Exploración Neurológica Básica

Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Gipuzkoa Equipo Valoración Incapacidades

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

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LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN CUATRO MINUTOS MODIFICADA

POR GOLDBERG


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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA Todo médico evaluador debe dominar dos métodos exploratorios básicos, la exploración básica de aparato locomotor y el examen neurológico. El método clínico exploratorio cobra un valor trascendental a la hora de evaluar las deficiencias y los signos diagnósticos. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas claves para una valoración eficiente y acertada. Utilizaremos las pruebas complementarias exploratorias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías o evaluar la disfunción o su evolución, de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. 1 Valoración del nivel de conciencia y estado mental 2 Exploración de nervios craneales. 3 Valoración de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. 4 Sensibilidad. 5 ROT y RCP. 6 Coordinación. 7 Marcha. ¿Qué buscamos? ¿Actividad cognitiva alterada? ¿Problemas con la vista, oído, deglución? ¿Marcha o equilibrio anormales? ¿Debilidad o torpeza en las manos, pies? ¿Sensación de hormigueo, quemazón, dolor? ¿Cómo realizar la exploración neurológica? Rápida Fiable Fácil No repetir maniobras Hacerla siempre Orden Para detectar problemas sensitivos, preguntar al paciente Mirar y escuchar Comparar el lado derecho del paciente con el izquierdo Usar la misma metodología exploratoria neurológica básica para todos los pacientes


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EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA BÁSICA: Existen ciertos aspectos básicos de esta que siempre deben quedar reflejados en la historia clínica de todo paciente con sospecha de disfunción neurológica.

• Funciones mentales • Pares craneales • Fuerza • Sensibilidad • Reflejos • Coordinación • Estática • Marcha

Función mental.

Nivel de conciencia: Siempre debemos hacer constar el nivel de conciencia que presenta el paciente, los principales son: consciente, letárgico, obnubilado, estuporoso y comatoso.

Orientación: Debemos constatar si el paciente está orientado en persona (¿como se llama usted?), en espacio (¿Dónde estamos ahora?), y en tiempo (¿año, mes, día del mes, día de la semana?). Lenguaje: Valoraremos el habla espontánea, la capacidad de compresión del mismo, (mediante preguntas o órdenes de complejidad creciente), la capacidad de repetición y de nominación. Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afásica), y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje, mientras la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje.

Comportamiento: normal, agitado, deprimido, negativista...

Memoria: memoria remota, memoria reciente, memoria visual

Las Praxias: ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido.

Las Gnosias: estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia, siendo sus defectos las Apraxias y las Agnosias;

La Capacidad de Juicio, Racionamiento y Abstracción: interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias.

Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de demencia o deterioro cognitivo severo (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico-afásico-apráxico-agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto.


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Exploración de pares craneales Las lesiones nos aportan gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable. 1.: I: De escaso interés e información disfuncional, poco valorable. Signos de lesión: anosmia, disosmia. 2. II: Agudeza visual: en condiciones normales puede bastarnos solicitando al paciente que cuente los dedos de una mano del explorador a la distancia de un metro. En paciente con afasia severa o alteración del nivel de conciencia se explora la presencia de movimiento de parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes de una mano del explorador (reflejo de amenaza), aún siendo un método burdo, puede informar acerca de un posible déficit visual. Campo visual:(se define como la porción de espacio en la que los objetos son visibles durante la fijación de la mirada en una dirección. El campo se explora mediante las pruebas de confrontación que comparan el campo visual del enfermo con el del propio explorador. Fondo de ojo: (debe explorarse sin dilatar al menos inicialmente valorando: papila, mácula, vasos sanguíneos y retina. Signos de lesión: Disminución de Agudeza Visual, déficit campimétrico, lesiones en fondo de ojo. 3. III, IV, VI: Tamaño de la hendidura palpebral (debemos descartar la presencia de ptosis.) Motilidad ocular extrínseca (la exploramos haciendo que el paciente sigua con la vista la luz de una linterna que iremos desplazando. Se exploran los movimientos de cada ojo por separado (ducciones), y los de ambos de forma conjunta (versiones) evaluando distribución de la mirada conjugada, paresias, reflejos óculo-cefálicos, nistagmus (conjugado o disociado, ritmicidad, amplitud, dirección, latencia, involuntariedad y variaciones de su calidad con estímulos externos. Motilidad ocular intrínseca (valorando tamaño pupilar y sus simetrías, respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual, acomodación y convergencia. Signos de lesión: III par nervio ocular motor común, (oblicuo superior) ptosis, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo. Midriasis. IV par nervio troclear ojo en reposo desviado hacia fuera y arriba. Diplopia e mirada vertical que aumenta al mirar hacia abajo. Aporta poca información cuando se afecta de forma aislada. VI par nervio oculomotor externo (recto externo) ojo en reposo desviado hacia adentro


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4. V: Trigémino. Exploración del doble componente. Motor: músculos maseteros, temporales y pterigoideos “masticación”, masticación, fuerza al apretar los dientes, lateralización de la mandíbula y apertura y cierre de la boca. Sensitivo: sensibilidad facial en divisiones superior, media e inferior “sensibilidad de la cara”. Reflejo corneal. Signos de lesión: Hipoalgesia facial y debilidad de músculos masticación y movilidad mandibular. 5. VII: nervio facial. Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o Supranuclear (el déficit respeta la porción superior contralateral) o Periférico o Nuclear (debilidad facial global). En pacientes inconscientes se puede apreciar si existe asimetría facial al observar la mueca de dolor que se produce al presionar en los procesos estiloideos, detrás del ángulo de la mandíbula. Signos de lesión: si la parálisis es central o Supranuclear se respeta la mitad superior de la cara, si es periférica o nuclear se afecta toda la hemicara. 6. VIII: nervio estatoacústico. Explorar porción coclear-audición (pruebas de Rinne y Weber), y porción vestibular-equilibrio (pruebas calóricas, índices de Barany, marcha en estrella, maniobras oculocefálicas) Signos de lesión: Hipoacusia lesión del nervio auditivo. Vértigo lesión nervio vestibular 7. IX y X: Nervio glosofaríngeo y vago. Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad velopalatina. Reflejo nauseoso. Signos de lesión: desviación de la úvula y paladar al lado lesionado. 8. XI: nervio espinal. Se examina la fuerza del músculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación. Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza. Signos de lesión: paresia de los músculos implicados. Debilidad la encogerse de hombros o para rotar la cabeza. 9. XII: nervio hipogloso. Motilidad de la lengua. Atrofia lingual, fasciculaciones. Signos de lesión: desviación de la punta de la lengua hacia el lado lesionado, hemiatrofia.


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Masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. 1. Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, es útil la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados- contra gravedad- durante unos minutos) o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus 2. Masa muscular. Valoración del tamaño y consistencia muscular, en busca de atrofias y asimetrías 3. Tono: Resistencia a la movilización pasiva. Se debe especificar no solo si existe hipo o hipertonía, sino también el grado y tipo. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona; rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales.

3.1 Espástica: (aumento de tono al inicio del movimiento, “navaja”. Es signo de lesión piramidal. 3.2 Rueda dentada (aumento de tono “a saltos”), Es signo de lesión extrapiramidal. 3.3 Paratónica: Aumento de tono constante, oposicionista. Suele ser por lesión frontal.

4. Fuerza: Balance muscular por grupos de músculos, según su acción. Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. Se cuantifica de 0-5.

0. No hay ninguna actividad muscular. No existe contracción muscular. I. Se observa actividad muscular, pero no se consigue movimiento. II. Movimiento horizontal. No se vence la gravedad. Solo es capaz de realizar un arco de movimiento si se elimina la gravedad. III. Vence la gravedad, no la resistencia. IV, Vence resistencia del examinador, pero la potencia es inferior a la normal ( a veces se divide este grado añadiéndole un signo + o -. V. Normal.

Existen diversa maniobras para estudiar la fuerza muscular (Maniobra de Barré “extremidades superiores”, Maniobra de Mingazzini “extremidades inferiores”. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (Miastenia Gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.


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Sensibilidad Esta puede ser una de las partes más difíciles de la exploración, ya que es de las más subjetivas por parte del paciente.

1. Sensibilidad superficial: (que incluye el tacto superficial, “rozando la piel con un algodón”, dolorosa, “se usa un alfiler con dos extremos uno afilado y otro romo, y temperatura “se explora usando tubos de vidrio o matraces llenos de agua caliente o fría. 2. Sensibilidad profunda (que incluye sensibilidad vibratoria (parestesia, “haremos vibrar el diapasón y lo coloraremos por su base sobre las prominencias articulares”, articular, que incluye la posicional y artrocinética “se explora movilizando de forma pasiva un dedo del pie del enfermo o de la mano valorando dirección y movimiento. 3. Función cortical en la sensibilidad (estereognosia “capacidad de identificar objetos mediante el tacto”, grafestesia “reconocer figuras o signos sobre la piel”, barognosia “capacidad de reconocer el peso de los diferentes objetos Discriminación entre dos puntos “se explora con un compás de punta roma. Extinción sensitiva “doble estimulación sensitiva”.

ROT y RCP Reflejos osteotendinosos profundos (ROT): son difíciles de obtener sin la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino dependiente del V par craneal, el bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), siempre en busca de ausencias y/o asimetrías, o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Habitualmente se cuantifican en varios niveles.

0 (Abolido), I (Hipoactivo), II (Normal), III (Exaltado sin clonus), IV (Exaltado con clonus).

Reflejos cutáneo- superficiales: el más útil en la práctica ordinaria es el reflejo cutáneoplantar (RCP), se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos, su respuesta extensora ( mal llamada Babinski), es siempre patológica e indica afectación de la vía piramidal explorada. Menos utilizado son los cutáneo- abdominales y los cremasterinos.


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Coordinación Para la exploración valoraremos dos apartados claramente diferenciados: Coordinación dinámica:

Prueba del dedo- nariz: (partiendo de la extensión completa del antebrazo, se flexiona a tocar nariz.). Prueba talón – rodilla: (decúbito supino, con talón de un pie a rodilla contralateral y deslizamiento posterior. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría.

Maniobras alternantes (Diadococinesia, “se explora con la realización de movimientos alternantes realizados de forma rápida“). Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia.

Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción).

Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles Coordinación estática: Prueba de Romberg con los pies juntos y cabeza erecta se comprueba si es capaz de mantener la postura, o se produce lateralización. Se valora con los ojos abiertos, si está alterado valorar problema vestibular o disfunción cordonal posterior, con ojos cerrados y alterado probable problema cerebeloso.

La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).


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Marcha Se debe intentar categorizar como: Normal, Hemiparética (en segador), Atáxica (inestable con aumento de la base de sustentación), Miopática o andinante (“como pato”), De otro tipo (parkinsoniana, tabética-taloneante, en steppage, coreica, apráxica, histérica).

La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.

Marcha Hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.

Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.

Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.

Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.

Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del nervio ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.

Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.


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TIPOS DE DISFASIA

DISFASIA Fluencia Comprensión Repetición Broca No Fluido Normal Afectada

Wernicke Fluido Afectada Afectada Global No Fluido Afectada Afectada

Transcortical motora No Fluido Normal Normal Transcortical

sensitiva Fluido Afectada. Normal

Conducción Fluido Normal Afectada En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura. Los trastornos disfásicos nos indican con bastante seguridad la localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo. El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como resultado los diferentes tipos de disfasia.


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LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN CUATRO MINUTOS MODIFICADA

POR GOLDBERG

Sobre la base de lo anteriormente expuesto, y sirviéndonos de apoyo recordatorio, a continuación se añade la “Exploración Neurológica en cuatro minutos modificada por Goldberg”, un interesante método exploratorio para proceder de forma rápida, fácil, eficaz y ordenada a la valoración del paciente neurológico.

Método exploratorio que por su sencillez y sistematización puede sernos de gran ayuda y fiabilidad en nuestros exámenes médicos de evaluación de la capacidad/incapacidad laboral, en supuestos neurológicos en que precisemos una valoración integral, y certera.

Observando, atendiendo y procediendo conscientemente a la búsqueda y hallazgos de los signos que el paciente presenta.

Examen neurológico que supone un corte transversal, una visualización cortada en el tiempo de la historia del paciente, en el corto lapso de tiempo en que se realiza el reconocimiento médico y el consecuente juicio clínico laboral sobre su situación y las conclusiones sobre su capacidad/incapacidad laboral que procede.


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Exploración neurológica en cuatro minutos modificada por Goldberg

Estado mental

Antecedentes familiares, orientación, información general escritura y ortografía

Pares de nervios

craneales

I: se le hace oler café, jabón, o tabaco

II: Agudeza Visual (cerca y lejos), campos visuales burdos, examen oftalmoscópico

III, IV, VI: respuesta pupilar a la luz, mirada lateral y vertical

V: estimular la cara (algodón y aguja), observar como aprieta los dientes, como mastica y como lateraliza la mandíbula, reflejo corneal, reflejo mentoniano

VII: sonreír y fruncir la cejas

VIII: oír el chasquido de los dedos

IX, X: reflejo faríngeo

XI: elevar los hombros

XII: sacar la lengua

Motor Movimientos de brazos y piernas; movimientos de prensión; andar con el talón y de puntillas. Adicional: grupos musculares concretos

Reflejos Bíceps (C5/C6), Tríceps (C7/C8), Reflejo Rotuliano (L3/L4), Reflejo Aquíleo (L5/S1), Babinski

Sensibilidad Tacto superficial, dolor, temperatura, vibración

Coordinación Prueba “dedo a nariz” y “talón a rodilla”, movimientos alternados rápidos de manos y pies; prueba de Romberg y Marcha Tándem


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BIBLIOGRAFIA

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