Хирургическое лечение рака шейки матки. …...Saint-Petersburg...

Хирургическое лечение рака шейки матки.

Россия. Основные методы лечения

Елена Александровна Ульрих

д.м.н., профессор

Руководитель научного отдела репродуктивных технологий и онкофертильности ФГБУ НМИЦ им.В.А.Алмазова

Профессор кафедры онкологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова, ведущий научный сотрудник НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова

Russia - 146 million peopleSaint-Petersburg – 5 million people

ANNUALY IN RUSSIA

Morbidity - 17.505 women

Mortality - 6.500 women

20

18

г

Состояние онкологической помощи населению России, 2018, 2019

CERVICAL CANCER

WHO : Cervical Cancer control strategy

Primary prophylactic :

Girls 9-13 years old:

HPV vaccination

Secondary prophylactic :

Women >30 years old:

screening

Tertiary prophylactic :

Women any age:

Treatment of invasive cancer


Primary prophylactic :

Girls 9-13 years old:

HPV vaccination

HPV vaccines registered in Russia

Vaccine 2-valent 4-valent

Antigen VLP VLP* HPV 16, 18 VLP HPV 16, 18, 6, 11

Scheme0, 1, 6 months

(0, 2, 6 months)0 , 6 months (< 15 years old)

0, 2, 6 months (0, 1, 3 months)

0 , 6 months (< 13 years old)

Indications Women 10 - 45 years oldWomen 9 - 45 years old

Men 9 - 26 years old

1. CervarixTM. European Summary of Product Characteristics, 2007;

2. Gardasil®. European Summary of Product Characteristics, 2008.

*VLP – virus like particle


Secondary prophylactic :

Women >30 years old:

screening

Russian Ministry of Health Regulation № 572н (2012, November, 12)Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 572н

• During prophylactic examinations of women, cytological screening for the presence of atypical cells of the cervix, mammography, ultrasound of the pelvic organs is carried out.

• prophylactic examinations at least 1 time per year.

Russian Ministry of Health Regulation № 124н (2019, March, 13)Приказ №124н от 13 марта 2019

1 in 3 yearsAge 18-64 years old

Cervical cancer. Stages. Russia

66,0%

29,5%

9,8%

I / II

III

IV

Состояние онкологической помощи населению России 2014г, НИИ им.П.А.Герцена, 2019


66,0%

29,5%

9,8%

I / II

III

IV


40%


Tertiary prophylactic :

Women any age:

Treatment of invasive cancer

Russian Ministry of Health Regulation

• Clinical recommendations• Cervical cancer

• ICD 10: C53• Year of approval (frequency of review): 2019 (review every 3 years)


37,2%

28,9%

29,5%

9,8%

I

II

III

IV


• Surgery • in early stages:

IB1-IIA1

ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ

Группа риска Размер

опухоли

Лимфоваскулярная

инвазия

Стромальная

инвазия

Тип радикальной

гистерэктомии

Низкий < 2 Нет Внутренняя 1/3 B1(A)

Промежу-

точный

≥ 2

< 2

Нет

Есть

любаяB2(C1)

любая

Высокий > 2 есть любая C1(C2)

Группы риска, основанные на прогностических факторах (для определения

типа радикальной гистреэктомии)

• Тип радикальной гистерэктомии должен основываться на факторах,

определяющих прогноз

ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ

• Стандартный объем лимфаденэктомии – двустороння тазовая лимфаденэктомия. Настоятельно рекомендуется выполнять биопсию сигнальных лимфатических узлов до этапа тазовой лимфаденэктомии.

ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ (продолжение)

• Сохранение яичников должно быть обсуждено с пациентками молодого возраста, у которых выявлен плоскоклеточный гистологический тип опухоли или аденокарцинома шейки матки, ассоциированная с ВПЧ. Необходимо выполнять билатеральную сальпингэктомию.


• Радикальный курс лучевой терапии, включая брахитерапию, представляет собой эффективный вариант лечения. Данный подход терапии больных возможен в случае сочетания неблагоприятных факторов прогноза заболевания.


• Неоадъювантная химиотерапия в комбинации с хирургическим лечением не рекомендована.

Cervical cancer. Stages. RussiaIB2/ IIA2

37,2%28,9%

29,5%

9,8%

I

II

III

IV


40-50%

ЛЕЧЕНИЕ при Т IB2/ IIA2 стадий

Основная стратегия лечения должна основываться на отказе от комбинации

радикального хирургического лечения и послеоперационного курса

дистанционной лучевой терапии, в связи с повышением частоты осложнении при

комбинации методов и отсутствия преимуществ в выживаемости больных.

Предпочтительным методом лечения является проведение химиолучевой

платиносодержащей химиотерапии и брахитерапии

Парааортальная лимфаденэктомия (до уровня нижней брыжеечной артерии)

может быть выполнена с целью стадирования до проведения сочетанной

химиолучевой терапии. Не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию

EUROCARE5 database: https://w3.iss.it/site/EU5Results/ (last accessed 13 July 2014)

Cervical cancer 5-year net survival

неоадъювантное лечение + операция?

IB2/ IIA2 стадий

Local-advanced Cervical cancer treatment options

R.Angioli, 2013

Выбор

ХЛТ

• Развитие инновационных технологий

• Достаточное количество радиологических центров

• Высоквалифицированныерадиологи

НАХ+хир

• Сильная Традиционная хирургическая школа

• Недостаточное число радиологических центров

• Высокое число осложнений в неспециализированных радиологических центрах

НАХ – неоадъювантная химимотерапия

Distribution of cervical cancer patients by treatment options, 2015. Russia

37%

21%

11%

31%

surgery

RT

CRT

combine

Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году, Москва, 2019

ANNUALY:

17.505 invasive cervical cancer

14.180 (81%) – suitable for radical treatment

CERVICAL CANCER treatment options. Russia

29%

28%

9% 34%

surgeryradiotherapychemoradiocombine


29%

28%

9%34%

21%

16%

33%

30%

surgeryRTCRT37%

21%

11%31%

Distribution of cervical cancer patients by treatment options, 2015. Russia

33%

25%

11% 31%

surgeryRTCRTcombine

Saint-Petersburg


• 507 cases annually

• 389 (77%) – suitable for radical treatment

• Most of centres use neoadjuvant treatment

25,9%24,8%

34,8%13,0%

I

II

III

IV

НАХ+хир vs хир±ЛТ

Резектабельность опухоли, патоморфологический ответ, меньшее число рецидивов в НАХ+Хир

2010, Rydzewska et al. The Cochrane Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer.

НАХ+хир хир

НАХ+хир vs ЛТ

Jayne Tierney, , Larysa Rydzewska Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta‐analysis Collaboration (NACCCMA) Collaboration, 2004

НАХ+хир ЛТ

before during after 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m

Cervical cancer patientsStage I, II

2 640 questionnaires

Study design

N=100

Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.

Quality of life Assessment:• FACT-G

Quality of life (QoL) Качество жизни

38

Cervical cancer patients I, II stages: Dynamics of QoL by method of treatment

74,7

66,4

69,8

80,9

82,9

84,486,8

88,9

71

65,5

69,4

77,7

82,585,4

86,3

88,8

70,7

64,6 64

66,7

70,671,6

74,4

76,7

60

65

70

75

80

85

90

95

before during after 3 mnth 6 mnth 9 mnth 12 mnth 18 mnth

Surgery

Combine

Radiotherapy/ChemoRT

FAC

T-G

об

щи

й

Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF,, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.

QoL


39


74,7

66,4

69,8

80,9

82,9

84,486,8

88,9

71

65,5

69,4

77,7

82,585,4

86,3

88,8

70,7

64,6 64

66,7

70,671,6

74,4

76,7

60

65

70

75

80

85

90

95


Surgery

Combine


FAC

T-G

об

щи

й


QoL


40


74,7

66,4

69,8

80,9

82,9

84,486,8

88,9

71

65,5

69,4

77,7

82,585,4

86,3

88,8

70,7

64,6 64

66,7

70,671,6

74,4

76,7

60

65

70

75

80

85

90

95


Surgery

Combine


FAC

T-G

об

щи

й


QoL


41

25,525,1

18,1

22,722,8

18,3

19,7

25,425,1

24,4

23,7

21,4

21,3

16,9

18,0

24,524,2

23,0

20,2

21,0

22,5

15,916,0

19,7

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 18

хир

комб

луч

18,9

22,1

17,2

14,6

15,1

21,4

20,419,8

19,2

18,1

22,3

16,0

13,8

15,3

21,320,6

19,5

15,8

18,5

18,0

17,2

14,9

15,6

17,0

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23


хир

комб

луч

18,9 18,919,2

19,7

17,817,7

18,8

20,119,9 20,0

19,3

18,418,318,5

19,0

20,0

18,7

17,817,7

17,3 17,2 17,117,3

17,8

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23


хир

комб

луч

21,221,4

15,5

15,9

15,5

16,1

17,3

15,916,1

17,1

20,320,1

19,7

19,1

19,2

15,2

16,5

17,7

21,2

20,6

20,1

15,415,215,3

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес

хир

комб

луч

FACT-G

Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF, ., Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.

PH

YSIC

AL

WEL

L-B

EIN

GSO

CIA

L/FA

MIL

Y W

ELL-

BEI

NG

FUN

CTI

ON

AL

WEL

L-B

EIN

GEM

OTI

ON

AL

WEL

L-B

EIN

G

QoL

42


74,7

66,4

69,8

80,9

82,9

84,486,8

88,9

71

65,5

69,4

77,7

82,585,4

86,3

88,8

70,7

64,6 64

66,7

70,671,6

74,4

76,7

60

65

70

75

80

85

90

95


Surgery

Combine


FAC

T-G

об

щи

й


QoL


Tumor response. According to tumor size

Neoadjuvant distant CRT(РОД=2Gy; СОД=20-30Gy; Cisplatin

40mg/m2 weekly)

Complete response 21 (6,7%)

Partial response размеров >50% of

primary size144 (46,0%)

Partial response размеров <50% of

primary 99 (31,6%)

Stable 49 (15,7%)

Химиолучевая терапия рака шейки матки и рака тела матки С.Я. Максимов, К.Д. Гусейнов, С.Б. Баранов // Практическая онкология Т.9, №1-2008

Efficacy of dose-intensive platinum-containing neoadjuvant chemotherapy in

the combination treatment for locally advanced cervical cancer

Дизайн исследования

105 больных РШМ IB2-

IIB FIGO стадии

(T1b2-2b NХ/0 M0) в

период с 04.2016 по

10.2018

3 цикла НАХТ* по схеме АР

(цисплатин 75 мг/м2 и

доксорубицин 35 мг/м2)

с интервалом в 10-14 дней

3 цикла НАХТ* по схеме ТР

(цисплатин 60 мг/м2 и

паклитаксел 60 мг/м2)

с интервалом в 10-14 дней

МРТ

органов

малого таза

(RECIST 1.1)

прогрессированиеобъективный ответ:

(полный ответ,

частичный ответ)

Сочетанная

химиолучевая

терапия

(цисплатин 40 мг/м2

еженедельно)

Радикальная

гистерэктомия

(III типа PIVER)

+ лучевая терапия

*НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

Стабилизация

IB2- IIA2

FIGO

стадии

IIB

FIGO

стадии

Оценка патоморфологического регресса опухоли

9,4 %13,3%

69,3%

50 %

9,3%

16,7 %

АР ТР

полный регресс ypCR неполный регресс

отсутствие регресса

p, двусторонний критерий Фишера

Полный регресс Неполный регресс Отсутствие регресса Полный+Неполный

0,51 0,062 0,31 0,11

Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018

Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018

IB2 IIA2

IIB

Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting

EORTC 55994, Indian trialIndian trial (Gupta S et al, 2018) EORTC 55994, (Kenter G, 2019)

Неоадъюв+хирХЛТ

316317

314312

Ib2IIaIIb

18%25%57%

27%15%57%

Радикальное хирургическое лечение

72% 77%

5-летняя БРВНеоадъюв+хир

ХЛТ69,3%76,7%

58,8%67,1%

5-летняя ОВНеоадъюв+хир

ХЛТ75%75%

72,5%75,5%

Kenter G at 2019 ASCO Annual Meeting, Gupta S et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018

ЛЕЧЕНИЕ при Т IB2/ IIA2 стадий

Выполнение неоадъювантной химиотерапии с последующей

радикальной операцией является спорной альтернативой. Не определено

прогностическое значения уменьшения объема опухоли в этой

категории больных.

Таким образом,ЛЕЧЕНИЕ Т IB2/ IIA2 стадий

Основная стратегия лечения должна основываться на отказе от комбинации

радикального хирургического лечения и послеоперационного курса

дистанционной лучевой терапии, в связи с повышением частоты осложнении при

комбинации методов и отсутствия преимуществ в выживаемости больных.

Предпочтительным методом лечения является проведение химиолучевой

платиносодержащей химиотерапии и брахитерапии

Парааортальная лимфаденэктомия (до уровня нижней брыжеечной артерии)

может быть выполнена с целью стадирования до проведения сочетанной

химиолучевой терапии. Не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию

Выполнение неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной операцией

является спорной альтернативой. Не определено прогностическое значения

уменьшения объема опухоли в этой категории больных.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ. КОНТРАВЕРСИИ

В1898 г – первая абдоминальная радикальная гистерэктомия

К 1905 г. 270 операций (летальность 18%, выживаемость 31%)

В 1912 г. - 500 (летальность10%, выжививаемость 50%)

Всего 1300 операций.

Австрийский хирург

Ernst Wertheim

(1864-1920)

Забвение на несколько десятилетий связано

с внедрением в начале 1900-гг радиации

с низкими показателями летальности

и высокими показателями выживаемости.

(В 1913 конгресс в Галле).

Ренессанс с 1940-хгг связан с неудачами

лучевой терапии, успехами

антибактериальной терапии, анестезиологии

и усовершенствованием хирургической

техники

в начале 1900-гг внедрением радиации

с низкими показателями летальности

и высокими показателями выживаемости.

Хирургическое лечение рака шейки матки. …...Saint-Petersburg...

Documents

Transcript of Хирургическое лечение рака шейки матки. …...Saint-Petersburg...