Factores predisponentes para administrar un segundo ciclo ...
FACTORES PREDISPONENTES DE OBESIDAD … · 1 universidad nacional de cordoba facultad de ciencias...
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA CATEDRA TALLER DE TRABAJO FINAL GRUPO DISTANCIA CORDOBA FACTORES PREDISPONENTES DE OBESIDAD MORBIDA Estudio a realizarse en el Servicio de Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico de la Ciudad de Córdoba. ASESORA METODOLOGICA: Lic. Estela Díaz de Coy AUTORA: Rodríguez, Lorena Andrea Córdoba, 10 de Marzo de 2011
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
CATEDRA TALLER DE TRABAJO FINAL
GRUPO DISTANCIA CORDOBA
FACTORES PREDISPONENTES
DE OBESIDAD MORBIDA
Estudio a realizarse en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico de la Ciudad de Córdoba.
ASESORA METODOLOGICA: Lic. Estela Díaz de Coy AUTORA: Rodríguez, Lorena Andrea
Córdoba, 10 de Marzo de 2011
2
INDICE GENERAL
Carátula -
Datos de la Autora -
Agradecimientos
-
Introducción 1
Capitulo I
Planteo del problema 3
Definición del problema 9
Justificación del Problema 10
Marco teórico 13
Definiciones conceptuales de las variables 38
Hipótesis 41
Objetivos 42
Capitulo II
Diseño metodológico 43
Tipo de estudio 43
Definición operacional de variables 43
Esquema de variables 44
Universo 44
Fuentes de Recolección de Datos 45
Técnicas e instrumentos de recolección de datos 45
Plan de Recolección y Procesamiento de datos 45
Caracterización de la población 46
Plan de presentación de Resultados 48
Tabla 1 a 7: características de la población 49
Tabla 8 a 20 Relación de las variables e hipótesis operacionales 56
Plan de Análisis de Resultados 69
Plan General de Trabajo 74
Plan de Actividades y Tiempos (Grafico de Gantt) 75
3
Presupuesto 76
Bibliografía 77
Anexos
Anexo 1: Cedula de Entrevista 80
Anexo 2: Tabla Maestra 83
4
Datos de la Autora
RODRIGUEZ, Lorena Andrea es Enfermera Profesional egresada de la
Escuela de Enfermería, de la Facultad de Ciencias Medicas, Universidad
Nacional de Córdoba. Año 1996
Actualmente se desempeña en el Servicio de Neonatología del Hospital
Aeronáutico de la Ciudad de Córdoba; y en el Centro de Atención Primaria en
Salud, Camino a San Carlos, Ciudad de Córdoba, dependiente del Ministerio
de Salud de la Provincia de Córdoba.
5
Agradecimientos
A la Cátedra de Taller de Trabajo Final: Lic. Mirta Piovano, Lic. Valeria Soria,
Lic. Estela Fellizia, y especialmente a la Lic. Estela Díaz de Coy, por su apoyo
incondicional.
A las Autoridades del Hospital Aeronáutico de la Ciudad de Córdoba por
permitirme la realización del proyecto.
A los Doctores Norman Jalil y Graciela Angelone, por el apoyo y aportes para
el presente proyecto.
A mi familia, por la paciencia, el aliento y permitirme realizar mis sueños.
6
INTRODUCCION
La obesidad es el problema nutricional más frecuente en el mundo
occidental. Constituye en la actualidad un aspecto prioritario para la Salud
Pública ya que tiene importantes consecuencias para la salud, derivadas del
mayor riesgo de los obesos a padecer enfermedades cardiovasculares,
diabetes, algunos tipos de tumores o hipertensión. Se considera, por lo tanto,
un importante factor de riesgo bastante resistente a la intervención.
En la práctica, la obesidad se define como un exceso en la cantidad de
grasas o tejido adiposo referido a una edad, sexo y talla determinados. Por lo
general el exceso de peso se correlaciona con un exceso de grasa excepto
en los deportistas, en quienes el exceso de peso puede deberse a un aumento
en la masa muscular, y en las personas sedentarias, que pueden tener un peso
normal pero con un porcentaje mayor de grasa corporal. El cuerpo humano
contiene una cantidad de tejido graso que varía entre el 15-18% del peso en el
varón y entre el 20-25% en la mujer.
Las medidas de tratamiento de la obesidad comprenden básicamente una
alimentación adecuada a las necesidades del individuo, un incremento de la
actividad física y una modificación de los hábitos de vida. El tratamiento
farmacológico o quirúrgico puede servir de apoyo a estas medidas, pero nunca
sustituirlas.
Las enfermedades crónicas, entre ella la obesidad, suelen producir una
dependencia de los/as usuarios/as del sistema sanitario. Mediante el
conocimiento de los factores que predisponen a los pacientes a padecer la
enfermedad, se puede brindar un cuidado individualizado de enfermería, se
pueden fomentar actividades de autocuidado que no produzcan dependencia
del sistema. Conocer la manera de cuidarse y de positivizar la vida, además del
encuentro de uno mismo, son medios adecuados para encontrar y mantener el
bienestar personal.
7
Con el presente proyecto se pretende conocer las características
sociodemográficas y los factores predisponentes de la obesidad.
La intervención disciplinar de enfermería es, por tanto, necesaria para
incidir en el consejo nutricional, la actividad física y los estilos de vida.
8
PLANTEO Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La obesidad es un trastorno alimentario que afecta a la persona y su
entorno familiar. A su vez el entorno familiar ha contribuido al trastorno dando
como resultado múltiples manifestaciones.
No existe ninguna definición universalmente aceptada del sobrepeso o la
obesidad, a pesar de que es importante la distinción entre ambos conceptos. El
sobrepeso se define como el exceso de peso ideal registrado en una tabla de
valores estándar, en los que se ha tenido en cuenta el sexo, la estatura y el
tamaño del esqueleto. Sin embargo, estos estándares no tienen en cuenta las
diferencias en la composición corporal. Por lo tanto algunas personas que
podrían ser clasificadas como gordos, o con exceso de peso, según las tablas,
pueden en realidad tener una grasa corporal adecuada a la media de la
población.
El término, hace referencia a la acumulación excesiva de grasa corporal.
En muchos individuos, la obesidad y el peso corporal están relacionados; es
decir el elevado peso corporal refleja grados de obesidad en aumento. Definir,
sobrepeso y obesidad es difícil, pues estos conceptos están determinando el
grado de exceso de peso en el que los riesgos para la salud comienzan a
elevarse.
La obesidad es una enfermedad crónica originada por muchas causas y
con numerosas complicaciones. Su origen no se debe a un factor único sino
que responde a múltiples factores predisponentes.
El exceso de peso corporal y de grasa afecta a las personas de maneras
diferentes, dependiendo de la herencia genética, de diversas influencias
biológicas, de distribución de la grasa corporal y otros factores. Parece que la
herencia y el medio ambiente interactúan para determinar el peso del individuo.
9
Debido a su origen multifactorial resulta relevante el abordaje integral del
paciente con esta patología, en el cual enfermería tiene un papel fundamental.
Como se menciona al comienzo, esta enfermedad trae aparejada otras
enfermedades que aumentan la morbilidad, entre ellas las cardiovasculares,
pulmonares, metabólicas, ginecológicas, óseas, o tumorales entre otras con un
alto índice de mortalidad.
El paciente con obesidad mórbida plantea uno de los mayores retos al
momento de brindar asistencia de enfermería, debido a que el profesional
enfermero no siempre cuenta con las herramientas y conocimientos específicos
para el tratamiento de una patología tan compleja como ésta.
La problemática que padecen estas personas es muy amplia, ya que les
afecta, no sólo en aspectos físicos, sino, psíquico y emocional, también social
y laboral, es actualmente la enfermedad endocrino-metabólica más frecuente
con importantes repercusiones sobre la morbi-mortalidad de los sujetos que la
padecen, y constituye por ello un importante problema de salud pública.1
La incidencia de la obesidad y el sobrepeso sigue incrementándose de
manera alarmante en todo el mundo, tanto en países desarrollados como
subdesarrollados trayendo aparejados un importante numero de
complicaciones físicas, psicológicas, sociales y económicas, debido a esto es
importante considerar a la obesidad como un problema de salud cada vez más
presente en nuestra sociedad.
En la actualidad la obesidad, así como los problemas asociados a esta
condición, toman cada vez mas trascendencia e importancia en el mundo, ya
que su prevalencia e incidencia han convertido a esta enfermedad en causal de
muerte y deterioro de la calidad de vida para los individuos que la padece,
conduciendo con estos a la limitación de la funcionalidad y las capacidades de
los individuos.
1 DR. MAX TAFUR
10
Según la Sociedad Argentina de Obesidad, se estima que en la Argentina,
entre el 55 y el 60 por ciento de la población adulta padece de algún grado
significativo de exceso de peso. Aunque no existen en el país cifras respecto
de la incidencia de la obesidad y el sobrepeso, estudios epidemiológicos
realizados en Latinoamérica durante el 2006 - 2007, describen algunos valores
indicativos que muestran que 2 Uruguay ocupa el primer lugar precedido de
Argentina y Colombia en estadísticas de obesidad y sobrepeso.
En nuestro país, el tema de “la obesidad”, es un tema que se ha
popularizado mucho en este último tiempo, especialmente a través de los
medios de comunicación; por ejemplo en programas como "Cuestión de Peso".
Durante el mes de agosto del 2008, el Senado argentino aprobó la Ley de
Obesidad. Dicha ley puede sufrir algunas modificaciones en su tramitación
posterior hasta su forma definitiva. Esta ley reconoce a la obesidad, a la
anorexia y la bulimia como enfermedades que deben ser incluidas en el Plan
Médico Obligatorio, lo que supondrá, entre otras cosas, que el sistema nacional
de salud y las sociedades médicas deberán atenderlas, incluyendo los
tratamientos nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos y farmacológicos.
Esta ley es un gran paso en nuestro país para la lucha contra la obesidad.
El Hospital Aeronáutico, tiene conformado un equipo interdisciplinario de
profesionales para el abordaje de pacientes con obesidad mórbida, el cual no
cuenta con la participación de enfermería.
En la institución, desde hace unos años se vienen realizando cirugías
bariátricas como alternativa terapéutica valida, a pacientes con obesidad. Este
hospital esta situado en Córdoba Capital, corresponde al sub-sector privado
de salud; concurren personas de ambos sexos una clase social media baja
2 www.nutrar .com
11
.media y alta que cuentan con la obra social DIBPFA perteneciente a
trabajadores de las distintas reparticiones de la Fuerza Aérea, personal militar,
civil y sus grupos familiares.
Brinda atención médica ambulatoria en consultorios externos en las
siguientes especialidades: Cirugía General, Vascular Periférico. Dermatología,
Neumonología, Endocrinología, Oftalmología, ORL, Nutrición, Fisioterapia,
entre otros.
Cuenta también con una infraestructura destinada a internación en los
servicios de clínica médica, clínica quirúrgica, unidad de terapia intensiva y
unidad de cuidados intensivos. Recientemente se ha acondicionado una sala
de cirugía bariátrica, la misma cuenta con espacio físico y mobiliario acorde a
las necesidades y características físicas del paciente obeso, cama, sanitarios,
apoya brazos.
En Quirófano y la Unidad de Terapia Intensiva, también se ha adquirido
equipamiento y mobiliario acordes a los requerimientos de los pacientes y
necesidades de traslado (camas, camillas, sillas de ruedas, etc).
El perfil epidemiológico se corresponde con el de una población adulta,
adulta mayor y geronte. Entre los principales problemas de salud, de la
población que asiste a la institución, relacionados al estilo de vida actual, la
obesidad ocupa un lugar primordial, seguido de patologías cardiovasculares,
pulmonares y traumatológicas.
Las patologías que presenta la población corresponden al grupo etáreo al
que pertenecen, tales como:
Cardiológicas: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, arritmias,
cardiopatías isquémicas e infarto agudo de miocardio.
12
Respiratorios: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones
respiratorias bajas, edema agudo de pulmón.
Endocrinas: hipotiroidismo, diabetes, hipertiroidismo, obesidad.
Ginecológicas: infecciones, cáncer de mama y de útero.
Traumatológicas: artrosis, osteoporosis, traumatismos varios.
Psiquiátricos: neurosis, psicosis y trastornos de la conducta, depresión.
En algunos casos concurren pacientes con patologías que requieren
derivarlas a instituciones de mayor complejidad.
Si bien convergen distintas clases sociales, predomina la clase media, que
realizan distintas actividades dentro y fuera de la institución, diferentes oficios
y/o profesiones, identificamos algunos patrones de conducta y de estilo de vida
que predisponen a sufrir trastornos alimentarios como la obesidad y el
sobrepeso. Entre ellos podemos mencionar el sedentarismo, el trabajo en
tareas administrativas, tabaquismo, estrés, ansiedad, depresión, exigencias a
nivel laboral y familiar. Las largas jornadas laborales, a veces presentan mas
de un trabajo, disminuyen el tiempo para desarrollar actividades físicas-
recreativas, dificultad para el mantenimiento de una dieta equilibrada, con una
alta ingesta de hidratos de carbono y lípidos, ante la necesidad de consumir
comidas de rápida preparación, que ¨quiten¨ tiempo al desarrollo de las
actividades cotidianas.
En la institución se vienen desarrollando cirugías bariátricas como opción
terapéutica a pacientes con diagnostico de obesidad mórbida. Los criterios que
en la institución se tienen en cuenta para llevar a cabo las cirugías bariátricas,
son: que el paciente presente un índice Masa Corporal (IMC) superior a 40
(Kg/m²) o bien sobre 35 si existen enfermedades asociadas (diabetes e
hipertensión) y que hayan realizado diversos tratamientos médicos no
obteniendo resultados esperados a largo plazo.
13
Durante el último año, se internaron pacientes con obesidad mórbida con
pluripatologías asociadas a la obesidad. En el año 2009, asistieron a la
consulta 106 pacientes con obesidad mórbida, de los cuales se intervinieron
quirúrgicamente 72 pacientes: el 66,66 % mujeres y el 33,33 % varones; la
edad promedio de pacientes es de 52,3 años y el IMC promedio preoperatorio
es de 47,66.3
Durante el ejercicio profesional, en las salas de clínica médica y
quirúrgica, se ha observado que:
En la institución, antes de ingresar un paciente obeso mórbido para una
cirugía bariátrica, es valorado por una serie de profesionales de la salud que
conforman el equipo interdisciplinario de obesidad mórbida de la institución.
Entre estos profesionales, se encuentran nutricionistas, psicólogos, médicos
clínicos, endocrinólogos, hematólogos, neumonólogos y cirujanos. El Personal
de Enfermería no tiene una intervención previa a la cirugía.
Durante el periodo de hospitalización, se plantean situaciones a resolver
producidas por el exceso de masa corporal.
Que existen disparidad de criterios a la hora de planear los cuidados.
Que ingresan pacientes de diferentes lugares de Córdoba y otras de
provincias del país, con profesiones diversas y hábitos similares, etc.
De la observación de la práctica profesional y de las problemáticas
identificadas, surgen los siguientes interrogantes:
¿Porque enfermería no participa de la etapa previa a la cirugía?
¿Como planea el cuidado enfermería?
¿Qué características sociodemográficas poseen estos pacientes?
¿Qué factores predisponentes a la obesidad están presentes en los pacientes
que optan por las cirugías bariátricas como alternativa terapéutica?
3 Fuente : Dr. Jalil, N
14
A los fines de dar respuesta a los interrogantes antes planteados es que
se interrogó a una Licenciada en Enfermería, quien respondió que “el accionar
enfermero en la institución, comienza cuando el paciente ingresa al Servicio de
Obesidad Mórbida, ya sea para ser intervenido quirúrgicamente o reestablecer
el equilibrio de su salud producido por una descompensación de una
enfermedad concomitante a la obesidad. Las causas de la no participación de
enfermería es porque: enfermería no conforma el equipo interdisciplinaria de
obesidad de la institución; debido a la rutina hospitalaria instaurada en la
institución; a la recarga laboral debido a la cantidad de pacientes y poco
personal”.
Para saber cómo planea el cuidado enfermería se indaga a una
Supervisora de Enfermería quien respondió que “no se observa una
planificación escrita de los cuidados enfermeros, lo que dificulta la continuidad
de las acciones de enfermería que permitan la resolución de las problemáticas
identificadas. Los cuidados varían de una persona a otra, los cuidados a los
pacientes obesos, están relacionados a satisfacer sus necesidades básicas:
higiene y confort, alimentación, eliminación, vestimenta y abrigo, entre otras.
Estos cuidados están dirigidos a mantener y resolver las necesidades básicas
insatisfechas, cumplir con rutinas hospitalarias preestablecidas y cumplimentar
indicaciones médicas; no existiendo diferenciación de cuidados a pacientes
obesos, no se realiza distribución de pacientes, generalmente se distribuyen
tareas, control de signos vitales, administración de medicamentos, higienes y
acondicionamientos de la unidades de los pacientes”.
Como los aportes no satisfacen a la autora, se define el siguiente
problema de investigación:
¿Cuáles son los factores predisponentes de obesidad mórbida que
presentan los pacientes que concurren al Servicio de Obesidad
Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba, entre Mayo y
Septiembre de 2011?
15
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La incidencia de la obesidad y el sobrepeso sigue incrementándose de
manera alarmante en todo el mundo, tanto en países desarrollados como
subdesarrollados, trayendo aparejado un importante numero de complicaciones
físicas, psicológicas, sociales y económicas, debido a esto es importante
considerar a la obesidad como un problema de salud cada vez más presente
en nuestra sociedad. En la Argentina, entre el 55 y el 60 por ciento de la
población adulta padece de algún grado significativo de exceso de peso.
La organización Mundial de la Salud, estima que mas de mil millones de
personas adultas tienen sobrepeso y de ellas, al menos, 300 millones son
obesa, por lo que estas condiciones son temas de gran preocupación, y esto se
debe a la estrecha asociación con las principales enfermedades crónicas como
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y
ciertos tipos de cáncer, ya que estas son mortalidades que a su vez conducen
al deterioro de las capacidades funcionales de los individuos, así como de su
calidad de vida.
En nuestro país no se dispone de ninguna encuesta nacional sobre el
estado nutricional de la población. Solo hay información proveniente de
diversos estudios con distintos objetivos, metodologías y criterios de
diagnóstico.
Los datos disponibles en población adulta son escasos. Un estudio
llevado a cabo por CESNI en el año 2004, sobre prevalencia de obesidad y
sobrepeso en la población adulta, el cual utiliza como criterio el IMC mayor e
igual de 25 para sobrepeso y mayor o igual de 30 para obesidad, revela que los
mayores porcentajes están en las grandes urbanizaciones. Así Capital Federal
tiene el mayor porcentaje de sobrepeso (42,9 %) y obesidad (27,1%), seguido
La Plata y Buenos Aires con un porcentaje de obesidad y sobrepeso de 37% y
Córdoba con un sobrepeso de 39.3 % y de obesidad de 23,3%.
16
Haciendo una proyección sobre la población del censo de 2001, se podría
estimar que el número de niños con sobrepeso y obesidad en la franja de 2 a 5
años rondaría los 200.000.
Entre los niños de 6 a 9 años el número con esta condición alcanzaría
unos 600.000. Y 1.700.000 chicos de 10 a 19 años padecerían de sobrepeso u
obesidad.
Esto significa que el número total de chicos de 2 a 19 años con sobrepeso
y obesidad podría situarse en aproximadamente 2.500.000. Estas estimaciones
son más difíciles de señalar para los adultos porque la prevalencia varía según
los diferentes grupos etáreos y los datos que existen no son suficientes.4
La obesidad como se expone en las estadísticas nacionales y mundiales
es una condición cada vez mas frecuente y los resultados de los abordajes
terapéuticos para esto, desde las modificaciones de los estilos de vida hasta
tratamientos medico-farmacológicos no han demostrado ser efectivos a largo
plazo por la alta tasa de fracaso durante el curso de los mismos, por los
diferentes componentes externos que pueden participar como el
comportamiento de los individuos y su entorno.
Las cirugías bariátricas aparecen como alternativa terapéutica eficaz para
la reducción de peso en pacientes con obesidad mórbida
En los integrantes del equipo de salud en general y en la disciplina de
enfermería, debe existir un gran interés por la evaluación de los resultados a
largo plazo de las intervenciones quirúrgico- bariátricas en cuento al alcance de
los objetivos, a la reducción sostenida del exceso de peso, efectos adversos y
complicaciones, así como la mortalidad asociada a estos tipos de
4 Cesni 2004
17
procedimientos, para el establecimiento de criterios en el manejo de un
paciente obeso.
Para dar respuesta a la problemática de la obesidad, conocer la gama de
factores modificables y no modificables que predisponen a los pacientes a
padecer obesidad favorecerá la intervención de Enfermería a los fines de
generar factores protectores que optimicen los tratamientos para bajar de peso.
Las enfermeras deben conocer estos factores a los fines de fomentar la
promoción de una vida saludable.
Se considera que el conocimiento de los factores predisponentes a la
obesidad que se someterán a cirugías bariátricas en la institución, dará lugar a
un debate sobre las intervenciones para favorecer cambios conductuales que
garanticen el éxito en el tratamiento. Teniendo en cuenta la multicausalidad de
la obesidad, enfermería debe proporcionar una atención integral a personas
internados en la institución con esta problemática.
La presente investigación pretende ahondar en las cuestiones
relacionadas con las características de los individuos sometidos a manejo
bariátrico como alternativa terapéutica para la obesidad. Para esto es necesario
encontrar argumentos que permitan conocer las características
sociodemográficas, epidemiológicas y nutricionales de los pacientes operados
de cirugía bariátrica en el Hospital Aeronáutico Córdoba, para optimizar los
cuidados de enfermería en el pre y post operatorio y obtener resultados
positivos a largo plazo.
18
MARCO TEORICO
La obesidad es un desequilibrio entre la cantidad de energía que se
ingiere y la que se gasta, Es el aumento del 20% o más del peso corporal en
relación con la talla, consiste en un porcentaje normalmente elevado de la
grasa corporal y puede ser generalizado o localizado.
Existen muchos factores de riesgo de la obesidad y actualmente ésta se
debe considerar como un síndrome plurifactorial cuyos componentes varían de
un individuo a otro de una manera más cuantitativa que cualitativa y de factores
que se condicionan unos a otros formando una especie de círculo vicioso que
cada vez agrava más la situación.
La organización Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad como
una acumulación anormal y excesiva de grasas corporal, la cual representa
riesgos para la salud; debido básica y principalmente a la presentación de co
mortalidades asociadas a esta, que resultan factores predisponentes para el
deterioro de la calidad de vida y así mismo de la longevidad.5
La obesidad se clasifica según su inicio en obesidad de la infancia o del
adulto, teniendo en cuenta la distribución del exceso de grasa corporal, en
obesidad del tronco y hombros y obesidad de tronco y caderas. Según la
distribución de la grasa corporal existen los siguientes tipos:
Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del
abdomen. Es la más frecuente en varones.
Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, caderas, nalgas y
glúteos. Es más frecuente en mujeres.
5 WHO, 2004
19
Para su pronóstico y tratamiento, la obesidad se clasifica de acuerdo al
índice de masa corporal o IMC como clase I (moderada), Clase II (severa) o
Clase III (mórbida).
El grado de obesidad esta definido por el INDICE DE MASA CORPORAL
(IMC), y es lo que nos da una idea aproximada de la gravedad del exceso de
peso. Este índice relaciona la altura con el peso según una fórmula: Peso en
kilos dividido por la altura, en metros, elevada al cuadrado.
Según este índice, se establecen los siguientes grados:
GRADO IMC
Normal Inferior a 25
Sobrepeso Entre 25 y 26.9
Leve Entre 27 y 29.9
Moderada Entre 30 y 34.9
Severa Entre 35 y 39.9
Mórbida Entre 40 y 49.9
Superobesidad Entre 50 y 64.9
Super-superobesidad
Mas de 65
La obesidad generalmente se mide a partir de indicadores de sobrepeso,
como el índice de masa corporal (peso en kilogramos sobre talla en metros al
cuadrado), o bien por medio de indicadores de porcentaje y distribución de
tejido adiposo en el organismo (como los distintos pliegues subcutáneos, o la
razón circunferencia de cintura sobre circunferencia de cadera).
La obesidad está determinada por un porcentaje de grasa corporal
anormalmente elevada, tanto si es generalizada o localizada. El indicador más
utilizado para clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC), que
relaciona el peso en kilogramos con la talla expresada en metros elevada al
20
cuadrado (kg / (mts2). Según esta clasificación, se considera obesidad mórbida
a aquella que presenta un IMC mayor o igual a 40. A los individuos con un IMC
de 50 se los clasifica como “super obesos”, considerándolos como resistentes a
cualquier tratamiento.
A medida que aumenta el grado de obesidad, crecen los riesgos
asociados a esta patología que incluye el riesgo de muerte.
Como se hizo mención anteriormente, la etiología de la obesidad esta
asociada a un grupo de factores predisponentes para su aparición. Un factor
predisponente es aquello que incrementa su probabilidad de adquirir una
enfermedad o condición. Entre los factores que predisponen a los pacientes a
la obesidad se encuentran los siguientes: mala dieta o dieta inadecuada; falta
de actividad física, raza, trabajar con turnos rotativos; condiciones médicas y
medicamentos; iniciar tratamientos para dejar de fumar, la edad y los factores
genéticos y ambientales. 6
Wilborn presenta los factores asociados a la aparición de la obesidad
mórbida, considerando los aspectos Alimentarios, Metabólicos, Genéticos,
Socioculturales, Medicamentosos, Neuroendrócrinos y Multifactorial,y los
esquematiza de la siguiente manera:
6 Harrison's Principles of Internal Medicine . 14th ed. McGraw-Hill; 1998.
21
Fuente: Wilborn , 2005
FACTORES GENETICOS: Como factores genéticos entendemos a la
capacidad de expresión del potencial acumulado en el material genético.
En el código genético se almacena la instrucción que determinará la
estructura y diferenciación de todos y cada uno de los componentes del
organismo. El potencial genético se expresará según las características del
medio y de las particulares posibilidades de adaptación del individuo a las
circunstancias. Sin embargo no todos los genes se expresan desde el inicio de
Metabólica
Multifactorial
Alimentaria
Sociocultural
Neuroendocrina
Medicamentosa
Psicológica
Genética
Obesidad Mórbida
22
la vida, sino a partir de un momento determinado o como consecuencia de
alguna circunstancia desencadenante.
Los factores ambientales que favorecen, se oponen o modifican la
expresión de los genes son innumerables, superponiéndose sus efectos, lo que
hace confusa la identificación de los mismos.
El material genético disponible podría compararse con una caja con
herramientas, entre las cuales se seleccionará la más adecuada de acuerdo
con la tarea (situación ambiental) a realizar.
La predisposición genética de las apariciones de la obesidad esta
relacionada directamente tanto a la ingesta como con el gasto energético. En
este contexto algunos hallazgos describen mutaciones individuales con
implicancias en la obesidad (leptina, receptor de la leptina, PPAR, entre
otros).7
Los genes pueden determinar señales así como mecanismos implicados
en la regulación del peso corporal.8
Las características heredables se refieren a:
La cantidad de grasa corporal.
La distribución de la grasa.
El gasto energético.
Las causas del síndrome metabólico
FACTORES METABOLICOS: De acuerdo a la literatura, los estudios en
individuos obesos no encuentran una disminución en su metabolismo basal o
termogénesis que permitan explicar el origen de esta enfermedad, sin
7 Martínez, 2006
8 Martínez, 2006
23
embargo; el componente que más se ha visto asociado con obesidad es la baja
actividad física.9
El argumento que mas se conoce en relación al metabolismo implicado
en la aparición de la obesidad, es el efecto ahorrador de lípidos que poseen los
hidratos de carbono.10
De acuerdo al último informe del Consejo Norteamericano sobre el
Ejercicio de la Universidad de Duke – USA, existen ciertos factores que inciden
en el efecto del ejercicio físico sobre la perdida de peso. Entre ellos se
destacan:
Peso ideal: Debido al esfuerzo físico que demanda, una persona con
sobrepeso u obesidad quema mas grasa realizando una actividad de igual
duración e intensidad, que otra persona con peso saludable.
Habilidad física: Quienes practican una actividad a la que no están
acostumbrados, realizan movimientos innecesarios y tienden a sobreexigirse y
esforzarse mas, por lo que la reducción de grasa es mayor que en las p
personas ya entrenadas.
Duración e intensidad: Cuanto mayor es el tiempo destinado a una
actividad, su intensidad y el número de músculos que intervienen, mayor es la
cantidad de calorías gastadas.
Tipo de actividad física: trotar al aire libre o caminar sobre una cinta con
una pendiente leve ayuda a gastar el doble calorías que las que se eliminan
cuando uno hace el mimo recorrido caminando. Sucede que ciertas actividades
como correr, bailar o subir las escaleras operan en contra de la fuerza de
gravedad por lo que implican mayor esfuerzo y, por lo que implican mayor
esfuerzo y, por lo tanto, favorecen un mayor gasto calórico.
9 Díaz, 1999
10 Díaz 1999
24
Las actividades físicas se clasifican en: a) Intensas: correr, natación,
futbol o tenis; b) Moderadas: gimnasia, caminata rápida, baile (salsa o
merengue); c) Livianas: caminata lenta, bicicleta, yoga.
Masa muscular: Si una persona posee un bajo porcentaje de masa
muscular, tiene menos posibilidades de quemar grasas y por lo tanto, le es más
difícil perder peso a través del ejercicio.
FACTORES PSICOLOGICOS: la obesidad desde el punto de vista
psicológico es un concepto difícil de definir, ya que se pueden considerar varias
teorías psicológicas que pueden explicar esta condición.11
Según Vásquez (2001), todavía no es clara la relación entre la obesidad y
algún síndrome psicológico o conductual de características propias , ya que es
mas común encontrar alteraciones de la personalidad y problemas psiquiátricos
en personas obesas que en personas de peso normal, debido a que la
obesidad puede ser visualizada como síntoma o consecuencia de un problema
psicológico o social, que atenta contra las cualidades emocionales, percepción
del propio funcionamiento, calidad de vida y habilidades sociales de estas
personas a cualquier edad, especialmente por las características
estigmatizadas de la sociedad.
Los atracones son el trastorno psiquiátrico que puede desencadenar la
obesidad mórbida. Los pacientes que sufren de este fenómeno se caracterizan
por consumir sin control excesivas cantidades de comida en un corto tiempo.
Un tercio de las personas con obesidad mórbida padece este tipo de
trastornos.
11
Vásquez, 2001
25
FACTORES NEUROENDOCRINOS: Algunos trastornos hormonales
pueden causar obesidad, como son el síndrome de Cushing, insuficiencia
suprarrenal, diabetes entre otras.
FACTORES ALIMENTARIOS: Frente a una ingesta excesiva de energía
en relación con los requerimientos, el organismo deposita este exceso
produciendo un acumulo de grasa en el tejido adiposo conduciendo así mismo
al exceso de peso corporal.12
En la génesis de la obesidad a causa de la alimentación influye:
La cantidad de grasa ingerida, ya que aporta mayor densidad energética por
unidad de peso de los alimentos ingeridos.13
De acuerdo a los hidratos de carbono consumidos y los alimentos que
componen cada preparación, se produce un índice glicémico cuyo efecto
estimulador sobre la producción de la insulina, inducirá una mayor oxidación de
los hidratos de carbono, favoreciendo el depósito de las grasas consumidas en
ese tiempo de comida.14
El tipo de ácidos grasos ingeridos en los alimentos, tiene un efecto
diferencial sobre su propia oxidación.
Malos hábitos alimenticios, el consumo elevado de alimentos de alta
densidad energética favorecen su depósito en forma de grasa corporal.
La alimentación depende de gustos y hábitos, de las prácticas y
costumbres familiares y de las que impone la sociedad, de los alimentos
disponibles y, algo muy importante, de los recursos que se disponen y del
precio de los alimentos.
La base de una alimentación saludable puede resumirse en consumir
alimentos variados, tratando de incluir alimentos económicos de todos los
12
Díaz, 1999 13
Díaz 1999 14
Díaz, 1999
26
grupos en forma regular, diaria, en cantidades razonables o adecuadas y
preparándolos de diferentes formas.
Comer bien y en forma saludable no significa comer caro. Si se varían los
alimentos consumidos, si se los elige con atención y se los utiliza bajo el criterio
de obtener su mejor rendimiento, se obtendrán ahorros que pueden ser
importantes en el costo de la canasta de alimentos, sin sacrificar sino incluso
mejorando la alimentación familiar.
Es importante recordar que ningún alimento es completo y no es suficiente
comer siempre los mismos alimentos o usarlos en las mismas comidas.
No todos los alimentos tienen las mismas sustancias nutritivas (nutrientes). De
acuerdo a los nutrientes que aportan en mayor proporción, los alimentos se
clasifican en seis grupos: los de mayor importancia o esenciales: cereales,
frutas y verduras, lácteos, carnes y huevo, aceites y grasas, y un grupo de
importancia menor, extra o accesorio: azúcares y dulces. En la alimentación
familiar además debe considerarse el consumo regular de agua.
La Sociedad Argentina de Obesidad, sostiene que el requerimiento
nutricional promedio de una persona adulta es de 2163 kilocalorías diarias.
Dicha organización recomienda hacer seis comidas diarias, esta comprobado
científicamente que distribuir la alimentación en cuatro comidas principales,
desayuno, almuerzo merienda y cena, y dos colaciones diarias, media mañana
y media tarde; favorece al adelgazamiento ya que ayuda a calmar la ansiedad y
llegar con menos hambre a la comida siguiente; disminuir el tamaño de las
porciones y por ende, la ingesta de calorías; regular la secreciones de insulina,
lo que favorece el metabolismo de las grasas.
FACTORES MEDICAMENTOSOS: Ciertos fármacos utilizados
frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un
27
corticosteroide) y muchos antidepresivos, así como también muchos otros
fármacos que se utilizan para curar los trastornos psiquiátricos.
FACTORES SOCIOCULTURALES: En las sociedades contemporáneas,
los alimentos no son un conjunto de nutrientes y minerales sino que
representan una forma de cultura, de religión, de aceptabilidad social. La
alimentación siempre ha jugado un papel influyente en la historia de la
humanidad, y ha estado ligado al prestigio y la posición social de los individuos
en un grupo social, por lo que la alimentación paso de ser una simple
necesidad biológica primaria del hombre para convertirse en el eje de los
comportamientos sociales. Seguramente por esta razón la forma en que el
ambiente cultural se relaciona con los alimentos, puede en casos particulares
comprometer el estado nutricional de los individuos, favoreciendo el sobrepeso
o la obesidad.15
La cultura se define como: “Un estilo de vida propio de un grupo de
personas, casi siempre de una misma nacionalidad o procedente de una
localidad determinada”. Las creencias y hábitos alimentarios de una cultura se
van trasmitiendo de una generación a otra por instituciones como “la familia,
escuela, iglesia”. Las prácticas alimentarias originadas en estos diferentes
grupos pueden satisfacer, en alguna medida, las necesidades biológicas
básicas.
Los factores culturales que mas orientan las creencias y los hábitos
alimentarios lo constituyen la tradición, los mitos y los prejuicios.
En cuanto a lo social, el individuo pertenece a diversos grupos sociales, por lo
cual no puede prescindirse del efecto que tenga la conducta colectiva sobre
sus creencias y hábitos alimentarios. En los grupos sociales a que se esta
adscripto (iglesia, colegio, trabajo, club, sindicato y otros) a menudo se sirven
comidas y los menús tienden a reflejar los gustos del grupo. El prestigio social
15
Wilborn, 2005
28
es también uno de los factores sociales que determinan las creencias y hábitos
alimentarios, pues existen algunos alimentos que gozan de significados
sociales.
Wilborn sostiene que es importante anotar que el consumo debe ser
significativo y a tal punto que se produzca un desequilibrio para producir el
exceso de peso.
FACTORES MULTIFACTORIALES: La génesis de la obesidad mas
frecuentemente presentada en los individuos se debe no solo a una causa sino
a una sumatoria de varias de esta, por lo que Wilborm, considera que la
obesidad puede aparecer por la confluencia y aparición de una serie de
factores que condicionan su manifestación y presentación en el individuo.
En cuanto a las características sociodemográficas son los caracteres
propios de la personas. Apreciar las diversas características y necesidades de
los individuos con antecedentes étnicos y culturales variados es de gran
importancia para el cuidado de la salud y la enfermería. Los pacientes de
diversos grupos socioculturales llegan a la atención de salud con distintas
creencias, valores y prácticas relacionadas con ésta, al igual que diferentes
factores que predisponen a la obesidad y a sus repercusiones en el tratamiento
de la misma. Las características sociodemográficas de los individuos, como su
edad, sexo, estado civil, color de la piel, grado de instrucción, lugar de
residencia y participación en la actividad económica, condicionan su conducta
frente a la fecundidad, la mortalidad, los movimientos migratorios, y por tanto,
inciden de manera importante en los patrones demográficos de la población a
la cual pertenecen.
Los principales rasgos sociodemográficos que se tendrán en cuenta para
el presente trabajo son: a) Edad; b) Sexo; c) Estado civil; d) Ocupación; e)
Grado de instrucción.
29
En cuanto a las complicaciones y la co-morbilidad causadas por la
obesidad mórbida, son la principal razón por la cual estos pacientes deben
encarar un tratamiento adecuado. Se demostró que una reducción del 10 por
ciento del peso corporal reduce los riesgos asociados a esta enfermedad.
Actualmente se recomienda que el objetivo del tratamiento se centre en
un descenso de peso de aquel 10 por ciento. Esto, además, ayuda al
mantenimiento del peso perdido, en el largo plazo. La elección del tratamiento
se debe basar en las características individuales de cada paciente, y los
distintos profesionales (médicos, nutricionistas, preparadores físicos,
psicólogos y cirujanos) pueden orientar al enfermo a elegir el tratamiento más
adecuado.
Existen distintas estrategias que pueden aplicarse en la obesidad
mórbida, tales como el tratamiento dietético, la actividad física, la terapia
conductual, tratamientos a base de drogas y la cirugía bariátrica. La elección se
centra en uno de ellos o la combinación de varios.
Actualmente, el tratamiento más adoptado por la mayoría de los pacientes
y que obtuvo resultados eficaces, más allá de los riegos, es la cirugía bariátrica.
Se recomienda para aquellas personas con un IMC mayor o igual a 40, o en
individuos con un IMC de 35, que presenten alguna patología asociada.
Existen dos tipos de cirugía, una restrictiva, que se lleva a cabo en
estómago y produce una limitación de la ingesta; y otra, una técnica mixta que
actúa sobre el estómago y el intestino. Esta última presenta mejores resultados
a largo plazo, pero mayores riesgos de mala absorción y complicaciones
Determinar los factores de mayor influencia en los hábitos alimentarios de
los pacientes Para tratar de modificar los factores que predisponen a la
obesidad, se han identificado factores protectores para el tratamiento de la
obesidad. Entre los factores protectores se mencionan:
o Moderación en el consumo de alimentos y de alcohol
30
o Hábitos alimentarios saludables
o Control frecuente de peso
o Actividad física regular
o Manejo del estrés y ansiedad
o Detectar el sobrepeso para evitar la obesidad
Manejo de la Obesidad
La obesidad, es una condición que por su naturaleza multifactorial, puede
ser tratada mediante múltiples enfoques, por lo que su manejo es complejo y
en la mayoría de los casos requiere un equipo interdisciplinar; por esta razón,
es importante un abordaje desde diferentes ámbitos para el desarrollo de un
tratamiento oportuno y eficaz, según la situación, necesidades y condiciones
particulares del paciente.
Tipos de Tratamientos para la Obesidad
El tratamiento o manejo de la obesidad puede ser abordado desde
diferentes áreas, mediante innovadoras y eficaces estrategias o técnicas, sin
importar su mecanismo de acción, estos confluyen finalmente en un objetivo
esencial: la reducción eficiente de peso limitando la provocación y/o inducción
de daños en la salud y capacidad funcional de los individuos.16
A continuación se mencionan las cuatro estrategias principales empleadas
como base el tratamiento de la obesidad, según Zarate:
Tratamiento farmacológico
Tratamiento psicológico
Tratamiento o manejo nutricional
Tratamiento bariátrico-quirúrgico
Tratamiento farmacológico: Según Valdelamar, el tratamiento
farmacológico es una estrategia para el manejo de la obesidad, el cual debe
16
Zarate, 2001
31
básicamente constituir y fundamentarse como un apoyo a la modificación
terapéutica de la dieta y el estilo de vida.
En la actualidad existen diversos fármacos empleados para tal fin, los
cuales se asientan en múltiples mecanismos de acción para el logro del
objetivo de reducción de peso y minimización del riesgo de co morbilidades
asociadas, ya sea disminuyendo la ingesta de alimentos o aumentando el gasto
energético.17
Tratamiento psicológico: Desde hace años el tratamiento para la obesidad
se ha basado en dos pilares fundamentales: los planes alimentarios
terapéuticos y la incorporación de la actividad física como estilo de vida, sin
embargo, esto resulto ser una visión demasiado estrecha del abordaje que la
obesidad demanda, ya que solo la modificación de hábitos alimentarios y los
patrones de actividad física son esenciales para la reducción del peso corporal,
pero el mantenimiento de este ultimo para ser sostenido en el tiempo requiere
la atención a otras variables.18
Teniendo en cuenta lo antes mencionado, surge que el rol de los aspectos
psicológicos en la obesidad y su tratamiento, forman parte fundamental del
manejo de la misma.
Es fundamental, para el manejo psicológico de la obesidad realizar
estudios con un enfoque integral en el que se consideren todas las variables
ambientales y comportamentales, así como la etiología y la conservación de la
obesidad.19
Las variables a tener en cuenta en el abordaje psicológico son, según
Silvestri, las siguientes:
17
Valdelamar, 2007 18
Silvestri 2005 19
Sivestri 2005
32
Variable cognitiva: Creencias
Variables afectiva: Manejo de los estados de animo displacenteros
Variables ambientales: Costumbres y hábitos familiares
Así por lo tanto, el éxito del abordaje psicológico debe contemplar no solo
la reducción de peso corporal, sino los cambios positivos en la calidad de vida,
una mayor aceptación de la imagen corporal, junto con una conciencia de la
condición actual, que pueden significar el fracaso del tratamiento. 20
Tratamiento o manejo nutricional: La modificación dietaria como arma
terapéutica es considerada tal vez el primer instrumento para el manejo del
sobrepeso y la obesidad, debe ser enfocada al alcance de los objetivos según
el individuo y su condición económica, social y de salud.21
La eficacia de cualquier plan alimentario, depende fundamentalmente del
desequilibrio que se consiga mediante la reducción de la ingesta con relación al
gasto energético y para ello en el abordaje nutricional se debe planear
considerando las necesidades y preferencias alimentarias de cada individuo.
Por otra parte, un aspecto vinculado a lo nutricional, es la frecuencia con
la que los pacientes no continúan las recomendaciones dietarias y conducen
con esto a resultados poco satisfactorios y/o al no cumplimiento de sus propias
expectativas; por lo que es indispensable que el plan alimentario sea flexible y
acorde a las necesidades propias de la persona, de esta forma la dieta
permitirá cumplimentar la reducción de peso y lograr la adherencia al
tratamiento para evitar la recuperación del peso perdido durante el tratamiento.
Tratamiento bariátrico - quirúrgico: El tratamiento de la obesidad mórbida
(IMC ≥ 35) mediante estrategias farmacológicas, nutricionales y/o psicológicas
20
Silvestri, 2005 21
Stryychar, 2006
33
no consigue, en la mayoría de los casos, perdidas de peso suficientes para
controlar adecuadamente las co morbilidades. 22
La cirugía bariátrica es el único tratamiento que alcanza grandes
expectativas a largo plazo, cuyo objetivo no es alcanzar el peso ideal ni curar la
obesidad, sino reducir significativamente las co morbilidades asociadas y
mejorar el bienestar y calidad de vida de los pacientes.23
El término procede del griego baros (peso) e iatrein (tratamiento) y así
como su unidad semántica lo indica, es uno de los esquemas existentes para
el tratamiento y la reducción del peso corporal, y se presenta como única
alternativa para los individuos en los cuales otras estrategias han fracasado, o
en las que hay co morbilidades asociadas.24
Según Almonaud, actualmente existen múltiples técnicas quirúrgicas, los
cuales combina procedimientos restrictivos y malabsortivos.
Formiguera sostiene, que la selección de cada procedimiento se realiza
con base en las condiciones y necesidades de cada paciente.
Los criterios que se tienen en cuenta para la cirugía, en el Hospital
Aeronáutico, son, que el paciente presente un índice Masa Corporal (IMC)
superior a 40 (Kg./m.) o bien sobre 35 si existen enfermedades asociadas
(diabetes e hipertensión) y que hayan realizado diversos tratamientos médicos
no obteniendo resultados esperados a largo plazo.
22
Subhash, 2007 23
Buchawald, 2004 24
Buchawald, 2004
34
Evaluación preoperatoria: En la historia clínica del paciente se deben
investigar todos los aspectos o datos clínicos, bioquímicos y exploratorios que
den aso a una valoración real y completa de su situación de riesgo general e
individual por la cirugía en si y por las complicaciones asociadas a la obesidad
que requieren una atención particular al margen de la cirugía.25
Según Takashi, adicionalmente, tiene una significativa importancia la
evaluación de todos los aspectos relacionados con la alimentación del
paciente, teniendo en cuenta alergias alimentarias, aversiones y preferencias
por determinados grupos de alimentos, conductas durante la ingesta de los
mismos, con el fin de realizar un abordaje completo, que permita cambios en
los hábitos alimentarios del paciente, posterior a la intervención, favoreciendo
con esto el éxito del tratamiento.
Buchwald, sostiene que los aspectos mínimos a contemplar en la historia
clínica del paciente obeso son:
Hábitos alimentarios
Co morbilidades asociadas
Medicación actual
Presencia de alergias
Antecedentes quirúrgicos
Examen físico minucioso con medidas antropométricas
La obesidad y las Teorías de Enfermería: La obesidad es una
enfermedad crónica, progresiva, multifactorial creciendo en proporciones
epidémicas con elevados costos en la salud pública, asociada a numerosas
enfermedades crónicas, que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad.
El cuidado de las personas que padecen obesidad, internadas en un
hospital es complejo, requiere del esfuerzo de un equipo interdisciplinario
25
Takashi, 2007
35
donde cada uno, desde su rol, contribuyan al cuidado de la persona; para
cumplir eficazmente con el rol que le compete a enfermería es necesario tener
un claro conocimiento y conciencia del “ser y del hacer de enfermería”.
Conocer con detalle los factores y la naturaleza del cuidado es obligación
de todo profesional de enfermería, y debe ser abordado en forma continua, de
esta manera cada cuidador podrá analizar y operacionalizar con sobrados
fundamentos cada concepto que gira alrededor del cuidado.
El cuidado ha sido establecido como la esencia de la práctica de
enfermería, práctica que debe sustentarse no solo en el conocimiento científico
e instrumental, sino también en el conocimiento de sí mismo. Esto permite el
conocimiento ético que enfatiza los valores morales del cuidado, la promoción
del bienestar, los derechos de las personas, y el conocimiento estético o arte
de enfermería que permite la creatividad de la enfermera y brinda la posibilidad
de vivenciar el cuidado como una experiencia única e irrepetible.
El principal objetivo de la atención de enfermería se centra en la
posibilidad de dar respuesta a todas las necesidades de la persona,
identificando las necesidades conjuntamente con la persona, respetando su
autonomía, su toma de decisiones, sus tiempos y creencias. De esta manera
se garantizan cuidados de enfermería tendientes al restablecimiento de la
salud, de calidad.
Cada individuo se considera un sistema conductual único con
características innatas específicas, y es sabido que existen numerosos factores
estresantes en el entorno con diferente capacidad perturbadora del equilibrio
del sistema.
Los diferentes subsistemas conductuales; realización, afiliación, agresión-
protección, dependencia, ingestión, eliminación y sexo, sufren alteraciones
producto del padecimiento de la obesidad. Esto dificulta las interrelaciones
36
entre los subsistemas, el entorno y elementos y funciones estructurales
específicas favoreciendo la perdida de la integridad en el sistema conductual.
Los componentes estructurales del sistema conductual describen como los
individuos son motivados (impulso) para obtener objetivos específicos
utilizando la predisposición del individuo para actuar de ciertas formas
(servicio).
El proporcionar cuidados enfermeros adecuados a las necesidades y
características de los pacientes obesos, promueve y ayuda al desarrollo de la
interrelación de los subsistemas conductuales y de las dimensiones
fisiológicas, sociológicas, culturales de desarrollo y espirituales de la persona,
determinando así un mayor grado de reacción del paciente con obesidad ante
los factores del entorno (internos y externos) que atentan contra su bienestar.
La intervención de enfermería comienza cuando se identifica un factor
estresante o productor de tensión. La meta es evitar que el productor de
tensión penetre en la línea de defensa del sistema conductual disminuyendo
las interrelaciones entre los subsistemas y el entorno lo que ocasionaría la
perdida del equilibrio o del estado de salud. Consideramos que el modelo de
sistema conductual puede aplicarse al proceso de enfermería de pacientes con
obesidad mórbida siempre que se produzca en ellos un mal funcionamiento de
la conducta, una conducta desorganizada, irregular y/o disfuncional.
En el paciente obeso, debido a las múltiples complicaciones de su
enfermedad, se producen cambios internos y externos en el entorno
provocando disfunciones de su conducta.
Es importante considerar que cuando un paciente se encuentra internado,
se producen una serie de circunstancias en la persona que alteran el equilibrio
produciendo tensión, haciendo necesario la intervención del personal de
enfermería.
37
Al brindar cuidados específicos a estos pacientes, el profesional
enfermero puede proporcionar temporalmente mecanismos de control y
regulación externa, tratando de inhibir respuestas conductuales ineficaces,
ayudando así a obtener nuevas respuestas.
En el caso de pacientes con obesidad mórbida, que debido a su
patología, se puede preveer la aparición de problemas o trastornos de salud, la
enfermeras debemos realizar acciones en forma preventiva utilizando
metodologías adecuadas. El cuidado, la protección y la estimulación son
importantes para el cuidado enfermero preventivo.
El resultado de la intervención de enfermería debe ser el restablecimiento
del equilibrio. Este equilibrio se logra cuando la persona demuestra un grado
de constancia en sus patrones funcionales.
La intervención enfermera se evalúa en función de sí “se produjo un
cambio significativo en la vida de las personas implicadas”.26La enfermera solo
puede controlar al sistema. Es una fuerza externa que actúa para recuperar el
equilibrio y la estabilidad inhibiendo, estimulando o reforzando ciertas
conductas.
El sistema y los subsistemas tienden a mantenerse y perpetuarse cuando
las condiciones internas y externas son ordenadas y predecibles. Cuando no
se dan las condiciones y recursos necesarios para las interrelaciones de los
subsistemas, se produce una conducta disfuncional.
En el caso del paciente con obesidad mórbida, las relaciones de los
subsistemas de ingestión, eliminación, afiliación, sexualidad, dependencia y
realización no cuentan con las condiciones necesarias para interrelacionarse
adecuadamente lo cual se traduce en inestabilidad y pérdida del equilibrio. Los
26
Johnson , 1980,Pág.,215
38
estados de inestabilidad en el sistema hacen que sea necesaria una
intervención enfermera. Si se identifica bien la fuente del problema, la acción
de enfermería será apropiada y se producirá el mantenimiento o el
reestablecimiento de equilibrio en el sistema..
Resulta necesario destacar que, las respuestas de los subsistemas son
consecuencia de la motivación, la experiencia y el aprendizaje, y están
influidos por factores biológicos, psicológicos y sociales.27
Conforme a lo establecido por Dorothy Johnson en su Modelo Conductual,
la enfermería tiene por objetivo reducir los factores que generan tensión y las
condiciones adversas, elementos estresantes, que afectan el equilibrio del
sistema.
En cuanto a la teoría de enfermería el modelo de sistema conductual
desarrollada por Dorothy Johnson (1980), la esencia esta basada en el
sistema de comportamiento para enfermería, organizado alrededor de los
sistemas de conducta de la persona. Esta teorista considera al hombre como
un sistema de comportamiento constituido por subsistemas interrelacionados.
El individuo trata de mantener un sistema balanceado, pero la interacción
ambiental puede ocasionar inestabilidad y problemas de salud; así es el caso
de pacientes con obesidad. La intervención de enfermería sólo se ve implicada
cuando se produce una ruptura en el equilibrio del sistema. Un estado de
desequilibrio o inestabilidad da por resultado la necesidad de llevar a cabo
acciones de enfermería apropiadas que favorezcan el mantenimiento o
restablecimiento del equilibrio y la estabilidad del sistema de comportamiento.
Enfermería es una fuerza reguladora externa que actúa para preservar la
organización e integración del comportamiento del paciente en un nivel óptimo
bajo condiciones en las cuales el comportamiento constituye una amenaza
para la salud física o social, o en las que se encuentra una enfermedad .Así
27
Johnson, 1980
39
pues, a menos que se produzca inestabilidad o que el funcionamiento del
sistema de comportamiento sea inferior al óptimo, enfermería no tiene meta
definida.
En cuanto a las características que poseen estos pacientes, un trabajo
realizado en España en el año 2006 afirma que poseen como característica
dificultades de movimientos, para deambular, realizar ejercicios pasivo- activos,
limitación de movimientos provocadas por perdida o disminución del tono y
masa muscular o por dolores articulares; dificultad para realizar y mantener la
higiene y el aseo corporal; alteraciones en el sueño, alteraciones de la
comodidad, alteraciones en la función respiratoria, perturbación del concepto
de si mismo , deterioro en las relaciones interpersonales, alteraciones de la
integridad de la piel, escaras, complicaciones en las heridas ( alteraciones en la
cicatrización e infecciones), ansiedad, aflicción, temor, estrés, dolor, entre
otros. Suelen tener además un deterioro de la imagen corporal lo que
ocasiona sentimientos de inestabilidad emocional, distorsiones de la propia
imagen corporal y de la percepción del cuerpo y su funcionamiento. (No
alcanzan a sentir e identificar las sensaciones de hambre o de saciedad), ante
cualquier situación de angustia, estrés, ansiedad, problema de salud, conflicto
(interno o externo) reaccionan de manera compulsiva ,observamos también en
estas personas dificultad para relacionarse social y familiarmente.
Al realizar una exhaustiva búsqueda de antecedentes del tratamiento
enfermero como así también de fundamentos teóricos de cuidados de
enfermería para el objeto de del presente estudio; en dicha revisión, se
encontraron algunos estudios que han tenido en cuenta aspectos psicológicos
o conductuales para identificar a las personas con mayor propensión a
aumentar de peso. El estudio Factors in Healthy Eating (Factores relacionados
con una alimentación saludable) analiza las características sociales,
psicológicas y genéticas que hacen que una persona tenga mayor
predisposición a sufrir trastornos alimentarios. El proyecto ya ha detectado
factores de riesgo y factores protectores en individuos y familias, factores
40
relevantes para la pérdida de peso en jóvenes obesos y genes que pueden
aumentar la probabilidad de padecer ciertos trastornos alimentarios.28
Un factor predisponente es aquello que incrementa su probabilidad de
adquirir una enfermedad o condición. Entre los factores que predisponen a los
pacientes a la obesidad se encuentran los siguientes: mala dieta o dieta
inadecuada; falta de actividad física, raza, trabajar con turnos rotativos;
condiciones médicas y medicamentos; iniciar tratamientos para dejar de fumar,
la edad y los factores genéticos y ambientales. 29
Actualmente para dar respuesta adecuadamente a la “Epidemia de
obesidad, “ Este reto de la obesidad no parece reflejar un desconocimiento por
parte de la sociedad de la obesidad, sus complicaciones y problemas
asociados-, sino más bien se refiere a la incapacidad para actuar de la
sociedad.30La obesidad es una enfermedad crónica originada por muchas
causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa
en el organismo y se presenta cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto
es mayor de 25 unidades. Se clasifica según su inicio en obesidad de la
infancia o del adulto, teniendo en cuenta la distribución del exceso de grasa
corporal, en obesidad del tronco y hombros y obesidad de tronco y caderas.
Para su pronóstico y tratamiento, la obesidad se clasifica de acuerdo al índice
de masa corporal o IMC como clase I (moderada), Clase II (severa) o Clase III
(mórbida).
Su origen no se debe a un factor único sino que responde a múltiples
factores. Debido a su origen multifactorial resulta relevante el abordaje integral
del paciente con esta patología, en el cual enfermería tiene un papel
fundamental.
28
Childhood Obesity Group (Grupo europeo de estudio sobre la obesidad infantil de la UE).
29 Harrison's Principles of Internal Medicine . 14th ed. McGraw-Hill; 1998.
30 Bobbie Berkowitz, PhD, RN, FAAN
Marleyse Borchard, MPH
41
Del análisis antes mencionado, se concluye que:
Enfermería no participa de la etapa previa a la cirugía, porque no conforma
el equipo interdisciplinaria de obesidad de la institución; debido a la rutina
hospitalaria instaurada en la institución; a la recarga laboral debido a la
cantidad de pacientes y poco personal.
En cuanto a como planea el cuidado enfermería, no se observa una
planificación escrita de los cuidados enfermeros, lo que dificulta la continuidad
de las acciones de enfermería que permitan la resolución de las problemáticas
identificadas.
Los cuidados varían de una persona a otra.
Los cuidados a los pacientes obesos, están relacionados a satisfacer sus
necesidades básicas.
Estos cuidados están dirigidos a mantener y resolver las necesidades
básicas insatisfechas,
Las características que estos pacientes poseen están referidas a
dificultades de movimientos, para deambular, realizar ejercicios pasivo- activos,
limitación de movimientos entre otros.
Existen factores previos a la cirugía bariátrica que predisponen a los
pacientes a la obesidad.
La obesidad trae aparejada otras enfermedades que aumentan la
morbilidad, entre ellas podemos mencionar, las enfermedades cardiovas
culares, pulmonares, metabólicas, ginecológicas, óseas, o tumorales entre
otras, y mortalidad que lleva asociada son, graves y frecuentes.
Todos los factores antes mencionados influyen en los cuidados de
enfermería a pacientes con obesidad mórbida internados en la institución.
Finalmente y dado los antecedentes, es necesario identificar mediante un
análisis detallado y específicos las características de los pacientes sometidos a
tratamiento bariátrico con el fin de conocer condiciones y perfil nutricional para,
42
de esta manera, proporcionar cuidados de enfermería propios y pertinentes al
manejo interdisciplinar del paciente obeso.
43
DEFINICION CONCEPTUAL DE LA VARIABLE
FACTOR PREDISPONENTE: Es aquello que incrementa la probabilidad
de adquirir una enfermedad o condición.
Los factores asociados a la aparición de la obesidad son:
FACTORES GENETICOS: Como factores genéticos entendemos a la
capacidad de expresión del potencial acumulado en el material genético.
Los factores ambientales que favorecen, se oponen o modifican la
expresión de los genes son innumerables, superponiéndose sus efectos, lo que
hace confusa la identificación de los mismos.
Las características heredables se refieren a:
La cantidad de grasa corporal.
La distribución de la grasa.
El gasto energético.
Las causas del síndrome metabólico
FACTORES METABOLICOS: De acuerdo a la literatura, los estudios en
individuos obesos no encuentran una disminución en su metabolismo basal o
termogénesis que permitan explicar el origen de esta enfermedad, sin
embargo; el componente que más se ha visto asociado con obesidad es la baja
actividad física.31
El argumento que mas se conoce en relación al metabolismo implicado en la
aparición de la obesidad, es el efecto ahorrador de lípidos que poseen los
hidratos de carbono.32
31
Díaz, 1999 32
Díaz 1999
44
FACTORES ALIMENTARIOS: Frente a una ingesta excesiva de energía
en relación con los requerimientos, el organismo deposita este exceso
produciendo un acumulo de grasa en el tejido adiposo conduciendo así mismo
al exceso de peso corporal.33
En la génesis de la obesidad a causa de la alimentación influye:
La cantidad de grasa ingerida, ya que aporta mayor densidad energética por
unidad de peso de los alimentos ingeridos.34
De acuerdo a los hidratos de carbono consumidos y los alimentos que
componen cada preparación, se produce un índice glicémico cuyo efecto
estimulador sobre la producción de la insulina, inducirá una mayor oxidación de
los hidratos de carbono, favoreciendo el depósito de las grasas consumidas en
ese tiempo de comida.35
El tipo de ácidos grasos ingeridos en los alimentos, tiene un efecto
diferencial sobre su propia oxidación.
Malos hábitos alimenticios, el consumo elevado de alimentos de alta
densidad energética favorecen su depósito en forma de grasa corporal.
FACTORES SOCIOCULTURALES: En las sociedades contemporáneas,
los alimentos no son un conjunto de nutrientes y minerales sino que
representan una forma de cultura, de religión, de aceptabilidad social. La
alimentación siempre ha jugado un papel influyente en la historia de la
humanidad, y han estado ligados al prestigio y la posición social de los
individuos en un grupo social, por lo que la alimentación pasó de ser una
simple necesidad biológica primaria del hombre para convertirse en el eje de
los comportamientos sociales. Seguramente por esta razón la forma en que el
ambiente cultural se relaciona con los alimentos, puede en casos particulares
comprometer el estado nutricional de los individuos, favoreciendo el sobrepeso
33
Díaz, 1999 34
Díaz 1999 35
Díaz, 1999
45
o la obesidad.36 Wilborn sostiene que es importante anotar que el consumo
debe ser significativo y a tal punto que se produzca un desequilibrio para
producir el exceso de peso.
36
Wilborn, 2005
46
HIPOTESIS
Existen Factores Alimentarios que predisponen a la Obesidad Mórbida, en los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida del
Hospital Aeronáutico córdoba.
Existen Factores Genéticos que predisponen a la Obesidad Mórbida, en los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida del
Hospital Aeronáutico córdoba.
Existen Factores Metabólicos que predisponen a la Obesidad Mórbida, en los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida del
Hospital Aeronáutico córdoba.
Existen Factores de índole Sociocultural que predisponen a la Obesidad
Mórbida, en los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad
Mórbida del Hospital Aeronáutico córdoba.
47
OBJETIVOS
Objetivo General:
Conocer cuáles son los factores predisponentes de Obesidad Mórbida, que
presentan los pacientes que concurren al Servicio de Obesidad Mórbida, del
Hospital Aeronáutico Córdoba, entre Mayo a Septiembre de 2011.
Objetivos Específicos:
Caracterizar la población en estudio, según: Sexo, edad, Índice de Masa
Corporal, estado civil, lugar de procedencia y nivel de instrucción.
Establecer los factores alimentarios predisponentes de obesidad mórbida,
según: el Tipo de Alimentos que consume preferentemente, la Modalidad de la
Ingesta, la Frecuencia de la Ingesta y el Lugar de la Ingesta.
Determinar los factores genéticos de obesidad mórbida, según: los
antecedentes patológicos Familiares y Personales.
Identificar los factores metabólicos predisponentes de obesidad mórbida,
según: el Tipo y la Frecuencia de actividad física que realiza, la Duración de la
Sesión y la Permanencia en la realización de la actividad física.
Identificar los factores socioculturales predisponentes de obesidad mórbida,
según: los tratamientos previos realizados para bajar de peso y la utilización de
la comida con fines sociales.
48
DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de Estudio
El estudio será descriptivo correlacional, prospectivo de corte transversal.
Será descriptivo correlacional porque permitirá conocer los factores
predisponentes de obesidad mórbida, que presentan los pacientes que
demandan atención en el Servicio de Obesidad Mórbida, del Hospital
Aeronáutico Córdoba, entre Mayo y Septiembre de 2011.
Será prospectivo porque se registrarán los datos a medida que sucedan, es
decir durante el período que dure el estudio (entre Mayo y Septiembre de 2011)
Será de corte transversal porque la variable Factores Predisponentes de
Obesidad Mórbida será estudiada en una sola oportunidad, durante el tiempo
que dure la investigación.
Definición Operacional de la Variable
La Variable Factores Predisponentes de Obesidad Mórbida será estudiada en
las siguientes Dimensiones e Indicadores:
A) Factores Alimentarios: relacionados con el Tipo de alimentos que
consume habitualmente, la modalidad, la Frecuencia y el Lugar de la ingesta de
alimentos.
B) Factores Metabólicos: considerados como el Tipo, la Frecuencia, la
Permanencia de actividad física que realiza y la Duración de cada sesión.
C) Factores Genéticos: considerados como los antecedentes patológicos
familiares y personales.
49
D) Factores Socioculturales: considerados como los factores relacionados
con los Tratamientos previos realizados para bajar de peso y la utilización de la
comida con fines sociales.
ESQUEMA DE VARIABLES
VARIABLE
GENERAL
DIMENSIONES INDICADORES
FACTORES
PREDISPONENTES
DE OBESIDAD
MÓRBIDA
ALIMENTARIOS
Tipos de alimentos
que consume preferentemente
Modalidad de la Ingesta
Frecuencia de la Ingesta
Lugar de la Ingesta
METABÓLICOS
Tipo de Actividad Física
Frecuencia de la Actividad Física
Duración de la Sesión
Permanencia
en la Actividad Física
GENÉTICOS
Antecedentes Familiares
Antecedentes Patológicos
Personales
SOCIO –
CULTURALES
Tratamientos Previos
para bajar de peso
Utilización de la comida
con fines sociales
Universo / Población
La población en estudio estará formada por aproximadamente 53 pacientes con
obesidad mórbida, que asistan a demandar atención al Servicio de Obesidad
50
Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba, durante los meses de Mayo a
Agosto de 2011.
Fuente de Información
La fuente de información será primaria, ya que los datos serán recolectados a
través del contacto directo de la investigadora con los pacientes con obesidad
mórbida que demanden atención durante el período de estudio.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
La Técnica de Recolección de Datos será la Encuesta en su modalidad de
Entrevista, ya que a través de ella se podrá recolectar la información para
brindar respuesta al problema planteado y definido y a los objetivos formulados.
El Instrumento será una Cédula de Entrevista, con preguntas abiertas y
cerradas (dicotómicas y de múltiple opción). Éste se considera que será el
instrumento adecuado teniendo en cuenta las características de los datos
necesarios para el estudio.
Plan de Recolección de Datos
La información será recolectara por la investigadora, durante los meses de
Mayo a Agosto del año 2011. Para ello solicitará el Permiso de Campo a las
autoridades del Servicio y del Hospital Aeronáutico Córdoba, con quienes
pautará la frecuencia y horarios para evitar interferencias en el normal
desenvolvimiento de las habituales tareas del servicio.
Plan de Procesamiento de Datos
Los datos será procesados teniendo en cuenta los siguientes pasos: a) se
ordenarán los instrumentos desde el N° 1 al N° 53; b) se transcribirán los datos
desde los instrumentos hacia una Tabla Maestra o Matriz; c) Se establecerán
las frecuencias absolutas y relativas porcentuales de cada una de las variables
en estudio, para arribar a los resultados, según las siguientes categorías:
51
Caracterización de la Población:
Sexo: será estudiado como Masculino y Femenino.
Edad: será estudiada en períodos de 15 años.
Índice de Masa Corporal: será estudiado teniendo en cuenta el peso en
kilogramos, dividido por la talla en metros al cuadrado.
Grado de Obesidad: según el Índice de Masa Corporal será clasificado como:
Obesidad Mórbida, Super Obesidad o Super Superobesidad.
Estado Civil: será estudiado según el paciente sea Soltero/a, Casado/a / En
Unión Estable; Divorciado / Separado y Viudo /a.
Lugar de Procedencia: será considerado según el paciente resida en la
Ciudad de Córdoba, en la Provincia de Córdoba o en Otras Provincias
Argentinas.
Nivel de Instrucción: será estudiado según el paciente con obesidad mórbida
hubiere alcanzado el Nivel Primario, Secundario, Terciario, Universitario o
Analfabetos. Para ello se tendrá en cuenta el último grado de instrucción
completo alcanzado.
Factores Alimentarios: considerados como:
A) El Tipo de Ingesta será estudiado según los alimentos de consumo
preferencial sean: Hidratos de Carbono; Proteínas o Grasas.
B) La Modalidad de la Ingesta: según: 1) la Forma de preparación de los
alimentos: (Frituras, Hervidos / Guisados, Asados y/o Crudos; 2) La Forma de
la Ingesta: Si come solo; acompañado de familiares; o si come acompañado de
otras personas.
C) La Frecuencia en la Ingesta: relacionada con las veces que ingiere
alimentos durante el día: de 3 a 4 veces; de 5 a 6 y 7 ó más veces.
D) Lugar de la Ingesta: relacionado con el lugar donde ingiere alimentos: en la
casa, en el trabajo o en otro lugar.
52
Factores Genéticos: considerados como:
A) Los Antecedentes Patológicos Familiares (Familiares directos con
obesidad mórbida: Abuelo/a, Padre / Madre, Tíos y/o Hermanos).
B) Antecedentes Patológicos Personales Cardíacos, Digestivos, Renales y/o
Metabólicos.
Factores Metabólicos: serán estudiados según:
A) El Tipo de Actividad Física que realiza: a) Nula; b) Liviana (Caminata
lenta, bicicleta y yoga); c) Moderada (Gimnasia, Baile o Caminata Rápida); o d)
Intensa (Correr, Nadar, Jugar al Football o Tenis, u otra).
B) La Frecuencia de la Actividad Física que realiza: hasta 2 veces por
semana; de 3 a 4 veces por semana y 5 o más veces por semana.
C) Duración de cada Sesión: hasta 30 minutos; de 31 a 60 minutos; de 61
minutos o más.
D) Permanencia en la Actividad Física: considerada como el tiempo que
viene realizando actividad física en forma ininterrumpida. Hasta 30 días; de 31
a 60 días; de 61 a 90 días o 91 días o más.
Factores Socioculturales: Considerados como:
A) los Tratamientos previos realizados para bajar de peso: Farmacológicos,
Quirúrgicos, Homeopáticos u Otros (Acupuntura, Auriculoterapia, Institutos de
Belleza, etc.).
B) La Utilización de la comida con fines sociales: considerada según la
frecuencia en la organización / participación en eventos con comida: a) Muy
Frecuente: cuando organiza / participa en eventos con comida entre una y dos
veces por semana; b) Medianamente Frecuente: cuando lo hace de una a dos
veces por mes; c) Poco Frecuente: cuando lo hace de una a dos veces por
semestre; y Nunca: cuando no organiza ni participa en eventos con comida.
53
Plan de Presentación de Resultados
Los resultados serán presentados en tablas de simple entrada y representados
en gráficos de barras y/o sectores, según las variables en estudio, donde se
podrán observar en forma clara y sencilla los resultados obtenidos.
Las relaciones entre las variables en estudio serán presentadas en Tablas de
Doble Entrada.
54
TABLA Nº 1
Caracterización de la Población
Sexo de los pacientes que demandan atención en el Servicio de Obesidad
Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011
SEXO F f %
Masculino
Femenino
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRAFICO Nº 1
MASCULINO
FEMENINO
Fuente: Tabla Nº 1
55
TABLA Nº 2
Edad de los pacientes que demandan atención en el Servicio de Obesidad
Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
EDAD f f %
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRAFICO Nº 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A B C D
Fuente: Tabla Nº 2
56
TABLA Nº 3
Nivel de Instrucción de los pacientes que demandan atención en el Servicio de
Obesidad Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN f f %
Analfabetos
Nivel Primario
Nivel Secundario
Terciario / Universitario
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Analfabetos Nivel Secundario
Fuente: Tabla Nº 3
57
TABLA Nº 4
Estado Civil de los pacientes que demandan atención en el Servicio de
Obesidad Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
ESTADO CIVIL f f %
Soltero / a
Casado /a – En Pareja Estable
Divorciado / Separado
Viudo /a
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 4
0
102030405060708090
100
Soltero/a Casado/a - Pareja
Estable
Divorciado /
Separado
Viudo/a
Fuente: Tabla Nº 4
58
TABLA Nº 5
Lugar de Procedencia de los pacientes que demandan atención en el Servicio
de Obesidad Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
LUGAR DE PROCEDENCIA f f %
Ciudad de Córdoba
Provincia de Córdoba
Otras Provincias
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRÁFICO Nº 5
Ciudad de Córdoba
Provincia de Córdoba
Otras Provincias
Fuente: Tabla Nº 5
59
TABLA N° 6
Índice de Masa Corporal de los pacientes que demandan atención en el
Servicio de Obesidad Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a
Septiembre de 2011.
INDICE DE MASA
CORPORAL f f %
Entre 40 a 49,9
Entre 50 a 64,9
65 ó Más
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRAFICO N° 6
Entre 40 y 49,9
Entre 50 y 64,9
Más de 65
Fuente: Tabla Nº 6
60
TABLA Nº 7
Tipo de Obesidad de los pacientes que demandan atención en el Servicio de
Obesidad Mórbida. Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
TIPO DE OBESIDAD f f %
Mórbida
Súper Obesidad
Súper Superobesidad
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
GRAFICO Nº 7
Mórbida
Super Obesidad
Super Superobesidad
Fuente: Tabla Nº 7
61
TABLA Nº 8
Factores Alimentarios
Relación entre el Tipo de Alimento que Consumen y Tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida, del
Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
TIPO DE ALIMENTO QUE CONSUMEN
TOTAL HIDRATOS
DE CARBONO
PROTEÍNAS GRASAS
F % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
62
TABLA Nº 9
Relación entre la Forma de Preparación de los Alimentos y el Tipo de
Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
TIPO DE
OBESIDAD
FORMA DE PREPARACIÓN
TOTAL FRITURAS HERVIDOS
GUISADOS
ASADOS CRUDOS
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
63
TABLA Nº 10
Relación entre la Forma de Ingesta de los Alimentos y el Tipo de Obesidad de
los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
FORMA DE INGESTA DE LOS ALIMENTOS
TOTAL
COME
SOLO
COME
ACOMPAÑADO
DE
FAMILIARES
COME
ACOMPAÑADO
DE OTROS
f % f % F %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER
OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
64
TABLA Nº 11
Relación entre la Frecuencia en la Ingesta de Alimentos y el Tipo de Obesidad
de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
FRECUENCIA EN LA INGESTA
TOTAL 3 A 4 VECES
POR DÍA
5 A 6 VECES
POR DÍA
7 Ó MÁS
VECES POR
DÍA
f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
65
TABLA Nº 12
Relación entre el Lugar de la Ingesta de Alimentos y el Tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida, del
Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
LUGAR DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
TOTAL EN LA
CASA
EN EL
TRABAJO
EN OTRO
LUGAR
f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
66
TABLA Nº 13
Factores Genéticos
Relación entre los Antecedentes Patológicos Familiares y el Tipo de Obesidad
de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS FAMILIARES
TOTAL
ABUELO/
ABUELA
MADRE /
PADRE
TIOS /
TÍAS
HERMA
NOS
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER
OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
67
TABLA Nº 14
Relación entre los Antecedentes Patológicos Personales y el Tipo de Obesidad
de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES
TOTAL CARDÍA-
COS
DIGES-
TIVOS
RENA
LES
METABÓ-
LICOS
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER
OBESO
HIPER
HIPER
OBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
68
TABLA Nº 15
Factores Metabólicos
Relación entre el Tipo de Actividad Física y el Tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida, del
Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA
TOTAL NULA LIVIANA MODERADA INTENSA
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
69
TABLA Nº 16
Relación entre la Frecuencia en la Actividad Física y el Tipo de Obesidad y el
Tipo de Alimento que Consumen los pacientes que demandan asistencia en el
Servicio de Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a
Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
FRECUENCIA EN LA ACTIVIDAD FÍSICA
TOTAL
HASTA 2
VECES POR
SEMANA
3 A 4
VECES POR
VECES
5 Ó MÁS
VECES POR
SEMANA
f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
70
TABLA Nº 17
Relación entre la Duración de la Sesión de la Actividad Física y el Tipo de
Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
TIPO DE
OBESIDAD
DURACIÓN DE LA SESIÓN
TOTAL
HASTA 30
MINUTOS
DE 31 A 60
MINUTOS
61 MINUTOS
Ó MÁS
f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
71
TABLA Nº 18
Relación entre la Permanencia en la Actividad Física y el Tipo de Obesidad de
los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida,
del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de 2011.
TIPO DE
OBESIDAD
PERMANENCIA EN LA ACTIVIDAD FÍSICA
TOTAL
HASTA
30 DÍAS
DE 31
A 60 DÍAS
DE 61
A 90 DÍAS
91 O MÁS
DÍAS
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
72
TABLA Nº 19
Factores Socioculturales
Relación entre el Tratamiento Previo realizado para bajar de Peso y el Tipo de
Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
TIPO DE
OBESIDAD
TRATAMIENTO PREVIO REALIZADO
PARA BAJAR DE PESO
TOTAL FARMACO
LÓGICO
QUIRÚR
GICO
HOMEO
PÁTICO
OTROS
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER
OBESO
HIPER
HIPEROBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
73
TABLA Nº 20
Relación entre la Organización / Participación en Eventos con comida y el Tipo
de Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida, del Hospital Aeronáutico Córdoba. Mayo a Septiembre de
2011.
TIPO DE
OBESIDAD
ORGANIZACIÓN / PARTICIPACIÓN
EN EVENTOS CON COMIDA
TO
TAL
MUY
FRECUEN
TE
MEDIANAM
FRECUEN
TE
POCO
FRECUEN
TE
NUNCA
f % f % f % f %
OBESIDAD
MÓRBIDA
HIPER
OBESO
HIPER HIPER
OBESO
TOTAL
Fuente: Cédula de Entrevista
74
Plan de Análisis de los Resultados
El análisis de los resultados se realizará mediante la estadística
descriptiva, a través de la cual se analizará, estudiará y describirá la totalidad
de individuos de la población en estudio. Este análisis será del tipo descriptivo
y analítico, utilizándose la distribución de frecuencias y porcentajes, agrupando
variables relacionadas y estableciendo niveles de asociación. Los resultados se
expresarán en tablas y gráficos.
Las hipótesis que se someterán a prueba, serán los factores que
Predisponen y los Factores que no Predisponen a la obesidad mórbida en los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida del
Hospital Aeronáutico Córdoba, durante el tiempo que dure el estudio.
El nivel de significación o confianza será del 95%, es decir que el margen
de error con que se realizará el estudio será del 5 %.
Se someterán a contrastación, las hipótesis nulas:
Hipótesis Nula 1: El tipo de Alimento que consumen No constituye un Factor
alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que demandan
asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 1: El tipo de Alimento que consumen constituye un
Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 2: La Forma de Preparación de los Alimentos que consumen
No constituye un Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
75
Hipótesis Alternativa 2: La Forma de Preparación de los Alimentos que
consumen constituye un Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad
de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 3: La Forma de Ingesta de los Alimentos No constituye un
Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 3: La Forma de Ingesta de los Alimentos constituye un
Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 4: La Frecuencia en la Ingesta de Alimentos No constituye
un Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 4: La Frecuencia en la Ingesta de Alimentos constituye
un Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 5: El Lugar de la Ingesta de Alimentos No constituye un
Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 5: El Lugar de la Ingesta de Alimentos constituye un
Factor alimentario predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 6: Los Antecedentes Patológicos Familiares No constituyen
un Factor genético predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
76
Hipótesis Alternativa 6: Los Antecedentes Patológicos Familiares
constituyen un Factor genético predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 7: Los Antecedentes Patológicos Personales No constituyen
un Factor genético predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 7: Los Antecedentes Patológicos Personales
constituyen un Factor genético predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida
Hipótesis Nula 8: El Tipo de Actividad Física No constituye un Factor
metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que demandan
asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 8: El Tipo de Actividad Física constituye un Factor
metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que demandan
asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 9: La Frecuencia en la Actividad Física No constituye un
Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 9: La Frecuencia en la Actividad Física constituye un
Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 10: La Duración de la Sesión de la Actividad Física No
constituye un Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
77
Hipótesis Alternativa 10: La Duración de la Sesión de la Actividad Física
constituye un Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 11: La Permanencia en la Actividad Física No constituye un
Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 11: La Permanencia en la Actividad Física constituye
un Factor metabólico predisponente del tipo de Obesidad de los pacientes que
demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 12: El Tratamiento Previo realizado para bajar de Peso No
constituye un Factor sociocultural predisponente del tipo de Obesidad de los
pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 12: El Tratamiento Previo realizado para bajar de
Peso constituye un Factor sociocultural predisponente del tipo de Obesidad de
los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de Obesidad Mórbida.
Hipótesis Nula 13: La Organización y/o la Participación en Eventos con
comida No constituye un Factor sociocultural predisponente del tipo de
Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida.
Hipótesis Alternativa 13: La Organización y/o la Participación en Eventos
con comida constituye un Factor sociocultural predisponente del tipo de
Obesidad de los pacientes que demandan asistencia en el Servicio de
Obesidad Mórbida.
78
Las hipótesis formuladas, se contrastarán con el parámetro de Test de Chi
Cuadrado, trabajándose con un nivel del 95% de nivel de confianza y el 5% de
margen de error, aplicando la fórmula que a continuación se presenta:
Sumatoria:
Fo: es la Frecuencia observada.
Fe: es la Frecuencia esperada.
Para poder obtener la Frecuencia esperada (Fe), se realizará lo siguiente:
El Chi Cuadrado obtenido, se comparará con el Chi Cuadrado de la tabla.
Si el valor es mayor de 0.05, se rechazará la hipótesis nula.
Se calcularán los grados de libertad, según la siguiente fórmula:
Total de filas x Total de columnas
Total de muestra
gl = (filas – 1) x (columna – 1)
X2 =
Fo – Fe2
Fe
79
PLAN GENERAL DE TRABAJO
Plan General de la Investigación: Los recursos necesarios para la
realización del la Etapa de Ejecución y Elaboración del Informe de
Investigación serán los siguientes:
Recursos Humanos: a) Una Asesora en Metodología y realización de la
investigación; b) Un Asesor en Estadística; c) Un Tipeador e Impresor en
Computadora; d) Una Investigadora.
Recursos Financieros: Los costos que demanden la Etapa de Ejecución y
Elaboración del Informe de Investigación serán asumidos por la investigadora;
entre ellos se destacan los siguientes: a) Fotocopias; b) Llamados por
Teléfono; c) Refrigerios; d) Papelería y Artículos de Librería; e) Impresión y
Encuadernación; f) Material bibliográfico; g) Otros Materiales que sean
necesarios.
Recursos Técnicos: a) Bibliografía sobre el tema; b) Revistas Científicas; c)
Apuntes de la Cátedra; d) Libros de Investigación; d) Trabajos Científicos
anteriores; e) Calculadora; f) Computadora.
Responsable de la Investigación: La autora del Proyecto de Investigación.
Presupuesto de la Investigación: El presupuesto aproximado de la
ejecución y de la elaboración del informe de investigación se encuentra en la
Planilla de Costos o Presupuesto.
Cronograma de Actividades y Tiempos: En el Gráfico de Gantt se
expresan los tiempos planificados, para la realización de cada una de las
actividades de la etapa de ejecución, de la elaboración del informe y su
presentación, teniendo en cuenta el período de tiempo que durará el estudio.
80
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y TIEMPOS AÑO 2011
GRÁFICO DE GANTT
ACTIVIDADES
Mayo Junio Julio Agosto Septiembre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Revisión del
Proyecto
…
Preparación de las encuestas
….
Recolección
de datos
......
……………
………….
…
Procesamiento de los datos
…..
Presentación
de los resultados
..
Análisis de los resultados
……
Redacción del informe
….
Presentación del Informe
Final
....
Referencia: Tiempo Programado ………
81
PRESUPUESTO DE LA INVESTIGACIÓN
Actividades Rubro Cantidad Precio
Unitario
Precio
Total
Recolección
de Datos
Impresión de
Instrumento
1 0,90 0,90
Fotocopias 100 0,60 60,00
Encuestador 1 250 250
Identificador 1 3,50 3,50
Lapiceras 5 2,00 10,00
Carpetas 1 4,50 4,50
Cuaderno 1 2,00 2,00
Procesamiento
de Datos
Impresión 2 75,00 150,00
Encuadernación 2 35,00 70,00
Asesoramiento 1 450,00 450,00
Varios
Transporte 30 2,00 60,00
Comunicación
Telefónica
15 1,20 18
Transparencias 35 2,75 96,35
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BIBLIOGRAFÍA
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85
ANEXO N° 1
CEDULA DE ENTREVISTA N° ……….
DATOS PERSONALES
Sexo: Masculino Femenino
Edad: ………… años Peso:……… Kgrs. Talla:………cms
Índice de Masa Corporal:…………………….
Estado Civil: Marque con una cruz la opción correcta
Soltero/a Casado/a o En Unión Estable
Divorciado / Separado Viudo /a
Lugar de Procedencia: marque con una cruz la opción correcta
Ciudad de Córdoba
Provincia de Córdoba
Otras Provincias Argentinas.
Nivel de Instrucción: marque con una cruz el último nivel completo
alcanzado
Sin Instrucción Primario Secundario Terciario / Universitario
FACTORES ALIMENTARIOS
1) ¿Que alimentos consume habitualmente?
Señale con una cruz la /s opciones correctas
Harinas Carnes Cereales Legumbres Grasas
Lácteos Golosinas Verduras Frutas Postres
2) ¿Habitualmente de qué forma prepara los alimentos que consume?
Frituras Hervidos Guisados Asados Crudos
86
3) ¿Cuando come cómo lo hace?
Solo Acompañado de familiares Acompañado de Otras Personas
4) ¿Cuántas veces ingiere alimentos durante el día?
Hasta 4 veces De 5 a 6 veces 7 ó más veces.
5) ¿Dónde realiza las principales comidas con mayor frecuencia?
En su casa En el trabajo En otro lugar
FACTORES METABOLICOS
6) ¿Realiza actividad física? SI NO
7) En caso de responder afirmativamente diga: ¿Que actividad física realiza?
Caminata lenta Bicicleta Yoga Gimnasia Baile
Caminata rápida Correr Natación Fútbol Tenis
8) ¿Cuántas veces realiza actividad física por semana?
Hasta 2 veces De 3 a 4 veces 5 o más veces
9) ¿Qué duración tiene cada sesión de actividad física?
Hasta 30 minutos De 31 a 60 minutos De 61 ó Más minutos
10) ¿Cuánto tiempo hace que realiza actividad física de manera
ininterrumpida?
Hasta 30 días De 31 a 60 días De 61 a 90 días 91 ó más días
FACTORES GENETICOS
11) ¿Tiene familiares con antecedentes de obesidad mórbida? Si No
12) En caso de responder afirmativamente mencione quien/es …………………
……………………………………………………………………………………………
87
13) ¿Posee alguna enfermedad? Si No
14) En caso de responder afirmativamente señale con una cruz cual/es
Diabetes Hipertensión Arterial Hipercolesterolemia
Hiperlipidemia Apnea de sueño Gastritis Hipotiroidismo
Insuficiencia Suprarrenal Síndrome de Cushing Otra/s
FACTORES SOCIOCULTURALES
15) ¿Ha realizado tratamientos previos para bajar de peso? SI NO
16) Si respondió afirmativamente mencione cual/es:
Acupuntura Auriculoterapia Mesoterapia
Preparados Homeopáticos Institutos de Belleza
Farmacológicos Quirúrgicos Otro/s
17) ¿Organiza y/o participa en eventos, reuniones o charlas con comida?
Si No
18) En caso de responder en forma afirmativa conteste la siguiente pregunta
Muy Frecuente (de 1 a 2 veces por semana)
Medianamente Frecuente (de 1 a 2 veces por mes)
Poco Frecuente (de 1 a 2 veces por semestre)
Nunca (cuando no organiza ni participa en eventos con comida)
¡¡ MUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN!!
88
ANEXO N° 2 TABLA MAESTRA
Sujeto
N°
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN FACTORES ALIMENTARIOS
Sexo
Edad
Peso
Talla
Estado
Civil
Nivel
Instrucción
Procede
ncia
Alimento
que
Consume
Forma
de
Preparar
Forma
de
Ingesta
Frecuencia
en la
Ingesta
Lugar de
la
Ingesta
1
2
3
4
5
6
……..
48
49
50
51
52
53
89
ANEXO N° 2 TABLA MAESTRA
Sujeto
N°
FACTORES GENÉTICOS FACTORES METABÓLICOS FACTORES
SOCIOCULTURALES
ANTECED. PATOLÓGICOS ACTIVIDAD FÍSICA TRATAMIEN
TOS
PREVIOS
ORGANIZA /
PARTICIPA
EVENTOS
FAMILIARES PERSONALES TIPO FRECU
ENCIA
PERMA
NENCIA
DURACIÓN
SESIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
……..
50
51
52
53
