CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN

EL PACIENTE EN COMA

DEFINICIÒN:

Estado clinico de inconsciencia en el que el

individuo pierde la nocion de si mismo y del

entorno. No se mueve, no responde a

estimulos, a veces abre los ojos, no

consciencia, no funcion cognitiva, no funcion

afectiva

ETIOLOGÍA DEL COMA

NEUROLÓGICA: TCE , Epilepsia,

Encefalopatia, infecciones, Tumores.

TÓXICA: Alcohol, Drogas

psicotropas,

Hipoglucemi

a,

Benzodiacepinas, Monoxido

Carbono

METABÓLICA:

Hiperglucem

ia, Encefalopatia, hepatica.

VALORACIÓN:

Valoracion periodica para evaluar

progresos

Escala de Coma de Glasgow

Pupilas (diametro, igualdad, reaccion a la

luz, movimiento de ojos)

Simetria facial

Respiracion

Reflejos

Postura

Apertura de

OjosEspontánea 4

Verbal 3

5COMA A) LEVE

B)MODERAD

O

C)SEVERO

: 13 A 1

PUNTO

S

: 09 A 12

PUNTOS

: <08 PUNTOS

Al Dolor 2

Ninguna 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Respuesta verbal Respuesta Motora

Orientado..........................5 Obedece 6

Confundido.......................4 Localiza dolor 5

Incoherente ........................3 Retiro 4

Incompensib e…………. 2 Flexión 3

Ninguna………………..1 Extensión 2

Ninguna 1

OBJETIVOS:

Garantizar la satisfaccion de la demanda

de autocuidado terapéutico

Suplir acciones de autocuidado hasta

recuperación de reflejos basicos, conciencia

y orientación

CUIDADOS DE

ENFERMERÌA:DÉFICIT

TOTA

L

priorizacion absoluta de los

cuidados

DE AUTOCUIDADO:

La

deenfermeria va dirigido a mantener la

respiracion, ventilacion, riego cerebral .

Paciente presenta un dificit total de

autocuidado

NECESIDADES FISIOLOGICAS

( requerimientos basicos para el mantenimiento de la vida):

Oxigeno

AGUA

ALIMENTOS

ELIMINACION (FECAL URINARIA)

TERMORREGULACION

DESCANSO –REPOSO – SUENO

ALIVIO DEL DOLOR

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y

PROTECCIÓN(defensa contra amenazas exteriores;

mecanicas, quimicas,

termicas,bacteriologicas,….)

HIGIENE

ALINEACION CORPORAL

ULCERAS POR PRESION

PREVENCION CAIDAS

OXIGENACION:

Posicion de seguridad.

Cama a 30 o.

via respiratoria permeable;debe estar sin protesis dental.

Aspiracion secreciones.

Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones. · Colocación del tubo de Mayo.

Administracion oxigeno; prescripcion medica

Cuidado y mantenimiento de tubos endotraqueales o respirador mecanico.

Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial

respiratorio.

Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar

Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y elpaciente

AGUA:

En pacientes en coma “no” ingesta

oral (broncoaspiracion). solo a

traves de sonda nasogastrica.

Fluidoterapia: instauracion de una via,

mantenimiento o cambios de lugar de

la via

ALIMENTOS:

norma

l,

enteral

;

por

sond

a

Aimentacion

nasogasstri

ca.

ParenteralLimpieza cavidad

bucal. Vaselina en

labios.

ELIMINACION:

- Fecal: pañal - aposito abservente

Cambio frecuente

Ablandadores fecales.

Higiene adecuada.

Observar/valorar integridad de la piel

URINARIA: colector de orina (♂)

Colocacion – fijacion_Medidas

higienicas

sondaje vesical permanente

Colocacion (tecnica aseptica)

mantenimiento (medidas higienicas)

balance estricto

DESCANSO, REPOSO Y SUEÑO VS

ACTIVIDAD Descanso, reposo, sueño.- permanente

Alineacion corporal.

Actividad;

-Activa.- no en el coma

-Pasiva.- mantenimiento del tono muscular,

evitar anquilosis,…..

ALIVIO DEL DOLOR:

- .hay dolor en el coma?

- Cama

Confortable y segura:

・ cerrada

・ abierta

・ quirurgica

・ ocupada

・ traumatologica

- Accesorios para el paciente en

coma

- colchon antiescaras (presion

alternante)

- arcos protectores

- cajon para los pies

- barandillas

- medios de sujecion

HIGIENE – BAÑO:

Bano completo en cama.

➢ higiene, comodidad y relacion favorece circulacion

sanguinea

➢ observar estado de la piel

➢ Evaluar estado fisico y mental

➢Evaluar capacidad de movimiento

➢ Comunicacion paciente /

enfermero seguir un orden cefalo-

caudal

➢ cara (ojos, oido, nariz, boca)

➢ cuello

➢ brazos

➢ torax

➢ abdomen

➢ pierna

➢ genitales

- decúbito lateral:

➔ espalda, glúteos

➔ cambiar sabana

- lavado de cabello, rasurado,….

Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .

· Mantener las uñas recortadas y limpias.

· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño

· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.

· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.

· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.

· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.

· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.

· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.

· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.

PELIGROS:

➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion

➔Cuidado de los pies.

Prevencion caidas.

Proteccion corneal :

Limpieza de ojos (gasas y suero salino)

Lagrimas artificiales cada 2 horas.

Prevencion ulceras por

presion.

➔ Valorar grado de ulceras por

pre

sion`po

r

➔ Valorar presion.

CONTROL HEMODINÁMICO:

Control de las

constantes.

Monitorizacion

cardiaca.

Monitorizacion

respiratoria

CUIDADOS REFERIDOS A SU

INTIMIDAD Y RELACIONES Respetar la intimidad conservando el

cuerpo del paciente cubierto

Brindar al paciente comunicacion y tener

cuidado con los comentarios.

Tocar y hablar al paciente.

Utilizar TV, radio, cintas con ruidos

habituales, lectura en alto, etc