EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda...

EXPLORACIÓN C.V.

Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro – termómetro – etc.Inicialmente se realiza una inspección panorámica directa del paciente seguida de la Palpación – percusión – auscultación.Percusión en cuello y extremidades. Escasa aplicación.Secuencia: Exámen general – topográfico.

EXAMEN GENERAL

Observar al paciente en distintas posiciones: Acostado – sentado – de pie – caminando.

Según las posibilidades y de acuerdo con lo que más convenga sobre la base de los datos recogidos.

Actitud – fascies – marcha – hábito – talla – peso – desarrollo – temperamento – coloración piel y mucosas (rubicundez – palidez – cianosis – ictericia).

Erupciones cutáneas – edemas – nódulos o tumoraciones subcutáneas – fiebre – pulsaciones anormales.

ACTITUD

Es la postura que adopta el paciente ya sea en la posición de pie – acostado – sentado.

Acostado: Decubito

Postura Indiferente: Tanto da una como cualquier otra que adopte el enfermo.

Preferente o preferencial: El paciente puede adoptar cualquiera pero se siente mejor o más cómodo en una determinada.

ACTITUD

Obligada: única postura en que puede permanecer cierto tiempo.

Activa: El paciente puede adoptar cualquier postura por sí mismo y modificarla las veces que sea necesario.

Pasiva: Cuando una vez que está colocado en una sola posición permanece en ella (inconciencia – parálisis).

ORTOPNEA

El descenso visceras abdominales permite mayor excursión de la cúpula diafragmática y de las bases pulmonares.

Reducción del retorno venoso (gravedad).

Signo del almohadón: Acodadura y compresión grandes troncos venosos que se encuentran en el abdomen.

ORTOPNEAGrados extremos: Paciente sentado al borde de la cama con los pies colgando y las ventanas abiertas.Trepopnea: decúbito lateral derecho con la cabeza y tórax levantados con dos almohadas debido a un D.Pleural.El hemitórax sin derrame hacia arriba para su mejor expansión.Posición Genupectoral – plegaria mahometana.Angina Grave: Paciente quieto – pálido – sudoroso – fascies de dolor – sentado – mano apoyada “ en garra” sobre el pecho – frotándolo.

ACTITUD E.I.

Paciente en decúbito lateral – cabeza extendida hacia atrás con piernas y brazos flexionados (posición “gatillo fusil”). Embolismo séptico – hemorragia subaracnoidea.E.I. – E.M. con F.A. – M.C.D – Protesis – I.A.M. – Aneurisma Ao. o parietal cardíaco – Mixoma A.I. A.V.C. agudo.Paciente en decúbito pasivo – inconsciente – fascies estuporosa – flacidez e hipotonía hemicuerpo – asimetría o no de la cara – signo del “Fumador de pipa”.Trombosis cerebral por H.T.A. – embolia por ateroma carotídeo – ruptura aneurisma cerebral.

ACTITUDSecuela A.V.C

Postura clásica (y marcha) de la hemiplejía espástica.

Mano fuertemente cerrada – flexión muñeca sobre el antebrazo y de este sobre el brazo que permanece

“pegado” al cuerpo.

Pie en flexión plantar.

ACTITUDCorea de Sydenham

Actitud (y marcha) “de payaso” con movimientos rápidos – desordenados sin finalidad – ruidos guturales.

ACTITUD

En algunas miocardiopatías (niños con glucogenosis tipo II de Cori – enfermedad de Pompe) la actitud o postura es de total flacidez.

Lo mismo sucede pero en forma transitoria después de las crisis anóxicas de las cardiopatías congénitas cianógenas graves.

POSICIÓN CUCLILLAS (SQUATTING)

Dos – tres años – adolescencia.Esfuerzo grandes – aún pequeños.Niños pequeños: decúbito dorsal – ambas piernas flexionadas y apretadas contra el cuerpo con ambos brazos.Tetralogía de Fallot – Trilogía – E.P. Severa – Atresia tricúspide.Atrapamiento sangre no oxigenada en la periferia alivio disnea – embotamiento cerebral – crisis hipóxicas.Saturación O2 llega a los valores previos al ejercicio tiempo tres – cuatro veces mas corto que sin el “squatting”.

FASCIES

Se llama así no sólo a la morfología o forma de la cara sino también su color y los cambios impuestos por la expresión fisonómica.

Músculos Fasciales – Oculares – Gl.Lacrimales

A) Fascies con morfología alterada

Fascies mongólicas del Sx. Down.

Redondeada – borramiento ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado – orejas pequeñas – labios gruesos – macroglosia.

• Expresión que evidencia déficit intelectual.

FASCIES

Fascies gárgola del Sx. Hurler (mucopolisacaridosis).Fascies de duendecillo Sx. WilliamsOjos grandes y saltones – nariz respingada – prominencia mejillas y arcadas dentarias (F. Trompuda).Fascies intelectual Sx. Marfan – Niño Precoz.Fascies hipertiroidea – Sx. Cushing – Mixedematosa.

FASCIES

B) Fascies con cambio de coloración

F. cianótica – F. mitral de Corvisant

F. tricuspídea (Shattuck) o aceitunada

F. pálida por anemia o vasoconstricción

F. lúpica – F. terrosa

C) Fascies con expresión fisonómica alterada

F. disneica – F. dolorosa.

MARCHA

Marcha mirador de vitrinas: claudicación intermitente de Charcot – angina.Marcha a pequeños pasos de pies hinchados: I.C.C.Marcha payaso de la corea – M. atáxica.Marcha del segador

HÁBITO CONSTITUCIONAL

Es la modalidad morfológica y con frecuencia funcional que presentan todas las personas.Factores heredados o genotípicosAdquiridos endógenos (Enf. óseas – glandulares – metabólicas).Adquiridos exógenos (alimentación – habitat – lugar de residencia – género de vida)Mediolíneo: Estatura mediana y existe armonía en todas las medidas.Brevilíneo: Estatura normal o baja.

Cuello – tórax ancho y cortos.Longilíneo: Estatura elevada – cuello y tórax alargados.

FASCIES SÍNDROME DOWN

Redondeada – borramiento del ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado.Orejas pequeñas – por lo general en asa.Labios gruesos – macroglosia – una expresión que revela un déficit intelectual variable pero casi siempre considerable.Malformaciones cardíacas graves 40-50% casos: atrioventricularis comunis – C.I.V. – C.I.A. – Fallot – P.C.A.

FASCIES GARGOLA Sx. HURLER

Más común mucopolisacáridosis (tipo I).Exagerada separación entre ambos ojos.Córneas blanquesinas u opacificadas.Nariz pequeña – deprimida base – labios gruesos.Cara ancha – de frente aplanada de perfil – cráneo braquicéfalo.Déficit enzimático – depósito exagerado mucopolisacáridos con degenaración 2° de tejido conjuntivo en válvulas A-V – miocardio – arterias coronarias.

FASCIES DUENDECILLOSx. WILLIAMS

El aspecto duende (Elfin Face): ojos grandes y “saltones” – nariz respingada – prominencia de mejillas y arcadas dentarias (Fascies trompuda).

Voz ronca – con timbre metálico y la expresión aunque vivaz deja traslucir el déficit intelectual.

Se asocia a E. Ao. Supravalvular – frecuente la coexistencia de una lesión semejante en la A.P. o sus ramas.

Hipercalcemia idiopática – Hipervitaminosis “D” en la etapa prenatal.

FASCIES INTELECTUALSx. MARFAN

Degeneración mixomatosa del tejido conjuntivo óseo – articular – ojos – aparato C.V.Fascies con aspecto de niño “precoz”.Cara alargada – uso lentes de gran aumento (luxación cristalino).Paladar ojival – talla exagerada con extremidades largas – corpulencia.

FASCIES INTELECTUALSx. MARFAN

Aracnodactilia – tórax aplanado – xifoescoliosis – columna recta – pectus excavatus – coxa vara – genu recurvatum.Necrosis medioquística aorta con fragmentación de las fibras elásticas dilatación anillo valvular (I.Ao.) – Disección pared (Aneurisma disecante).Degeneración mixomatosa valvular A.V. (prolapso – I. mitral)Miocardiopatías – aneurisma verdadero o disecante A.P.

FASCIES EMBRIOPATÍA RUBEÓLICA

Microcefalia más o menos acentuada – cataratas bilaterales – anomalías pabellón auditivo – hipoacusia.

Eritrocianosis 2° P.C.A con H.A.P.

Estenosis ramas pulmonares – fusión sigmoides (Estenosis valvular pulmonar – E. Ao.) – Fallot – Defectos septales.

FASCIES HIPERTIROIDEA

Exoftálmos – por lo menos con aumento de la hendidura palpebral por retracción del párpado superior debido a hipertonía simpática del músculo de MÜLLER.Hundimiento fosas temporales por atrofia de este músculo (signo de Lahey) – cabello ralo – rubicundez.Mirada “fija y brillante” – disminución del parpadeo.Adelgazamiento marcado de todos los razgos faciales.Edema palpebral (signo de ENROTH).ACFA – I.C.

FASCIES MIXEDEMATOSA

Cardiomegalia con corazón hipocinético por la infiltración mixedematosa – derrame pericárdico – bradicardia – hipotensión – bajo voltaje en el E.K.G.

Abotagamiento – mirada apagada – inexpresiva – color pálido por reducción lecho capilar piel – amarillento por la hipercarotinemia – piel seca – cabello grueso con caída fácil (cola cejas) – macroglosia.

FASCIES DEL Sx. CUSHING

Administración prolongada dosis altas esteroides.

Adenoma basófilo hipofisis: Enfermedad Cushing.

Hiperfunción o tumores corticales suprarrenales – tumores pulmonares: Sx. Cushing.

Aspecto de “Luna llena” – depósitos de tejido adiposo en mejillas – cuello – aumento vello – acné con hipoplasia glándulas sebáceas – telangiectásias venosas c/sin equimosis – edema palpebral.

FASCIES CIANÓTICA

Color azul – azul violáceo en especial de las partes salientes: pabellones auriculares – nariz – mejillas – mentón.Notable la inyección vasos conjuntivales y el color violáceo o casi negro de los labios.Cardiopatías congénitas cianógenas (cortocircuito derecha a izquierda): tetra – trilogía Fallot – T.C.G.V. sin C.I.V. – atresia tricuspídea – ventrículo único - Sx. Eisenmenger – E.P.O.C.R. – “cardíacos negros” Ayerza.

FASCIES MITRAL DE CORVISART

Aspecto pálido – adelgazado – ojos hundidos en las órbitas.

Cianosis o eritrocianosis de mejillas y labios – ingurgitación marcada venas cuello.

E. Mitral con H.A.P – induración parda del pulmón por hemosiderosis (Virchow) – cambios arteriosclerosis en el árbol arterial pulmonar C.P.C.R. origen mitral.

FASCIES TRICUSPIDEA – DE SHATTUCK

A la fascies mitral se le agrega un tono amarillento.Color azul más color amarillo característico tono verdoso (fascies aceitunada).Típica de la Insuficiencia tricuspídea funcional 2a a E. mitral o M.C.D.Movimiento ondulante de los lóbulos orejas ocasionado por el pulso venoso regurgitante (Signo de Evans).Movimiento pulsátil de la cabeza (musset venoso).

FASCIES PÁLIDA

I.Ao. – H.T.A. grave – I.R. crónica (uremia) – F.R. – E. Infecciosa. I.Ao: palidez por vasoconstricción generalizada (seudo anemia).“Fiebres pálidas” – Ribicundez cuadros febriles.Signo de Quincke: enrojecimiento intermitente de ambas mejillas, sincrónico con el pulso (pulso capilar).Insuficiencia renal con uremia: color amarillento pajizo por urocromos (fascies renal).Fascies terrosa (“café con leche”): E.I. antes era antibióticos.

FASCIES LIVIDA

Mezcla de palidez y cianosis en forma de “parches” o “damero” asociada a sudoración viscosa o fría y mirada que traduce angustia y aturdimiento intelectual.

Shock de cualquier origen: periférico o central.

FASCIES ERITRÓSICA

Rubicundez marcada de toda la cara con aparición de telangiectasias e inyección conjuntival.

Policitemia vera (Enfermedad de Vaquez).

FASCIES LÚPICA

Presencia de erupción en el apéndice nasal y mejillas en “alas de mariposa” de color rojizo o violáceo – se acentúa exposición solar.

Puede acompañarse o no de manifestaciones sistémicas (L.E. diseminado) – C.V.

FASCIES DISNEICA

Hendidura palpebral bien abierta – mirada que refleja ansiedad o terror. Aleteo nasal – boca abierta – cabeza echada hacia atrás con cada inspiración.

“Asma cardíaca” – E.A.P. – T.E.P. grave.

FASCIES DOLOROSA

Rasgos acentuados: Entrecejo fruncido – arrugas frontales – comisuras bucales estiradas.Contracción maseteros (dientes apretados).Ojos cerrados o muy abiertos – mirada que refleja angustia o terror – a veces la mirada es vaga o ausente.I.A.M. – angor inestable – A. disecante Ao. – pericarditis.F. disneica y dolorosa asociada o no a F. pálida o lívida.

FASCIES DURMIENTE O ESTUPOROSA

Rasgos atenuados o borrados – ojos cerrados o ligeramente abiertos – respiración ruidosa. A veces saliencia espiratoria de una de las mejillas (F. de “Fumador de Pipa”).En otras desviación conjugada de los ojos hacia un lado – estrabismo por parálisis muscular.A.V.C. agudos (hemorragia – trombosis – embolia)

TALLA – PESO - DESARROLLO

Deben ser comparadas con las cifras teóricas normales en tablas elaboradas en relación edad – sexo – estatura.

Temperamento – Personalidad.

COLORACIÓN PIEL MUCOSAS

Palidez: depende del tenor Hb. en sangre – vasoconstricción dermis.Rubicundez: color rosado intenso o aún rojizo de la piel y mucosas. Obedece a las causas inversas de la palidez.CIANOSIS: aumento Hb. reducida lecho capilar.ICTERICIA: color amarillento de la piel – mucosas – escleróticas y otros tejidos ricos en elastina. Aumento bilirrubinemia mayor 2 mg% - Subictericia.

ERUPCIONES CUTANEASF.R. – Endocarditis infecciosa – L.E.S. Telangiectasias – xantomas (eruptivos – planos tuberosos – tubero – eruptivos).Xantelasma párpados.Tofos.Edemas: aumento del líquido intersticial en el tejido celulo adiposo subcutáneo y en la dermis.Anasarca o hidropesia: cuando se asocia a derrame pleural y peritoneal. Edemas I.C.C. – Fisiológico.Nódulos – tumoraciones S.C.: F.R. – A.R. – P. nodosa – aneurisma micótico – angiomas.Fiebre: Sepsis – infecciones – I.A.M. – Infarto pulmonar.

EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZA

Morfología General

Microcefalia: Rubéola – trisomía 13 – 15 – 18.

Trisomía 18: Dolicocefalia con occipucio muy prominente.

Down: Microbraquicefalia – Turner: asociado a los pliegues mastoideo – acromiales (cuello esfinge).

Fenotipo femenino (xo): Co. Ao. – Masculino (XY) y en el mosaico Xo/XY: E.P. – B.R. I.H.H.

Iguales alteraciones en el Sx. Noonan (Sx. Simil – Turner).


Morfología General

T.C.G.V.: Turricefalia – cráneo alto y cuadrado que contrasta con el pobre desarrollo corporal y muscular.E.P. grave: Desarrollo pondo-estatural bajo – cabeza grande y poligonal con llamativos “cachetes” adiposos (bola de Bouchart).Mucopolisacaridosis: Braqui-macro-microcefalia – Enanismo.Lo mismo sucede en las monosomías del brazo corto del cromosoma 4 (Sx. de Wolff) y del cromosoma 5 (Sx. De Lejeune o del “maullido de gato”). En ambas existe microcefalia más hipertelorismo. Alta incidencia de cardiopatías.


LATIDOSLa cabeza puede estar animada de latidos más o menos amplios – sincrónicos con el pulso.Dependen de cambios exagerados en el flujo sanguíneo y de la presión lateral que ejerce éste sobre la red vascular cefálica.Arteriales o venosas – I.Ao. – Signo de Musset – HTA – Fístulas A-V. – Hipertiroidismo – ejercicio.Signo de Musset venoso.Arteria nasal – facial – temporal.ARTERITIS TEMPORAL DE HUTCHINSON-HORTON: induración sensible uni-bilateral – rubor piel.Sx. Febril – cefaleas intensas – escotomas – ceguera transitoria.


CABELLOS - CEJAS

Canicie – calvicie precoces – aterosclerosis.

Hipertiroidismo: Cierto grado de calvicie.

Mixedema: caída cabellos secos – duros – cola cejas.

Miocardiopatías carenciales graves: tonalidad rojiza cabellos.

Implantación baja (frente reducida) es habitual en el Sx. de Cornelia de Lange.


PÁRPADOS - OJOSEdema palpebral: más de origen renal que cardíaco. Anasarca – pericarditis con gran derrame – Sx. V.C. Superior – C.P. crónico.Xantomas planos (Xantelasmas): manchas amarillentas de bordes nítidos – tamaño variable – bilaterales y con cierto relieve – cerca ángulo interno ojo.Complejo Oftalmoganglionar de Romaña: Chagoma.Asinergia oculopalpebral: el párpado superior permanece elevado al descender la mirada – hipertiroidismo – contractura del músculo de Muller.


PÁRPADOS - OJOS

El aumento hendidura palpebral (lagoftálmos): se asocia a falta de oclusión – elevación globo ocular al intentar cerrar el ojo (signo de Negro).

Parálisis faciales – miocarditis viral coxsackie A-B.E.I.: Petequias conjuntiva palpebral – bulbar.Hemorragias conjuntiva bulbar.Anemia – Ictericia – arco grisáceo pericorneal – arco senil o gerontoxon.Lúes: Púpila de Argyll Robertson (miosis – pérdida del reflejo fotomotor con persistencia del reflejo de acomodación). Lúes- Aneurisma suprasigmoideo aórtico.


PÁRPADOS - OJOSExcitación Simpático cervical: Aneurisma cayado Ao. – tronco braquiocefálico: Sx. Póurfour du Petit (Midriasis – aumento hendidura palpebral – ligera exoftalmia – unilateralmente).Parálisis simpático: Sr. Claude-Bernard-Horner. Sucede lo contrario.Sx. Marfan: Movimiento llamativo del iris (irido – cinesis) con desplazamiento lateral o vertical de los ojos – cristalino luxado o pobremente fijado.Parálisis músculos extrínsecos ojo – estrabismo: aneurisma A. Carótida interna en su trayecto por el seno cavernoso.


Nariz – Senos paranasalesApéndice nasal: Pequeñas áreas rojizas o rojo–azuladas – pruriginosas – dolorosas (eritema pernio o “Sabañon”). Placas negruzcas con necrosis (placas de Gangrena). Trastornos circulatorios arteriolo-capilares – frío, manos – pies.Mixoma – trombo en bola – brusca y repetida reducción irrigación arterial es la causa áreas micronecrosis en los segmentos distales prominentes.L.E.S.: Lesiones tipo mácula o maculopapulosas rojizas o rojo-violáceas cicatrices ulteriores (micronecrosis cicatriciales).Se localizan sobre todo en el dorso apéndice nasal – ambas mejillas.


Nariz – Senos paranasales

Dolor a la presión o percusión senos frontales – maxilares: sinusitis con cefaleas posicionales matinales y rinorrea E.I. – F.R.Sinusitis CR. recurrente – bronquiectasias congénitas – dextrocardia (situs inversus totalis) – Sx Triada Kartagener.Niños: vegetaciones adenoideas – infecciones recurrentes vías aéreas superiores – obstrucción nasal con respiración bucal permanente H.A.P. grave.

EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN DE LA CABEZALabios – Cavidad bucal

Labios: anemia – cianosis – asociación de ambos en las cardiopatías congénitas cianógenas con déficit de hierro – Hto. normal – sin poliglobulia compensadora.Azul pálida – Nadas: azul “Picasso”.Sx de Ellis Van Crevel. Atrio único – adherencias congénitas de las encías con la cara interna labios y la mucosa yugal.Trisomía 13–15 (Patau): Fisuras labio – palatinas (labio leporino) bilateral.Monosomía del brazo corto del cromosoma 4 (Wolff): Unilateral.


Focos sépticos dentarios – extracciones.Ribete gris – azulado en el borde de implantación dentaria (Ribete de Burton) – crisis HTA – saturnismo.Paladar ojival: Sx Marfan – hipertrofia adenoidea – CIA.Petequias paladar – mucosa yugal: E. Infecciosa.Macroglosia: Amiloidosis primaria – miocardiopatía hipertrófica – enfermedad de Pompe – mixedema.Ingurgitación venosa superficie inferior lengua: C.C.C. con poliglobulia acentuada – estásis del Sx. de V.C.S. – Hipertensión A.D. (I.C. – Pericarditis constrictiva).


Amigdalitis “rojas” o eritematosas – A. pultáceas (S. Viridans).Angina Pseudomembranosa diftérica.Amigdalitis con pseudomembranas de la mononucleosis infecciosa.Amigdalitis eritematosa o herpéticas Pericardiomiocarditis viral por Coxsackie B.


Amigdalitis críptica – crónica – hipertrofia amigdalina.Rubicundez pilar anterior y la adenopatía del ángulo mandíbula (signo de Chassignac) – infección crónica amigdalina.Signo Muller – I.Ao. grave: enrojecimiento pulsátil velo palatino – pilares – propulsión hacia la línea media de ambas amígdalas.


Pabellones auriculares - Oídos

Eritema pernio – microgangrena a nivel de la piel – borde libre y lóbulo pabellones auriculares – capa córnea reducida – gran vascularización (cianosis – anemia).Borde libre pabellón: pequeños nódulos o excrecencias de color amarillento – bordes netos – a veces muy dolorosos – cristales ácido úrico – “Tofos”.Sx. de Jervell y Lange – Nielsen: hipoacusia congénita – T.V. – M.S. – QT largo.Sordera por otosclerosis de aparición familiar: Episodios recurrentes de fibrilación atrial sin cardiopatía de fondo.

EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN CUELLO

SOPLOSAuscultación bóveda craneal en toda cardiopatía con signos neurológicos.Sx. de Sturge-Weber-Dimitri: soplos intracraneanos por fístulas A-V. múltiples – insaturación arterial.Fístulas únicas A. Carótida interna – seno venoso cavernoso: exoftalmos pulsátil con intensa quemosis.Aneurismas cirsoideos de la A- Silviana – tumores vasculares o muy vascularizados de meninges o cerebro.Soplos unión Frontoparietal: por lesiones ateromatosas de la A. Carótida interna.

EXAMEN TOPOGRÁFICOEXAMEN CUELLO

Arterias – venas – tiroides.

Desplazamiento y movimiento

de laringe y traquea.

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