Experiencia en la atención integral de Pacientes Crónicos Complejos en Navarra

Angel L. Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna

Hospital Reina Sofía de Tudela Angel.samperiz.legarre@cfnavarra.es

Asistimos a un cambio de paradigma del modelo asistencial

• El modelo actual fragmenta la continuidad asistencial • Se adapta mal a las necesidades de continuidad de cuidados y atención

integral de los pacientes pluripatológicos (PP) • El PP no circula con fluidez entre los niveles asistenciales Por tanto urge reformar el modelo de atención sanitaria:

• Más centrado en la persona que en la enfermedad

• Basado más en la atención primaria que en la hospitalaria

• Centrado más en la prevención

• Hay que optar por un modelo de liderazgo compartido entre médicos de familia/ internistas/geriatras que conecte los 2 niveles

En Julio del 2013 se aprueba la Estrategia Navarra de Atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos

En Octubre de 2014 se inicia el pilotaje de la estrategia de crónicos en 5 Zonas Básicas de Salud de las tres Áreas de Salud

Servicio de efectividad y seguridad asistencial

Líneas estratégicas del proyecto

1. Estratificar a la población identificando pacientes con necesidades homogéneas. Modelo de segmentación

2. Desarrollar un Modelo Funcional de Atención Integral a los pacientes priorizados que Garantice una Continuidad de Cuidados en especial a los PP crónicos severos

3. Adaptar el Modelo Organizativo a los requerimientos de estos pacientes 4. Promover el Autocuidado y garantizar la atención al cuidador 5. Desarrollar tecnologías y sistemas compartidos de información y

comunicación 6. Garantizar la formación e investigación en el ámbito de la cronicidad 7. Desarrollar un modelo colaborativo para la Gestión del Cambio

• Basados en este modelo se estratifica a la población de crónicos en 3 niveles de intervención (pirámide de Kaiser)

• Esta segmentación se realiza con arreglo a varios parámetros: – Edad y sexo, Atenciones en AP, Atenciones en AE, Ingresos, días de ingreso, Atenciones en urgencias,

Gasto farmacéutico, Capacidad funcional, necesidades de atención social…….. Grado de descontrol y utilización de recursos

• Se han incluido 9 enfermedades crónicas: - Accidente Cerebro Vascular - Asma - Cardiopatía Isquémica - Demencia - Diabetes - Insuficiencia Cardiaca - Insuficiencia Hepática - Insuficiencia Renal - Insuficiencia Respiratoria (EPOC)

• Se decide considerar pluripatológico aquel paciente que padezca 3 o más de estas patologías

Modelo de segmentación nos sirve para: Estratificar a la población identificando perfiles de pacientes

Diferenciar a los pacientes con patología crónica severa

Distribución de los pacientes crónicos por nivel de severidad 2011

Según grado de descontrol y utilización de recursos

En 2014 se adoptó una herramienta para la estratificación: Los GMA (Grupos de Morbilidad Ajustados), desarrollada por el ICS (Instituto Catalán de la Salud)

• Rediseñando los procesos de atención al paciente • Desarrollando equipos multidisciplinares, eficaces para la

atención al paciente • Coordinando la atención integral (sanitario, social,

psicológico y familiar) • Proporcionando atención según la severidad de la patología

(autocuidados, gestión por procesos o Gestión del Caso) • Racionalizando el consumo de medicamentos con una

adecuada conciliación • Fomentando la responsabilidad del paciente en el cuidado de

su propia salud

Modelo asistencial debe: Garantizar cuidados integrales y continuidad de cuidados en todos los

pacientes pluripatológicos y crónicos severos

Personas • Paciente/cuidador • Médico de atención primaria • Enfermera de atención primaria • Enfermera gestora de casos AP • Médico de referencia de

atención especializada • Enfermera de gestora de casos

hospitalaria • Farmacéutico hospitalario • Trabajador social • Enfermera de consejo

Circuitos • Derivación del paciente mediante

INP • Consultas urgentes • Consultas Alta Resolución • Ingresos directos en

hospitalización a domicilio • Cuidados paliativos, HSJD • Obviar urgencias • Obviar ingresos en hospitalización

convencional • Visitas a domicilio • Sesiones conjuntas AP y AE • Planes de actuación

Modelo organizativo debe: Definir nuevos perfiles de personas y responsabilidades Definir los circuitos de atención según los casos Garantizar la continuidad asistencial

• Historia Clínica en AE (HCI) y en AP (ATENEA) visibles para ambos • Hª Compartida con entorno común en pacientes crónicos AP-AE (EUNATE) • Panel de Control y Cuadros de Mando • Fichas comunes para los PP (ANDIA) • Paciente PP identificado con un código común inequívoco • Hoja de tratamiento compartida con AP de diseño sencillo y gráfico (LAMIA) • Documentos compartidos (Escalas de valoración) • Desarrollo pleno de la Receta Electrónica • Posibilidad de comunicación: Interconsulta no presencial (INP) • Soporte asistencial no presencial: telemedicina • Acceso a redes sociales 2.0 (escuela pacientes, etc.)

– Dispositivos y sistema de ayuda al autocuidado • Teléfono móvil: Para localización del responsable de la unidad y los coordinadores

con AP

Modelo tecnológico debe: Proporcionar Tecnologías de Comunicación e Información (TIC)

para mejorar la eficiencia y calidad de la asistencia sanitaria

Historia clínica de atención primaria (ATENEA)

Hª clínica informatizada versión hospitalaria

Hª clínica informatizada entorno común (ANDIA)

Entorno Unificado de ATEnción (EUNATE)

Características del servicio de M. Interna del Hospital Reina Sofía

• Está constituido por 14 internistas que de forma rotatoria van participando en cada una de las modalidades asintenciales:

– Hospitalización convencional :4 internistas – Hospitalización Domiciliaria: 3 internistas – Atención en consultas externas en horario de mañana y tarde 3 internistas – Atención a pacientes ingresados en el servicio de traumatología – Atención a los pacientes crónicos pluripatológicos 2 Internistas – La jornada de atención al PP se extiende de 8 a 21 h – Algunos de los internistas del servicio hacen guardias en el HSJD

• Desde 1994 dos internistas han estado participando en sesiones multidisciplinares con los centros de salud (ya existe una amplia cultura)

• La hospitalización a domicilio que depende del Sº de MI está consolidada desde 2006 y dispone de 30 camas

Plan de funcionamiento • Selección de los pacientes

– A los pacientes catalogados como PP moderados o severos que se les realiza una valoración integral en AP se distinguen en Hª Clínica (Cubo azul)

– EUNATE capta datos esenciales de la Hª clínica – Y cuando se considera oportuno de forma consensuada, se asigna un Especialista de

Referencia para resolución de dudas o gestión de citas – Conjuntamente entre el MAP y el Internista de Referencia bien mediante INP, sesión

clínica o bien a partir de un ingreso se decide activar el Plan de Atención Continuada – Y se modifica la alerta en la Hª informatizada (cubo rojo)

• Criterios orientativos para incluir a un paciente como cubo rojo: – Pacientes con descompensaciones frecuentes – Pacientes con mas de un ingreso no programado en el ultimo año.

• El PAC permanecerá activo mientras los médicos responsables de AP y AE lo consideren conveniente para la mejor atención del paciente

• Con el PAC activo el médico de atención primaria y el responsable de la UPP colaborarán estrechamente para unificar los planes terapéuticos

Se decide conjuntamente la modalidad de atención más conveniente mediante INP o en ocasiones llamada telefónica:

– Activar el PAC o no citar una consulta urgente

– Atención en H. de día

– Ingreso en Hospitalización a Domicilio

– Ingreso en H. convencional

– Ingreso en H. de larga estancia

Plan de funcionamiento. Circuitos de atención

Otros especialistas

Internista de referencia

Coordinación personal de la unidad

Hospitalización

Centros de Salud

Sesión matinal

Hospital de larga estancia

H. de Día

HAD

INP

Conciliación del tratamiento Al ingreso yal alta

Consulta urgente

Llamadas telefónicas

Atención en

urgencias

Consulta rápida

Paciente descompensado

ingresado

Médico AP

Enfermera de enlace AP

Médico AE

Enfermera de enlace hospitalaria

Planificación de cuidados y alta

Trabajador social

Tratamiento integral

Informe medico de enfermería y social

Trabajador social AP

Enfermera de consejo

Paciente compensado

Visita en 48 h Cuidados

Curas Gestión de

citas Ubicación Residencia

Llamada telefónica de

consejo

Farmacéutico Conciliación Tto

Coordinación

Resultados de la fase piloto

Evaluación del programa piloto de la Estrategia Navarra de atención integrada a pacientes Crónicos y Pluripatológicos

• Entre el 1 de octubre de 2014 y el 31 de mayo del 2015, se incluyeron 599 pacientes correspondientes a 5 zonas básicas de salud

• Población diana: – P. P. moderado/severo – I. Cardiaca moderada/severa – Demencia de cualquier grado

• Se hicieron 2 grupos control con el doble número de pacientes cada uno: – Grupo 1 pacientes de las mismas características de los mismos centros de salud – Grupo 2 mismas características de otros centros de salud

• Se realizó análisis estadístico antes-después y entre grupos intervención y controles por intención de tratar:

– Exposición: entre el 1 de diciembre de 2014 y el 30 de noviembre de 2015 – Pre-exposición: entre el 1 de diciembre de 2013 y el 30 de noviembre de 2014

La mayoría de los pacientes del área de Tudela y Estella son pacientes pluripatológicos

El número de ingresos urgentes ha disminuido en los pacientes pluripatológicos

Las hospitalizaciones convencionales disminuyen aumentando las HAD

Disminuyeron las urgencias en los pluripatológicos postintervención

Los reingresos a 30 días, se incrementan en el grupo intervención menos que en los grupos control, siendo el mayor incremento el del control 2 (pacientes de otras ZBS). En elCHN la tendencia a incremento de reingresos tras la intervención es similar en los tresgrupos analizados, mientras que en HRS y en HGO se objetiva una reducción de la tasa de estancias por reingresos a 30 días en los casos. Posiblemente los diferentes datos entrehospitales tengan relación con la población diana seleccionada, ya que HRS y HGO hanatendido en la estrategia de crónicos fundamentalmente a pacientes pluripatológicos, quees el perfil de paciente que más se beneficia de este modelo de atención, mientras que la evaluación de la tasa de reingresos en el CHN analiza conjuntamente a pacientespluripatológicos moderados-severos, con insuficiencia cardiaca moderada-severa o condemencia de cualquier severidad. Los reingresos a los 30 días se incrementan menos en el grupo control. En Tudela y Estella donde son fundamentalmente pacientes pluripatológicos se objetiva una reducción de los días de reingreso en los casos

Conclusiones de la fase piloto

• Se Incrementan los ingresos programados. • Tendencia a reducción en las urgencias hospitalarias. • Tendencia a incrementar hospitalización domiciliaria • Descenso de reingresos a 30 días en el total y en pluripatológicos.

Encuestas • Percepción de profesionales de AP y AE de mejoría en el manejo de pacientes

complejos,con beneficio fundamentalmente en pluripatológicos. • Valoración satisfactoria de pacientes y cuidadores con la estrategia. • Debe generar una menor dependencia de pacientes y cuidadores del sistema

sanitario, formándoles y capacitándoles para una mayor autonomía en el cuidado • La adecuada selección de la población diana es un elemento clave para el éxito de

la estrategia. De lo contrario podría saturarse el sistema

Datos del área de Tudela actuales • Población del área ≈ 100.000 hab. • En febrero 2018 hay un total de 1008 pacientes listados como PP

– 33% moderados – 59% severos – 2.4% paliativos

• 46% tienen realizada valoración global • Desde 1 de julio 2016 hasta 27 feb 2018

– 326 INP contestadas de 230 pacientes – 155 cubo rojo – 75 cubo azul

• Estancias en HAD 28% (va en aumento) • Porcentaje de polimedicados (más de 8 fármacos) 67% (va en

disminución)

Áreas de mejora • Falta consolidación de la estrategia. Hay que recordarla con cierta

periodicidad. • Más información, formación y motivación • Determinados pacientes se han considerado PP sin cumplir los

requerimientos • Hace falta mayor implicación de todos los profesionales • La valoración global y la cumplimentación de todas las escalas es muy

laboriosa. Los profesionales implicados deben disponer de más tiempo • Mejor coordinación entre todos los profesionales • Es fundamental la estrecha relación entre AP y EA reunión mensual con

cada UBAS • Los médicos de las residencias no tienen acceso a la Hª informatizada

muchas gracias por vuestra atención