Exper ienc ia en la

Herramienta proactiva

A M E F

Dra. Janeth Mancilla Monsiváis Coordinadora de Calidad Clínica

ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL

1

2

3

4

2003/ ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

2009 ENFOQUE EN LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

2014 CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA

CULTURA ORGANIZACIÓN

ENFOQUE DE RIESGOS

1) Revisión de la literatura disponible en salud. 2) Asesoría con la industria automotriz en la aplicación de la herramienta. 3) Adopción y adaptación de la herramienta para el hospital. Propósito: efectividad

Etapas de la Dirección de Calidad

El AMEF fue desarrollado en el ejercito de los Estados Unidos por los ingenieros de la NASA.

La experiencia en el uso del AMEF se da significativamente en el sector automotriz ya que los AMEF´s son requeridos para todos los Diseños y Procesos a fin de asegurar la prevención de problemas.

En el sector salud se adoptó por primera vez en los Estados Unidos.

ORIGENES DEL AMEF

Carácter preventivo: anticipa la ocurrencia de la causa de la falla.

Sistematización: enfoque estructurado que permite considerar las posibilidades de falla.

Participación: enfoque de trabajo de equipo.

Comunicación: es sumamente efectivo en procesos horizontales donde participa más de un servicio o área.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES

¿En que se basa AMEF?

Análisis: Revisión detallada de los elementos de un proceso.

Modo: Es la manera en que ocurre la falla.

Efecto: Consecuencia de la falla en el paciente o proceso.

Falla: Cuando un proceso no cumple de forma satisfactoria,

un resultado no deseado.

1. ¿Qué puede ir mal?

2. Si va algo mal, ¿Cuál es la probabilidad de

que ocurra, y cuales son sus

consecuencias?

3. Y, ¿Cuál es la probabilidad de detectarlo?

¿En que se basa AMEF?

PASO 2 PASO 3 PASO 4

PASO 5 PASO 6 PASO 7

PASO 1

Seleccionar

un proceso de

riesgo*

Seleccionar el

equipo de

trabajo

Mapeo del

proceso

Identificar el modo de

falla, el efecto y la

causa en cada una de

las etapas del proceso

*lluvia de ideas,

quejas, estadísticas

EA, etc.

Priorizar (severidad,

ocurrencia y detección)

*Uso de tablas

Rediseñar el

Proceso

(implementación

de acciones)

Analizar y reevaluar el

proceso.

(Severidad, ocurrencia y

detección)

¿CÓMO CONSTRUIR UN AMEF?

ENFOQUE PRO ACTIVO

PASO 1

EJEMPLO

• REALIZADO CON EL PERSONAL DEL AREA

• RELACIONADO A EVENTOS QUE YA SE HAN PRESENTADO O TIENEN EL POTENCIAL DE PRESENTARSE

(MAS DE 80 PROCESOS ESPECIFICOS)

CRITERIOS

1.IDENTIFICACIÓN

2.CALIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN

3.PRIORIZACIÓN

4.MEDIDAS PARA

DISMINUIR LOS RIESGOS

*AMEF

5.SEGUIMIENTO

En cada área ó servicio se identificaron riesgos a través

de la participación del personal médico, administrativo y de

enfermería ¡AMEF!

PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS

1. Deben participar personas con amplia experiencia y conocimientos del proceso objeto del AMEF.

2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado, estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el trabajo en equipo.

3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas planteadas durante el análisis.

*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.

2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO

2. SELECCIONAR EL EQUIPO DE TRABAJO

1. Deben participar personas con amplia experiencia y conocimientos del proceso objeto del AMEF.

2. Seleccionar y comprobar que el grupo es el adecuado, estimular y apoyar el intercambio de ideas promoviendo el trabajo en equipo.

3. Quien (es) darán seguimiento a las acciones correctivas planteadas durante el análisis.

*Los integrantes del equipo deben favorecer el diálogo abierto, sin juzgar o descalificar la información que sea expuesta.

*Determinar el alcance del proceso ACTUAL.

*Mapear el proceso.

“PROCESO DE INGRESO DE PACIENTE QUIRÚRGICO”

INGRESO DEL PACIENTE

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL

PACIENTE

INGRESO DEL PACIENTE AL ÁREA

QUIRÚRGICA

3. MAPEO DEL PROCESO

Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante el conocimientos de los expertos mediante la realización de lluvia de Ideas.

También son útiles todos los datos que puedan ayudar en la tarea, por ejemplo:

AMEF anteriormente realizados de procesos similares.

Datos y análisis sobre fallas identificadas.

Quejas de pacientes.

Informes de eventos adversos.

Resultados de indicadores de procesos.

4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)

Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:

Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión

Respnsable de AMFE (persona):

Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas

Método de

detección

G graved

ad

O o

curren

cia

D d

etección

NPR inicial Acciones

recomendadas

Responsable Acción

Tomada

G graved

ad

O o

curren

cia

D d

etección

NPR final

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)

4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

TABLA DE SEVERIDAD

EVALÚA LA GRAVEDAD DE LOS EFECTOS DE LA FALLA EN EL PACIENTE O EN EL PROCESO

CRITERIO VALOR

La falla podría ocasionar daño permanente o la Muerte del paciente / La falla ocasiona el incumplimiento a Normatividad Oficial Aplicable

10

La falla podría ocasionar daño temporal o comprometer la vida del paciente / La falla podría afectar la efectividad del proceso clínico (en el paciente)

5

La falla alcanza al paciente y no le causa daño, pero podría requerir intervención para comprobar que no sufrió daño / La falla afecta la efectividad del proceso administrativo (hospitalario)

1

5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)

TABLA DE OCURRENCIA

ES LA PROBABILIDAD DE QUE SE PRODUZCA LA CAUSA DEL MODO DE LA FALLA

CRITERIO VALOR

Ocurre muy frecuentemente 10

Ocurre ocasionalmente 5

Ocurre de vez en cuando 1

TABLA DE DETECCIÓN ES LA PROBABILIDAD DE QUE LOS CONTROLES ACTUALES SE DETECTE LA CAUSA O

EL MODO DE FALLA CRITERIO VALOR

No hay forma de detectar la falla 10 La falla se detecta y corrige en la etapa siguiente del proceso en donde se dio la falla

5

La falla se detecta y corrige siempre en el lugar de origen (no avanza al siguiente proceso)

1

5. Priorizar (severidad, ocurrencia y detección)

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)

Nombre del Proceso (Título): Fecha AMFE:

Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión

Respnsable de AMFE (persona):

Etapa del proceso Modo de Fallo Efecto Causas

Método de

detección

G graved

ad

O o

curren

cia

D d

etección

NPR inicial Acciones

recomendadas

Responsable Acción

Tomada

G graved

ad

O o

curren

cia

D d

etección

NPR final

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Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial)

4. IDENTIFICAR EL MODO DE FALLA, EFECTO Y LA CAUSA DE CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO

CALCULAR NPR

Para cada causa potencial de cada uno de los modo de fallo

potenciales se calculará el Numero de Prioridad de Riesgo con el fin de priorizar su abordaje*

Se obtiene por lo tanto una lista de modo de fallos potenciales, sus efectos posibles, las causas que podrían contribuir y su NPR.

• De los NPR elevados, deberán establecerse Acciones Correctivas o de Mejora para reducirlos*

• Establecer responsables y la fecha límite para la implementación de dichas acciones.

6. REDISEÑAR EL PROCESO

• Revisión y actualización periódica del AMEF.

• Evaluando nuevamente los Índices de Severidad, Ocurrencia y Detección y recalculando los Números de Prioridad de Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las Acciones Correctivas o de Mejora.

7. ANALIZAR Y REEVALUAR EL PROCESO (SEVERIDAD, OCURRENCIA Y DETECCIÓN)

El obtener conclusiones del AMEF deficientes o erróneas puede provenir de:

a) Que el equipo de trabajo no sea el idóneo o completo.

b) No haber identificado todas las actividades del proceso.

c) No considerar todos los Modos de Falla Potenciales por estar latente la idea

de que alguno no podrá darse nunca.

d) Realizar superficialmente la identificación de causas posibles.

Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors

La Historia de la Mejora

¡ Nosotros somos

perfectos! “Aquí no pasa”

¡Librémonos de las

manzanas malas!

Aseguramiento de la Calidad

Mejora de la Calidad

Seguridad

REACTIVO PROACTIVO +

REACTIVO

Gestión de Riesgos

NO

ACCION PASIVO

No se toman medidas para corregir y/o mejorar

No se analizan los incidentes Miedo y defensa Secreto y silencio Se produce da ñ o al

paciente.

Control de los procesos – Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento

de indicadores – Documentaci ó n del sistema

– M é todos estad í sticos . Est á ndares y mejores prácticas

Resoluci ó n de problemas (análisis causa- raíz)

No se toman medidas para prevenir riesgos

Continua el da ñ o al paciente

Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos

Enfoque proactivo Informe de Evento adverso,

Cuasi- falla y Evento Centinela

Reducir el da ñ o al paciente

Dise ñ o de procesos seguros