EXPLORACIN DE CABEZA

Objetivos de la sesin:

Obtener informacin adecuada para realizar un Dx a travs del razonamiento clnic

EXPLORACIN FSICA DE CRNEO:Crneo: El examen del crneo permite reconocer anomalas de valor diagnstico. La altura de la cabeza es 1/8 de la talla. Forma: Ovalada en sentido anteroposterior. Tamao varia de un individuo a otro y de acuerdo a la raza. Macrocefalia: agrandamiento de la cabeza. Microcefalia: desarrollo menor del cerebro. Posicin: Recta, centrada. ndice ceflico: Relacin entre los dimetros transverso y anteroposterior del crneo. Dimetro transversox100 / dimetro anteroposterior Mesocfalo. Dolicocefalia. Braquicefalia. Estas modificaciones no tienen valor patolgico. Palpacin: En busca de deformaciones o depresiones localizadas (enostosis o exostosis), diferenciar entre salientes anatmicas normales.Buscar puntos dolorosos, temperatura y palpar la arteria temporal.

Cabello: Observar la cantidad, la distribucin, la textura, color, si existe un patrn de cada o presencia de escamas.

Cuero cabelludo: Examinar separando el cabello por regiones y buscar descamacin, bultos, nevos y otras lesiones.

EXPLORACIN FSICA DE CARA:Observar la expresin y el contorno facial, la simetra, los movimientos involuntarios, el edema y si existen bultos, la distribucin del vello facial.

Movimiento: Modificaciones de movimientos faciales parciales o totales. Cada del parpado superior. Parlisis facial. Tics. Asimetra.

Piel: Observar el color, pigmentacin, textura, grosor, distribucin de vello y lesiones.

EXPLORACIN FSICA DE OJOS:reas importantes para la exploracin: Agudeza visual. Campos visuales. Conjuntiva y esclertica. Crnea, cristalino y pupila. Movimientos extraoculares. Fondo de ojo: Papila ptica, retina y vasos de la retina.

Agudeza visual: Utilizar las cartas de Snellen y con buena iluminacin. El paciente se coloca a 6m de los optotipos. Se pide al paciente que se tape un ojo y que lea la lnea ms pequea posible. Determine la lnea con la letra ms pequea en la cual el paciente reconozca ms de la mitad de las letras. Registrar la AV designada a lado de esa lnea, se expresa con dos nmeros: 1. Indica la distancia del paciente respecto a la carta.2. La distancia a la que un ojo normal puede leer esa lnea de optotipos. Visin cercana: Se explora con cartas de mano especiales, se colocan a 35 cm del paciente.

Campos visuales por confrontacin: Se explora para la deteccin precoz de lesiones de las vas anterior y posterior. Prueba esttica de movimiento de los dedos: Pedir al paciente que nos mire a los ojos, colocar las manos a 50 -60 cm de las orejas del paciente. Mover dos dedos al mismo tiempo e inclinarlos hacia delante y a la lnea de visin central. Pedir al paciente que le avise el momento en el que ve el movimiento del dedo.

Posicin y alineacin de los ojos: Colocarse frente al paciente y explorar si parece que uno o los dos ojos protruyen. Cejas: Examinar las cejas, observando la cantidad y distribucin, descamacin presente.

Prpados: Deben examinarse primero cerrados y luego abiertos, examinar la posicin de los prpados en relacin a los globos oculares, observar la amplitud de la hendidura palpebral, color de los prpados en relacin con la piel de la cara, la presencia de lesiones, el estado y direccin que tienen las pestaas.

Aparato lagrimal: Revisar la regin de la glndula y el saco lagrimal buscando inflamacin.Buscar sequedad o lagrimeo excesivo de los ojos.

Conjuntiva y esclertica: Se debe pedir al paciente que mire hacia arriba y descender los parpados inferiores con los pulgares, se inspecciona el color y el patrn vascular, la presencia de ndulos e inflamacin. Para una visin mas amplia, utilizar los dedos pulgar e ndice para separar los prpados.

Crnea y cristalino: Iluminamos de forma oblicua para observar alguna opacidad en la crnea y el cristalino que pueda verse a travs de la pupila.

Iris: Inspeccionar cada iris, el patrn y la trama deben ser definidos y claramente visibles, examinar el color similar en ambos ojos.

Pupilas: Las pupilas normales son centrales, circulares, iguales entre s y simtricas. Dimetro: Normal 2-4 mmMidriasis: Aumento.Miosis: disminucin.Anisocoria: asimetra.

Reflejo fotomotor: iluminar oblicuamente cada pupila con una luz brillante. Reflejo directo: presencia de constriccin pupilar del mismo ojo. Reflejo consensual: presencia de constriccin pupilar del ojo contralateral.

Reflejo de acomodacin: Se coloca un dedo o un objeto a 10 cm de los ojos de paciente, pedirle que mire a la lejana y el objeto de manera alternativa.

Msculos extraoculares: Exploramos a 60 cm de distancia, los movimientos deben ser conjugados en cada direccin, debemos observar si hay una desviacin de la normalidad. 6 movimientos extraoculares: Pedir al paciente que siga nuestro dedo cuando lo desplaza en las seis direcciones cardinales. (Traza una H)

Oftalmoscopia: Oscurecer la habitacin. Encender el oftalmoscopio, colocarlo en la mano dominante del explorador, colocar el dedo ndice en el disco rotatorio para girar la lente y enfocar el objetivo. Para corregir la refraccin se utilizan lentes positivos (hipermetropa) y negativos (miopa).Utilizar la mano derecha para evaluar el ojo derecho y la mano izquierda para evaluar el ojo izquierdo.Pedir al paciente que mire un punto fijo por encima del hombro del explorador. Identificar el reflejo rojo, a una distancia de 15-20 cm, en un ngulo de 20 grados.Con el haz luminoso enfocado en el reflejo rojo, el explorador debe acercarse al paciente de 3-5 cm.Para comenzar con la exploracin tenemos que visualizar un vaso o la papila y enfocarlo, las estructuras que debemos observar en orden son: papila ptica, vasos sanguneos, la retina y por ltimo la mcula ltea y fvea central.

Papila ptica: Bordes bien definidos. Forma redonda y oval. Color amarillo o rosado. Excavacin fisiolgica. Emergencia de vasos. Tamao 1.5 mm de dimetro.

Vasos retinianos: Relacin arteria/vena 2:3 Arterias de menor calibre, color rojo brillante y tienen un trayecto ms rectilneo, Venas, calibre mayor y color ms oscuro. Cruces arteriovenosos normales.

Retina: Color anaranjado, amarillento o caf. Homogneo o heterogneo. Contraste con papila. Ausencia de lesiones.

Mcula ltea: Color obscuro amarillento o caf. Avascular. Presencia de fvea. Ausencia de lesiones.

EXPLORACIN FSICA DE NARIZ:

Caras anterior e inferior de la narizInspeccionar la forma y tamao de la nariz. Para visualizar cada vestbulo nasal, aplicamos presin suave con el pulgar sobre la punta de la nariz para dilatar los orificios nasales.

Color: acorde con la piel de la cara. Orificios nasales: Ovalados, examinar la simetra. Dorso y tejidos blandos de la nariz, palpar suavemente desde el puente hasta la punta: Estructuras firmes y estables. Permeabilidad de los orificios nasales: Ocluir un orificio apoyando un dedo sobre ese lado de la nariz y pedir que respire por la nariz.

Mucosa y tabique nasalPara esto podemos utilizar un otoscopio y espculo. Iinclinar ligeramente la cabeza del paciente hacia atrs y introduzca con suavidad el espculo en el vestbulo de cada fosa nasal. Color: Mucosa y cornetes brillantes, color rosa intenso. Forma: Tabique en lnea media y recto, ms grueso en la parte anterior. Cornetes inferiores y medios visibles.

EXPLORACIN FSICA DE BOCA:

Inspeccione mediante un abatelenguas y una lmpara de mano. Inspeccione por completo la cavidad oral antes de iniciar la palpacin.

Labios: se deben examinar y palpar los labios con la boca cerrada, se debe evaluar simetra (deben ser simtricos vertical y horizontalmente, en reposo y en movimiento), color (rosas en individuos de piel blanca y azulados en individuos de piel oscura, descartar coloraciones patolgicas como palidez/palidez circumoral o coloracin violeta azulada), condicin (identificar si son lisos o si estn secos, agrietados, estomatitis angula, hinchazn, lesiones, placas, vesculas, ndulos, ulceraciones).

Dientes: Se debe valorar oclusin pidiendo al paciente que apriete los dientes y sonra con los labios abiertos, buscando que los molares superiores encajen en los surcos de los molares inferiores. Los premolares y los caninos encajen completamente y que los incisivos superiores se superpongan ligeramente a los inferiores.

Color (se busca un color aperlado y tambin se puede ver manchados de amarillo o marrn) y la condicin (deben ser 32 dientes firmemente sujetados, se debe reportar caries, curaciones, dientes sueltos o falta de dientes).

Mucosa: Pida al paciente que se quite cualquier aparato dental y abra la boca parcialmente. Utilice el depresor lingual y una luz brillante para valorar. Busque vesculas, petequias, Candida, manchas de Koplik, lceras y neoplasias.

Color: Mucosa de color rosado-rojizo, con pigmentacin irregular en los individuos de piel oscura, valorar si no presenta cicatrices rosceas o blanquecinas, ni laceraciones.

Condicin: debe encontrarse lisa y hmeda, conducto de Stensen/Stenon amarillo-blanquecino o rosa-blanquecino con manchas de Fordyce. Reportar presencia de lesiones ulcerosas blancas, manchas rojas en el conducto de Stensen/Stenon, exudado que sale del conducto.

Enca: Debe de palparse con el uso de guantes, debemos valorarColor: Ligeramente punteada y rosa, puede estar hiperpigmentada en individuos de piel oscura. Descartar inflamacin y enrojecimiento (gingivitis) lneas negro-azulada aproximadamente a 1 mm del margen gingival (ocasionada por el uso de salicilato de bismuto (pepto) o por intoxicacin con plomo.

Condicin: Margen terso y bien definido en cada diente, la distensin gingival en el embarazo y la pubertad. Reportar la presencia de inflamacin, hinchazn, hemorragia o lesiones, sobre todo en pacientes que utilizan dentadura postiza, hendiduras ensanchadas y dolorosas entre los dientes y el borde gingival.

Lengua: Debemos pedir al paciente que saque la lengua para evaluar simetra y tamao: debe encontrarse en la lnea media, sin fascculaciones. Debemos reportar la presencia de atrofia o desviaciones, as como aumento de tamao. La coloracin debe ser rojiza/mate, reportar si presenta cambios de color.

Pedir al paciente que mantenga extendida la lengua para explorar la superficie dorsal, que debe ser hmeda y brillante. Anterior: Superficie suave aunque irregular, con papilas y pequeas hendiduras. Posterior: Superficie suave, ligeramente irregular o arrugada, con mucosa ms delgada que en la porcin anterior. Posiblemente geogrfica. Reportar si se presenta totalmente lisa, roja, viscosa, vellosa (leucoplasia vellosa oral, cndidiass); hinchada; saburral; ulcerada; con fasciculaciones o con limitacin de movimiento.

Debemos pedir al paciente que se toque el paladar con la punta de la lengua por detrs de los incisivos superiores, para evaluar la superficie ventral y el piso de la boca: Se busca una coloracin rosa y suave, con grandes venas entre el frenillo y los pliegues fimbriados. Conductos de Wharton visibles a ambos lados del frenillo. Reportar si presenta dificultad para tocar el paladar duro. Hinchazn. Varicosidades, rnula (mucocele).Bordes laterales: Cubra la lengua con una gasa y tire de ella hacia cada lado. Frote los bordes blancos o rojos para eliminar las partculas de alimento, si no se puede eliminar debe reportarse el tipo de lesin que sea.

Paladar y la vula: Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrs, y explore: Color: Paladar duro (blanquecino y en forma de cpula, con arrugas transversales) contiguo al paladar blando, ms rosado. vula en la lnea media. Protuberancia sea del paladar duro en la lnea media (torus palatinus). Reportar la presencia de ndulos en el paladar.

Movimiento: Pida al paciente que diga ah mientras usted observa el paladar blando. (Utilice un depresor lingual si es necesario). El paladar blando se eleva de forma simtrica, mientras la vula permanece en la lnea media. Reportar cualquier desviacin de la vula..

Aliento: Huela el aliento por si hubiera olor a acetona, amoniaco o hedor.Anillo de Waldeyer: Es un conjunto de estructuras linfoepiteliales denominadas amgdalas las cuales tienen como funcin ser una barrera primaria para la proteccin y defensa de divesos patgenos, situado en la entrada de la va aereodigestiva superior, compuesta de: Amgdala farngea o adenoides: situada en el techo o bveda de la nasofaringe. Amgdala tubrica: se encuentra rodeando al extremo farngeo de la trompa de Eustaquio. Amgdala palatina (o tonsila): situada a ambos lados de la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe y est situado en la base de la lengua

Debemos de buscar observar la presencia de abultamientos y la inflamacin o dolor a la palpacin.

Orofaringe: Baje la lengua, sostenga un abatelenguas con el pulgar debajo y el ndice y el dedo medio arriba. Pida al paciente que relaje la punta de la lengua detrs de los incisivos inferiores. Presione el punto medio del dorso lingual hacia abajo y adelante con el extremo del abatelenguas al deprimir la parte media con dos dedos, mientras el pulgar empuja hacia arriba el otro extremo.

Amgdalas: Examine los pilares amigdalinos y el tamao de las amgdalas. Las amgdalas, si existen, se funden con el color rosado de la faringe. Las amgdalas no se deben proyectar sobrepasando los lmites de los pilares amigdalinos. No deben verse rojas, de tamao aumentado, cubiertas de exudado.

Pared posterior de la faringe: Lisa, brillante, mucosa rosada con algunas pequeas manchas irregulares de tejido linftico y pequeos vasos sanguneos.

EXPLORACION DE OIDO:Examine los pabellones auriculares y el rea mastoidea, las superficies lateral y medial y el tejido circundante.

Tamao/Simetra: Variaciones hereditarias. Pabellones auriculares de igual tamao y similar aspecto. Tubrculo de Darwin. Descartar tamao o configuracin desiguales. Oreja de coliflor y otras deformidades.

Lesiones: Lunares, quistes u otras lesiones, ndulos.

Color: Del mismo color que la piel del rostro. Descartar coloraciones diferentes o enrojecimiento excesivo.

Posicin: Trace una lnea imaginaria entre el ngulo interno del ojo y la protuberancia ms sobresaliente del occipucio. Trace una lnea imaginaria perpendicular a la primera lnea y anterior al pabelln auricular.

El extremo superior del pabelln auricular roza o sobrepasa por arriba la lnea horizontal. Descartar pabelln auricular situado por debajo de la lnea (posicin baja). Alineacin desigual.

Conducto auditivo externo: Ausencia de secrecin y de olor; paredes del conducto rosadas. Secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta; olor desagradable

Palpacion: Palpe los pabellones auriculares y el rea mastoidea. Deben ser firmes y mviles, se retraen fcilmente de una posicin plegada; sin sensibilidad dolorosa en el rea postauricular o mastoidea. Reportar sensibilidad dolorosa, hinchazn, ndulos. Dolor cuando se ejerce traccin sobre el lbulo. TECNICA DE LA OTOSCOPIA1.- Explicar el procedimiento y obtener consentimiento2.- Armar de forma correcta el otoscopio (cabeza, mango y cono)3.- Realizar inspeccin y palpacin de los odos4.- El alumno tomar de forma adecuada el otoscopio (con la mano correspondiente a examinar). 5.- Corregir la direccin del conducto, en nios fracciona hacia abajo y atrs, en adultos hacia arriba y atrs. 6.- Debe describir desde el CAE: inspeccionar desde el meato hasta el tmpano, describiendo presencia de derrames y secreciones. La membrana timpnica inspeccionara el color (gris aperlado), contorno y se deben evaluar estructuras como: trigono luminoso, pars tensa, pars flacida y mango del martillo

PRUEBAS DEL DIAPASONWeber: Situ la base del diapasn vibrando en el vrtice de la lnea media de la cabeza. Repetir con un odo ocluido.

Rinne: Colocar la base del diapasn vibrando contra el hueso mastoideo y tomar nota de los segundos que tarda el paciente en dejar de percibir el sonido, colocar el diapasn a 1-2 cm y anotar los segundos que tarda el paciente en dejar de percibir el sonido

ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULARSe debe palpar la articulacin en posicin anterior al trago, mientras el paciente abre y cierra la boca, en busca de crepitaciones o chasquidos.Dolor: Para detectar puntos dolorosos se debe palpar con los dedos ndices detrs de los tragos de cada meato, tirando hacia adelante mientras el paciente abre la boca.

SENOS PARANASALESSe debe buscar la presencia hinchazn a la inspeccin y de sensibilidad dolorosa a la palpacin:-Seno frontal: Presionar con los pulgares por debajo del hueso de la ceja, a cada lado de la nariz en busca de hinchazn y dolor.-Seno maxilar: Palpar con el dedo pulgar, ndice y medio de cada mano por debajo de las apfisis cigomticas.

BIBLIOGRAFIA1. Seidel, H.M. ; Ball, J.W. ; Flynn, J.A. y otros. Guia Mosby de exploracin fsica. Espaa. Elsevier. 2011: 90-114.2. Surs Batll A. y Surs Batll J. Octava Edicin. "Surs, Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria". Barcelona, Espaa. Editorial Masson. 2003: 663-7213. Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi. 11 Edicin. Bates, Gua de exploracin fsica e historia clnica. Barcelona, Espaa, Editorial Wolters Kluwer, 2013.