Rev. Esp. dé Cir. ()st., 12, 119-124 (1977)

CÁTEDRA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE l\tlEDICINA DE MADRID

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE. HOSPITAL CLÍNICO DE SAN CARLOS

Prof. H. DURÁN SACRISTÁN

Enfermedad de GriseI(A propósito de dos casos)

L. FERQANI)EZ PORTAL, F. GOMEZ CASTRESANA y G. SIERRA ARREDONDO

RESUMEN

Se presentan dos casos de enfernledad de Grisel caracterizados porque elasiento d.e las lesiones, dislocaciones cervicales, está situado por debajo de laarticulach>n atloido=axoidea, siendo ad.emás, uno de ellos de múltiple localización.

Descriptores: Sfndrome de Grisel. Subluxación atlantoaxoidea.

SUMl\lAJRY

Two cases of Grisel 's disease located below the atlanto-axial joint, oneof them being of multiple location, are reported.

Key words: Grisel 's syndrome. Atlantoaxial dislocation.

La enfermedad de Grisel ha venidosiendo definida como una dislocación notraurrLática de la articulación atloidoaxoi­dea, en relación sobre todo con infeccio­nes de vecindad:, especialm,ente del tractoorofaríngeo, y, muy en concreto, con niñosrecientementeamigdalectomizados.

Ha sido llamada de diversas maneras;WATSON-jONES (8), habla de «Dislocaciónhiperémica espontánea»; FITZWILLIAMS

(3), de «Dislocación inflamatoria»; yHES S (5), de «Dislocación espontánea»;pero el término que Jnás ha venido acep­tándose ha sido el de «Subluxación notraum.ática de la articulación atloido-axoi­dea». Pero lo que hace algunos años secreía que era una afectación específica dedicha articulación, se ha demostrado, se­gún experiencia de algunos autores como

LIPPMANN (7), (1952), que puede afectar aniveles articulares más bajos y, a veces,incluso produciendo lesiones asociadas demás de una articulación, como sucede enlos casos que vamos a exponer. Por lo tan­to, en el concepto actual, habría que de­finir la enfermedad de Grisel como sub­luxación no traumática de las vértebrascervicales en coincidencia con fenómenosinflamatorios de vecindad.

Aunque existen referencias antiguas deeste proceso, como las de BELL (1), (1830)Y DALLY (2), (1875), fue GRISEL (4), quienen 1930 en un artículo publicado en LaPress Medicale definió el concepto de laenfermedad que lleva su nombre.

Es un proceso poco diagnosticado, qui­zá porque no se piense en él y las referen­cias en la literatura son escasas aludiendo

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la mayoría de ellas a la afectación de laarticulación atIoido·axoidea y muy pocasveces a localizaciones más bajas.

Hay que hacer constar también, que laenfermedad de Grisel no es exclusiva delas edades infantiles, sino que puede ma·nifestarse en el a d u l t o, como demostróKEUTER (6), (1969), en tres casos por élrecogidos.

Existen varias teorías patogénicas paraexplicar el mecanismo de producción delproceso que nos ocupa. Para algunos setrataría de una dislocación articular cau·sada por el espasmo de la musculatura cerovical profunda, debido a la osteoartritislinfógena. Otros piensan que la hiperemiacausada por la inflamación produciría una

FIC. 1. -Proyección anteroposterior, en la queSe evidencia una inclinación de la columnacervical v de la cabeza hacia la derecha, asíC01110 un~ flexión de la cabe"I, por lo que laproyección de la mandíbula cubre a la tercera

vértebra en su totalidad.

decalcificación especialmente a nivel de lasinserciones ligamentosas, actuando sincró­nicamente en los propios ligamentos pro­duciendo su inflamación y reblandecimien·too La dislocación sería el resultado, enestas condiciones, de un movimiento vo·luntario brusco o debido al miospasmo.

Pero parece ser que una asociación devarios de estos factores sería la causantedel proceso, jugando algunos un papel másprominente que otros, según los casos.

La sintomatología va siempre precedidade un proce30 inflamatorio, que puede es·tar localizado en el tracto orofaríngeo oen el cuello. Pasados algunos ,drías, o aveces semanas, del comienzo de la inflama­ción, aparece la sintomatología típica del

FIG. 2. - La proyección lateral evidencia unasubluxación del axis sobre la tercera vértebra,y de ésta sobre la cuarta y de la cuarta sobrela quinta. El grado más patente de subluxaciónse sitúa entre el axis y la tercera vértebra.

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proceso. Muchas veces, inflamación y sub­luxación están presentes en el momento deexplorar al enfermo.

Por lo general, el paciente, que no re­fiere antecedente traumático previo, aquejaun dolor de nuca irradiado hacia el oídoy cabeza, al mismo tiempo que se observauna inclinación de ésta hacia el lado do­loroso, con rotación del mentón hacia ellado contrario y el hombro se halla elevado.

Junto con esto, aparece un trism.us máso menos evidente, alteraciones de la vozen forma ,de rinolalia e hipoacusia relacio­nada con la obstrucción de la trompa deEustaquio.

A la exploración se evidencia un es­pasmo del mú,culo esternocleidomastoideo,con rigidez posicional, que al tratar decorregirla pasivamente desencadena fuerte

FIc. 3. - Control radiológico a los 5 días, quepone de manifiesto la reducción de las dislo­

caciones a todos los niveles.

dolor. Existe una hipersensibilidad a nivelde columna cervical alta y desviación delas apófisis espinosas lateralmente en loscasos con subluxación marcada.

Aquellos casos en los que persiste elcuadro inflamatorio son evidentes las ade­nopatías regionales y con una exploracióncuidadosa de la orofaringe podemos de­mostrar la existencia ,de algún foco de in­fección.

El tratamiento debe ir dirigido a resol­ver ambos problemas: Proceso inflamato­rio local causal y dislocación vertebral.

El primero requiere, a veces, el abor­daje directo del foco y su evacuación com­binada con el tratamiento antibiótico ade·cuado.

La lesión vertebral a veces se resuelveespontáneamente una vez eliminada la in-

FIC. 4. -Proyección anteroposterior que lllues­tra la inclina-ción de cabeza y columna cerYicalhacia la derecha y una flexión de la primeracon rotaci611 del m-entÓI1 hacia el larlo contrario.

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fección causal, no precisando estos casostratamiento específico alguno.

Otras veces, es necesario proceder auna inmovilización, que puede hacerse conun collarín, incluso con un vendaje esca­yolado del tipo Minerva, yen los casos máspronunciados nos veremos obligados a co­locar una tracción transcraneal durante 15ó 20 días, seguida de la colocación tem­poral de un collarín.

El proceso por lo general, cura sin se­cuelas, aunque se citan casos con cuadrosneurológicos o complicados con procesosinflamatorios de las meninges.

,..,-

Presentación de los casos

Caso nÚ1I1. 1. -J. M., varón de 13 años deedad, que refiere entre sus antecedentes unaamigdalectomía por amigdalitis de repetición

FIG. 5. - Radiografía lateral que pone de ma­nifiesto la sub!uxación del axis sobre la tercera

vértebra cervical.

a los 8 años. Reumatismo cardioarticular alos 10 años. Desde hace mes y medio, y sinantecedente traumático previo, nota dolor enel cuello que va en aumento, agudizándosesobre todo en la última semana, localizado enel lado izquierdo e irradiado a la cabeza. Tor­tícolis izquierdo. T1"ismus que impide la mas­ticación, habiendo permanecido el pacientetres días en ayunas. Rinolalia. Fiebre de 38°.

Exploración: Facies febril. Paciente agi­tado e irritable. Espasmo del músculo estemo­cleidomastoideo izquierdo. Dolor a la palpaciónde la columna cervical y a los intentos demovilización de la misma. Elevación del hom­bro izquierdo. Adenopatías cervicales bilatera­les elásticas y rodaderas.

A la exploración radiológica y en la pro­yección anteroposterior s,e puede observar unadesviación de la columna cervical hacia la iz­quierda, con flexión e inclinación ue la cabezahacia el mismo lado, por lo que la proyecciónue la mandíbula llega hasta la tercera vértebracervical cubriéndola en su totalidad (fig. 1).En la proyección lateral (fig. 2), se observa

FIG. 6. - Radiografía funcional en flexión queconfirma los hallazgos de la proyección lateral

simple.

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subluxación del axis sobre la tercera vértebra,así como de ésta sobre la cuarta, y de la cuartasobre la quinta, siendo el grado de subluxa­ción mayor entre el axis y la terüera vérteb.-acervical.

Se instaura un tratamiento mediante trac­ción con compás de Roger-Anderson con 2kilogramos de peso y se procede al drenaje deun absceso faríngeo posterolateral y tratamien­to antibiótico con gevrarnicina y carbenicilina.

El ·control radiológico efectuado a los 5 días(fig. 3), muestra una r"ducción de los desli­zanüentos -en todos los niveles. Después de 25días se sustituye la tracción por un collarínde Thomas, qu" ha mantenido durante tresm"s,es.

Caso núm. 2. - J. P., varón de 6 afios deedad, con antecedente de otitis media y amig­dalitis de repetición. Desde hace cinco días ysin antecedente traumático previo, dolor cer­vical derecho, con desviación de la cabezahacia ese lado. Fiebre, astenia y anorexia.

Exploración: Facie,; febril. Cabeza y cuelloinclinados hacia el lado derecho. Espasmo delmúsculo est,ernocleidomastoideo de ese lado.Adenopatía submaxilar d"recha de un volumende 2 X 2 cm. Hipertrofia d" la amígdala dere­cha, que se encuadra enrojecida y con exu­dado.

Al Jía siguient" de su ingreso s'e drena unflemón retroamigdalar derecho.

Los datos analíticos revelaban una fórmulade infección aguda y una V. S. G. de 115 ala primera hora.

Exploración radiológica: En la proyecciónan teroposterior (fig. 4), se pone de manifiestouna desviación de la columna cervical y dela cabeza hacia el lado derecho. En la pro­yección lat.eral (fig. 5), aparece una subluxa­ción del axis sobre la tercera vértebra cervi­cal, que ,;e confirma en una radiografía fun­cional en flexión (fig. 6). Tras el vaciamientodel absceso, complelTlcentado con terapéuticaantibiótica, desaparec.e la sintomatología, asícomo la posición viciosa de la cabeza y cuello.Realizada la radiografía de control (fig. 7), seobserva todavía una pequefia subluxación porlo que realizamos un tratamiento exclusiva­mente con un collarín que se mantiene du­rant·e dos meses.

Conclusiones

Los casos presentados entran a formarparte de la enfermedad de Grisel pues lascaracterísticas clínicas y radiológicas son

típicas de este proceso. No obstante, exis­ten en los mismos ciertas particularidadesya que el primero presenta lesiones múl­tiples de subluxación, no af.ectando, sin

FIG. 7. - Radiografía de control en la que seaprecia todavía una pequeña subluxación entre

axis y tercera vértebra.

embargo, a la articulación atloido-axoidea.El ~egundo, aunque de localización a unsolo nivel, tampoco afecta a la citada ar­ticulación. Todo esto hace que ante cual­quier proceso in f e c c i o s o de localizaciónorofaríngea deba explorarse en su totalidadla columna cervical, ante la posibilidad deencontrarnos ante un caso similar a losdescritos. El tratamiento debe ir dirigido,en principio, a la resolución del procesoinfeccioso, ya que muchas veces con ellologramos la completa curación. En ocasio­nes, sin embargo, estas medidas no son su­ficientes y es preciso conseguir la reduc­ción de la subluxación o subluxaciones,bien con compás de tracción craneal o biencon collarín de inmovilización cervical.

BIBLIOG~AFlA

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3 1~~ITZWILLIAMS, D. C. L. (1934) : InflamatoryDislocation of the atlas. Brit. l\led. J., 2.

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