Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños

Perú

Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños

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Forma de cita propuesta: OPS/OMS en el, Peru, Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, OMS, Banco Mundial y Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. Factores de éxito en la salud de las mujeres y los niños: Perú. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

La presente publicación sobre “Factores de éxito en la salud de las mujeres y los niños: Perú” es el resultado de un amplio proceso de consulta que incluyó representantes de organismos del estado, la sociedad civil, ONGs, Sociedades Científicas, cooperantes bilaterales y agencias de Naciones Unidas.

Factores de éxito en la salud de las mujeres y los niños es una serie trienal de estudios multidisciplinarios y plurinacionales coordinados por la PMNCH, la OMS, el Banco Mundial y la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud, en estrecha colaboración con Ministerios de Salud, instituciones universitarias y otros socios. Su objetivo es entender cómo algunos países han acelerado los progresos para reducir las muertes maternas e infantiles prevenibles1. Para más información, véase el sitio web de Factores de éxito en la salud de las mujeres y los niños: http://www.who.int/pmnch/successfactors/en/

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Indice

1. Resumen Ejecutivo .......................................................................................................4

2. Introducción ................................................................................................................6

3. Contexto del País: 1990 – 2013 ....................................................................................7

4. Tendencias de los ODM: 1990 – 2013 .......................................................................... 13

5. Políticas del Sector Salud ............................................................................................ 14

6. Iniciativas de Otros Sectores ........................................................................................ 21

7. Actores Claves y Economía Política ............................................................................... 25

8. Gobierno y Liderazgo .................................................................................................. 27

9. Mirando Hacia el Futuro: los Nuevos Desafíos y Propuesta ............................................... 28

10. Referencias ...............................................................................................................34

11. Elaboración del Documento ......................................................................................... 36

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1. Resumen Ejecutivo

El Perú ha logrado avances significativos en la mejora de la salud y nutrición de mujeres y niños, y es uno de los 10 países que está en la via rápida, para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 (reducir la mortalidad infantil) y 5A (reducir la mortalidad materna). También ha logrado una importante reducción de la desnutrición crónica (ODM 1). El presente documento resume la variedad de iniciativas sectoriales e intersectoriales, de alcance nacional y regional implementadas en el período 1990 – 2013 a los que se les atribuye el progreso observado.

Durante este período, el sistema democrático del país se ha consolidado e incorporado un proceso de descentralización progresiva de la administración pública. En lo económico, una política fiscal sostenida se ha visto reflejada en indicadores macroeconómicos favorables y un incremento progresivo del PBI. En este contexto, se fue estableciendo paulatinamente un marco institucional que ha permitido consensuar políticas de estado en favor de las poblaciones más vulnerables, permitiendo una reducción sostenida de la pobreza y pobreza extrema, así como una mejora en la salud y nutrición de mujeres y niños.

En salud, la reforma del sector en la década de los 90 y las políticas y programas dirigidos a eliminar las barreras de acceso y mejorar la calidad de la atención de la salud, con priorización de mujeres y niños, han sido un factor importante para el progreso del país en el logro de sus objetivos. De igual manera, los esquemas de aseguramiento, sumados a estrategias para la atención del parto con pertinencia cultural y la retención de los recursos humanos que trabajan en zonas de difícil acceso han contribuido a mejorar el acceso a los servicios a estos grupos de población.

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Al mismo tiempo, el involucramiento de otros sectores y la articulación entre ellos ha sido un elemento esencial. La mejora en el acceso a la educación, sobre todo de las mujeres, ha tenido un impacto positivo en la salud materna y la nutrición infantil. Igualmente, estrategias para mejorar la focalización, la adecuación cultural, la adopción de mecanismos para la articulación intersectorial al más alto nivel del ejecutivo y el uso de la evidencia científica para la toma de decisiones han sido puestos en práctica en programas dirigidos a atender poblaciones rurales y vulnerables, teniendo como resultado un aumento en el número de mujeres y niños que acuden a un servicio de salud para el control pre natal, el parto institucional y el control de crecimiento y desarrollo.

Si bien el Perú continúa avanzando en el cumplimiento de sus objetivos de desarrollo, persisten algunos desafíos que deben ser atendidos a fin de proteger los logros y acelerar el avance. Estos incluyen:

1. la desigualdad socioeconómica y geográfica;

2. la salud del recién nacido;

3. la mejora en la calidad de los servicios de salud;

4. la prestación de un servicio integral de salud sexual y reproductiva;

5. la reducción de la brecha de recursos humanos en la salud.

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2. Introducción

En el 2013, el Perú había alcanzado el ODM 4 y había hecho importantes avances en relación al ODM 5a1. Esta situación es reflejo de un proceso en el que se combinan medidas de orden político, económico y social que han producido un clima de relativa estabilidad económica y paz social. Es así que en el período de 1990 – 2013 que abarca este informe, el PBI per cápita creció de manera sostenida, se redujo la pobreza y pobreza extrema y se produjeron mejoras en la salud de las mujeres y los niños del país.

El presente informe es un recuento de las principales acciones que han permitido al país lograr avances significativos hacia el logro de los ODM 1, 4 y 5. En él, se destacan las políticas y programas que en el plano nacional ha implementado el sector salud y otros sectores, individual e intersectorialmente, para el logro de estos objetivos. El informe ha sido elaborado teniendo como insumo la información disponible en las estadísticas oficiales, informes técnicos del país y del Sistema de Naciones Unidas, así como el aporte de actores clave convocados por la OPS/OMS en el mes de marzo del 2014.

En esa ocasión, los representantes del Ministerio de Salud, Educación, Desarrollo e Inclusión Social, Mujer y Poblaciones Vulnerables, y Economía y Finanzas, así como del Congreso de la República, la Defensoría del Pueblo, la sociedad civil, la academia, las sociedades científicas y la cooperación internacional, analizaron de manera conjunta las políticas y programas implementados en el país dirigidos a mejorar la salud y nutrición de los niños y mujeres. Es por ello, que el presente informe, no intenta extraer inferencias causales que vinculen estas políticas y programas a las mejoras en la salud y nutrición materna e infantil, sino más bien, mostrar las estrategias que el Perú ha puesto en marcha como parte de los esfuerzos para maximizar el rendimiento en áreas clave de la salud, la nutrición y el desarrollo.

En la primera sección se analiza el contexto político, social, económico y demográfico que enmarca el período analizado (1990 – 2013) y que ha sido determinante para los avances observados. En ella, se destaca el proceso de consolidación democrática y el desarrollo de la institucionalidad, y al mismo tiempo, el impacto heterogéneo que ha tenido la aplicación del modelo de desarrollo adoptado por el país en la década de los noventa. La segunda sección describe la tendencia observada en los ODM en el período 1990 – 2013.

En la tercera sección se describen las políticas sectoriales que han permitido mejorar el acceso a la salud y la atención de calidad a las mujeres y niños. En el sector salud, se hace referencia a las inversiones y las medidas adoptadas para ampliar la cobertura de la protección social especialmente a las poblaciones más vulnerables, el financiamiento basado en el logro de resultados y la cobertura y calidad de los servicios ofrecidos. Se presentan también las políticas asumidas por el sector educación, de la Mujer y Poblaciones Vulnerables y por el de Desarrollo e Inclusión Social.

En la cuarta sección se presenta un análisis de la situación actual y se identifican los retos a ser abordados en el corto plazo para garantizar la sostenibilidad de los logros y aceleración en el progreso alcanzado en los últimos años. Es así que, finalmente, se proponen acciones para impulsar el avance y mejorar de manera significativa la situación de salud de las mujeres y los niños Peruanos, con equidad y en pleno ejercicio de sus derechos.

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3. Contexto del País: 1990 – 2013

EconómicoA inicios de 1990, la economía peruana atravesaba la crisis inflacionaria más severa de su historia, en un escenario de violencia terrorista que apuntaba a los medios de producción públicos y privados. Para remontar esta situación, la nueva gestión gubernamental de ese año implementó medidas de ajuste que estabilizaron la economía y posteriormente en 1993, la nueva Constitución Política del Estado estableció el nuevo marco institucional que sentó las bases para una economía social de mercado que es la que rige la política económica del país en la actualidad.

A partir de entonces la capacidad productiva del país se fue recuperando progresivamente (ver gráfico 1), con aceleraciones producto principalmente de la modernización de la minería y el incremento en el precio mundial de los minerales en la década posterior2 en un escenario de apertura comercial.

Igualmente, se produjeron avances positivos en la evolución del empleo y la reducción de la pobreza. Entre los años 2004 y 2012 la tasa de pobreza se redujo de 58,7% a 25,8% producto del crecimiento económico pero también de las políticas sociales asociadas a una mayor solvencia fiscal3. En ese periodo se registró un crecimiento del empleo de aproximadamente 2,5 millones de trabajadores y la tasa de desempleo se redujo a un 3,7% promedio a nivel nacional en el 20124.

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A pesar de estos avances, el país todavía debe afrontar un escenario en el que el sector informal desempeña un rol significativo en la economía, el cual provee una cantidad importante de empleos y genera una parte importante del PBI. En el período 2007 – 2010 el sector informal absorbía el 59,4% del empleo total (agrícola y no agrícola)6, con las implicancias para el ejercicio de los derechos laborales y protección social que esto conlleva, especialmente de las mujeres, quienes se han incorporado sostenidamente al mercado laboral en las últimas décadas7.

PolíticoEl Perú entró a la década de los noventa en un contexto de cuestionamiento a la clase política y la desestructuración de la organización social producto de la crisis económica, la violencia terrorista, la evidencia de los excesos cometidos por el estado para contrarrestar al terrorismo y los altos niveles de corrupción de los funcionarios públicos.

La captura en 1992 del principal lider terrorista fue un hito importante en el proceso de pacificación del país, pero también fue el año en que se clausuró el parlamento y se convocó a una asamblea constituyente que aprobó la Constitución Política de 1993 vigente hasta el día de hoy. El gobierno democrático fue restituido nueve años después, en el 2001, y se ha consolidado desde entonces8.

En el 2002 se inició la promulgación del marco legal mediante el cual se fueron transfiriendo paulatinamente competencias, funciones y recursos a los 25 gobiernos regionales en los que fue dividido políticamente el país bajo el proceso de descentralización del estado. Entre el 2005 y el 2012, el presupuesto manejado por los gobiernos regionales se incrementó en 143%. Asimismo, el presupuesto de los gobiernos locales se incrementó en un 183% entre el 2007 y el 20129.

Gráfico 1: Evolución del PBI, 1980 – 2013

Fuente: Elaboración propia con datos del INEI/BCR 5 disponibles en http://www.bcrp.gob.pe/estadisticas/cuadros-anuales-historicos.html

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La implementación de este proceso ha sido heterogénea y mientras algunas regiones pueden mostrar avances significativos en materia de desarrollo social y productivo, otras se encuentran en franca crisis producto de la corrupción y gestión deficiente, toda vez que la transferencia realizada no estuvo acompañada de las capacidades y controles necesarios para un gasto de calidad, acorde con la realidad regional y local.

Este período se caracterizó también por la creación de un marco institucional que facilitó el desarrollo de política social con el involucramiento activo de la sociedad civil y apoyo de la cooperación internacional. El Acuerdo Nacional (AN) firmado en el 2002, estableció un conjunto de políticas de estado elaboradas sobre la base del diálogo y el consenso entre el estado y representantes de las organizaciones políticas y sociedad civil para definir el camino hacia el desarrollo sostenible del país y afirmar su gobernabilidad democrática10.

La firma del Acuerdo Nacional constituye un hito importante para el desarrollo institucional del país, en cuyo segundo objetivo, el de Equidad y Justicia Social, se amparan las políticas para el Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, la Promoción de la Seguridad Alimentaria y Nutrición y el Fortalecimiento de la Familia, Protección y Promoción de la Niñez, la Adolescencia y la Juventud. Como producto de los grupos de trabajo del AN conformados en marzo del 2004, se estableció el compromiso político, social y económico a favor de la niñez, demandando acciones inmediatas para detener el daño y asegurar el pleno desarrollo de la infancia.

En el ámbito de la salud, el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud iniciado el 2005 con apoyo de la cooperación internacional, promueve el diálogo especializado entre técnicos de las agrupaciones políticas con el fin de mejorar la capacidad de análisis y diálogo entre los partidos.

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Gráfico 2: Evolución de la Pobreza 2004 – 2013

Fuente: INEI 15. Consultada en octubre de 2014.

SocialEl entramado social que había sido resquebrajado con la violencia política de los años 80 se fue reconstituyendo paulatinamente en un clima de estabilidad política y crecimiento económico. El Perú de hoy es un país con menos pobres y pobres extremos que al principio de los 90 (ver gráfico 2), aunque persisten grandes brechas económicas y sociales entre los que más y los que menos tienen.

La reforma estructural de la década de los 90 se caracterizó por una mayor asignación de recursos fiscales a salud11 y educación y la creación de programas dirigidos a la optimización del gasto, como Salud Básica para Todos y Educación Básica para Todos en los respectivos sectores. En el sector salud, proyectos financiados por la cooperación externa como Salud y Nutrición Básica (Banco Mundial), Proyecto 2000 (USAID) y el Proyecto para el Fortalecimiento de Servicios Básicos de Salud (BID) son emblemáticos de esa época12.

En esa coyuntura, se reactivó la construcción de establecimientos de salud dependientes del Ministerio de Salud, los cuales se incrementaron de 3,817 a 5,933 entre 1992 y 199613, al mismo tiempo que se introdujo una nueva forma de gestión de los servicios llamados Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) con participación de la comunidad12, 13, 14.

En la década del 2000 el gasto fiscal en salud se mantuvo relativamente estable. En la actualidad el Perú aún se encuentra en la lista de países que gastan poco en salud en relación a su PBI a pesar de ser la quinta economía de la región.

Para minimizar los efectos negativos del programa de ajuste estructural de los 90 sobre la población pobre, se implementaron programas sociales los cuales, en un principio, estuvieron dirigidos a brindar asistencia alimentaria a las poblaciones más afectadas. Este enfoque fue transitando hacia la implementación de programas dirigidos a la reducción de la pobreza y la pobreza extrema, y más recientemente a un enfoque de inclusión como requisito indispensable para el desarrollo.

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Esto se tradujo en un proceso de modernización en la gestión de la política social, la cual se gestiona actualmente a través de ministerios creados para tal fin.

Los primeros esfuerzos se pueden rastrear hacia 1991 cuando inició sus operaciones el Fondo de Compensación y Desarrollo Social (FONCODES), creado como un organismo descentralizado y autónomo con el fin de atender a la población en extrema pobreza mediante el desarrollo de proyectos de apoyo social, infraestructura y desarrollo productivo16. Un año más tarde se creó el (PRONAA) para brindar apoyo alimentario a los pobladores de zonas rurales y urbano marginales.

Con la transición a la democracia, las “Bases para la estrategia de superación de la pobreza y oportunidades económicas para los pobres” formuladas por la Presidencia del Consejo de Ministros a través de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) se establecieron principios orientadores de la gestión de la política social17, enfatizando la necesidad de contar con estrategias integrales para la superación de la pobreza, la participación social, y el fortalecimiento de capacidades especialmente en los ámbitos regionales.

La creación del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) en el 2002 – a partir del Ministerio de la Mujer y el Desarrollo Humano (PROMUDEH) – como organismo encargado de diseñar, proponer y ejecutar la política de desarrollo social y humano promoviendo la equidad de género y la igualdad de oportunidades para la mujer, la niñez, la tercera edad y las poblaciones en situación de pobreza y pobreza extrema, discriminadas y excluidas fue una expresión de ese compromiso político12, 18.

Este proceso también involucró a los gobiernos locales los cuales han asignado recursos para reducir la desnutrición crónica infantil (DCI) y la provisión de servicios públicos por medio del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión y Modernización Municipal que forma parte del presupuesto por resultados.

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DemográficoEntre 1990 al 2013, la población del país creció de 22’639,443 a 30’475,144 habitantes11, y el proceso de urbanización que se inició en décadas anteriores fue progresando de manera sostenida, sobrepasando porcentualmente la población urbana a la población rural. Es así que en la actualidad, el 75.7% de la población habita en conglomerados urbanos19.

La población se concentra principalmente en los departamentos ubicados en las ciudades costeras del país. Si se compara por regiones, Lima, presenta una densidad de 274,2 hab./km2 seguida de Lambayeque y Piura, mientras que en el otro extremo, las regiones de la selva, como Madre de Dios, Loreto y Ucayali presentan una densidad poblacional menor a 5,0 hab./km219.

Durante el 2013, la población se incrementó a una tasa de crecimiento promedio anual de 1,1%, comparado al observado en el 2000 (1,5%) y 1990 (2,1%). Entre 1990, el 2000 y el 2013 la tasa global de fecundidad se redujo de 3,8 a 2,9 y 2,4 nacimientos por mujer respectivamente. En consecuencia, la proporción de niños menores de 5 años se ha reducido de 13,7% al 9,5% de la población total entre 1990 y 201311.

En cuanto a la estructura de edades, el Perú es un país joven, en pleno periodo de “bono demográfico”, situación en la que la mayor proporción de la población se concentra en las edades de trabajar, a expensas de los niños y adultos mayores. Esto trae como consecuencia, que la población entre 15 y 60 años de edad tiene relativamente cada vez menos dependientes menores de 15 y mayores de 60 a quienes atender20. Esta relación se expresa mediante la razón de dependencia, la cual disminuyó del 80% en 1981 al 60% en 2007, y se prevé que llegará cerca al 50% entre 2025 y 2030.

Como efecto de estas tendencias, al 2014 los adolescentes y jóvenes (15 a 29) ya constituyen el 27% de la población y la mayor parte de ellos tiene niveles educativos bastante mejores, además de acceso a la conectividad, que sus pares en el pasado.

Otras expresiones de sus tendencias demográficas muestran que el Perú seguirá teniendo una población mayoritariamente adulta joven, la cual seguirá demandando servicios de educación y empleo, a la par de comenzar a constituir sus propios núcleos familiares, los cuales no deben ser vistos al margen del proceso de envejecimiento de la población. De hecho, los adultos mayores de 60 años son el grupo de población que aumenta a mayor velocidad, lo que tendrá mayores efectos en la demanda de los cuidados en los hogares y en los sistemas de protección social y de salud.

Esta situación, asociada a la creciente supervivencia, viene configurando cambios en los perfiles de morbilidad y mortalidad, generando nuevos desafíos a los servicios sociales y de salud. De hecho, en los últimos 20 años, la mortalidad (y presumiblemente también la morbilidad previa) por causas asociadas al envejecimiento se ha duplicado. Es así que, a medida que la población mayor de 60 años crezca en términos absolutos y relativos, de 2,9 millones (9,4% de la población) en el 2014 a 8,74 millones (21,8% de la población) en el 2050, aspectos como los cambios en el perfil epidemiológico, el acceso a prestaciones de salud para enfrentar la carga de enfermedad asociada a la longevidad, los programas de pensiones no contributivas y los sistemas de cuidados seguirán siendo de gran relevancia para el diseño de políticas públicas.

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4. Tendencias de los ODM: 1990 – 2013

Al 2013, el Perú alcanzó las metas relativas al ODM 1 y 4, y realizó avances significativos con respecto al ODM 5A. La prevalencia de DCI se redujo del 37,3% al 17.5% entre 1990 y el 2013, sobrepasando la meta establecida del 18,7% para el 2015. Ver gráfico 3.

Este promedio esconde, sin embargo, las grandes diferencias existentes al interior del país. En la actualidad, coexisten realidades como la de la Región Moquegua, Lima e Ica con prevalencias del 4,1%, 5,1% y 7,7%, con la de Regiones como Huancavelica, Cajamarca y Apurímac con prevalencias de 42,4%, 35,6% y 29,0% respectivamente.

Con respecto al ODM 4, el Perú alcanzó en el 2009 la meta establecida para el 2015 de reducir la mortalidad de niños menores de 5 años a 26 por cada 1,000 nacidos vivos. En este caso, se observó una reducción importante en el período de análisis. Mientras en 1991-1992 la tasa de mortalidad registrada fue de 78 por cada 1,000 nacidos vivos, en 2012-2013 se registró una tasa de 21 por cada 1,000 nacidos vivos. Lo mismo ha ocurrido con respecto a la mortalidad infantil. La meta establecida para el 2015 de 18 defunciones por cada 1,000 nacidos vivos fue superada el 2010 y al 2013 la tasa fue de 16% nacidos vivos. Ver gráfico 4.

Por otro lado, la mortalidad materna en el Perú ha disminuido de manera constante desde los 90 hasta la actualidad. Si bien todavía no se ha alcanzado la meta esperada al 2015 (66,3 defunciones por 100,000 nacidos vivos), se han hecho avances significativos. En 1996 se registraron 265 defunciones por

Gráfico 3: Prevalencia de Desnutricion Cronica Infantil en niños menores de cinco años por areas de residencia

Fuente: INEI 21, 22.

Gráfico 4: Indicadores del ODM 4 para niños menores de 5 años

Fuente: INEI 21, 22.

100.000 nacidos vivos, las cuales se redujeron a 185 en el año 2000 y 93 en el 2011. En ese mismo período, el número de partos atendidos por profesionales de salud, en un establecimiento de salud y la cobertura de atención prenatal aumentó de manera significativa.

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5. Políticas del Sector Salud GobernanzaDesde la década de los 80 el Perú es signatario de instrumentos internacionales destinados a promover el desarrollo y la salud de las mujeres y niños como estrategia principal. Es así que el país asumió los compromisos suscritos en la Iniciativa de la Maternidad Segura de 1987, la Cumbre de la Infancia de 1990, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de 1994, la Cuarta Conferencia sobre la Mujer de 1995, la Declaración del Milenio el año 2000 y la Sesión Especial de la Asamblea General de Naciones Unidas sobre la Niñez del 2002.

El modelo de gestión vigente en los 90 caracterizado por los programas verticales y la inyección de importantes recursos provenientes del erario público y la cooperación técnica internacional favorecieron la salud materno infantil. El Programa Nacional de Planificación Familiar 1996 –2000 privilegió el uso de métodos modernos de planificación familiar, aunque fue cuestionado por su modalidad de implementación, considerada violatoria de los derechos humanos23.

Posteriormente, el Periodo 2001 – 2003 se caracterizó por una oposición explícita a la Salud Sexual y Reproductiva que se hizo efectiva mediante el retiro de recursos al programa de planificación familiar. Al final de ese período se disolvieron los programas verticales, se adoptó el modelo de atención integral de salud y se crearon las estrategias sanitarias en el 2004, pero sin preparación adecuada ni el financiamiento que garantizara los resultados sanitarios establecidos. Más adelante sin embargo, en el 2006, se identificaron las prioridades sanitarias para el período 2006-2015, de las cuales la salud neonatal fue reconocida como la primera prioridad.

La desnutrición crónica tuvo una evolución particular. Las experiencias exitosas de proyectos dirigidos por ONGs como CARE, PRISMA y Caritas, así como del proyecto “Buen Inicio”24 (ver recuadro) implementado por UNICEF en 1999 con financiamiento de USAID generaron evidencia que contribuyó a abrir el camino para el desarrollo institucional que se produjo posteriormente, teniendo como marco del Acuerdo Nacional suscrito en el 2002.

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Paralelamente en el 2004, la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud y la Organización Panamericana de la Salud promovieron la “Iniciativa para mejorar la salud de la madre y del niño en zonas críticas del Perú” con tres objetivos básicos: 1. Reducir la desnutrición infantil en menores

de 2 años en poblaciones de los quintiles 1 y 2 de pobreza;

2. Reducir los niveles de anemia en la población materno-infantil de los quintiles 1 y 2 de pobreza;

3. Reducir la mortalidad materna y perinatal en poblaciones de los quintiles 1 y 2 de pobreza con prioridad en zonas rurales de sierra y selva.

Como corolario de todas estas iniciativas, en el 2006 se creó la Iniciativa contra la Desnutrición Infantil (IDI). Inicialmente conformada por ADRA, CARE, Caritas, Prisma, USAID y el PMA en la actualidad aglutina a 15 instituciones y organismos de la sociedad civil, la cooperación internacional y el sistema de Naciones Unidas. Una de las primeras acciones de la IDI fue promover el compromiso político para la lucha contra la desnutrición en el marco del proceso eleccionario del 2007 bajo la consigna 5, 5 en 5 (es decir, el compromiso de reducir la desnutrición crónica de los menores de 5 años, en 5 puntos porcentuales, en los 5 años de gobierno) y es así que en el 2007 el gobierno creó el programa CRECER, a cargo de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales, dependiente de la Presidencia del Consejo de Ministros.

Destaques del sector salud

PROGRaMa “BuEN INICIO”

En 1999 un programa llamado “Buen Inicio” se comenzó a implementar en tres regiones de los Andes peruanos (Cusco, Cajamarca, Apurimac) y una región de la selva del Amazonas (Loreto), como una colaboración entre el gobierno de Perú, USAID y UNICEF. El programa estuvo dirigido a la prevención del retraso en el crecimiento de los niños menores de 3 años y el cuidado de la salud de las mujeres embarazadas y lactantes, mediante intervenciones basadas en la comunidad tales como el cuidado pre-natal, la promoción de la ingesta de una alimentación adecuada durante el embarazo y la lactancia, la lactancia materna exclusiva y mejora de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad, el control de la deficiencia de hierro y vitamina A, la estimulación temprana y la promoción de prácticas de higiene personal y familiar y consumo de sal yodada.

El equipo del programa fue liderado por los gobiernos locales que trabajan con las comunidades locales, los trabajadores de salud, así como con organizaciones no gubernamentales locales. Se dio énfasis al fortalecimiento de las capacidades y habilidades de las mujeres consejeras y

promotores de salud rurales. En el 2004, el programa atendió aproximadamente 75,000 niños menores de 3 años y 35,000 mujeres embarazadas y lactantes de 223 comunidades rurales. La evaluación realizada entre 2000 y 2004, demostró que en las comunidades atendidas por el programa la prevalencia de baja talla para la edad entre los niños menores de 3 años de edad disminuyó de 54,1% a un 36.9%, mientras que las tasas de anemia disminuyeron de 76.0% a 52,3%.

La evidencia generada por este y otros proyectos similares, constituyeron la base para la estrategia nacional CRECER contra la desnutrición crónica infantil lanzada en el 2007, la cual continúa a través de la estrategia “Incluir para Crecer” en la presente administración.

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Financiamiento y protección socialLas reformas introducidas en el sistema sanitario en los 90 favorecieron la introducción de esquemas de asignación de recursos y de inversión pública que permitieron mejorar el acceso y la calidad de los servicios ofrecidos a esta población. En la década siguiente, el gasto total en salud, siguió incrementándose (ver gráfico 5) hasta alcanzar los 554.5 dólares americanos per cápita en el 201225.

La adopción de esquemas de protección social basados en el aseguramiento, mediante la creación del seguro escolar gratuito (SEG) en 1997, el seguro materno infantil (SMI) en 1998 y la fusión de ambos en el Seguro Integral de Salud (SIS) en el 2001, han ampliado la cobertura de salud para una parte importante de la población. Para el año 2000, el SEG y el SIM constituyeron la principal fuente de aseguramiento en salud para la población peruana26. Ver Gráfico 6.

A través del SIS se busca proteger la salud de las poblacionales en situación de pobreza y pobreza extrema que no cuentan con un seguro de salud. La tenencia del documento de identidad como requisito indispensable para la inscripción y la introducción de la ficha única de identificación de beneficiarios (FESE) para la evaluación socioeconómica del hogar funcionaron en la práctica como una barrera al acceso de la población más vulnerable. Sin embargo, en la actualidad esta situación está siendo revertida mediante la adopción de políticas para mejorar el acceso a los documentos de identidad y la focalización por área geográfica que exime a la población de estos requisitos.

Con los años, se ha incrementado la demanda, la cobertura y la utilización de los servicios incluidos en el paquete de beneficios incluidos en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), financiado por el SIS. Es así que entre el 2000 y el 2012 se ha incrementado la proporción de partos institucionales del 24% al 58% en las zonas rurales y del 58% al 85% en las zonas urbanas27, así como la proporción de partos atendidos por un profesional de salud. En Perú, como en otros países de la región, este aumento de la atención institucional del parto se ha asociado con una disminución significativa en la tasa de mortalidad materna.

Por otro lado, la inyección de recursos para la modernización del sistema de salud, a través de proyectos de inversión pública como el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD), han contribuido a la mejora de la infraestructura y la calidad de la oferta de servicios, resultante en el incremento del parto institucional en las zonas priorizadas por el programa (ver recuadro).

Sobre la experiencia del PARSALUD I se diseñó el modelo lógico del PARSALUD II para la reducción de la DCI. El PARSALUD II inició funciones en el 2009 en las 9 regiones más pobres el país.

Gráfico 6: Porcentaje de población con algún tipo de seguro 2004 – 2012

Fuente: INEI 11.

Gráfico 5: Evolución del gasto total per cápita en salud 2002 – 2012

Fuente: WHO 25.

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PROGRaMa DE aPOyO a la REFORMa DEl SECTOR SaluD – PaRSaluD I

El presupuesto por resultados (PpR) fue introducido en el 2007 como una manera diferente de asignación, aprobación, ejecución, seguimiento y evaluación del presupuesto público que vincula la asignación de recursos a productos y resultados medibles y valorados por la población29, 30. El PpR se implementa mediante

los programas presupuestales estratégicos e incorpora acciones de seguimiento del desempeño sobre la base de indicadores, para la evaluación y la asignación de incentivos a la gestión, entre otros instrumentos que determina el Ministerio de Economía y Finanzas, a través de la Dirección General de Presupuesto Público.

Este programa inició en 2000 y fue financiado por el Gobierno peruano, y recursos reembolsables del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial (BM). El programa, inicialmente diseñado como una estrategia para el fortalecimiento general de los servicios, fue reformulado en el 2003 para enfocarse en la salud materno neonatal. El programa estuvo organizado en cuatro componentes:

1. Fortalecimiento de la demanda, en particular el desarrollo del SIS, cuyo objetivo era promover el mayor uso de los servicios de salud materno infantil, buscando que reducir las barreras que limitan el acceso, en particular el económico.

2. Mejora de la oferta de servicios de salud en las 8 Direcciones de Salud priorizadas, cuyo objetivo era mejorar la capacidad resolutiva (mejora de infraestructura y equipamiento, así como la capacitación asistencial y gerencial de los recursos humanos) de las redes obstétricas y neonatales de cada región.

3. Modernización del MINSA, cuyo objetivo era apoyar al MINSA en la instalación de procesos que mejoraran su capacidad de gobernar el sistema público de salud.

4. Administración del Programa.

Basado en evidencias científicas, el programa puso énfasis en el incremento de la cobertura del parto institucional a través de la creación y fortalecimiento de 74 establecimientos de salud con Funciones Obstétricas Neonatales Básicas (FONB), ubicados a no más de dos horas de los centros poblados rurales, que se implementaron en los departamentos priorizados.

En términos cuantitativos, el programa permitió la atención de alrededor de 167,000 gestantes y 134,000 recién nacidos de manera directa, así como la atención de 630,000 mujeres en edad fértil y 1,200,000 niños de 1 a 4 años de manera indirecta. Por otro lado, el parto institucional en las zonas rurales de las siete regiones priorizadas por el Programa pasó de 24% (2000) a 44% (2005)28.

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Los primeros programas presupuestales en ser creados fueron aquellos dirigidos a la atención de la mujer y del niño, el Programa Articulado Nutricional (PAN) y el de Salud Materno Neonatal (SMN). La estructura presupuestal del PAN se diseñó teniendo como referencia las lecciones aprendidas y marco lógico causal del PARSALUD I y II. Desde que fueron creados, se ha producido un incremento en la asignación presupuestal de ambos programas. Es así que el presupuesto asignado al Programa Presupuestal de SMN ascendió de 404 a 1,068 millones de nuevos soles entre el 2008 y el 2011 y el del PAN ascendió de 702 a 1,388 millones de nuevos soles en ese mismo período.

Los esfuerzos constantes para mejorar las competencias, dotación, distribución, retención y de recursos humanos han fortalecido los servicios, y si bien este es un desafío todavía pendiente a nivel nacional está siendo contemplado en el presente proceso de reforma. Mientras tanto, algunas regiones como Apurímac y Ayacucho han asumido políticas para disminuir las brechas de recursos humanos disponibles, impactando directamente en la mortalidad materna neonatal en la última década.

Políticas, planes y normasLa política de salud sexual y reproductiva de finales de los 80, estuvo centrada en medidas para la planificación familiar. Es así que se aprobó por primera vez en 1985, la Política Nacional de Población31, se decretó la gratuidad de los métodos anticonceptivos en 1995, y se incluyó a la Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) en la oferta del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1996-200032.

En el período comprendido entre 1990 y el 2011, la Tasa Global de Fecundidad se redujo de 4 a 2.6 nacimientos por mujer, mientras que el uso de métodos modernos de planificación familiar entre las mujeres casadas se duplicó entre 1986 y 2000 (de 23% a 50%). Sin embargo, desde entonces este indicador sufrió un estancamiento pues al 2012 la tasa de uso de métodos modernos es de 51.8%, lo que podría ser consecuencia del cuestionamiento a las AQV y las políticas conservadoras respecto de la salud sexual y reproductiva durante el período 2001-03 mencionadas anteriormente.

En esa misma década, se implementaron proyectos para mejorar la calidad de la atención materno infantil con el apoyo de la cooperación internacional, como el Proyecto 2000, financiado por USAID, y el Programa de Capacitación Materno Infantil (PCMI) el cual estuvo dirigido a generar cambios en la cultura organizacional y estimular el análisis de la realidad del servicio mediante la problematización y el trabajo en equipo. Teniendo como antecedente las experiencias regionales del Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) de la OPS/OMS se implementó en el año 2000, el Sistema Informático Perinatal (SIP 2000), el cual reúne información materna y perinatal para la toma de decisiones oportunas y concordantes con las políticas del sector32.

En este período también se implementaron estrategias para la atención diferenciada de los adolescentes, tomando en consideración las necesidades y expectativas propias de este grupo poblacional. Aunque se han logrado avances importantes en este aspecto, todavía quedan por desarrollar estrategias que amparen el acceso a los servicios de salud, incluido la provisión de métodos de planificación familiar de los más jóvenes.

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Perú


PROGRaMa FEMME

El programa Fundamentos para Mejorar las Emergencias Maternas (FEMME) se puso en marcha en Ayacucho, una región del sur de Perú, entre 2000 y 2007, para hacer frente a la alta tasa de mortalidad materna, la necesidad insatisfecha de atención de la salud obstétrica, la ineficiencia de los servicios de salud y los sistemas de gestión deficientes. El programa tenía por objeto promover un enfoque basado en los derechos a la salud y fortalecer la capacidad funcional de los establecimientos.

Los componentes clave de la intervención FEMME fueron: el desarrollo de protocolos y directrices para proporcionar una adecuada atención de las emergencias obstétricas y neonatales (EON) basados en la evidencia y culturalmente apropiados, capacitación y formación de profesionales de la salud, fortalecimiento de la participación comunitaria a partir de la formación de un Comité Multisectorial para la Reducción de la Mortalidad Materna, recolección de datos y sistemas de información mejorados, pequeñas

También se han realizado esfuerzos para el mejoramiento del acceso a la atención de las emergencias obstétricas. En la década de los 90 e inicio del 2000 se implementó el Proyecto Femme33 (ver recuadro), conducido por CARE con financiamiento de Bill y Melinda Gates. Otras organizaciones como Pathfinder han realizado la implementación de programas de capacitación de salud materno infantil en Microredes de Salud pilotos y el monitoreo de gestantes a fin de mejorar el parto institucional y disminuir la mortalidad materna-perinatal34. Por otro lado, iniciativas locales como la de la Región San Martín focalizaron sus acciones en el fortalecimiento de servicios para la atención de eventos críticos del parto y puerperio32.

mejoras de infraestructura, y auditorías basadas en criterios para mejorar la calidad de la atención.

La evaluación del programa reveló que durante su ejecución, FEMME logró reducir las barreras que enfrentaban las mujeres embarazadas y reforzó las instalaciones para mejorar la atención de las emergencias obstétricas y neonatales. La atención de emergencias aumentó en un 54% entre 2000 y 2004 y se produjo una reducción del 80% en la tasa de letalidad. El MINSA reportó un incremento de 45.5% en el número de complicaciones obstétricas tratadas y una reducción del 49% en la mortalidad materna.

FEMME recibió apoyo político regional y nacional significativo, las directrices y protocolos fueron incorporados en los planes de estudios de los programas de formación de obstetricia y enfermería en Ayacucho. Igualmente, partes del programa fueron implementados a nivel nacional. El MINSA introdujo protocolos y guías clínicas de FEMME en el marco normativo nacional.

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MODElO DE aTENCIóN INTEGRal DE la SaluD MaTERNO PERINaTal CON PERTINENCIa CulTuRal y ENFOquE DE DEREChOS


El modelo fue implementado en dos micro redes de la provincia de Churcampa en Huancavelica, con el apoyo de Medicus Mundi Navarra y el financiamiento de AECID. Este modelo estuvo basado en la implementación de estrategias de educación, salud y comunicaciones.

En materia de educación y salud se fortalecieron capacidades en la población escolar, la comunidad y los trabajadores de salud en materia de salud. Se fortalecieron los servicios para brindar una atención dirigida a promover una maternidad segura, saludable y la supervivencia perinatal adecuada, de acuerdo a las creencias y expectativas de las usuarias, con un personal de salud capacitado en el manejo de estrategias obstétricas y perinatales con adecuación cultural.

En el componente de comunicaciones se empoderó a la comunidad, mediante la capacitación en materia de derechos y responsabilidades en salud y se abrieron espacios para la participación comunitaria en la gestión de salud, a través de los presupuestos participativos y la incidencia política a favor de la maternidad segura y saludable entre líderes, autoridades y funcionarios públicos. Se desarrolló una propuesta de intervención conjunta que fue asumida por estos actores, apoyados por Medicus Mundi Navarra.

Con el fin de eliminar las barreras culturales, el estado promulgó en el 2005 la norma técnica del parto vertical35 y a lo largo del territorio se han implementado las casas de espera como una estrategia para disminuir las barreras geográficas que impiden a las mujeres acudir a tiempo al establecimiento de salud. Entre el año 2000 y el 2006 las casas de espera se incrementaron de 99 a 337 sobre todo en zonas alto andinas36. A pesar de los avances, todavía se requiere adecuar esta estrategia a las necesidades de la población de la selva.

Entre los logros principales del proyecto se reconoce la disminución de los embarazos, la disminución de las gestantes adolescentes, el incremento del porcentaje de gestantes con seis controles prenatales, el incremento de los partos institucionales, por encima del promedio nacional y al cuarto año del proyecto no se había reportado ninguna muerte materna.

En los últimos años se han implementado intervenciones participativas para cerrar las brechas culturales entre los proveedores de salud y la población altoandina e incrementar la cobertura del parto institucional (ver recuadro). Sobre la base de estas experiencias, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la cooperación internacional elaboró el Plan Estratégico Nacional para la reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 – 2015. Este plan promueve acciones intersectoriales y la activa participación de los distintos actores sociales comprometidos con la salud de la madre y el niño29.

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Perú

Políticas de educaciónEn las últimas décadas se han producido significativos avances en el acceso de la población a la educación escolarizada. De acuerdo a datos de Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2011, la tasa de alfabetización de la población de 15 a 24 años en el país es alta: casi la totalidad de los jóvenes de ambos géneros en este rango de edades se encuentran alfabetizados (98,7%). Sin embargo, los jóvenes de las zonas rurales todavía no alcanzan el nivel de sus pares de las zonas urbanas y las mujeres todavía se encuentran en desventaja en relación a los varones37.

En Lima Metropolitana se encuentra la más alta proporción de población joven alfabetizada, 99.5%. En el resto del país el 98% de población joven está alfabetizada, y tanto la Costa como la Sierra y la Selva tienen porcentajes de población joven alfabetizada superiores al 97%37.

Lo mismo ha ocurrido con respecto a la tasa neta de matrícula en la educación primaria, la cual se incrementó en 4.6 puntos porcentuales. Pasó de 91,5% en 2002 a 96% en 2012 según datos de la ENAHO. Tanto en Lima como en el resto del país, los porcentajes de acceso son altos y cercanos a la universalización. El avance en las áreas rurales ha sido más significativo, en ese mismo periodo la tasa neta rural subió de 89.7% en 2002 a 96% en 2012, es decir 6.3 puntos, mientras que en áreas urbanas,

6. Iniciativas de Otros Sectores

donde la tasa ya era alta y los incrementos marginales se tornan cada vez más complejos al acercarse a la meta, subió 3.5 puntos.

Finalmente, una proporción cada vez mayor de los niños y niñas que ingresaron a los 6 años de edad a primer grado de educación primaria culminan el sexto grado a los 11 años de edad, lo que evidencia que no repitieron de año ni tuvieron atraso escolar. Se ha registrado un avance considerable en la última década, elevando el porcentaje de estudiantes que culminaron la primaria a los 11 años, de 38,5% en 2001 a 69,4% en 2012. El avance general también se ha dado en el ámbito rural y en todas las regiones naturales, aunque en distinta medida, todo lo cual podría atribuirse, en gran medida, al Programa Presupuestal Logros de Aprendizaje, creado en 2007, con el objetivo de incrementar los niveles de calidad y equidad de la educación inicial y primaria en todo el país.

Como se puede observar, las medidas adoptadas durante los sucesivos gobiernos, produjeron una mejora en el acceso universal a la educación primaria y la alfabetización, aunque son menos visibles los resultados con respecto al acceso a la educación inicial y la educación primaria y secundaria en las zonas rurales y de la selva. Lo mismo sucede con respecto a la calidad educativa38.

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Políticas de alivio de la pobreza e inclusión socialComo se ha visto en secciones anteriores, el país ha ido progresivamente construyendo una institucionalidad para la gestión de la política social y la implementación de programas de alivio a la pobreza, partiendo de un enfoque de asistencia alimentaria en un contexto de ajuste económico a inicios de los 90, a uno de reducción de la pobreza e inclusión social en los años más recientes.

Desde su creación, el PROMUDEH, el MIMDES, el MIMP y el MIDIS han promovido políticas para el reconocimiento de los derechos fundamentales de las mujeres, los niños y poblaciones vulnerables, y paulatinamente han asumido también la gestión de los programas sociales.

El MIMDES, a través del Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Varones y Mujeres 2000-2005, impulsó una serie de normas y programas dirigidos a fortalecer el emprendimiento económico de las mujeres y su inclusión en el mercado laboral, bajo un trato no discriminatorio. También impulsó normas para erradicar la explotación del trabajo infantil y trabajo forzoso de los niños y niñas y gestionó el programa social WAWA WASI para brindar cuidado integral a los niños de 0 a 4 años, como una estrategia de apoyo a las madres trabajadoras.

Durante los primeros años de la década del 2000, se produjo un avance normativo con respecto a la recuperación de los derechos laborales, como el derecho a la lactancia y las licencias pre y post natal, que habían sido recortados durante la década de los noventa por considerarlos sobre costos laborales que contradecían las políticas de flexibilización laboral39. En el mismo sentido, se promulgó la ley de protección de la gestante que realiza labores que ponen en riesgo su salud y/o el desarrollo normal del embrión y el feto, mediante la cual se reconoció el derecho a la mujer de realizar labores de acuerdo a su estado de salud sin afectar sus derechos laborales.

En este contexto, se implementaron programas de alivio a la pobreza de nueva generación como JUNTOS, creado en el 2005. JUNTOS es un programa de transferencias condicionadas, que aglutina las intervenciones dirigidas a mejorar de manera directa el acceso a los servicios de salud y educación de las mujeres y niños pequeños. El programa condiciona la transferencia a que las familias lleven a sus niños menores de 5 años a sus controles de salud y nutrición, la matrícula y asistencia de los niños y adolescentes entre 6 y 14 años a la escuela y el control pre y post natal de las gestantes y madres lactantes.

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Perú

Destaques de otros sectores

ESTRaTEGIa NaCIONal CRECER

CRECER fue una estrategia nacional de intervención articuladora de las entidades públicas del nivel nacional, regional y local, entidades privadas, la cooperación internacional y de la sociedad civil para la superación de la pobreza y la exclusión social, creada mediante supremo en julio de 200741.

La gestión de la estrategia estuvo a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros, a través de la Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS) quien trabajó en estrecha colaboración con la sociedad civil, agencias de Naciones Unidas, las ONG internacionales, y la comunidad de donantes, quienes tuvieron un rol importante en el fortalecimiento del marco normativo y de gestión de la estrategia, así como en el desarrollo de capacidades en espacios regionales y distritales42.

CRECER articuló acciones en el ámbito de salud, educación, agua y saneamiento, vivienda así como políticas agrícolas, para crear una estrategia integrada y orientada a la reducción de la desnutrición crónica y la anemia. Como resultado,

se produjo una disminución en los indicadores de desnutrición crónica infantil asociada directamente con la inversión pública e involucramiento del regional. Entre el 2007 y 2011, Piura y Ayacucho lograron una disminución de 9 y 7 puntos porcentuales respectivamente y el promedio nacional pasó de 28.2% a 19.5%.

Una evaluación elaborada por el Banco Mundial el 200940 revela que el programa JUNTOS ha tenido un impacto positivo sobre los niveles de pobreza, ingresos y consumo, así como en la utilización de servicios de salud y en la inversión en alimentos de mayor calidad nutritiva. En educación, ha contribuido a mejorar los indicadores de matrícula y asistencia a la escuela en el nivel pre escolar. Todo esto, sin generar comportamientos no deseados relacionados con el mal uso del dinero (consumo de alcohol), la tasa de fecundidad o disminución en la participación laboral de los adultos.

El programa CRECER, lanzado en el 2007 por el gobierno de turno, colocó la política social como una prioridad de su gestión y propuso un abordaje multisectorial a partir de un análisis multicausal de la pobreza (ver recuadro).

En la actualidad, el MIDIS tiene a su cargo la gestión de todos los programas sociales bajo el paragua de la estrategia “Incluir para Crecer” aprobada en el 201343. Esta estrategia establece las orientaciones a ser asumidas por todos los sectores involucrados para el logro de objetivos organizados en cinco ejes estratégicos, definidos bajo un enfoque del ciclo de vida:

•Nutrición infantil (0 a 3 años): Reducir la Desnutrición Crónica Infantil a través de intervenciones orientadas a la madre gestante y a los niños entre el rango de edad descrito.

•Desarrollo infantil temprano (0 a 5 años): Impulsar el desarrollo físico, cognitivo, motor, emocional y social en la primera infancia.

•Desarrollo integral de la niñez y la adolescencia (6 a 17 años): Incrementar las competencias en el

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desarrollo personal, educativo y ocupacional de cada niño, niña o adolescente.

• Inclusión económica (18 a 64 años): Aumentar las oportunidades y capacidades de los hogares para incrementar sus propios ingresos.

• Protección del Adulto Mayor (65 años a más): Proteger y mejorar el bienestar del adulto mayor, asegurando su acceso a una pensión y calidad en diversos servicios.

El Sistema Nacional de Desarrollo e Inclusión Social (SINADIS) es el espacio formal de gestión articulada, intersectorial e intergubernamental, para implementar la Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para Crecer”.

Este año, el MIDIS inició la implementación de estrategias para mejorar la oferta articulada de los servicios a través del Fondo de Estimulación al Desempeño (FED), el cual se basa en la experiencia exitosa del EUROPAN. Cabe resaltar que desde su creación, el MIDIS ha apelado a las intervenciones costo efectivas para implementar sus intervenciones en salud.

Por su lado, el MIMP formuló la quinta edición del Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia (PNAIA) que abarca el periodo del 2012 al 202144, el cual articula los esfuerzos de las instituciones públicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil y de la cooperación internacional a favor de las niñas, niños y adolescentes, para que la política de estado respete los derechos de las niñas, niños y adolescentes, en materia de salud, educación y respeto dentro de la familia y la comunidad.

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Perú

7. actores Claves y Economía Política

Rol de la cooperación internacional En sintonía con los lineamientos de la Declaración de París46, los organismos cooperantes, sean estos Agencias multilaterales y bilaterales, donantes y ONGs nacionales e internacionales, se caracterizan por un alto nivel de articulación y coordinación para el fortalecimiento de la política pública del Perú.

El rol que cumplió la IDI en sus inicios para promover el abordaje integral de la desnutrición crónica infantil y posterior creación de la estrategia CRECER es un ejemplo emblemático del rol que cumple en el país la cooperación internacional en alianza con la sociedad civil. A la fecha, la IDI es un aliado estratégico del gobierno para la vigilancia y la rendición de cuentas con respecto a la desnutrición infantil. Sobre la base de la IDI otros colectivos como el Grupo Impulsor por la Salud Materno-Neonatal y Colectivo de Salud Neonatal han sido instancias relevantes para la incidencia política a favor de la salud de las mujeres y niños y la sostenibilidad de los logros.

El Grupo Impulsor por la Salud Materna y Neonatal en el Perú está conformado por la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza, OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, PATHFINDER, PRISMA, CARE, y USAID quines se reúnen para contribuir al logro de las metas de los Objetivos del Milenio 4 y 5 en el Perú. En 2007, por iniciativa del Grupo Impulsor se logró que el Congreso de la República suscribiese el Acta de Compromisos por la “Alianza Nacional para una Maternidad Segura y Saludable en el Perú”, la cual fue ratificada al año siguiente. También promovió el desarrollo de talleres para la formulación de “Planes regionales Multisectoriales para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal” en diferentes regiones del país entre otras acciones.

El Colectivo por la Salud Neonatal de Perú comenzó como un grupo de profesionales dedicados que trabajaban juntos en cuestiones de salud neonatal e infantil en Perú. Más adelante, se integraron al colectivo OPS/OMS, CARE Perú, el Ministerio de Salud y posteriormente UNICEF. Entre sus mayores logros se puede citar la aprobación de la Norma Técnica de Salud sobre intervenciones costo-efectivas para la reducción de la mortalidad neonatal aprobada en el 2008 por el Ministerio de Salud47 y la aprobación del subsistema nacional de vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal en el 200948.

En 2009, el grupo se constituyó en una alianza nacional el Colectivo por la Salud Neonatal de Perú financiados en un principio por CARE Perú. Para entonces, esta alianza estaba conformada por UNICEF, la OPS/OMS, CARE, PRISMA, Plan International, Kusi Warma, diversos sectores del Ministerio de Salud, grupos de la sociedad civil, diversos grupos profesionales y sus asociaciones —pediatría, enfermería y obstetricia, entre otros— y por expertos, neonatólogos y otros médicos.

Otra experiencia relevante fue el Programa Conjunto (PC) de “Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutrición” iniciado el 2008 con financiamiento del Gobierno Español a través del Fondo para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (F-ODM). Bajo el liderazgo de la OPS/OMS el PC articuló la cooperación de cinco agencias del Sistema de Naciones Unidas (FAO, ONUDD, OPS/OMS, PMA y UNICEF) para apoyar la implementación de CRECER a nivel nacional, regional y en 65 distritos de las regiones Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto, ámbitos priorizados por CRECER, que presentaban los más altos niveles de vulnerabilidad, pobreza y desnutrición crónica del país en ese entonces.

http://www.fao.org/index_es.htm

http://www.unodc.org/

http://new.paho.org/

http://es.wfp.org/

http://www.unicef.org/spanish/

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Es así que el PC tenía como propósito fortalecer:

a. las capacidades técnicas y analíticas y de gestión, en los distintos niveles de gobierno;

b. la implementación de intervenciones basadas en datos probatorios para mejorar la nutrición infantil;

c. la promoción de prácticas productivas para garantizar la seguridad alimentaria; y

d. la promoción de las prácticas familiares para el cuidado infantil y materno.

Igualmente, las organizaciones no gubernamentales ADRA, CARE, CARITAS y PRISMA, con apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) implementaron, entre abril de 2008 y febrero de 2009, el Programa de Apoyo a la Estrategia Nacional CRECER en 12 regiones del país. A través de este programa se realizaron acciones de incidencia política para autoridades y actores locales; de difusión y comunicación; cooperación técnica, fortalecimiento de capacidades de gestión y pasantías para promover el intercambio y aprendizaje de experiencias exitosas entre regiones y municipios.

Otro aporte fundamental de la cooperación internacional ha sido el convenio de apoyo presupuestario, EUROPAN, firmado entre el gobierno Peruano y la Comisión Europea a finales del 2009, con la finalidad de contribuir con los esfuerzos para reducir la desnutrición crónica infantil en las regiones más pobres del país (ver recuadro).

Organizaciones no gubernamentales nacionales también tuvieron un rol activo como el Programa “SEMBRANDO”, implementado por el Instituto Trabajo y Familia. Este programa dirigido a las familias de las comunidades campesinas que viven por encima de 2500 m.s.n.m. y en condiciones de extrema pobreza, tuvo como fin emprender acciones de capacitación, promoción de tecnologías apropiadas y participación social para promover el cuidado de la salud de mujeres y niños, la adecuada nutrición, la mejora de las prácticas productivas, mejoras en la vivienda. Un elemento emblemático de su propuesta fue la promoción del uso de “cocinas mejoradas” destinadas a eliminar el humo dentro de las viviendas y reducir el consumo de biomasa.

Destaques de la Cooperación Internacional

CONvENIO DE aPOyO PRESuPuESTaRIO EuRO-PaN

El Convenio de Apoyo Presupuestario denominado EURO-PAN, firmado en 2009 entre el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) del Gobierno Peruano y la Comisión Europea, transfirió 59.75 millones de Euros para contribuir en los esfuerzos del país para reducir la desnutrición crónica infantil a través del Programa Estratégico Articulado Nutricional (PAN).

El EURO-PAN focalizó la medición del desempeño del PAN en los 54 distritos más pobres de las regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, quienes tenían cifras muy superiores al promedio nacional de desnutrición crónica (respectivamente 34,3%, 36,8%, 52,2%. vs. 19% a nivel nacional).

El Convenio fue ejecutado en cuatro años a través de desembolsos periódicos de acuerdo al nivel de cumplimiento de compromisos y metas asumidos

por los gobiernos regionales, relacionados con la cobertura de inmunizaciones, controles de crecimiento y desarrollo en niños (CRED), provisión de suplemento de hierro y vitamina A en niños, y sulfato ferroso en gestantes.

De esta manera, entre 2010 y 2012, con el apoyo presupuestal adicional generado por EURO-PAN, se incrementó en casi 24 puntos porcentuales la proporción de niños con vacunación completa en los distritos seleccionados, cumpliendo las metas anuales en un promedio de 105%. Además, en este período quintuplicó el porcentaje de niños afiliados al SIS con CRED completo para la edad superando la meta anual establecida en un 23%. Por último, se logró mantener estable al 94.3% el porcentaje de madres gestantes afiliadas al SIS recibiendo suplemento de hierro, logrando el 99% de las metas anuales45.

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Perú

8. Gobierno y liderazgo

Concertación, participación y vigilancia ciudadana

La Defensoría del Pueblo, fue creada en la constitución política de 1993 para defender los derechos fundamentales, supervisar el cumplimiento de los deberes de la administración estatal, así como la eficiente prestación de los servicios públicos en todo el territorio nacional. Desde entonces, se ha constituido como una institución fundamental en la vida del país por la independencia y el nivel técnico de sus informes.

Por Decreto Supremo del PROMUDEH se creó en el 2001 la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP). La Mesa es un espacio en el que participan instituciones del Estado y la sociedad civil para adoptar acuerdos y coordinar acciones que permitan luchar eficazmente contra la pobreza en cada región, departamento, provincia y distrito del Perú. La Mesa es un espacio activo y que se ha legitimado a través del tiempo.

En todas las instancias, los objetivos de la MCLCP son:

a. Concertar las políticas sociales en una perspectiva de desarrollo humano con enfoque de equidad y de género,

b. Lograr mayor eficiencia en la ejecución de los programas comprendidos en la lucha contra la pobreza,

c. Institucionalizar la participación de la ciudadanía en el diseño, toma de decisiones y fiscalización de la política social del estado, y

d. Maximizar la transparencia e integridad en la gestión de los programas de lucha contra la pobreza.

La MCLCP ha tenido un rol gravitante en la visibilización y priorización de la primera infancia. La propuesta de 11 acciones prioritarias a favor de la infancia, presentadas ante el Acuerdo Nacional en el 2005 son un ejemplo emblemático de su influencia en la política pública nacional.

Por otro lado, el Foro de la Sociedad Civil en Salud, ForoSalud, conformado en el 2001 es un espacio articulado de la sociedad civil en el ámbito de la salud. Promueve el debate, el diagnóstico, la socialización de estudios y experiencias, la elaboración de propuestas y la construcción colectiva de consensos e interlocución en torno a la problemática de salud en el país y en lo global, desde el más amplio pluralismo y autonomía asociativa. Alienta la vigilancia ciudadana y el control social de la marcha de los actores de la salud y de su gobierno.

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9. Mirando hacia el Futuro: los Nuevos Desafíos y Propuesta

la situación actualNo obstante el progreso alcanzado por el país, las inequidades en salud todavía se mantienen y las últimas encuestas revelan una desaceleración en la reducción de la desnutrición crónica infantil, y una reversión en los indicadores de anemia y mortalidad infantil y neonatal.

Según la ENDES 201349, la desnutrición crónica infantil disminuyó a nivel nacional, pero a un ritmo menor que en los años anteriores, y subió en seis regiones del país. La prevalencia en los últimos tres años se redujo de 19,5% en el 2011, a 18,1% en el 2012 y 17,5% en 2013. Al mismo tiempo, la anemia en los niños menores de 5 años se ha incrementado de 30,7% en el 2011 a 32,9% en el 2012 y a 34,0% en el 2013, a costa de la población urbana en la que se incrementó 2,5 puntos (de 28,6 por ciento en 2012 a 31,1 por ciento en 2013).

Según esta misma encuesta, la mortalidad infantil (muerte de niños menores de un año) se ha incrementado como promedio nacional de 16 por cada 1,000 nacidos vivos en el 2011, a 17 por 1,000 en el 2012 a 19 por 1,000 en el 2013, mostrando un incremento sostenido por tercer año consecutivo. La mortalidad neonatal (muerte durante el primer mes de vida) también se incrementó al pasar de 9 por 1,000 nacidos vivos en 2012 a 12 por 1,000 en el 2013.

Esta situación se suma al escenario de inequidades en salud que caracterizan al país, en la que los niños con mayor probabilidad de ser desnutridos o morir, son aquellos que nacen en hogares en situación de pobreza, de las zonas rurales de sierra y selva, y cuyas madres no han tenido acceso a la educación formal.

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Perú

Mientras en las zonas urbanas la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años es de 19 por mil n.v., esta asciende a 24 por mil n.v. en las zonas rurales. Entre aquellos que sobreviven, la desnutrición crónica infantil afecta en mayor proporción a los niños que viven en áreas rurales 25,3% en comparación a aquellos que viven en áreas urbanas 7,1%. Si la madre de estos niños no tuvo acceso a la educación, el porcentaje de niños afectados es del 37,2% mientras que la de aquellos niños cuyas madres accedieron a la educación superior es del 3,1%. Los niños que habitan en la sierra (23,2%) y la selva (17,8%) son los más afectados en comparación a los niños que habitan en la Lima (2,2%).

El acceso al control pre natal de las gestantes, en promedio, es casi universal (95,9%), sin embargo, la brecha entre las mujeres urbanas y rurales persiste (98,9% y 88,9% respectivamente). Asimismo, entre aquellas que no tuvieron acceso a la educación y las que tuvieron acceso a la educación superior la diferencia es de 12,5 puntos porcentuales. En el momento del parto, la mayoría de las mujeres (89,1%) fue atendida por personal calificado, pero se observan brechas entre las mujeres urbanas (97,3%) y rurales (71,3%). Las mujeres de la selva registran el porcentaje más bajo (73,0%), así como aquellas que no tuvieron acceso a la educación (58,3%) en comparación a aquellas que accedieron a la educación superior (99,0%).

Por otro lado, si bien la mayoría de los nacimientos se dan en un establecimiento de salud (88,6%), las mujeres de la selva (75,4%), y las que habitan en zonas rurales (69,8%) lo hacen con menos frecuencia (75,4% y 69,8% respectivamente) que sus pares que habitan en la costa y en las zonas urbanas.

Como se puede observar, las mujeres y niños que habitan en la selva registran los indicadores sociales más preocupantes, y aún al interior de ella se observan inequidades entre las poblaciones que viven en los conglomerados urbanos y los que habitan en las comunidades rurales, y entre los pobladores mestizos que habitan en comunidades rurales, ubicadas a lo largo de los ríos amazónicos y las comunidades indígenas. Son estas poblaciones, las indígenas las que registran los perores indicadores sociales de todos los grupos humanos del país.

La Amazona peruana representa el 62,0% del territorio nacional50 y en el 2007 albergaba a una población de 332,975 habitantes en las comunidades nativas. La gran dispersión territorial, la escasa oferta de servicios públicos y las grandes brechas culturales existentes hacen que los programas públicos tengan limitada llegada a estas comunidades y escaso impacto en la salud, nutrición, educación y condiciones de vida de estas comunidades. En el 2012, en la región Amazonas, la cobertura de parto institucional entre las mujeres indígenas de Condorcanqui – provincia de población mayoritariamente Awajún y Wampis – fue del 13,8%51.

Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012, muestran que del total de adolescentes de 15 a 19 años de edad, el 13,2% estuvo alguna vez embarazada, de estas el 10,8% eran madres y el 2,4% estaban gestando por primera vez, y el porcentaje de las adolescentes que ya son madres o están embarazadas por primera vez en el área rural, representan el doble de aquellas que viven en el área urbana. En los últimos 16 años, el porcentaje promedio de madres adolescentes se ha mantenido alrededor de 13% a nivel nacional, en 10% en el área urbana y en 21% en el área rural21.

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Los departamentos de la Selva muestran los porcentajes más altos de adolescentes que son madres o están embarazadas por primera vez. El departamento de Amazonas encabeza el ranking con 30.5%, le sigue Ucayali con 27,3 %, Loreto con 25,3% y Madre de Dios con 23,1%. Igualmente, más de la mitad (57,3%) de casos de madres adolescentes se presentan en el primer y segundo quintil de riqueza. En el quintil superior, los casos de maternidad adolescente son el 7,8%49.

Ante esta situación, la respuesta del estado es todavía insuficiente. El financiamiento de la salud como porcentaje del PBI no se ha incrementado de manera significativa y recae de manera importante en el gasto de bolsillo. El efecto positivo del SIS sobre el acceso al parto institucional y la atención por un profesional de la salud, ha tenido un efecto más fuerte en la activación de la demanda en los segmentos más ricos52. Así mismo, aún persisten barreras no económicas que limitan el acceso a las mujeres que hablan lenguas nativas, que habitan en zonas rurales y/o cuyos esposos tienen la última palabra en las decisiones de salud.

A pesar que el 98,7% de la población al 2011 está alfabetizada, el problema general del analfabetismo persiste a pesar de que el país fue declarado oficialmente “libre de analfabetismo” en junio de 2011. Las cifras del INEI del mismo año, incluyendo la totalidad de la población de 15 y más años de edad, señalan que la tasa de analfabetismo del Perú llegaba a 7,1%, siendo bastante mayor el porcentaje femenino (10,5%) que el masculino (3,8%). Igualmente, el analfabetismo en las áreas rurales (17,4%), sobre todo el femenino en estas mismas áreas (26,8%) y el de la población indígena (20,1%) constituyen una tarea pendiente de solucionar.

los nuevos desafíosEl escenario descrito pone en evidencia las deudas aún pendientes con una parte del país y que deben ser afrontadas para evitar el estancamiento, o aún el retroceso, e impulsar el progreso en la situación de salud de las mujeres y los niños con equidad, y respeto a la diversidad social, cultural y geográfica que caracteriza al país.

Es por ello que los representantes de las instituciones consultadas identificaron la urgente necesidad de afrontar los siguientes desafíos:

1. La persistencia de desigualdades sociales, económicas y geográficas, a pesar de los importantes progresos en materia económica. Las carencias de infraestructura, acceso a la educación, salud y servicios básicos como el agua y el saneamiento siguen existiendo. Si bien el Perú ha experimentado una mejora general en materia de salud, existen diferencias regionales severas, en las que las poblaciones indígenas se encuentran relegadas.

2. El incremento en la mortalidad del recién nacido. Aunque el ODM 4 ya se ha alcanzado, se debe revertir la tendencia actual para lograr una reducción efectiva de la mortalidad neonatal (muertes durante el primer mes de vida). Si bien se ha logrado un avance en el uso de la evidencia científica para sustentar la incorporación de medidas costo efectivas, su implementación deberá ser fortalecida para lograr un mayor impacto.

3. Las brechas de infraestructura, sociales y culturales que afectan el acceso y la calidad de los servicios de salud. Aunque el número de personas con acceso a los servicios de salud se ha incrementado de manera significativa, la oferta de servicios de calidad y la modalidad de entrega todavía no se ajustan a las necesidades de los usuarios respeto a sus patrones sociales y culturales, ni tampoco a la dispersión que caracteriza a amplias regiones del país. Este aspecto es de crucial relevancia para el logro del ODM 5.

4. Las limitaciones en la prestación de servicios integrales de salud sexual y reproductiva. Hay una necesidad de fortalecer los programas de planificación familiar para asegurar el pleno ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y lograr mayores avances en la disminución en la Tasa Global de Fecundidad. Se requieren esfuerzos para implementar el protocolo

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Perú

de aborto terapéutico recientemente aprobado53 así como garantizar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes a partir de los 14 años, lo cual implica la modificación el artículo 4 de la Ley General de Salud.

5. Las brechas de recursos humanos en salud. El Perú es uno de los 100 países del mundo que se enfrentan a una severa crisis de recursos humanos en salud54. La concentración de trabajadores de salud en los conglomerados urbanos, las desigualdades en la distribución y la alta rotación de los profesionales en las zonas rurales tienen un impacto negativo en la continuidad y calidad de los servicios y la confianza del usuario, dando lugar a una baja utilización de servicios. El desarrollar paquetes de inversiones e incentivos aceptables y sostenibles es una necesidad urgente para superar estos desafíos. Además, se requiere avanzar en el desarrollo de estrategias que incrementen la formación de trabajadores de salud, la convalidación de titulaciones de especialidades por competencias y experiencia, y la atracción y retención de personal en las zonas desatendidas.

Propuesta de intervenciónEl Perú ha logrado avances importantes en la reducción de la mortalidad materna e infantil, y la desnutrición crónica a través de múltiples esfuerzos del estado, con la participación de la sociedad civil organizada y la cooperación internacional. El contexto social, político, económico y demográfico del país en la actualidad provee un escenario propicio para alcanzar los ODM y estar preparado para la futura agenda que propondrán los Objetivos de Desarrollo Sustentable.

El proceso de Reforma en Salud iniciado en el 2013 constituye una magnífica oportunidad para mejorar las condiciones de salud y el acceso a los servicios, con especial énfasis en la población en situación de vulnerabilidad. En este sentido, las futuras acciones deberán orientarse prioritariamente a:

• Fortalecer la rectoría de los sectores y la capacidad de gestión en las regiones, dinamizando los mecanismos de articulación intersectorial e intergubernamental a fin de reducir las inequidades existentes de manera concertada.

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• Institucionalizar y fortalecer mecanismos que garanticen procesos de rendición de cuentas y vigilancia ciudadana, especialmente en las Regiones, por ser estas las que administran los recursos y tienen la obligación de proveer los servicios que requiere la población de manera oportuna, eficiente y con pertinencia.

• Promover el incremento del presupuesto público en salud y mejorar la eficiencia en el gasto. El gasto público en programas sociales y en el sector salud sigue estando por debajo de la media regional y el gasto de bolsillo representa una proporción significativa (38% en 2011) del financiamiento de la salud, lo cual tiene un mayor impacto sobre la población de menores ingresos. Para que el gasto sea eficiente, la programación de los recursos debe ajustarse a la problemática local y fortalecerse las capacidades de gestión en los niveles sub nacionales.

• Incorporar un enfoque de derecho e interculturalidad en el proceso de reforma sectorial en curso, así como en la formulación e implementación de políticas y programas dirigidos a mejorar la salud de toda la población, en particular de las mujeres y los niños, la población indígena y en situación de vulnerabilidad. El nuevo diseño debe ser lo suficientemente flexible para permitir la adecuación de las modalidades de entrega de los servicios públicos a las necesidades de la población que varían según su condición económica, social,

cultural y geográfica, de manera que se reconozca al usuario de los servicios como un ciudadano con pleno ejercicio de sus derechos consagrados en la constitución política del estado.

• Fortalecer la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva para apoyar de manera efectiva a los gobiernos regionales en sus esfuerzos para incrementar las coberturas de planificación familiar, mejorar la calidad de control pre-natal, la cobertura del parto institucional en zonas rurales y reducir el embarazo adolescentes a través de la implementación del Plan Multisectorial de Prevención de Embarazo Adolescente aprobado en octubre de 2013.

•Generar información desagregada, que permita identificar de manera oportuna los bolsones de inequidad sobre todo de aquellas poblaciones que se encuentran en situación de mayor exclusión social, como es el caso de las comunidades indígenas amazónicas. Contar a todos y con todos. Los sistemas de información deben articularse para facilitar el monitoreo y la rendición de cuentas en todos los niveles de decisión política.

•Desarrollar una política de RRHH en salud sostenible a mediano y largo plazo, con especial énfasis en la dotación de profesionales y técnicos orientados al fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud y que vincule las entidades formadoras de RRHH con las necesidades sanitarias del país.

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ConclusionesPerú es uno de los países de alto desempeño, que ha logrado avances significativos en la mejora de la salud materna e infantil. En este documento, se han resumido las políticas, programas y estrategias asumidas por las diferentes instituciones públicas, de la sociedad civil y la cooperación, dirigidas a promover el avance del país hacia el logro de los ODM 1, 4 y 5, a lo largo de las últimas dos décadas.

La consolidación de la democracia y el incremento sostenido del PBI han generado un clima favorable para el desarrollo de una institucionalidad promotora de políticas sectoriales e intersectoriales a favor de la salud de las mujeres y niños, respaldadas por un financiamiento orientado hacia resultados y sustentado en evidencia científica.

Las políticas sectoriales dirigidas a mejorar la protección social en salud, han contribuido a mejorar el acceso a los servicios de salud, y la cobertura de los servicios pre natales, parto institucional, inmunización y otros. Sin embargo, el progreso no ha sido parejo y las brechas de salud entre las poblaciones rurales, urbanas, pobres y no pobres y con mayor o menor acceso a la educación, indígenas y no indígenas se mantienen.

A pesar de los progresos, la evidencia sugiere que el ODM 5 (muerte materna) no será logrado en el plazo establecido, por lo que el país debe redoblar los esfuerzos para incrementar la cobertura del aseguramiento y mejorar la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva y el manejo de las emergencias obstétricas.

Lo mismo sucede en el caso de la salud de los niños más pequeños (neonatos). El país requiere concentrar su atención en este grupo de población para mejorar las probabilidades de que su nacimiento sea registrado y se adopten las medidas para asegurar su supervivencia, así como para condiciones para una nutrición y desarrollo integral.

El proceso de reforma sectorial en implementación, la experiencia acumulada en términos de articulación intersectorial tanto a nivel nacional como regional, el abordaje basado en los determinantes de salud, el pleno involucramiento de organizaciones de la sociedad civil y el firme compromiso del gobierno expresado en incrementos presupuestarios para las áreas sociales, permite ser optimista respecto de los desafíos planteados.

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11. Elaboración del Documento

Coordinación en la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de Salud en Perú: Adrian Díaz, Ana Arana, Daniel Antiporta

Coordinación general y apoyo técnico (orden alfabético):

Bernadette Daelmans WHO HQAndres de Francisco PMNCHJennifer Franz-Vasdeki ConsultantRachael Hinton PMNCHShyama Kuruvilla PMNCHBlerta Maliqi WHO HQGina Tambini PAHO

Participantes en la consulta (orden alfabético):

Wendy Albán Mesa de Concertación de Lucha contra la PobrezaCarlos Alvarado Dirección de Atención Integral - Ministerio de SaludOscar Aquino Centro Nacional de Alimentación y Nutrición/Instituto Nacional de SaludFederico Arnillas Mesa de Concertación para la Lucha contra la PobrezaJeannette Avila Dirección General de Epidemiológía - Ministerio de SaludCatherine Bonilla Untiveros PARSALUDMaría Rosa Boggio Mesa de Concertación de Lucha contra la PobrezaGloria Carmona Instituto Nacional de SaludMarco Carrasco Dirección Regional de Salud Cusco – Ministerio de SaludSusana Chávez PROMSEXYeri Cornejo CARITAS PERUArmando Cotrina USAIDMiguel Dávila OPS/OMS PerúAndres De Francisco OMS - PMNCHAdrian Díaz OPS/OMS PerúJo Jean Elenes USAIDElena Esquiche CAREEugenia Fernan Zegarra Defensoría del PuebloRubén Figueroa Asesor Despacho Viceministerial - Ministerio de SaludGastón Garatea Inversión Por la InfanciaAlberto Gonzales USAIDLuis Gutiérrez OPS/OMS WDCRocio Gutierrez ForoSaludAlfredo Guzman OPS/OMS PerúDelia Haustein PRISMACarmen Heredia Plan InternacionalSalvador Herencia InversiónPor la InfanciaNelly Huamani Ministerio de Economía y FinanzasLiliana Huayhua Palomino Ministerio de la Mujer y Poblaciones VulnerablesLuis Huicho Instituto Nacional de Salud del NiñoOscar Liendo InversiónPor la InfanciaMaría Luz Pérez Goycochea Ministerio de Desarrollo e Inclusión SocialPedro Marchena Reátegui UNFPALuis Miguel León García Asesor Despacho Viceministerial - Ministerio de SaludRosa Monge Tafur ForoSaludJéssica Niño de Guzmán Ministerio de Economía y FinanzasBernardo Ostos Dirección General de Promoción de la Salud - Ministerio de SaludTania Paredes Atención Integral de la Salud - Ministerio de SaludMatilde Pinto OPS/OMS WDCSilvia Quinteros Ministerio de la Mujer y Poblaciones VulnerablesIrma Ramos Chávez Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva - Ministerio de Salud

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Rommy Ríos Núñez Ministerio de Desarrollo e Inclusión SocialLuisa Sacieta EsSaludAbel Salinas Rivas Sociedad Peruana de PediatríaEddy Segura Universidad Peruana Cayetano HerediaCristina Smith OPS/OMS PerúAlfredo Soldevilla USAIDLucía Solís Alcedo Asesora Despacho Ministeria - Ministerio de SaludGracia Subiria UNFPAAlfonso Tolmos Ministerio de Desarrollo e Inclusión SocialZulema Tomas Gonzales Instituto Nacional de Salud del NiñoPatricia Ugarte Rodríguez OPS/OMS PerúCarlos Velasquez Vásquez InstitutoNacionalMaterno PerinatalMarisol Vicuña CAREWalter Vilchez Dávila CARE PerúPedro Pablo Villanueva UNFPARolando Wilson Arancibia UNICEFAlberto Zapata Herrera Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva - Ministerio de SaludAriela Luna Florez Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social

agradecimientos

Documento preliminar: Jannah Wigle, Marleen Vellekoop, Sarah Bandali y Louise Hulton, Options Consultancy

Por su contribución y apoyo en la elaboración del documento final agradece de manera especial a: María Rosa Boggio, Virginia Borra, Luis Cordero, Lucy del Carpio, Miguel Dávila, Carmen Lora, Ariela Luna, Pedro Marchena, Walter Mendoza, Gracia Subiría, Mario Tavera, Zoila Zegarra, Matilde Pinto, Andrés de Francisco, Shyama Kuruvilla y Rachael Hinton

Diseño y gráficos: Roberta Annovi y MamaYe-Evidence for Action

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Créditos de las fotos: Página de tapa, UN Photo/J Frank; página 4, Flickr Creative Commons License/Daniel Bachhuber; página 5, Flickr Creative Commons License/ Gates Foundation; página 6, WHO / AMRO; página 7, Flickr Creative Commons License/Thomas Quine; página 8, Flickr Creative Commons License/Cruz Roja Española; página 9, © 2005 Anja Lendvay, Courtesy of Photoshare; página 10, © 2008 Douglas J. Klostermann, Courtesy of Photoshare; página 11, Flickr Creative Commons License/Cruz Roja Española; página 12, WHO Peru/Adrian Diaz; página 13, Flickr Creative Commons License/Shawn Harquail; página 14 © 2009 Marco Simola, Courtesy of Photoshare; página 15, WHO Peru/Adrian Diaz; página 17, ©UNICEF Perú; página 18, WHO Peru/Adrian Diaz; página 19, UNFPA Perú; página 20, Flickr Creative Commons License/USAID U.S. Agency for International Development; página 21, Flickr Creative Commons License/Cifa Onlus; página 22, Flickr Creative Commons License/Shawn Harquail; página 23, WHO Peru/Adrian Diaz; página 24, Flickr Creative Commons License/Danielle Pereira; página 25, Flickr Creative Commons License/Kmilo; página 27, Flickr Creative Commons License/Cruz Roja Española; página 28, Flickr Creative Commons License/Beyond Access; página 29, Flickr Creative Commons License/Guillermo Barrios del Valle; página 30, Flickr Creative Commons License/Alfredo Miguel Romero; página 31, Flickr Creative Commons License/ORBIS International; página 32, Flickr Creative Commons License/Cruz Roja Española; página 33, Flickr Creative Commons License/Thomas Quine; página 38, Flickr Creative Commons License/Guillermo Barrios del Valle.

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For further information: The Partnership for Maternal, Newborn & Child HealthWorld Health Organization 20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Telephone: + 41 22 791 2595Email: [email protected] Web: www.pmnch.org

Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños

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