Factores que influyen en la atención integrada a las enfermedades

prevalentes de la infancia en 18 municipios de Colombia.

Garcia Sierra, Andres Mauricio1

Ocampo Cañas, Jovana Alexandra2

1 Universidad de Los Andes/Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia, am.garcia987@uniandes.edu.co 2 Universidad de Los Andes/Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia, ja.ocampo@uniandes.edu.co

RESUMEN

Introducción: La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia

(AIEPI) es una estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y

UNICEF en el año de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el

mundo. Está dividida en tres componentes específicamente: organizacional, clínico y

comunitario. Si se conocen los factores que influyen en la atención integrada de las

enfermedades prevalentes de la infancia en los países de ingresos bajos o medio bajos, se

podría aumentar la probabilidad de disminuir las tasas de morbimortalidad infantil.

Objetivo: Identificar, desde el componente clínico de la estrategia, los factores que

influyen en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en 18

municipios de Colombia.

Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario

de las bases de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la

Universidad de los Andes en el año 2016. Se calculó un índice de atención integrada como

variable dependiente y se realizaron análisis descriptivos, bivariados y multivariados para

hallar la relación entre este índice y las variables que reportaba la literatura como relevantes.

Resultados: se obtuvo información para 165 consultas realizadas por enfermeras, médicos

generales y pediatras. La atención se da principalmente en el ámbito urbano, en los primeros

niveles de atención y en el contexto de consulta externa. La disponibilidad de medicamentos

esenciales, insumos necesarios, ofrecer atención en un segundo nivel, una duración de

consulta mayor a 30 minutos y la atención a un niño menor de 30 meses se relaciona con

índices de atención integrada más elevados.

Conclusiones: La atención en salud brindada a los menores de 5 años sigue permaneciendo

incompleta por no presentar los mínimos básicos para la correcta implementación de AIEPI

en el país. Es necesario brindar una atención integrada que provea una dispensación de

medicamentos e insumos necesarios que disminuyan las barreras de acceso y permitan

mejorar la fragmentación del sistema

PALABRAS CLAVE

Atención en salud, mortalidad infantil, AIEPI, Atención primaria en salud.

INTRODUCCIÓN

La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una

estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF en el año

de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el mundo (1). En este

sentido, brinda una atención integrada en salud y no un manejo por separado de cada

enfermedad que afecta a los menores de 5 años. Sus principales objetivos incluyen la

reducción de la morbi-mortalidad asociada a las enfermedades más comunes de la infancia y

el manejo de los principales problemas de salud de los niños basado en la mejor evidencia

epidemiológica disponible. La estrategia está dividida en tres componentes: AIEPI

organizacional, AIEPI clínico y AIEPI comunitario; lo que ha permitido que provea formas

de mitigación de los riesgos de los menores en varios frentes de acción.

De acuerdo con la OMS para el año 2030 cerca de 68 millones de niños de todo el mundo

morirán antes de alcanzar los 5 años de edad (2). La mayoría de estas muertes infantiles, 70

% en países en vía de desarrollo, se deben a una de las siguientes enfermedades o a la

combinación de varias de ellas: infección respiratoria aguda (IRA), enfermedad diarreica

aguda (EDA), sarampión, malaria y malnutrición (1,3). Teniendo en cuenta lo anterior y

partiendo de que AIEPI se creó en línea con el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM)

número cuatro, que indicaba la necesidad de reducir en dos terceras partes la mortalidad

infantil para el año 2015, el conocimiento de la correcta aplicación de la estrategia permitiría

disminuir la morbimortalidad esperada en los siguientes años (4).

Por otro lado, y teniendo en cuenta la declaración de Alma-Ata, el Marco conceptual de

AIEPI es cercano a la Atención Primaria en Salud (APS), ya que en varios países de la región

de las Américas en los que se introdujo la estrategia ha existido una “Atención Primaria en

la Salud de los niños” (5). Además de lo anterior, AIEPI se centra en el primer contacto de

los niños con el sistema de salud y promueve un enfoque que brinda acceso y calidad en salud

de este grupo poblacional (6). En la misma lógica en que APS se ha desarrollado en diferentes

países, AIEPI ha experimentado diferencias y se ha desarrollado a través de diversas

necesidades y capacidades en cada país de la región (5).

Más de 100 países, incluido Colombia, desde el año 2004, han adoptado los componentes

de AIEPI específicamente el componente clínico para la evaluación y tratamiento del niño

enfermo, su prevención y consejería a los cuidadores (7). Cuando se introdujo la estrategia

en el país se basó en el derecho de todo niño a ser atendido con calidad y calidez, y adoptaba

un enfoque de identificación del riesgo, de integración total, respondiendo a las causas

principales de morbilidad y mortalidad de niños y niñas del país (7). A pesar de todos los

esfuerzos del Ministerio de Salud por implementarlo en todos los departamentos del país, la

principal dificultad ha sido la pobre adherencia por parte de los profesionales capacitados en

dicha estrategia (6).

Ahora bien, si los factores que influenciaron la implementación de la estrategia AIEPI se

hubiesen tenido en cuenta en el país, se habría aumentado la probabilidad de disminuir la tasa

de mortalidad infantil de 19,5 muertes por cada 1000 nacidos vivos en el año 1998 a 6,5

muertes en el año 2015. Sin embargo, para el año 2013 se registraron 11.6 muertes por cada

1000 nacidos vivos (6,7). Desde su introducción en los países de ingreso bajo, la estrategia

AIEPI ha mostrado resultados positivos en la reducción de la mortalidad infantil.

Desafortunadamente, factores como la disponibilidad de medicamentos, equipo técnico

suficiente y capacitaciones permanentes a los profesionales de salud, no se han estudiado en

el contexto colombiano. La figura 1 muestra los factores y beneficios relacionados con la

implementación de la estrategia en el contexto mundial, teniendo como referencia APS (8).

Figura 1. Marco Conceptual de los factores que influyen en la atención integrada a las

enfermedades prevalentes de la infancia

Adaptado de: Kiplagat A, Musto R, Mwizamholya D, Morona D. Factors influencing the implementation of

integrated management of childhood illness (IMCI) by healthcare workers at public health centers &

dispensaries in Mwanza, Tanzania. BMC Public Health [Internet]. BMC Public Health; 2014;14(1):277.

Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/277 (8).

Con relación a lo anterior, Kipaglat menciona en el 2014 que en Tanzania factores como

el entrenamiento del personal, el monitoreo, las capacitaciones y la vocación llevan a mejorar

el cuidado de la salud y mejorar la adherencia a los tratamientos por parte de las familias los

menores (8). Menciona también que la disponibilidad de medicamentos, vacunas, el correcto

financiamiento y liderazgo por parte de los administradores puede llevar a mejorar la calidad

de la atención de los niños (8). Por otro lado, Rowe en el 2012 menciona que la presencia de

equipo suficiente, fármacos esenciales, visitas de supervisión y duración de la capacitación

no solo determinan el desempeño de los trabajadores en salud, sino también el nivel de

cobertura de la intervención (9). Es por esto que al reunir los mínimos básicos para ofrecer

una correcta estrategia, se lograría una mejor atención en salud a los menores de 5 años. A

pesar de que la estrategia ofrece una atención integrada en el manejo de las enfermedades

prevalentes de la infancia al lograr una reducción de la mortalidad y morbilidad infantil (10),

en varios estudios internacionales se ha evidenciado que no se lleva a cabo y se presume que

el entendimiento de los motivos podría mejorar la atención en salud (11).

En Colombia, el impacto de la estrategia no se ha documentado dada la falta de cobertura

nacional (12), pero se ha evidenciado una disminución en la tasa de mortalidad infantil que

parece relacionarse con la inclusión de la estrategia en el 2004 (13). Sin embargo, no hay

claridad sobre qué factores determinan la aplicabilidad de la atención integrada a las

enfermedades prevalentes de la infancia en Colombia. En el 2011, un documento publicado

por la Universidad Nacional definió las condiciones de la atención brindada desde el

componente clínico de la estrategia, sin embargo, no identificó los factores relacionados con

su aplicabilidad. Es por esto que en el año 2016 la Universidad de los Andes en convenio con

la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud llevaron a cabo una

evaluación de la atención integral en salud que recibían los niños y niñas menores de 5 años

por parte del talento humano formado en el componente clínico de la estrategia entre los años

2012 y 2014. En ese orden de ideas y teniendo en cuenta que la atención integrada de las

enfermedades prevalentes de la infancia provee un monitoreo de la salud infantil a través de

medidas promocionales, preventivas y terapéuticas, interacciones con el niño, la familia, los

servicios de salud y otros sectores sociales, este trabajo plantea una atención integrada que

involucre la información general, identificación, evaluación, clasificación, tratamiento y

consejería a los menores y sus cuidadores en las patologías más prevalentes de la infancia

(14). Dicho lo anterior y enmarcados en el componente clínico de la estrategia, este trabajo

se propuso identificar los factores que influyen en la atención integrada a las enfermedades

prevalentes de la infancia en 18 municipios de Colombia.

MÉTODOS

Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario de las bases

de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la Universidad

de los Andes en el año 2016 en convenio con la Organización Panamericana de la Salud y el

Ministerio de Salud, llamado “Evaluación integral en salud a las niñas y los niños, por parte

del talento humano formado en el componente clínico de AIEPI 2012 – 2014”. Dicho trabajo

contempló la evaluación de la consulta de 189 profesionales de salud que fueron capacitados

en el componente clínico de la estrategia entre los años 2012 y 2014. La selección de estos

profesionales se realizó a través de un muestreo probabilístico con representatividad

municipal y de IPS. Incluyo la caracterización de la consulta brindada por los profesionales

capacitados en AIEPI en todo el territorio colombiano y que al momento de la evaluación

estuvieran laborando como personal de salud asistencial. Dicha caracterización se obtuvo

directamente de la página de la OPS Colombia y se encontraba dividida como se muestra en

la Tabla 1, en donde los componentes indicaban cada instrumento con los que fueron

recolectados los datos. En cada instrumento se incluían indicadores que permitían calcular el

porcentaje de cumplimiento de la estrategia por parte del personal evaluado.

Tabla 1. Caracterización base de datos Primaria.

Componente Información Observaciones

Componente A Información del servicio de

salud y personal de salud AIEPI

75 instituciones evaluadas

Componente B1 Evaluación del niño de 2

meses a 5 años

235 niños evaluados

Componente B2 Evaluación del niño Menor de

2 meses

31 niños evaluados

Componente B3 Aplicabilidad del AIEPI y

curso de capacitación

189 profesionales evaluados

Componente C Verificación de instalaciones

de apoyo

75 instituciones evaluadas

Componente D Entrevista de salida a la madre

o acompañante

306 cuidadores entrevistados

Componente F Revisión de historias clínicas 378 historias clínicas revisadas

A partir de la información encontrada se tuvo como población elegible para este proyecto

las observaciones de la consulta de AIEPI que contenían el total de los indicadores

calculados. Posteriormente se realizó la unión de los indicadores de todos los componentes

y de allí se excluyeron las observaciones que contenían datos faltantes de las variables

sociodemográficas escogidas (tipo de servicio de salud, ámbito geográfico, nivel de

complejidad, tipo de capacitación, servicio donde recibió la atención, sexo del profesional,

tipo de profesional atendido, supervisión de la atención municipio, IPS, y duración de la

consulta). Se encontraron y eliminaron dos observaciones que presentaban inconsistencias

en los datos de dos IPS en el Huila.

Para lograr la totalidad de la información disponible se incluyeron en el estudio las

observaciones que contenían el total de los datos para las variables seleccionadas, incluidas

el cálculo de los indicadores por cada componente y aquellas observaciones que, al hacer la

unión de todas las bases, tenían una variable de enlace que pudiera hacer el cruce de la

información. Al momento de hacer este cruce, se encontraron observaciones repetidas

evidenciadas en los códigos de los profesionales observados, eliminando 24 registros

repetidos de los profesionales de salud. Al tener la información completa, un total de 165

observaciones efectivas, se construyó un índice de atención integrada (IAI) el cual se

correlacionó con cada variable escogida. Este valor se tomó como una variable continua y se

interpretó dentro del análisis bivariado y multivariado como la variable dependiente. Dicho

índice se obtuvo como se muestra a continuación:

Índice de atención integrada (15)

IAI: indicadores con puntaje igual a 1/ número total de indicadores

IAI Menor de dos meses: X/ 24

IAI Menor de dos meses a 5 años: X/27

Tabla 2. Indicadores por componente.

Componente Numero de Indicadores

Componente B1 21 indicadores

Componente B2 18 indicadores

Componente C 5 indicadores

Componente D 1 indicador

Con el cálculo total del índice de atención integrada, se llevó a cabo un análisis descriptivo

a través de las variables seleccionadas y se describió el IAI en relación a variables como el

tipo de servicio, el ámbito del servicio, la duración de la consulta, entre otras. Para lo anterior

se tuvieron en cuenta pruebas de diferencia de medias en la discriminación entre tipo de

profesionales en las variables que aplicaran. Posteriormente, se estimó la relación de las

variables precodificadas con el índice de atención integrada anteriormente mencionado, a

través de coeficientes de correlación de Pearson para las variables continuas y pruebas de

Chi cuadrado para las variables categóricas. Por último, se realizó un análisis multivariado a

través de una regresión múltiple por mínimos cuadrados ordinarios con ajuste por errores

estándar robustos con el fin de analizar la relación entre el índice de atención integrada de

cada consulta y su logaritmo natural con las variables independientes que hayan mostrado

relación en el análisis bivariado, incluyendo los controles que la literatura mencionaba como

relevantes.

RESULTADOS

Se obtuvo la evaluación de 165 consultas realizadas a menores de 5 años. Estas

evaluaciones estuvieron distribuidas en 18 municipios y a su vez en 12 departamentos,

incluyendo a Bogotá como departamento. Los municipios incluyeron ciudades como

Medellín, Cartagena, Cali, Neiva, Bucaramanga, entre otros. De igual manera, se obtuvo la

evaluación para los 165 profesionales de la salud distribuidos en 70 IPS. Estas instituciones

representaban en su mayoría los centros de mayor afluencia de pacientes en las municipios

evaluados, de igual forma incluían la prestación del servicio por parte de EPS del régimen

contributivo como del subsidiado. Los profesionales de la salud evaluados incluyeron 103

mujeres y 62 hombres. En total fueron evaluados 30 pediatras, 91 médicos generales y 43

enfermeras distribuidas por sexo como se muestra en el gráfico 1.

Gráfico 1. Distribución de los profesionales de salud por sexo.

En la tabla 3 se muestra la distribución de profesionales observados por las variables de

interés y discriminados por tipo de profesional de salud, incluyendo para las variables

continúas el promedio por cada profesional. En términos generales, se evaluaron más

médicos que enfermeras y pediatras. La edad promedio de los profesionales evaluados fue

de 40 años, la edad promedio de los menores atendidos fue de 20 meses, la duración promedio

de cada consulta fue de 31,5 minutos y los profesionales se habían capacitado al menos dos

veces en la estrategia, en promedio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en

estas variables entre médicos y enfermeras (P>0,05).

Tabla 3. Caracterización de la consulta.

Pediatra

(n=30)

médico

general (n=91)

Enfermera

(n=43)

SEXO DEL PROFESIONAL

Masculino 16 43 3 Femenino 14 48 40

EDAD PROMEDIO 49,29 39,57 33,19

DURACION PROMEDIO DE LA CONSULTA 30,46 32,56 34,39

EDAD PROMEDIO DEL NIÑO 15,13 22,27 21,51

SEXO DEL NIÑO

Masculino 16 45 25 Femenino 14 46 18

14 16

4843 40

3

0

10

20

30

40

50

60

F M F M F M

Pediatra Medico general Enfermera

Tipo profesionales de salud por sexo

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS

Si 18 31 18 No 12 60 25

HISTORIA CLINICA DE AIEPI

Si 18 56 28 No 12 35 15

INSUMOS NECESARIOS

Si 11 55 19 No 19 36 24

NIVEL DE COMPLEJIDAD

Primer nivel 14 71 34 Segundo Nivel 7 15 8 Tercer Nivel 9 5 1

AMBITO GEOGRAFICO

Rural 0 4 3 Urbano 30 87 40

TIPO DE SERVICIO DE SALUD

Publico 3 58 28 Privado 27 33 15

NUMERO PROMEDIO DE CAPACITACIONES 3,3 2,04 2,06

TIPO DE CAPACITACION

Virtual 14 40 21 Presencial 11 38 17 Mixta 5 13 5

SUPERVICION DE LA ESTRATEGIA

Si 11 35 14 No 19 56 29

UNIDAD DE REHIDRATACION ORAL

Si 11 16 6 No 19 75 37

PAI FUNCIONAL

Si 2 16 3 No 28 75 40

MEDICAMENTOS ESENCIALES

Si 6 3 0 No 24 88 43

TIPO DE SERVICIO DE LA ATENCION

Consulta Externa 23 76 42 Urgencias 7 15 1

En el gráfico 2 se evidencia la distribución del tiempo gastado en consulta por los

profesionales de salud evaluados. La media de duración para los médicos fue de 31 minutos

por consulta. En promedio, las enfermeras emplearon más tiempo en realizar la consulta de

AIEPI, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P>0,05). De las 165

consultas evaluadas, 119 correspondieron a un primer nivel de atención, 31 a un segundo

nivel y 15 a un tercer nivel. De igual manera, 158 profesionales fueron evaluados en el ámbito

urbano, mientras que 7 fueron evaluados en el ámbito rural, 90 consultas se realizaron en

servicios de salud públicos, mientras que 75 fueron en servicios privados.

Gráfico 2. Promedio de duración de la consulta por profesional de Salud

El gráfico 3 muestra la distribución de las capacitaciones que recibieron los profesionales

de salud evaluados. El tipo de capacitación que predominó fue virtual, sin embargo, la

diferencia no fue estadísticamente significativa (P>0,05). Los profesionales que más se

capacitaron fueron los pediatras, sin embargo, los que más atendieron a los menores de 5

años fueron los médicos generales, como se evidencia en la gráfica 1. Del mismo modo, al

menos 33 profesionales de salud se han capacitado al menos tres veces en la estrategia, siendo

esta relación menos clara en el grupo de los médicos generales.

30,46

32,56

34,39

28

29

30

31

32

33

34

35

Pediatra Medico General Enfermera

Duracion consulta por Profesional

Gráfico 3. Distribución del tipo de capacitaciones.

En el gráfico 4 se muestra la distribución del índice de atención integrada calculado para

la consulta de los 165 profesionales de salud evaluados. El valor mínimo del índice fue de 0

mientras que el mayor fue de 0,62, para un rango que oscila entre 0 y 1. Lo anterior indica

que el modelo podrá explicar la correlación entre las variables sólo en el rango delimitado

por el gráfico 4. El valor promedio del índice fue de 0,36 para todas las consultas evaluadas

sin diferencias estadísticamente significativas por tipo de profesional. Con la consecución de

la distribución del IAI (índice de atención integrada) se obtuvieron los coeficientes de

correlación que se muestran en la Tabla 4. Las variables que mostraron asociación positiva

con el IAI y que tuvieron significancia estadística fueron medicamentos esenciales, consulta

externa, capacitación virtual, método de evaluación de AIEPI, segundo nivel de complejidad,

insumos necesarios, historia clínica de AIEPI, cuadro de procedimientos y duración de la

consulta. Es decir, los profesionales que tuvieron capacitación mixta y un método para

evaluar la consulta de AIEPI, que atendieron en un segundo nivel, que poseían los insumos

necesarios, que tenían la historia clínica junto al cuadro de procedimientos y que invirtieron

más tiempo en sus consultas, obtuvieron un índice de atención integrada más alto. Las

variables que mostraron asociación negativa con el IAI y que tuvieron significancia

75

66

24

Tipo de capacitacion

Virtual

Presencial

Mixta

estadística fueron el ámbito geográfico y la edad del niño. Es decir que los profesionales que

atendieron en un ámbito urbano y que atendieron niños más grandes presentaron índices de

atención integrada más bajos.

Gráfico 4. Distribución del IAI para las 165 consultas evaluadas.

Tabla 4. Coeficientes de correlación para las variables seleccionadas.

IAI ® Valor de P IC 95%

Profesional de salud mujer -.0190093 0.374 -.0611197 .023101

Consulta externa .0702918 0.001* .0307424 .1098412

Medicamentos esenciales .0898326 0.048* .0008836 .1787817

Sin supervisión -.0377376 0.078 -.0796859 .0042107

Capacitación Mixta .0633333 0.040* .0028527 .1238139

Numero de Capacitaciones .0082675 0.234 -.0054072 .0219422

Evaluación AIEPI .0702918 0.001* .0307424 .1098412

IPS privada .0059877 0.774 -.0350608 .0470361

Ámbito Urbano -.1130994 0.027* -.2130133 -.0131855

Segundo nivel de complejidad .1003019 0.000* .0496115 .1509924

Insumos necesarios .1379834 0.000* .1030836 .1728832

Tener Historia Clínica de AIEPI .0731969 0.000* .0325304 .1138634

Tener Cuadro de procedimientos .1074908 0.000* .0694276 .145554

Edad del niño -.0015122 0.009* -.0026443 -.0003802

Duración de la consulta .0039008 0.000* .0002261 .0055056

Enfermera -.0335379 0.287 -.0955232 .0284474

Edad del profesional .0009118 0.350 -.001008 .0028317

Para el modelo de regresión múltiple se obtuvo que las variables explicativas incluidas en

el modelo proveen un 51% de explicación a la variable dependiente. Las variables

estadísticamente significativas fueron medicamentos esenciales, evaluación de AIEPI,

segundo nivel de complejidad, insumos necesarios la edad del menor y la duración de la

consulta (p<0.05), como se muestra en la tabla 5. En este mismo sentido, se obtuvo que la

disposición de medicamentos esenciales en las instituciones donde se presta el servicio

aumentó en un 37% el índice de atención integrada (ver tabla 6.). En ese orden de ideas,

cuando se atendieron a los menores de 5 años en un segundo nivel de complejidad, con los

insumos necesarios y con la disposición de un método de evaluación de AIEPI se mejoró en

un 18%, 34%, y 15%, el índice de atención integrada en la población evaluada (ver tabla 6).

Por otro lado, se encontró que las consultas que se demoraron menos de 30 minutos reflejan

una disminución en el IAI de más de 10% (ver tabla 6.). Por último, en las consultas en las

que se atienden menores entre 40 y 60 meses de edad se obtuvo en promedio una disminución

del 30 % en el índice de atención integrada comparado con las consultas de los menores de

30 meses tal y como se muestra en la tabla 6.

Tabla 5. Modelo de regresión múltiple con ajuste por errores estándar robustos.

IAI Coef. P IC 95%

Medicamentos esenciales .0943297 0.021* .0142346 .1744247

Consulta externa -.0387982 0.120 -.0878904 .0102941

Capacitación Virtual -.0056011 0.768 -.0429957 .0317934

Capacitación Mixta .0048903 0.853 -.0472048 .0569853

Evaluación de AIEPI .0719643 0.000* .0350198 .1089089

Ámbito Urbano -.0496218 0.026* -.1287203 -.0294767

Segundo nivel de Complejidad .0545436 0.020* .0087911 .100296

Tercer nivel de complejidad .0381114 0.239 -.0255796 .1018024

Tener insumos necesarios .0986498 0.000* .0591626 .1381371

No Tener Cuadro de procedimientos -.0276792 0.136 -.064167 .0088085

No tener historia clínica de AIEPI -.0226047 0.219 -.0587703 .0135609

Edad del niño -.0009609 0.042* -.0018876 -.0000341

Duración de la Consulta .0004051 0.005* .0003947 .0012049

Tabla 6. Modelo de regresión múltiple con ajuste por Errores estándar robustos por cambios porcentuales

VARIABLES lnIAI

Medicamentos esenciales 0.371**

(0.145)

Consulta Externa -0.150

(0.123)

Tipo de capacitación virtual 0.0271

(0.0827)

Tipo de capacitación mixta 0.00559

(0.0893)

Evaluación de AIEPI 0.154**

(0.0733)

Ámbito urbano 0.0923

(0.0978)

Segundo nivel de complejidad 0.184**

(0.0744)

Tercer nivel de complejidad 0.0341

(0.189)

Insumos necesarios 0.344***

(0.0647)

Cuadro de procedimientos 0.0460

(0.0774)

Historia clínica de AIEPI 0.0997

(0.0709)

Duración consulta 1 -0.227*

(0.127)

Duración Consulta 2 -0.160**

(0.0768)

Duración Consulta 4 0.0220

(0.0904)

Duración Consulta 5 -0.0134

(0.118)

Duración Consulta 6 0.00454

(0.101)

Duración Consulta 7 0.143

(0.113)

Edad del niño 0 -0.147

(0.101)

Edad del niño 1 -0.106

(0.107)

Edad del niño 2 -0.0350

(0.111)

Edad del niño 4 -0.223**

(0.107)

Edad del niño 5 -0.378***

(0.129)

Constante -1.121***

(0.136)

Observaciones 165

R-Cuadrado 0.514

Robust standard errors in parentheses *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1

DISCUSIÓN

La Atención Integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia es una estrategia

costo efectiva, que mejora la calidad de la atención en salud a través el uso de protocolos

realizados sobre medicina basada en la evidencia para las causas más comunes de

morbimortalidad en los menores de 5 años (16). Sin embargo, lo que se evidencia en este

estudio, son los bajos índices de atención integrada que reflejan el no seguimiento de la

estrategia en estricto control por parte de los entes reguladores, así como en Perú o Bolivia

en donde no se ha llevado a cabo de manera adecuada su implementación (12, 17). Lo anterior

puede deberse a la falta de vocación de los profesionales de salud y la falta de disposición de

las instituciones de salud para el correcto abordaje de los menores de 5 años, tal y como lo

menciona la literatura.

Por otro lado, una revisión sistemática de literatura realizada por Amaral y Victoria en el

2008, concluye que el entrenamiento mejora la evaluación, comunicación y el uso racional

de antibióticos. En Colombia no se tiene claro si la formación médica constante esté

mejorando las aptitudes en otros ámbitos, como las vacunas y el asesoramiento nutricional,

entre otros, y de la magnitud de estos beneficios (18). Datos que difieren con lo que se obtuvo

en el presente estudio, ya que el número de capacitaciones no afecta la calidad de la atención,

sin embargo, los profesionales que tuvieron capacitaciones de tipo mixto mostraron mejores

resultados sin significancia estadística.

En ese orden de ideas, Rowe en el 2012 menciona que la presencia de equipo suficiente,

fármacos esenciales, visitas de supervisión y duración de la capacitación, no solo determinan

el desempeño de los trabajadores en salud, sino también el nivel de cobertura de intervención

(19), en el presente estudio solo se pudieron identificar como factores influyentes, la

disposición de los insumos necesarios y la disposición de medicamentos esenciales. Hasta

la fecha solo una revisión sistemática de literatura realizada por Goga y colaboradores

exploró la adecuación de la implementación como un factor de confusión en el desempeño

de los médicos, aunque dentro de un contexto ligeramente diferente, el disminuir el tiempo

de la capacitación parecería tener el mismo efecto (20). En este caso no se obtuvo lo mismo,

pero la duración de la consulta y la supervisión de la estrategia por parte de los entes de

control mostraron asociación con una mejor atención en salud.

En concordancia con la estrategia, los cuadros de evaluación, clasificación y tratamiento,

los materiales de capacitación relacionados (conocido como el cuadro de procedimientos y

el libro de AIEPI clínico), los materiales de capacitación para mejorar la comunicación con

los padres durante la evaluación de sus hijos y las guías de seguimiento al personal de salud

para apoyarlo en la efectiva aplicación del componente clínico de la estrategia AIEPI (4),

tienen por separado una asociación positiva con la calidad de la atención, hecho que va en

línea con los principios fundamentales de la estrategia AIEPI. Sin embargo esta asociación

pierde su significancia al incluirse al modelo multivariado.

Ahora bien, en relación con el contexto en el que se brinda la atención en salud, se encontró

que los menores que son atendidos en el ámbito urbano reciben un nivel de atención menor

comparado con el ámbito rural. Lo anterior indica la falta de disponibilidad de tiempo que se

tiene en lo urbano, en promedio las consultas que se hacen en el ámbito rural duran más que

las del ámbito urbano. Teniendo en cuenta que la duración juega un papel importante en la

atención integrada, este hallazgo puede estar siendo influenciado por la relación expuesta

anteriormente. En este sentido, también se plantea que el segundo nivel de complejidad

provee una asociación positiva con el índice de atención integrada. Lo anterior unido a que

los menores más pequeños reciben más atención y requieren de mayores servicios

especializados, se podría entender el hallazgo de esta relación. A pesar que la estrategia

AIEPI está pensada como el primer contacto de la población con los sistemas de salud, el

anterior hallazgo indica que se puede extrapolar a los demás niveles de atención y se debe

reforzar la atención en los primeros niveles.

Si bien es cierto que al realizar el análisis por separado de los factores que influyen en la

atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia se encontraron asociaciones,

al momento de incluirse las posibles relaciones en un modelo multivariado éstas perdían su

significancia estadística. No hay que dejar de lado aspectos como el tener una historia clínica

de AIEPI, contar con el cuadro de procedimientos, tener tipos de capacitaciones que motiven

al profesional de salud y la realización de la consulta en el contexto de la consulta externa.

Estos factores podrían contribuir de manera alterna a lograr una mejor atención a los menores

de 5 años.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Al tratarse de un estudio de corte transversal la mayor limitación que se tiene es la

imposibilidad de encontrar relaciones de causalidad. Sin embargo se trató de ajustar el

principio de homocedasticidad al realizar un ajuste en el modelo multivariado con errores

estándar robustos. Por otro lado, es importante considerar que los resultados constan solo de

validez interna, por lo que no se podrán aplicar por fuera de las observaciones de la base de

datos. A pesar de lo anterior, los resultados obtenidos constituyen un punto de partida para

realizar estudios en todo el territorio colombiano. De igual forma, la base primaria tenia cierto

nivel de sesgo, dado que el muestreo termino siendo por conveniencia; esto implica que los

resultados serán aplicables a los profesionales de la base y en mayor medida a las IPS en las

cuales se encontraban desempeñándose en el momento de la recolección de los datos, más

no habrá representatividad nacional. Por último, el presente trabajo no provee la mirada o

explicación de los resultados desde los diferentes actores que intervienen en el proceso de la

atención a los menores de 5 años, lo que no permite hacer la caracterización de las dinámicas

que están inmersas en la implementación del componente clínico de la estrategia AIEPI.

CONCLUSIONES

La atención en salud brindada a los menores de 5 años sigue permaneciendo incompleta

por no presentar los mínimos básicos para la correcta implementación de AIEPI en el país.

Es necesario brindar una atención integrada que provea una dispensación de medicamentos

e insumos necesarios que disminuyan las barreras de acceso y permitan mejorar la

fragmentación del sistema.

Por otro lado, la fractura del sistema se ve evidenciada en la consecución de la atención

integrada en los segundos niveles de atención y en los ámbitos rurales. Es necesaria una

articulación entre el componente clínico, institucional y comunitario que permita el

mejoramiento en los factores mencionada.

A pesar de la evidencia encontrada, es importante realizar estudios con otro diseño

metodológico y con otro tipo de muestreo que permitan establecer causalidad y

representatividad nacional, respectivamente.

LISTA DE ABREVIATURAS

OMS: Organización Mundial de la Salud

UNICEF: Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia

OPS: Organización panamericana de la Salud

MinSalud: Ministerio de Salud

AIEPI: Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia

IAI: índice de Atención Integrada

IRA: Infección Respiratoria Aguda

EDA: Enfermedad diarreica Aguda

APS: Atención Primaria en Salud

ODM: Objetivo de desarrollo del milenio

IPS: Institución prestadora de servicios

IMPLICACIONES DEL ESTUDIO

El beneficio general de la estrategia AIEPI es contribuir a la reducción de la tasa de

mortalidad de menores de 5 años, lo que está en consonancia con el ODM 4. La identificación

de los factores que influyeron en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la

infancia, ayudará a los entes gubernamentales y tomadores de decisiones a mejorar su

implementación en Colombia. Los hallazgos y recomendaciones se pondrán a disposición de

los entes territoriales de los municipios evaluados. También se compartirán los resultados

con otras partes interesadas que pueden incluir: las instituciones prestadoras de servicios, los

profesionales de salud y las universidades.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Para garantizar los aspectos éticos de la presente investigación se tuvieron en cuenta los

siguientes criterios, tanto legales como valorativos:

La presente investigación, según la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993 del

Ministerio de Salud, se puede considerar SIN RIESGO, ya que este estudio no adelantó

ninguna intervención ni modificación de alguna variable fisiológica, psicológica o social. El

presente estudio se deriva de la base de datos obtenida por la Universidad de los Andes y se

realizará solo un análisis estadístico de dicha información, sin embargo, se debe precisar que

para la recolección de la información de la base original se diligenciaron los consentimientos

informados y las autorizaciones para utilizar los datos. De igual manera, es necesario aclarar

que para la realización de este proyecto el comité de ética de la Vicerrectoría de

Investigaciones y el comité de ética de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes

emitieron carta de aprobación del proyecto clasificándolo como sin riesgo.

CONSENTIMIENTO DE PUBLICACIÓN

Esta sección no aplica.

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS E INFORMACIÓN

Las bases de datos de las cuales se deriva el presente estudio se pueden encontrar en la

página de la OPS Colombia. Son de libre acceso y poseen un código de asignación a cada

observación para guardar la confidencialidad de la información.

DECLARACIÓN CONFLICTO DE ÍNTERESES

Los autores no tienen ningún conflicto de interés que declarar. Sin embargo, se informa

que los autores hicieron parte del equipo técnico que realizó la evaluación en el 2016 de la

cual se derivó este estudio. Los resultados aquí mostrados no difieren de los presentados en

el informe técnico que se presentó a la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio

de Salud.

FINANCIAMIENTO

Los autores declaran que la presente investigación fue financiada totalmente por la

Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Los autores declaran que todos aportaron de formas iguales para la realización del

presente trabajo.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al grupo de Salud Pública de la Universidad de los Andes por el

apoyo técnico en la revisión y manejo de las bases de datos. De igual forma, agradecen a

los miembros de la OPS Colombia por la entrega inmediata de la información necesaria

para llevar a cabo el presente estudio.

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training. Health Research Policy and Systems 7: 18

AIEPI Una necesidad en el

MIAS

ASPECTOS CLAVE

El abordaje integrado de las enfermedades prevalentes de la infancia debe contribuir a disminuir los índices de morbi-mortalidad infantil en el país.

El conocimiento de las condiciones sobre las cuales se está dando esta atención, provee una oportunidad de mejora para el sistema de salud.

El componente clínico de la estrategia AIEPI confiere la integración de la atención que los menores de 5 años requieren para atender sus enfermedades más prevalentes.

En 18 municipios de Colombia, la mayoría de los profesionales de salud solo realizan el 50 % de la estrategia AIEPI.

La disponibilidad de medicamentos esenciales, insumos necesarios y la duración de la consulta influyen positivamente en el correcto abordaje de los niños.

LA ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

La atención en salud de la primera infancia es una prioridad mundial. De acuerdo con la

OMS para el año 2030 cerca de 68 millones de niños de todo el mundo morirán antes

de alcanzar los 5 años (1). La mayoría de estas muertes infantiles, 70 % en países en

vía de desarrollo, se deben a una de las siguientes enfermedades o a la combinación de

varias de ellas: infección respiratoria aguda (IRA), enfermedad diarreica aguda (EDA),

sarampión, malaria y malnutrición (2,3).

La atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es una

estrategia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF en el

año de 1992, como un enfoque integrado para mejorar la salud infantil en el mundo (1).

En este sentido, incluye la reducción de la morbi-mortalidad asociada a las

enfermedades más comunes de la infancia y el manejo de los principales problemas de

salud de los niños basado en la mejor evidencia epidemiológica disponible.

Más de 100 países, incluido Colombia, desde el año 2004, han adoptado los

componentes de AIEPI para la evaluación y tratamiento del niño enfermo, su prevención y

consejería a los cuidadores (5). A pesar de todos los esfuerzos del Ministerio de Salud por

implementarlo en todos los departamentos del país, la principal dificultad ha sido la no

aplicabilidad de dicha estrategia (4). Ahora bien, si los factores que influyen en la

atención de las enfermedades prevalentes de la infancia se conocieran y se potenciarán

o se mitigaran, las tasas de morbi-mortalidad infantil podrían disminuir.

RESUMEN

Se realizó un estudio cuantitativo de corte transversal con análisis secundario de las bases de datos del estudio realizado en Colombia por el grupo de Salud Pública de la Universidad de los Andes en el año 2016. Se calculó un índice de atención integrada como variable dependiente y se realizaron análisis descriptivos, bivariado y

multivariados para hallar la relación entre este índice y las variables que reportaba la l i teratura como

delimitantes.

En los 18 municipios se obtuvo una distribución de la integralidad de la atención a los menores

de 5 años que iba desde el 0% hasta el 62%.

Para el modelo utilizado se obtuvo que las variables explicativas incluidas proveen un 51% de

explicación al índice de atención integral. En este mismo sentido, se encontró que la disposición de

medicamentos esenciales en las instituciones donde se presta el servicio aumentó en un 37% la

integralidad de la atención en salud. En este orden de ideas, cuando se atendieron a los menores de 5

años en un segundo nivel de complejidad, con los insumos necesarios y con la disposición de un método de

evaluación de AIEPI se mejoró en un 18%, 34%, y 15%, el índice de atención integral en la población

evaluada. Por otro lado, se evidenció que las consultas que se demoraron menos de 30 minutos reflejan

una disminución en el índice de atención integral de más de 10%. Por último, en las consultas en las que

se atienden menores entre 40 y 60 meses de edad se obtuvo en promedio una disminución del 30 % en

el índice de atención integral comparado con las consultas de los menores de 30 meses.

Índice de Atención integrada

NOTA

DE

Política

AIEPI en el MIAS

Es necesario el fortalecimiento del Sistema

General de Seguridad Social en Salud para la

primera infancia a través de un modelo de

prestación de servicios públicos en salud en el

marco del enfoque de Atención Primaria en Salud

que permita la acción coordinada del Estado, las

instituciones y la sociedad. Esto incide en el

mejoramiento de la salud infantil y la creación de

un ambiente sano y saludable, que brinda

servicios de mayor calidad, incluyente y

equitativo, donde el centro y objetivo de todos los

esfuerzos sean los niños menores de 5 años. Es

importante impulsar de manera muy fuerte el

proceso de implementación a través del MIAS en

donde AIEPI sea el centro y este garantizando

ciertas condiciones de la atención. La información

sobre la cantidad y características de los servicios

de salud con que cuentan las IPS es importante

para la implementación efectiva de la estrategia

AIEPI en cada uno de ellos (5). La estrategia

puede ser el marco operativo de la ruta de

atención integral de la primera infancia a través

de sus tres componentes.

Referencias 1. Li L, Hope LJ, Simon C, Jamie P, Susana S, Joy EL, Igor R, Harry C, Richard C, Mengying L, Colin M, Robert EB: Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012, 379:2151–2161. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 (12)60560-1. 2. WHO, UNICEF: IMCI facilitator guide, adapted by the Ministry of Health. United Republic of Tanzania: ACT International, Atlanta, Georgia, USA; 2004. 3. UNICEF press release Sept. 2011; 2011. Available from: http://www.reuters.com/article/2011/09/15/us-child-mortality-rate-idUSTRE78E42820110915. 4. Nicholas D, Thomas L, Jacek S, Emmy M, Elizeus K, Brendan F, Scott F, Salim A, Patrick K: Why first-level health care workers fail to follow guidelines for managing severe disease in children in the Coast Region, the United Republic of Tanzania. Bull World Health Organ 2009, 87:99–107. Series on internet (cited on April 8, 2011). Available from: www.who.int/bulletin/volumes/87/2/08-050740.pdf. 5.Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Epidemiologia y Demografía. Análisis de la Situación de Salud (ASIS) COLOMBIA. Inst Nac Salud. 2015;175.

RECOMENDACIONES

DE POLÍTICA

La necesidad de capacitaciones constantes en

el componente clínico de AIEPI por parte de

las IPS que atienden menores de 5 años

Fomentar el apoyo institucional a la

realización de la estrategia, al igual que

destinar un tiempo no inferior a 30 minutos

para la realización de la consulta de AIEPI

A través de la adaptación de la estrategia

AIEPI en el MIAS, fortalecer la supervisión de

la aplicabilidad por parte de los entes

territoriales

Mejorar los programas de capacitación

desde las universidades para brindar una

atención de calidad a los menores de 5 años.

NOTA

DE

Polí

tica

Andres Mauricio Garcia Sierra

MAESTRÍA EN SALUD PUBLICA Y POLITICAS PUBLICAS am.garcia987@uniandes.edu.co

Universidad de los Andes