Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de

enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del

expediente clínico.La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud.

NOM-168-SSA1 del expediente clínico

Historia Clínica. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.

Terapéutica empleada y resultados obtenidosDiagnósticos o problemas clínicos.Nota de evolución.

De acuerdo con el estado clínico del paciente:Evolución y actualización del cuadro clínicoSignos vitales;Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

DiagnósticosTratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos).

*Integrado por:

•Historia Historia clínicaclínica

Documento válido clínica y legalmente.

Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.

Objetivos: Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal.

Conformada por: Ficha de identificación del paciente.

Antecedentes heredo familiares. Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes ginecobstetras. Antecedentes personales patológicos.

Padecimiento actual. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración física. Diagnóstico.

Informes de estudios de laboratorio y gabinete. Plan de tratamiento.

Terapéutica empleada.

Integrada por:Historia médica del paciente.

Odontograma.Modelos de estudio.

Cariología.Periodontología.

Detalles dentales realizados. Informe para el médico.

Notas de evolución.

*Historia clínica odontológica

•Consentimiento Consentimiento informadoinformado

Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.

Elementos que lo integran

Nombre y apellido del paciente y médico.Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo.

Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.

Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.

Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.

Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.

Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

Expediente Clínico Odontológico. Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata

NOM-168-SSA1 del expediente clínico.

http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]