor incidencia de neonatos de bajo peso al nacer. 2 a 6 veces más frecuentes

• 85 % prematuros

• 15 % pequeños para la edad gestacional

MADRES AÑOSAS

• Alteraciones cromosómicas

• Asfixia perinatal

• Síndrome de aspiración meconial

• Macrosomia

EDUCACION MATERNA

• Relación inversamente proporcional a mayor educación menor mortalidad

• Los investigadores presentan como variables ; posponen la edad del embarazo, y optan por un adecuado control prenatal y parto

ESTADO CIVIL

• Asociado con un mayor porcentaje de bajo peso al nacer

• Madres solteras según un estudio (Feroz: distrito de Columbia) encontró 34% más de bajo peso al nacer y 35% más de mortalidad neonatal

• Consumo de alcohol y tabaquismo

• El riesgo permaneció importante a pesar de controlar por edad y educación materna

CONDICION SOCIOECONOMICA

• Interactúa con baja escolaridad, ruralidad, y poco acceso a Servicios de Salud.

• Fuerte asociación con mortalidad neonatal e infantil

ANTECEDENTES OBSTETRICOSPARIDAD Y PERIODO INTERGENESICO CORTO

• La primiparidad tiene alta correlación con la mortalidad materna y neonatal

• La multiparidad también tiene eventos adversos explicados por complicaciones obstétricas o patología materna

• Espaciamiento menor de 15 meses se ha asociado se ha asociado a mortalidad neonatal y postneonatal (Depresión materna, competencia con el hermano precedente, e infección cruzada)

• Aumenta el riesgo de muerte neonatal si el hermano previo falleció en el periodo neonatal

CONTROL PRENATAL

• La OMS tiene como ideal un mínimo de 5 controles iniciados antes de las 20 semanas gestación

• El CPN mejora los resultados sobre todo en los aspectos prematuridad y bajo peso al nacer

• En el INMP un 15 a 20 % de Sepsis neonatal temprana corresponden a madres no controladas

PATOLOGIAS DEL EMBARAZORUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS(RPM )

• Definidas como la ruptura espontánea del corion-amnios antes de iniciado el trabajo de parto

• El mayor riesgo de las RPM es la infección materna y del feto

• Se le atribuye 10 % de muertes perinatales

• Si ocurre antes de las 34 semanas de gestación el mayor riesgo es secundario a la prematurez

• Si el tiempo transcurridos hasta el nacimiento es 24 o más horas, constituye un alto riesgo para Sepsis neonatal

PREECLAMPSIA

• Definida como desorden hipertensivo del embarazo caracterizado por vasoespasmo, proteinuria y edema.

• Afecta de preferencia a la nulípara después de las 24 semanas de gestación y reversible en le postparto inmediato

• Como resultado del pobre flujo intervelloso de la placenta esta relacionada con un marcado retardo del crecimiento intrauterino

• La muerte esta aumentada por hipoxia, acidosis y complicaciones de la prematuridad

LA ECLAMPSIA

• Es la mas severa forma de la preeclampsia

• Tiene mayor magnitud la vasoconstricción produciendo una encefalopatía capaz de llevar a convulsiones en ausencia de patología neurológica materna

• De presentarse las convulsiones aumenta el riesgo de muerte materna y fetal en 10 a 40 veces respectivamente

HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

• Producida generalmente desprendimiento de la Placenta o Placenta previa

• 50 a 80 % de la mortalidad fetal obedecen a esta causa

• Los sobrevivientes son prematuros en un 40 a 50%

• La causa de muerte puede producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo de parto.

OTRAS CONDICIONES DEL EMBARAZO QUE POSIBILITAN UN RIESGO INCREMENTADO DE MORBIMORTALIDAD MATERNA

NEONATAL

• Infecciones del tracto urinario sintomáticas debido a la dilatación ureteral, estasia urinaria y reflujo vesicoureteral, son factor es de riesgo para RPM y parto prematuro con la obvia consecuencia de aumento de la morbimortalidad neonatal.

• Cardiopatías congénitas

• Enfermedades del colágeno

• Desnutrición materna

• Infecciones maternas

• Actividad materna incrementada

• Hábitos maternos.

EL PARTO Y SUS CONDICIONES DE ATENCION

• Tiene 3 etapas

1. Periodo de dilatación en donde se altera el intercambio gaseoso pero un feto normal tiene reservas para tolerar esta alteración transitoria

2. Periodo expulsivo :aquí el feto tolera la máxima dificultad en el intercambio gaseoso por lo cual su prolongación se acompaña de distocias y traumatismo obstétrico

3. Alumbramiento

La presentación de vértice u occipital es la presentación normal (eutócica) ocurre en el 95 % de los partos.

Lo anterior ha permitido definir lo que se ha llamado partos de ALTO RIESGO donde el Obstetra notifica al pediatra el avance del trabajo de parto y la condición fetal

El cono

Cimiento de la Historia Materna ayuda al Pediatra a prepararse para problemas específicos que pueda encontrar.

CONDICIONES QUE REQUIEREN PERSONAL ENTRENADO EN RESUCITACION NEONATAL DE SALA DE PARTTO

“Distress Fetal” Enfermedad Fetal o condiciones de riesgo

Condiciones del parto

•Anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal•pH de Scalp menor o igual a 7.20

•Meconio espeso en líquido amniótico•Prematuridad menor o igual a 36 semanas•Postmadurez (mayor a 42 semanas)•Recién nacido de bajo peso (menor de 2500 gramos)•Malformaciones congénitas detectadas antenatalmente•Hidrops fetal•Nacimiento múltiple•Prolapso de cordón

•Sangrado vaginal significativo•Aplicación de fórceps •Anormalidades de presentación •Trabajo de parto prolongado

CONDICIONES QUE NO REQUIEREN PERSONAL ENTRENADO EN RESUCITACIÓN PERO SI TRIAJE

Condiciones Neonatales Condiciones Maternas

• Malformaciones congénitas no esperadas•Dificultad respiratoria

•Fiebre materna•Ruptura de membranas por más de 24 horas•Líquido amniótico fétido•Historia de enfermedades de transmisión sexual•Diabetes materna•Hipertensión crónica o inducida por el embarazo•Enfermedades pulmonares, endócrinas, renales y cardiacas•Alcoholismo o drogadicción

CESAREA O PARTO QUIRURGICO

• Expone al feto a traumatismo obstétrico por las extracciones dificultosas del polo cefálico, la versión interna en la presentación de tronco y la extracción en presentación podálica

• Riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede ocurrir debido a la hipotensión materna supina o anestésica.

• Annibale y colaboradores en un estudio para determinar el riesgo de la operación cesárea de embarazos no complicados comparado con partos vaginales observaron que los nacidos por cirugía:

1. Tenían puntajes de Apgar más bajos.

2. Requirieron cuidados intermedios o intensivos y oxigenoterapia con más frecuencias que los niños nacidos de parto vaginal

CONDICION DEL RECIEN NACIDO QUE INCREMENTA EL RIESGO PERINATAL

• Puntaje de Apgar

• Peso de nacimiento

• Retardo de Crecimiento Intrauterino

• Edad Gestacional

• Complicaciones Respiratorias

• Infecciones

• Malformaciones Congénitas

PUNTAJE DE APGAR

• Diseñado en 1952 por la Dra. Virginia Apgar médico anestesiólogo es la expresión numérica de la condición del R.N.

• Al minuto correlaciona bien con el pH de sangre de cordón umbilical y es un indicador de asfixia intraparto

• Los niños con puntaje de 0 a 4 han mostrado un pH significativamente bajo y presión parcial de CO2 elevada comparados con niños con puntajes de 7 ó mas .

• Debe tomarse en cuenta que algunos niños pueden calificar con puntajes bajos debido a prematurez, efectos de anestesia y malformaciones que comprometen el SNC.

• Los puntajes obtenidos a los 5 minutos o más evalúan el cambio y la oportunidad con que fueron instaurados las maniobras de reanimación.

PESO DE NACIMIENTO SEGÚN LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA

• Bajo peso de nacimiento (< de 2500 gramos)

• Muy bajo peso al nacer (< de 1500 gramos)

• Extremo bajo peso al nacer (< de 1000 gramos)

INICIALMENTE CUANDO SE COMPARARON PESOS

• Los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer

• Los de muy bajo peso al nacer incrementan su riesgo hasta 200 veces

UN ESTUDIO DE ANALISIS DE PATRONES DE SOBREVIDA DE NIÑOS DE MUY BAJO PESO AL NACER (COHORTE DE

12,960 NIÑOS . ROTH Y COLABORADORES)

• Incremento de sobrevida de niños de 950 gramos a 1000 gramos de 71.7% en 1980 a 90.1 % en el año 1993

• Para niños de 1450 gramos a 1500 gramos de 91.3 % en 1980 a 97.8 % en 1993

• Estos resultados positivos se atribuyeron principalmente a disponibilidad de terapias intensivas neonatales, avances en tecnología de ventiladores y descubrimiento del surfactante artificial.

Indices de Sobrevida

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Se define como el peso de nacimiento por debajo del percentil 10 para la edad gestacional correspondiente

• La mortalidad perinatal se incrementa 8 a 10 veces más que en niños AEG

• 9 a 27 % de estos niños tienen elevada incidencia de anormalidades genéticas y anatómicas.

• Durante el parto de estos niños el personal de Salud debe estar preparado para la atención de asfixia, acidosis, síndrome de aspiración meconial que causan una elevada mortalidad intraparto

EDAD GESTACIONAL

• Los estudios demuestran que la edad ideal para el parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas

• La edad ideal para el parto por cesárea según estudios es 39 semanas

• Aumenta la mortalidad en los RN postérmino

MORBIMORTALIDAD DEL PREMATURO

• Determinada por la inmadurez de órganos y sistemas que conducen a complicaciones:1. Respiratorias

2. Neurológicas

3. Cardiovasculares ,hematológicas, renales, nutricionales, metabólicas inmunológicas y de regulación de la temperatura

• Excluyendo las complicaciones respiratorias e infecciosas los problemas más frecuentes son:1. Enterocolitis necrotizante

2. Alteraciones metabólicas

3. Hemorragia intraventricular

4. Apneas

5. Persistencia del conducto arterioso

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

• La insuficiencia respiratoria puede ser secundaria a diversas causas no siempre de origen pulmonar

• L a enfermedad de membrana hialina cuya causa primaria es la deficiencia de surfactante pulmonar, su incidencia se incrementa con la prematuridad

• El 30 % de los neonatos nacidos a las 30 semanas de gestación que presentan EMH requerirán ventilación asistida para su manejo.

• El síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial puede ocurrir en el 35% o más de los embarazos de 42 semanas

INFECCIONES• La incidencia de sepsis neonatal varia entre 1 a 8 casos por 1000 nacidos vivos, aunque estas cifras

pueden ser mayores de acuerdo a los factores de riesgo

• A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana y el reconocimiento de los factores de riesgo para su origen las tasas de mortalidad permanecen altas (13 a 50%) donde las cifras más elevadas son vistas en prematuros

• La posibilidad de sepsis en menores de 1000 gramos pueden ser 26 mas altas comparadas con los niños mayores de 2500 gramos

• Los agentes etiológicos mas importantes con ciertas variaciones de acuerdo a la región son:

1. Escherichia coli K1

2. Estreptococo del grupo B

3. Listeria monocytogenes

4. Infecciones nosocomiales:Estafilococo s coagulasa negativos y enterocococ

MALFORMACIONES CONGENITAS

• Una de principales causas de muerte neonatal pese al avance tecnológico

• Su incidencia alcanza un 2 a 4 % de las altas hospitalarias

• Representa el 21.3% de las muertes infantiles en los Estados Unidos

• Las causas son diversas:1. Anomalías genéticas, dismorfogénesis y efectos tóxicos e infecciosos sobre el feto

2. Para un 60 a 70 % de las malformaciones la etiología definitiva es desconocida

• Las malformaciones mayores son generalmente evidentes al nacer y otras son descubietas de manera inesperada

La carencia de recursos noEs excusa para la inacción

Mahmoud Fathalla

GRACIAS