EVALUACION NEUROLOGICA

MR. BORJA TOVALINO DANIELNEUROLOGIA

TOPICOS

I.- Función Cerebral.

II.- Función Motora.

III.- Sensibilidad.

IV.- Signos Meningeos.

V.- Signos de Irritación medular.

VI.- Signos de Frontalizacion.

VII.- Signos de Compromiso Medular

I. FUNCION CEREBRAL

1.- Nivel de Conciencia.

2.- Orientación.

3.- Lenguaje.

4.- Memoria.

5.- Calculo.

6.- Juicio.

ESTADO MENTAL

1.- NIVEL DE CONCIENCIAALERTA: Máximo nivel de conciencia.

CONFUSION: Deterioro de función intelectual. Paciente se halla desorientado, con alteración de la memoria reciente, piensa y responde lentamente.

SOMNOLENCIA: Paciente permanece dormido, pero si se le estimula despierta y responde a las ordenes. Cuando el estimulo cesa vuelve a dormirse.

ESTUPOR SUPERFICIAL: Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los estímulos pero si se defiende adecuadamente retirando los estímulos dolorosos.

ESTUPOR PROFUNDO: Mayor depresión del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados. Se mantienen las funciones vegetativas como: respiración, circulación, temperatura.

COMA: No hay contacto con el medio, no hay respuesta a estímulos dolorosos. Se empieza a alterar las funciones vegetativas

Encefalopatía hipertensiva y traumatismos craneales, en los cuales es intensa y fija, comporta un pronóstico desesperado, pues es un signo de lesión cerebral grave, sobre todo si no se conservan los reflejos pupilares.

Pupilas menor de 2mm. En los casos de traumatismos craneales revela hemorragia del puente con posible inundación del IV ventrículo.

Pupilas Normales de 2 a 4 mm

Es un signo de gran valor en el diagnósticode la enfermedad vascular cerebral

2.- ORIENTACIÓN

a.- PERSONA: Preguntar por el nombre, edad, estado civil, etc.

b.- Tiempo: Preguntar por la fecha, el día de la semana si es de día o de noche.

c.- ESPACIO: Preguntar si sabe en que lugar se encuentra

3.- LENGUAJE

4.- MEMORIA• Se evalúa memoria inmediata, corto plazo y largo plazo• Tanto la memoria reciente como la de largo plazo dependen de la

integridad del complejo hipocámpico en los lóbulos temporales. • Una enfermedad progresiva que afecta dichos lóbulos provoca con

frecuencia pérdida de la memoria reciente con retención de la remota. • La pérdida de este último tipo de memoria representa una grave

afección de ambos hemisferios cerebrales. • La formación de una memoria requiere la retención de información.• Esto se valora pidiéndole al individuo que recuerde los nombres de tres

objetos, dos similares y uno diferente, en un periodo fijo de tiempo (3 min.) y a continuación se le solicita que diga los nombres.

• Esta tarea no debe suponer dificultades. Si el sujeto se equivoca al recordar los nombres, se puede valorar el déficit de la retención

5.- CÁLCULO

• El reconocimiento y disposición intelectual de símbolos matemáticos dependen de la integridad del hemisferio dominante.

• Esta facultad se valora pidiéndole a la persona que resuelva problemas aritméticos simples como restar siete a 100, sustrayendo a continuación siete al resultado, se prosigue con esta tarea en forma seriada.

• Si el paciente se equivoca al realizar los siete seriados, se le debe pedir que efectúe sumas simples.

• DISCALCULIAL: Dificultad en la ejecución de restas o sumas simples.• ACALCULIA: La incapacidad para usar símbolos matemáticos.

6.- JUICIOInterpretación Sensorial Cortical:

Gnosias: visual, auditiva, táctil. Proceso de conocimiento a partir de las impresiones suministradas por los órganos sensoriales. Implica percepción, reconocimiento y denominación de los estímulos provenientes de un objeto. Requiere la participación de los centros corticales superiores. La pérdida o disminución de esta capacidad se denomina agnosia• Agnosia visual aperceptiva : si les

pidiésemos que describiesen un paraguas podrían decir que es un bastón, habiendo sido capaces sólo de fijarse en el mango de éste (lesión lóbulo occipital bilateral).

• Agnosia Visual Asociativa: no reconocen los objetos, pero son capaces de describirlos y dibujarlos copiando.

Interpretación Motora Cortical:

• Apraxias: es un trastorno neurológico caracterizado por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos.

• Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción).

II. FUNCIÓN MOTORA

1.- PARES CRANEALES.

2.- FUERZA MUSCULAR Y TONO.

3.- COORDINACION Y MARCHA.

4.- REFLEJOS

EXAMEN FÍSICO.

PARES CRANEALES

I par . Nervio Olfatorio.

Identificar olor.Cada fosa nasal por separado:• Anosmia.• Hiposmia.• Parosmia.• Cacosmia.

II par. Nervio óptico.

Evaluación a realizar:1.- Agudeza visual.2.- Exploración oftalmoscopica.3.- Campimetría visual por confrontación.

Campimetría

III, IV y VI pares: Nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo.

• Interrogar vértigo y diplopía• Inspección de párpados, simetría

de ojos e inclinación de la cabeza.• III par: elevador del párpado,

recto superior , recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Esfínter de pupila y acomodación.

• IV par: oblicuo mayor.• VI par: recto lateral.

Motilidad

Parálisis del III par

Parálisis del IV par

Parálisis del VI par

Ptosis completa.

REFLEJO FOTOMOTORY CONSENSUAL.

REFLEJO DE ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA

V par. Nervio Trigémino.La evaluación incluye estudios de:

1.- Reflejo corneal.

2.- Sensibilidad de la cara y cabeza.

3.- Función motora.

4.- Reflejo mandibular.

VII par. Nervio Facial.

• Simetría de la cara.• Realizar movimientos.• Reflejo palpebral.• Parte sensitiva.

– Fibras parasimpáticas

secretoras

• Glándulas salivales y

lagrimales

Parálisis del nervio facial.Parálisis Facial Central– Desviación de la boca y la comisura labial

hacia el lado sano.

– Acentuación del surco nasogeniano del

lado contrario .

– Se conserva la fuerza de los músculos

faciales superiores.

– La parte superior de la cara no es afectada.

– Lesión ubicada entre la corteza cerebral

contralateral y el núcleo facial ubicado en

protuberancia

– Parálisis o paresia de la parte

superior e inferior de la cara.

– No puede cerrar el ojo

completamente.

– Signo de bell.

– Se borran los pliegues frontales

– Desviación de los rasgos faciales

inferiores hacia el lado sano.

– Lesión entre el núcleo en

protuberancia y los efectores

periféricos (motoneurona inferior).

– Ausencia de Lagrimeo.

Parálisis Facial Periférica

VIII par. Nervio Vestibulococlear.Constituido por dos ramas:

1. Rama coclear.

• Origen Protuberancial.

• Función: Audición.

• Examen: Audiometría y pruebas con

diapasón.

2. Rama vestibular.

• Origen: Bulbar.

• Función: Equilibrio y conciencia de la

posición espacial.

• Examen: Prueba de Barany, Nistagmo

espontáneo o provocado.

Prueba de weberPrueba de Rinne

IX par: Nervio Glosofaríngeo.

Explorar1. Sensibilidad gustatoria. El gusto del tercio posterior de la lengua se explora tal y como en los dos tercios anteriores.• Gusto: amargo, dulce, salado, ácido.• Agusia.• Hipogusia2. Reflejo nauseoso. • El nervio glosofaríngeo forma la rama

aferente de este reflejo, que se valora estimulando la pared de la faringe.

• La parte eferente del reflejo está a cargo del nervio vago.

X par: Nervio Vago.

Proporciona• fibras autonómicas a las vísceras del

tórax y abdomen, fibras motoras a la faringe y laringe y suministra la sensibilidad de las vísceras del tórax y abdomen, oído externo y duramadre de la fosa cerebral posterior.

• Evaluar:1. Fibras Sensitivas:• Disfonía, estridor.• Disartria o articulación verbal difícil.2. Fibras Motoras:• Exploración del paladar blando.• Disfagia

XI par: Nervio Espinal

• Inerva Esternocleidomastoideo y trapecio.

• Elevar hombros, rotar la cabeza.

XII par. Nervio Hipogloso.

Evaluación:

1. Inspección:

• Movimientos involuntarios.

• Atrofias.

• Cicatrices.

• Desviaciones de la lengua

• Atrofias de la lengua.

2. Palpación:• Valorar estado de la lengua

N° FUNCIONES

I Anosmia: Las lesiones intracraneales casi nunca producen alteraciones del olfatoa menos que las cintillas olfatorias estén afectadas y en este caso la lesión produce anosmia unilateral.Hiposmia. Grado menor del sentido del olfato.Parosmia. Confusión de los olores; indica lesión de la corteza cerebral. Alucinaciones olfatorias. Percepción de los olores sin que exista estímulo externo oloroso; indica lesión de la corteza cerebral.

II Campos visuales en un paciente colaborador o con la maniobra de amenaza, fondo de ojo.

III, IV, VI

IV: Mirada hacia abajo y hacia la región nasal.VI: recto externo, es decir mirada hacia afueraIII: resto de movimientos ocularesEvaluar también: reflejo fotomotor y consensual (esto se debe a las vías aferentes del nervio óptico (par craneal II) y a las vías eferentes del nervio motor ocular común (par craneal III).

V Sensitiva: Sensibilidad de la caraMotora: Movimientos masticatoriosReflejo Corneal: es un parpadeo involuntario de los párpados provocados por la estimulación sobre la córnea, al ser tocado por un examinador o por un cuerpo extraño. El reflejo está mediado por la rama nasociliar de la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino(V par). Es el nervio que detecta el estímulo a nivel de la córnea o de la conjuntiva, es decir, que es el nervio que envía la ruta aferente del reflejo. Por su parte, el nervio facial (VII par) da iniciación a la respuesta motora, es decir, que es la vía eferente, posiblemente mediado por un núcleo medular. El uso de lentes de contacto puede disminuir o anular la prueba de este reflejo.

VII Verificar si tiene parálisis facial central o periférica

VIII Función Vestibular: El Nistagmus horizontal se evalúa por ejemplo con un lapicero, pero debe estar a 30° en relación a la región nasal, si no podría provocarse involuntariamente un nistagmus forzado, recordar que los nistagmus verdaderos no fatigan.El reflejo oculocefálico: (ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza.Función Coclear: Prueba de rinne y weber

IX y X

Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso.

XI Evalúa fuerza del esternocleidomastoideo y trapecio. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, también contra resistencia. En ambos casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

XII Atrofia, movilidad y fuerza de la lengua en sus movimientos. Fasciculaciones de la lengua.

2.- FUERZA MUSCULAR - TONO

2.1. TONO MUSCULAR• La inspección permite evaluar el relieve muscular, • La palpación brinda información sobre la resistencia a la

compresión digital de la masa muscular. • Se explora la resistencia muscular ofrecida al

desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión.

• Eutonico.• Hipotonico• Hipertonico: Espasticidad, Distonia, Rigidez.

Examen del tono muscular: • El examinador toma el antebrazo del paciente con la

región palmar de sus dedos y el pulgar en oposición; partiendo de la máxima flexión extiende el codo.

• En la hipertonía piramidal (contractura), el examinador percibe una gran resistencia al iniciar el movimiento, que va decreciendo a medida que éste transcurre: signo de la navaja.

• En la hipertonía extra piramidal (rigidez) el examinador percibe que la extensión se hace con resaltos: signo de la rueda dentada.

Espasticidad • Resistencia dependiente de la velocidad del

estiramiento a un músculo La resistencia aumenta con la velocidad del estiramiento y varía con la dirección del movimiento

Distonía:• Desorden del movimiento en el que contracciones

musculares sostenidas o intermitentes causan rotaciones de las articulaciones y movimientos repetitivos.

• Co-contracciones de los músculos agonistas y antagonistas son comunes.

• Posturas anormales de las partes distantes son comunes.

• Disminuye con el estiramiento rápido y sostenido

Rigidez:• Es la hipertonía en la que la resistencia al

movimiento aplicado externamente, está presente a velocidades muy bajas.

• No depende de la velocidad.• Co-contracción de agonista y antagonistas puede

ocurrir, y se refleja como la resistencia inmediata al movimiento en la dirección contraria.

• La extremidad no tiende a regresarse a la misma postura extrema

2.2. TROFISMO:• Se denomina trofismo a las condiciones óptimas de nutrición, desarrollo, renovación y

vida de ciertos tejidos (como la piel, el panículo adiposo subcutáneo, el tejido muscular y el óseo) y de las articulaciones. El trofismo está regulado por el sistema nervioso.

• Inspección: procedemos a la inspección del paciente para observar la simetría de sus miembros y de las dos mitades del tronco. Si uno de sus miembros (o parte de estos) está disminuido en relación con el otro; o si los dos miembros están disminuidos con relación al desarrollo muscular que se observa en el resto del cuerpo

• Palpación: si existe duda de atrofias se puede usar medidas con cinta métrica a la misma distancia comparativamente en las extremidades superiores e inferiores, por lo que siempre es conveniente buscar un punto de referencia ósea, a partir del cual se determine la distancia, en sentido paralelo al eje mayor del miembro, en el que se va a realizar la medición de la circunferencia del mismo.

• Hallazgos: Atrofia, hipotrofia, hipertrofia

2.3. FUERZA MUSCULAR• Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efectúe

determinados movimientos mientras se le opone resistencia como por ejemplo los siguientes:• Flexión – extension del codo , oponiéndole resistencia • Prehensión de manos: el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador

teniendo las manos cruzadas. • Abducción de los dedos: el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos

extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.

• Oposición del pulgar: el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del meñique y se le opone resistencia).

• Extensión de la cadera. • Flexión – extension de la rodilla, realizar oposición por el examinador • Flexión dorsal del pie, se puede investigar parándose en los talones. • Flexión plantar del pie, se puede investigar parándose en la punta de los pies.

• En caso de que el paciente esté con trastorno de conciencia mediante estímulos dolorosos verificar si hay movimiento de extremidades en forma simétrica.

• Una debilidad simétrica de la musculatura proximal sugerirá una miopatía. • Una debilidad simétrica distal sugiere una polineuropatía.

0 no se detectan contracciones musculares.

1 se detecta una contracción muy débil.

2 se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye : Por ejm movimiento horizontal del miembro superior.

3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.

4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.

5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).

2.4.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

TEMBLORES• Temblor de reposo: se notan más cuando la extremidad está pasiva, y

desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson).

• Temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar).

• Temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas).

COREA• Corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y

desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática).

TICS• Son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos

irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas, encogida de hombros, etc.).DISCINESIAS• Son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que frecuentemente afectan la

cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula

DISTONÍAS• Son trastornos del movimiento en que contracciones musculares sostenidas causan

torceduras y movimientos repetitivos o posturas anormales. Estos movimientos, que son involuntarios y a veces dolorosos, pueden afectar a un solo músculo, a un grupo de músculos como los de los brazos, las piernas o el cuello, o incluso al cuerpo entero.

3.- REFLEJOS0 No hay respuesta

+ Respuesta débil

++ Respuesta normal.

+++ Hiperreflexia

++++ Hiperreflexia y clonus

• Reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps.

• Reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.

• Reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo.

• Reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción del cuádriceps.

• Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo.

• Cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado.

• Reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski. Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica.

• Clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesión de la vía piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del músculo y luego se sostiene la tracción. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilación muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

REFLEJOS DE LIBERACIÓN PIRAMIDAL

• Hoffman: Al golpear la uña de los dedos segundo, tercero o cuarto, si el reflejo está presente se produce la flexión de los dedos correspondientes e incluso del pulgar. Su presencia indica un tendón hiperreactiva.

• Babinski: consiste en una extensión o flexión dorsal del primer dedo del pie y generalmente acompañado de la apertura en abanico de los demás dedos en respuesta a la estimulación plantar del pie.

Sucedáneos de babinski:• El signo de Gordo , se

investiga apretando los músculos de la pantorrilla.

• El signo de Schaffer, al presionar el tendón de Aquiles

• El signo de Oppenheimer, al frotar de arriba hacia abajo la cara interna de la tibia.

• El signo de Chaddock, al estimular la piel del maléolo tibial externo.

4.- COORDINACION

La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:• El sistema motor: para la fuerza muscular. • El cerebelo: para los movimientos rítmicos y la postura. • El sistema vestibular: para el equilibrio y la coordinación de

los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. • El sistema sensorial: para captar las posiciones. • Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas,

destacan las siguientes.

DISMETRÍA:• Prueba índice-nariz y talón-rodilla: Se le solicita al

paciente que con el dedo índice de una mano toque en forma alternada el dedo índice de una mano del examinador y su propia nariz.

• Con las piernas, el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el talón de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el talón por la región pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado y del otro.

ADIADOCOCINESIA• Efectuar movimientos alternantes rápidos: por ejemplo,

tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Después se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinación se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.

MARCHA:• Se descrine la posición, el equilibrio, el movimiento de

las piernas, si hay lateropulsión hacia un lado predominante izquierdo o derecho, si hay retropulsión, si hay braceo. Algunas marchas características son las siguientes:

• Marcha atáxica: Aparece como consecuencia de la

lesión de los cordones posteriores. Se necesita la información visual para caminar al faltar la información propioceptiva y se pone de manifiesto con la oscuridad o al cerrar los ojos. El enfermo aumenta la base de sustentación y mira continuamente sus pies. Se puede producir el típico taconeo al caminar lo conoce como la marcha tabética.

• Marcha cerebelosa. Aumento de la base de

sustentación. Incoordinación muscular en el automatismo de la posicion erecta. Se produce desequilibrio, avanzando con oscilaciones pero con raras caídas.

• Marcha vestibular. Desviación lateral en el sentido de

una pulsión vectorial hacia el lado del vestíbulo anulado. (marcha en estrella). La lesion bilateral puede hacer imposible la marcha.

5.- SENSIBILIDAD

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:• Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos) • Posición y vibración (columnas cordonales posteriores) • Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas

posteriores) • Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida

de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral) .• Para examinar las distintas sensaciones conviene que el

paciente cierre sus ojos. Los estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro.

IV.- SIGNOS MENINGEOSRIGIDEZ DE NUCA• Paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Se toma su cabeza por la

nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión.

• Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales.

SIGNO DE BRUDZINSKI• Se flecta la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si tiende a

ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. SIGNO DE KERNIG• Existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a

flectarse a nivel de las caderas y las rodillas.• La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para

ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática.

V.- SG. DE IRRITACION RADICULAR

LASSEGUE• Con el paciente en decúbito supino, el médico levanta la pierna

en extensión a 45° y aparece dolor radicular a lo largo de toda la pierna, como una electricidad (no confundir con la aparición de un dolor lumbar o por acortamiento de músculos isquiotibiales).

BRAGGARD• Similar al Lassègue. Si el Lassègue da positivo (dolor radicular) se

baja un poco la pierna hasta que desaparezca el dolor radicular. Entonces se intenta irritar la raíz nerviosa realizando una dorsiflexión en el tobillo. Si aparece de nuevo dolor radicular, se confirma la afectación de la raíz nerviosa.

VI.- SG. DE FRONTALIZACION

• Succión: el estímulo del labio superior, produce movimientos como de succión.

• Prehensión: el estímulo de la palma de la mano (sólo un roce) produce el cierre de los dedos.

• Palmomentoniano: un reflejo anormal que se obtiene estimulando la eminencia tenar de la mano, produciéndose en respuesta una contracción de los músculos del mentón y del auricular del labio, del mismo lado donde se realizó la estimulación.

• Es común en el síndrome piramidal, extrapiramidal y en el Parkinson. Es un signo de liberación motora.

VII.- SG. DE COMPROMISO MEDULAR

• Signo de Lhermitte: descarga nerviosa (como electricidad) que recorre desde el raquis de arriba abajo prolongándose hacia las extremidades inferiores, provocada por la flexión del cuello, y que traduce una patología de los cordones posteriores (sea por su desmielinización, sea por su compresión). Se presenta en la esclerosis múltiple.

• Reflejo de Triple flexión: a aplicación de un estímulo nociceptivo en el pie desencadena una respuesta plantar extensora (o dorsi-flexora) que constituye el signo de Babinski y la contracción de los músculos flexores de la cadera, rodilla y pie. Es decir se produce un babinski más la flexión del miembro inferior del mismo lado.