FACTORES PRONÓSTICOS EN CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

Dr. Sara Berríos Olmos

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 27 de Noviembre de 2019

Introducción1. Anatomía de la Glándula Tiroides

Introducción2. Histología de la Glándula Tiroides

El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) se origina del epitelio folicular tiroideo, poralteraciones en el control de proliferación del tirocito.

Tipos histológicos:

1. Carcinoma papilar 80%

2. Carcinoma folicular 10%

3. Carcinoma medular (5-10%)

4. Carcinoma de Hürthle –una variante del folicular– (2-3%)

5. Carcinoma anaplásico (1-2%)

La glándula también puede ser excepcionalmente afectada por metástasis a distancia deotras neoplasias malignas.

Guía de Práctica Clínica No GES Nódulo Tiroideo y cáncer diferenciado de Tiroides, 2013

Introducción

2. Definición

Cánceres diferenciados

Desde el punto de vista clínico:

- La edad > 45 años al momento de la presentación de la enfermedad

- El tamaño del tumor

- La presencia de metástasis a distancia

- La resección incompleta del tumor.

Desde el punto de vista histológico:

- La diferenciación del tumor (alta, media y baja)

- La permeación e invasión linfovascular.

Factores de mal Pronóstico en CDT

La prevalencia de metástasis a distancia a diez años de seguimiento varía entre 6% y

23% y, los sitios más frecuentes son pulmón y hueso.

Los objetivos del presente estudio son:

- Identificar y comparar la forma de presentación y evolución del CDT.

- Definir la curva de sobrevida actuarial a 10 años para el CP y el CF.

- Identificar los factores clínicos de mal pronóstico del CDT.

- Identificar los factores histológicos de mal pronóstico del CDT.

Tipo de estudio: Cohorte única longitudinal.

Criterios de inclusión:a. Pacientes con el diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides, sin tratamiento previo, operados en el Servicio

de Cirugía del Hospital Clínico San Pablo de Coquimbo y la Unidad de Oncología del Hospital San Juan de Dios

de La Serena.

b. Pacientes que contaban con estudio y registro histopatológico completo en el Servicio de Anatomía Patológica

del Hospital Clínico San Pablo de Coquimbo.

Criterios de exclusión:a. Registros clínicos y/o histológicos extraviados o incompletos.

b. Casos detectados incidentalmente en autopsias.

c. Pacientes sometidos sólo a biopsias diagnósticas y/o que no fueron tratados con cirugía.

Período del estudio: Enero 1984-Diciembre 2007.

Este estudio incluyó 89 pacientes.

Tratamiento quirúrgico:

Diagnóstico intraoperatorio de CDT → tiroidectomía total.

En presencia de linfonodos histológicamente comprometidos → disección linfática selectiva lateral de los

grupos II, III y IV, conservando la vena yugular interna.

En presencia de linfonodos clínicamente metastáticos→ se efectuó disección radical de cuello modificada, que

incluyó los grupos de linfonodos II, III, IV y V, con conservación de nervio accesorio y músculo ECM.

Tratamiento complementario:

Post tiroidectomía → radio yodo (80- 150 mCi de acuerdo al peso del paciente y extensión del tumor) y

supresión-sustitución con tiroxina 100-150 mcg/día, según los valores T4 y TSH sérico.

Seguimiento con tiroglobulina plasmática, ecografía de cuello, radiografía de tórax y cintigrafía de cuerpo

completo.

Los pacientes fueron controlados 3-4 veces al año por 5 años y luego 1 vez al año.

Definiciones:

a) recurrencia local y/o regional: enfermedad clínicamente detectable en el lecho del tiroides o linfonodos

cervicales.

b) metástasis a distancia: enfermedad detectable clínica o radiológica en órganos distintos al lecho de la glándula

o linfonodos cervicales.

Análisis estadístico: Los datos fueron recolectados en EPI Info 3.5. Se utilizó análisis univariable para

comparar los variables de los grupos con distinto desenlace.

Las variables continuas se compararon utilizando la t de Student para las variables distribuidas normalmente. Se

utilizó la prueba estadística de chi cuadrado o la prueba exacta de Fischer para comparar variables categóricas.

Se consideró significativo un valor de p = < 0,05.

Conclusión

Aunque el seguimiento de esta casuística es algo reducido, los resultados sugieren

que el riesgo de muerte se asocia, fundamentalmente, a compromiso histológico

linfático y metástasis a distancia y, en menor grado, al avance local y

compromiso de linfonodos cervicales.

En el cáncer folicular se debe buscar la invasión capsular y vascular.

Se clasifica en dos tipos, con importantes implicaciones pronosticas según el grado de invasividad:

- Mínimamente invasor (encapsulado)

- Ampliamente invasor.

Las metástasis ganglionares son comunes en el cáncer papilar y mas frecuentes en los jóvenes; las metástasis

distantes son raras, pero indican un pronostico menos favorable.

El carcinoma folicular rara vez se asocia a metástasis ganglionares, observándose con mas frecuencia las

metástasis a distancia. Con mas frecuencia se localizan en el pulmón, el hueso, el hígado y el cerebro.

El tamaño tumoral y relación las metástasis a distancia:

- Tumores < 2 cm → 17%

- Tumores de 2 a 4 cm → 32%

- Tumores de 4 a 6 cm → 29%

- Tumores >6 cm →73%

Factores Pronósticos clínicos

- La edad: a mayor edad, especialmente después de los 40-45 años, mas agresividad local y capacidad

metastásica.

- Metástasis a distancia → disminuye la sobrevida en 50% incluso en pacientes jóvenes.

- Tamaño tumoral > 2 cm aumenta recaída local y el >5 cm se asocia a mayor mortalidad.

- Extensión extra tiroidea e invasión de estructuras adyacentes al tiroides, se asocian a recaída local, con una

mortalidad de hasta el 50%.

Las metástasis ganglionares no influyen de manera significativa en el pronostico de supervivencia, excepto tal

vez cuando la relación de ganglios metastásicos frente a resecados es alta.

La enfermedad multicéntrica no influye de manera significativa en el pronostico de supervivencia, pero se

relaciona con mayor riesgo de recaída local.

El estado mutacional de BRAF es un predictor significativo de pobre pronostico, especialmente en relación con

la extensión extra tiroidea, la multicentricidad, las metástasis ganglionares distantes y los estadios avanzados.

Pronóstico según clasificación de factores de riesgo

Carcinoma papilar

Bajo riesgo: carcinoma papilar convencional, <45 anos, tumores < 1-2 cm, sin extensión extra tiroidea ni metástasis demostrables. “Excelente pronostico de supervivencia y bajo riesgo de recaída”. Si el tumor esta confinado a un lóbulo, la lobectomia esta indicada, pero se requiere una tiroidectomía total si se ha documentado enfermedad multicéntrica.

Riesgo intermedio: pacientes jóvenes con ruptura capsular limitada, metástasis ganglionares o tumor de 2-5 cm. “Riesgo de recaída local y regional, pero conservan un excelente pronostico de sobrevida”. Requieren una tiroidectomía total, incluyendo los ganglios regionales involucrados para obtener el control loco-regional y optimizar el efecto del yodo radiactivo post quirúrgico.

Riesgo alto: pacientes > 45 años con carcinoma papilar de variedad agresiva, ruptura capsular o tamaño tumoral > 5 cm, y todos los pacientes con metástasis a distancia. “Pronostico de supervivencia menos favorable”. Tratamiento tiroidectomía total con la resección completa de los tejidos involucrados, incluyendo los ganglios regionales, optimizando el control loco-regional y el efecto del yodo radiactivo sobre las metástasis distantes, eventuales o probadas.

Carcinoma folicular

Bajo riesgo: pacientes < 45 años con un carcinoma folicular mínimamente invasivo, < 2 cm y sin

metástasis a distancia demostrables. “Pronostico de sobrevida es muy bueno y solo se requiere

lobectomia, ya que la multicentricidad es rara”.

Alto riesgo: pacientes > 45 años o portadores de un tumor extensamente angio-invasor, tumores > 2

cm o con metástasis a distancia, independientemente de la edad; se indica tiroidectomía total y yodo radiactivo postoperatorio.

Tratamiento dirigido al cuello

La disección de cuello lateral (niveles II a IV) solo será terapéutica, ya que la disección profiláctica no hademostrado mejorar el pronostico de sobrevida.

El pronóstico del carcinoma papilar es diferente al del carcinoma folicular. Así, este último es más

agresivo, si bien es más infrecuente (10-25% de los carcinomas diferenciados) y su incidencia está

muy relacionada con el déficit de yodo poblacional.

Objetivo: analizar los factores pronósticos, tanto clínicos, histológicos como terapéuticos, del

carcinoma folicular de tiroides.

Criterios de selección

Se analizan retrospectivamente todos los pacientes intervenidos entre 1980 y el año 2006 en una

Unidad de Cirugía Endocrina. Su situación clínica fue evaluada hasta diciembre de 2011.

Criterios de inclusión:

1. Diagnóstico histológico de carcinoma folicular de tiroides.

2. Cirugía tiroidea exerética potencialmente curativa según el tipo de carcinoma folicular:

a) Carcinoma ampliamente invasivo: tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar.

b) Carcinoma mínimamente invasivo: tiroidectomía total ó hemitiroidectomía en microcarcinomas.

3. Sin enfermedad diseminada al diagnóstico.

4. Seguimiento completo al menos 5 años, excepto en los pacientes que fallecieron por la

enfermedad antes de los 5 años.

Criterios de exclusión

1. Diagnóstico histológico de:

a) Variante folicular del carcinoma papilar

b) Carcinoma de células de Hürtle

2. Metástasis a distancia al diagnóstico.

3. Seguimiento incompleto los 5 primeros años.

Criterios que definen recidiva del carcinoma folicular:

1. Lesiones localizadas mediante exploración cervical y/o técnicas de imagen, independientemente de las cifras

de tiroglobulina en sangre, identificadas en el estudio citológico como sospechas de malignidad.

2. Pacientes con tiroidectomía total, con niveles de tiroglobulina en sangre >2 n/ml, con o sin detección de

lesión a la exploración física o en las exploraciones complementarias de imagen.

Seguimiento

Tiroglobulina basal en supresión y determinación de anticuerpos anti tiroglobulina, tiroglobulina estimulada,

ecografía cervical, y rastreo.

Estadística

Se realiza estadística descriptiva de las características del carcinoma. Para elanálisis bivariante se realiza un estudio de curvas de supervivencia,aplicándose el test de Breslow.Para el cálculo de la proporción de variación explicado por cada variable seutilizó el modelo de regresión de Cox donde se incluyó cada variablesignificativa en el estudio bivariante como un factor pronóstico. En todos loscasos las diferencias se consideraron significativas para unos niveles de p < 0,05.

La clasificación TNM tiene buena correlación pronóstica con una tasa libre deenfermedad. Así, a los 5 años la tasa libre de enfermedad es del:- 81% en el estadio I- 71% en el estadio II- 50% en el estadio III- 0% en el IV

Siendo dichas tasas a los 10 años del 69, 54, 50 y 0% respectivamente (p = 0,009).

Discusión

El carcinoma folicular es un carcinoma más agresivo que el papilar. Así, en

distintas series, como la nuestra, con un seguimiento medio sobre los 5-10 años,

el índice de recidiva es bastante alto (15-40%).

La cirugía es el tratamiento de elección, la tendencia más aceptada es la

tiroidectomía total. Puesto que es más radical (con frecuencia son tumores

bilaterales y multifocales), facilita la posterior ablación con I131, y permite

utilizar la tiroglobulina y la gammagrafía con yodo para detectar recidivas.

Así, tras la tiroidectomía total las cifras séricas de Tiroglobulina son un

excelente indicador pronóstico de recidiva o enfermedad residual, en muchos

casos es el primer signo de recurrencia de la enfermedad, facilitando un

tratamiento precoz y exitoso.

No está indicado de rutina el vaciamiento ganglionar si no se objetivan

adenopatías.

El tratamiento ablativo adyuvante con I131 es efectivo y aumenta la supervivencia,

ya que destruye el tejido tiroideo remanente, destruye metástasis no detectadas y

disminuye el riesgo de recurrencia a largo plazo.

Todo esto junto con la reintervención precoz en casos de recidiva aumenta la

supervivencia.

La radioterapia externa solo se indica en pacientes irresecables o con cirugía

paliativa, no captantes de I131.

Conclusión:

Los factores más frecuentes encontrados como predictivos pronósticos independientes de recurrenciapostoperatoria y de tiempo de supervivencia son: - El grado de invasión vascular y capsular. - Edad >45 años (peor a mayor edad)- El sexo masculino - La extensión extratiroidea- La presencia de adenopatías- La multifocalidad tumoral- Un patrón de ADN aneuploideo.

Persistiendo como factores independientes la presencia de clínica local y la infiltración de

estructuras vecinas.

La presencia de dolor o molestias a nivel cervical es un signo de mal pronóstico,

que persiste como factor de riesgo independiente en el estudio multivariante de Cox.

Un factor de riesgo independiente es la afectación de estructuras vecinas

cervicales al diagnóstico, pues también indica extensión local de la enfermedad

tumoral.

Los tumores mínimamente invasivos presentan un mejor pronóstico comparados con

los ampliamente invasivos.

La invasión vascular es un factor de mal pronóstico, de tal forma que la extensión

vascular (afectación de más de 4 vasos) es un factor de riesgo de recidiva.

Conclusiones finales

El pronóstico del CDT es en general favorable, con una sobrevida global registrada

en diferentes poblaciones superior al 95% a 5 años.

La sobrevida es altamente dependiente del estadio de la enfermedad, el que está

determinado en forma primordial por el tamaño tumoral, la presencia de

metástasis ganglionares y a distancia, y por la edad del paciente.

A pesar de tener una baja letalidad, el CDT puede presentar recurrencia tumoral

durante su evolución, alcanzando cifras de 10-30 % a 5 años.

El riesgo de recurrencia tumoral depende de las características del tumor primario,

pero también del tratamiento realizado.

Bibliografía

• Guia Clinica Minsal “Nódulo Tiroideo y cáncer diferenciado de Tiroides”, 2013. https://www.minsal.cl/portal/url/item/e7492f8f5c25b497e040010165012814.pdf

• Iribarren, O et al, (2009). Evolución y factores de pronóstico en cáncer diferenciado de tiroides. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 2; pág. 136-141, Chile.

• Granados, M et al, (2014). Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gaceta Médica de México. 2014;150:65-77, México.

• Ríos, A et al, (2015). Factores pronósticos del carcinoma folicular de tiroides. Endocrinol Nutr.;62(1):11-18; Elsevier, España.

FACTORES PRONÓSTICOS EN CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

Dr. Sara Berríos Olmos

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 27 de Noviembre de 2019