EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Bibliografia: Tratado de Psiquiatria, Nestor Marchant y Alberto Monchablon Espinoza.

EXCITACIN PSICOMOTRIZEs la manifestacin que conforma una verdadera urgencia psiquitrica que requiere de una intervencin rpida, eficaz e impostergable. Es de buena prctica dirigirse al paciente con la mayor calma posible; es preferible que una sola persona se encargue de hablarle. Lo primero que debe hacerse es discriminar si el paciente esta excitado (por un cuador de psicosis, alcoholismo, adicto descompensado, etc.) o por el contrario la excitacin se debe a la desorganizacin de la conducta, con alteracin de la conciencia que orienta hacia un cuadro orgnico. Paciente violento o agresivo: el paciente se manifiesta con conductas agresivas, hostiles, con rudeza y a veces con grosera, e intencin y voluntad de destruccin hacia otras personas o hacia s mismo. Agitacin motriz: se produce un aumento inadecuado de la actividad motora, que puede variar desde un cuadro leve (inquietud psicomotriz) pasando por una alteracin moderada de los movimientos que van perdiendo su finalidad, hasta el grado mximo de alteracin, al que denominamos tempestad de movimientos. Hay incremento del impulso agresivo en el paciente violento. Aumenta la actividad motriz en el paciente agitado. AGITACIN MOTRIZ, SIGNOS Y SINTOMAS:y y

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AGITACIN MOTORA: inquietud motriz, aumento de la gesticulacin, aumento de la deambulacin, correr, tormenta de movimientos. MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS E INVOLUNTARIOS: intencionales o voluntarios (amenazas verbales, agresin fsica, rotura de objetos, arrojar objetos, etc.); automticos o involuntarios (aumento de los movimientos expresivos y reactivos). ESTADO AFECTIVO: ansiedad, angustia, clera, pnico, euforia. LENGUAJE: logorrea (hablar profusa y seguidamente delirio de la lengua ), disgregacin, incoherencia, mutismo. CONDUCTAS: impulsivas, negligente, desordenada o arriesgada. ESTADO DE CONCIENCIA: evaluar grado de vigilancia y la amplitud del campo de la conciencia en el momento de la evaluacin. El paciente puede estar vigil, perplejo u obnubilado. El campo de la conciencia puede estar estrechado o expandido.

CAUSAS DE EXCITACIN PSICOMOTRIZ (por orden de importancia)y ORGNICAS: El cuadro ms frecuente es el sndrome confusional (o reaccin exgena aguda de Bonhoeffer), donde el paradigma es el delirum tremens originado por la abstinenci de alcohol; aunque puede desencadenarse a tambin por otros motivos, que alteran el funcionamiento cerebral. La agitacin motriz consiste en un aumento de los movimientos involuntarios que parecen no tener finalidad; se acompaa de cierto grado de alteracin de la conciencia con desorganizacin del pensamiento. Determina la aparicin de perplejidad y, en grado creciente, obnubilacin. La atencin y el nivel de conciencia fluctan, las percepciones del entorno, del cuerpo y del propio yo se registran deformadas; lo que predispone a la aparicin de ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales, aunque pueden ser de todos los sentidos.

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El paciente expresa estos cambios con miedo y angustia creciente. El pensamiento se expresa de forma incoherente. Puede emitir gritos de pedido de ayuda o amenazas. El entorno es vivido como cambiante y amenazante; por lo tanto son frecuentes las ideas deliroides de perjuicio. Otra forma frecuente es el delirio acupacional; como el estado de conciencia es oscilante por momentos puede conectarse y responder adecuadamente. La agitacin empeora por la noche y con la oscuridad. Parmetros clnicos alternados que podemos encontrar: - fiebre - taquicardia - taquipnea - temblores - sudoracin - ataxia - cualquier otro signo neurolgico y vegetativo. Las personas con mayor riesgo a ser afectadas son: ancianos, adictos a drogas, desnutridos y enfermedades con retraso mental.y PSIQUITRICAS: Puede sufrir alucinaciones auditivas, visuales, etc; o ideacin delirante de todo tipo. La agitacin est determinada por el humor que acompaa a esas ideas que termina condicionando la conducta. Por ejemplo: ideas de persecucin y perjuicio, y estado de nimo desconfiado, hostil e irritable; ideas megalmanas que se sustentan en un humor eufrico, pero lbil, que cambia rpidamente al enojo o la clera. El paciente actuar en consecuencia. El afecto es el motor que enciende a la voluntad y el paciente acta su delirio. En una conducta violenta intencional los trastornos de la personalidad, en especial los explosivos, borderline, antisociales, epileptoides, son los que determinan actos violentos autoagresivos y heteroagresivos. La imposibilidad de controlar los impulsos lleva al acto sin medir las consecuencias y sin culpa. La conducta agresiva es intencional cuando es desencadenada por la pretensin de daar, ridiculizar o impedir a otros el acceso a cosas deseadas por el agresor. La conducta es provocada por emociones, como la rabia o la ira, a veces tambin la exaltacin. Aquellas que no se acompaan de un estado emocional negativo, estn ms asociadas al terreno psicoptico. La conducta agresiva moralista es propia de la especie humana y est emparentada con los fenmenos de pseudoaltruismo y con el fanatismo ideolgico.

Bases biolgicas de la conducta violenta La sustancia gris periacueductal parece jugar un papel en la conducta defensiva y la depredacin, mecanismos que estaran modulados por el hipocampo y la amgdala. La actividad serotoninergica parece inhibir las conductas de riesgo y las conductas agresivas. La administracin de frmacos serotoninergicos disminuye la agresin. Los cuadros que con ms frecuencia se acompaan de excitacin psicomotriz pueden ser: A) Psicticos: brote esquizofrnico, esquizofrenia aguda, psicosis cicloides con hipercinesia, parafrenia afectiva, psicosis reactiva breve, mana, depresin agitada, catatonia aguda (hipercinetica). B) No psicticos: ataque de pnico, crisis de angustia, trastorno explosivo intermitente, trastorno de personalidad (borderline, histrinico, paranoide), trastorno de conducta en retraso mental, y demencias.

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y REACTIVAS: Los cuadros de agitacin pueden desencadenarse como reaccin a situaciones de catstrofes (accidentes, muertes sbitas de familiares, etc), o por sucesos menos graves, en este ltimo caso, hay factores predisponentes, como causas orgnicas o trastornos de la personalidad. El individuo sufre reacciones muy primitivas como tempestad de movimiento , crisis conversivas (convulsiones). Se los puede clasificar en reacciones de stress agudo, crisis conversivas y ataques de nervios.

TRATAMIENTO DE LA EXCITACIN PSICOMOTRIZ Se apoya en tres pilares: 1- Contencin verbal 2- Contencin fsica 3- Psicofrmacos. Algunas reglas de oro ayudan a acercarse a un paciente con agitacin motriz: a) En mdico no debe estar solo durante la entrevista, debe estar acompaado por otro profesional, y el personal de enfermera y de vigilancia debe estar prximo para acudir con celeridad al llamado. b) Atender al paciente en una habitacin espaciosa, no debe haber muebles de vidrios o slidos, las ventadas deben estar enrejadas, el mdico debe poder acceder a la puerta con facilidad, retirar todos los elementos que puedan causar dao (tijeras, objetos pesados que puedan arrojarse) c) Mantenerse a una distancia prudencial del paciente, por lo menos un metro, mirarlo a los ojos fijamente, evitar darle la espalda. d) Si la presencia de los familiares excitan al paciente, solicitarles que se retiren. e) Es conveniente que hable una sola persona, en voz baja, dirigindose al paciente con tranquilidad. El interlocutor no debe sentirse ofendido por lo que le diga en enfermo, no debe enojarse ni dar contestaciones ofensivas, tampoco debe burlarse de l. f) Si el paciente esta delirando, es intil tratar de razonar con el y convencerlo de su error, tampoco hay que delirar con el paciente. Se comunicara que se respeta lo que el piensa, pero que el mdico piensa en forma diferente sobre lo que le sucede. g) Cuando se decide medicarlo, es preferible contar con su aprobacin y darle la opcin de la va que crea conveniente (oral, IM); de esta manera el paciente siente que no ha perdido el control de la situacin. Si el acuerdo no es posible, es frecuente que se deba recu al personal de enfermera y vigilancia para rrir contenerlo fsicamente y administrar la medicacin. h) Si se debe recurrir a la contencin fsica, conviene planear como se llevara a cabo, debe utilizarse la mayor cantidad de personal posible (5 o 6 personas), para no llegar a una lucha cuerpo a cuerpo. Actuar en forma ordenada y contundente. Explicarle que se adopta esta conducta para evitar que se dae a si mismo o lesione a otros. i) La contencin fsica debe realizarse con elementos adecuado, como correas, ev tiras, sbanas, vendas, itar etc. j) Se debe contener los cuatro miembros y la cintura, de forma que el cuerpo no golpee contra ningn elemento que pueda daarlo. k) El paciente debe estar en un lugar bien ventilado y a tempratura regulada. l) Se debe asegurar la hidratacin correcta, si no acepta liquidos por boca o no los ingiere por que sta sedado, colocar una via e hidratarlo con solucin salina. m) Se debe instituir vigilancia estricta a cargo del personal de enfermera, por lo menos, un control cada 15 minutos. 3


n) La contencin fsica debe mantenerse el menor tiempo posible, se la retirar de inmediato, si el paciente se tranquiliz. o) Indicar la contencin farmacolgia. p) Si la agitacin es de origen orgnico, se administraran neurolpticos de alta potencia, como haloperidol; es muy eficaz y disminuye menos el umbral convulsivo. Es preferible evitarlo en el delirium tremens, la abstinencia de benzodiazepinas y las agitaciones de origen comicial. Tambin debe evitarse si hay sntomas extrapiramidales. La dosis depende del grado de agitacin, la edad, y la enfermedad subyacente. Se administrarn ampollas de 5mg, via IM, cada 30 a 45 minutos; la dosis mxima es 100mg/dia. q) No deben emplearse benzodiazepinas para las agitaciones de origen orgnico. Se reservan solo para cuadr s o precisos, como delirium tremens, abstinencia de benzodiacepinas, crisis comiciales, intoxicaciones con estimulantes (cocana, anfetaminas), demencia de cuerpos de Lewy. r) En los cuadros orgnicos hay riesgo de profundizar la confusin con los antipsictic sedantes os (levomepromazina, clorpromazina, tioridazina); su efecto anticolinrgico produce arritmias cardacas y, en las demencias, empeora las fallas de memoria. Los antipsicticos atpicos parecen ser eficaces. Es menos probalbe que la olanzapina provoque sntomas extrapiramidales (5-15mg/dia), esta indicada para la enfermedad e parkinson. La risperidona es eficaz en la agitacion organica y en los cuadros psicticos de la demencia. s) Para enfermos con afectacin psiquitrica, considerar los siguientes esquemas: Haloperidol 5mg (1 a 2 ampollas, IM) Haloperidol 5mg (1 a 2 ampollas IM) + lorazepam 4mg (1 ampolla IM). Continuar con 1 ampolla de haloperidol cada 30 minutos, hasta lograr la sedacin. Casos ms graves: haloperidol 5mg (1 a 2 ampollas IM) + levomepromazina 25mg (1 ampolla IM) + lorazepam 4mg (1 ampolla IM) haloperidol 5mg /1 o 2 ampollas IM) + clorpromazina 25mg (1 ampolla IM) + lorazepam 4mg (1 ampolla IM). Continuar con 1 ampolla de haloperidol cada 30-45 minutos, no repetir los neurolpticos sedantes hasta despus de 6hs de la primera aplicacin.

Pacientes hostiles:

se puede utilizar zuclopentixol 1 o 2 ampollas IM. El efecto dura 3 dias.

Si es posible la via oral, utilizar antipsicticos atpicos o lanzapina hasta 20mg dia, risperidona 4-6mg/dia, quetiapina 200-600mg/dia.

t) Casos de agitacin no psictica (angustia, crisis de pnico): es conveniente utilizar benzodiazepinas. VO: lorazepam 2,5mg, alprazolam 2mg, colnazepam 2mg; en estas urgencias, es til recurrr a alprazolam y clonazepam sublingual. Para crisis graves administrar lorazepam 4mg/dia IM.

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ELEMENTOS DE VALOR SEMIOLGICO EN LA EVALUACIN PSIQUITRICA DE URGENCIA - Aspectos generales y apariencia - Actitud ante la entrevista - Datos de filiacin - Conciencia de situacin y de enfermedad - Signos premonitorios de violencia, amenazas, movimientos - Motivo de consulta y quien la solicita - Criterio de realidad y control de los impulsos - Orientacin, atencin, memoria, lenguaje - Estado de la conciencia - Alucinaciones (que tipo predomina) - Delirios (si condicionan o no la conducta) - Estado afectivo (humor, afecto, congruencia) - Sntomas de la esfera motriz - Antecedentes personales (mdicos y psiquitricos) - Antecedentes familiares (enf mentales, adicciones) - Antecedentes de conducta suicida - Consumo de alcohol o drogas

CAUSAS NEUROLGICAS - Confusin posictal - Estados crepusculares epilpticos - Anoxia cerebral (isquemias transitorias) - Traumatismos de crneo (hematoma subdural) - Meningitis - ACV - Encefalopata hipertensiva - Encefalopata por SIDA - Secuela de ACV - Demencias - Tumores cerebrales

CAUSAS METABLICAS Y ENDOCRINAS - Encefalopata heptica - Uremia - Hipoglucemia - Hiponatremia - Hipomagnesemia e hipermagnesemia - Hipocalcemia e hipercalcemia - Fiebre - Deshidratacin - Hipotiroidismo e hipertiroidismo - Enfermedad de Cushing - Enfermedad de Addison

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