Excelencia en expansión.

PALABRAS CLAVESCirugía ósea piezoeléctrica. TécnicaESBIPRO. Expansión de cresta residualatrófica. Carga inmediata. Implantesmonofásico. MRT. Microdent.

INTRODUCCIÓNLa pérdida generalizada de piezas oca-siona severas reabsorciones óseas quehan sido tratadas por distintos autoresy diversas soluciones, con injertos deaposición o de interposición ósea, relle-no de biomateriales de distinto origen,membranas reabsorbibles o de titanio,o realizando variadas técnicas quirúrgi-cas. Cabe destacar: 1) las láminas deLinkow, que nos permitían aprovecharla longitud ósea cuando no disponía-mos de profundidad, que se podían uti-lizar en uno o dos estadios, dependien-do del interés por la carga inmediata odiferida de la restauración. Las láminasse podían angular o cortar para mejorarsu angulación y desde los años 60supusieron un gran avance para laimplantología, se siguen realizando enla escuela americana. 2) Los implantesen silla de montar, llamados subperios-

tales, muy utilizados por la escuelafrancesa, de estudiado diseño y de difí-cil aplicación, por lo complicado de surealización, ya que hay que desnudardos veces el maxilar, una para tomarimpresión y otra para su posteriorinserción.

Así como las distintas técnicas deexpansión de los maxilares, descritaspor distintos autores:

Osborn (1985) describe un métodopara aumentar el contorno óseo, lodefinió como “Plastia de extensión ves-tibular”, la técnica consistía en movertotalmente un segmento óseo vestibu-lar, que se encuentra adherido alperiostio, esto producía una grieta quees rellenada con Hidroxiapatita, colo-cando los implantes al año o año ymedio.

Suponemos que la ha sería reabsor-bible, de lo contrario sería imposibleinsertar fijaciones. El trabajo del estu-dio se realizó sobre 6 pacientes, con untiempo máximo de observación de 32meses y mínimo de 3 meses.

Frisch simultaneaba el ensancha-miento con la colocación de implantes,

no llegó a ofrecer resultados a largoplazo, sólo que los pacientes recibieronsus restauraciones.

Nenting preconizó la separación enforma de libro del maxilar, con descar-gas de tejidos y descargas óseas latera-les, colocando las fijaciones simultáne-amente. Describe sus exigenciaspositivas con la técnica perdiendo 1 delos 13 implantes colocados. Desarrollaunos osteótomos a los que denominóBone-Spading-System, instrumentoque combina las propiedades cortantesdel cincel, con las prestaciones del des-plazamiento de una cuña. Los bordeslaterales están redondeados para dosifi-car la fuerza y disponen de mangos conasas transversales que ayudan a realizarla presión axial.

Scipioni en 1994 describió un 98por ciento de éxito en la expansión decresta a los 5 años. La tituló con elnombre de EDENTULOUS RIDGEEXPANSION (ERE). Posteriormente,Summers desarrolla la técnica descritapor Hill Tatum, presentando sus osteó-tomos cilíndricos con punta roma.Supusieron un gran avance para la

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Excelencia en expansión.Técnica Esbipro

Dr. Joaquín García RodríguezDOCTOR EN ODONTOLOGÍA U.O.D.PRÁCTICA PRIVADA EXCLUSIVA EN PERIODONCIA E IMPLANTES

Y REHABILITACIÓN ORAL. ALGECIRAS Y MARBELLA

Dr. Elías Fornés OrtuñoDOCTOR EN ODONTOLOGÍA UNIBE.PRÁCTICA PRIVADA EXCLUSIVA EN PERIODONCIA E IMPLANTES

Y REHABILITACIÓN ORAL. ALMERÍA

Dra. Bibiana Garcia MarínLICENCIADA EN ODONTOLOGÍA ALFONSO X.POSTGRADUADA EN IMPLANTOLOGÍA. ALGECIRAS

Dra. Maria Carolina Guilherme ErhardtLICENCIADA EN ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD ESTADUAL DE CAMPINAS

(BRASIL)POSTGRADUADA EN ODONTOLOGÍA ESTÉTICA Y MATERIALES

ODONTOLÓGICOS. MARBELLA

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expansión de crestas, aunque presentanalgunos inconvenientes:

1. No se puede utilizar en el maxilarinferior.

2. Dificultad de utilización en elmaxilar posterior, por la angulación dela posición en relación con el vástagorecto y largo del osteótomo.

3. Es una expansión traumática querequiere percusión, produciendo vérti-go paroxístico que suele durar dos otres días.

4. Requiere dos operadores, unoaguanta y otro percute, disminuyendola capacidad de control en la técnica, yaque el que percute no tiene el controlen la intrusión en zonas comprometi-das, como infraorbitario o senos.

El doctor J. López et al. explicancómo realizar la expansión ósea de losmaxilares con tornillos de osteosíntesis.Realizan corticotomías longitudinaleslargas encima de la cresta y una poste-rior descarga vertical por bucal, utili-zando los tornillos para dilatar.

En febrero de 1997, en la IV reunióndel la SEI, Joaquín García y Elias For-nés presentan los expansores a roscaMicrodent System y desarrollan la téc-nica “ESBIPRO” (Estimulación Bioacti-va de los Procesos Osteogénicos) basa-da en las siguientes premisas:

1. Es una técnica atraumática, no serecurre a la percusión.

2. Producimos el menor daño tisu-lar posible, no se realizan descargaslaterales ni de tejidos ni óseas, preser-vamos el periostio. Corticotomías lon-gitudinales largas, para que el huesotenga elasticidad y no se fracture.

3. Se estimulan los mecanismosfuncionales fisiológicos de reparacióntisular. Al producir un corte longitudi-nal eliminamos las incursiones de grasaprotoplasmática, creamos un defecto de5 paredes y estimulamos a los macrófa-gos y a los osteoclastos, para que lim-pien los desechos de la zona. Posterior-mente la médula roja, el endostio y elperiostio crearán capilares para la rege-neración del hueso.

La filosofía es revertir el proceso dereabsorción ósea redefiniendo tridi-mensionalmente tras los parámetrostanto cualitativos cuanto cuantitati-vos, y mejora de la densidad a travésde estímulos funcionales fisiológicosdirectos. Tras la utilización de losexpansores a rosca Microdent, es posi-

ble obtenerse una técnica atraumáticade máximo control.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:1. Sólo necesita un operador, máximocontrol en todos los tiempos quirúrgi-cos, en relación con las estructurasvecinas, senos, espina nasal.

2. Se puede utilizar en maxilar supe-rior e inferior, en el sector anterior yposterior.

3. No requieren percusión.4. Provocan expansión mejorando la

densidad ósea al compactar las trabécu-las óseas en las paredes, aumentamos laanchura ósea.

5. Ganancia en la altura ósea a travésde la elevación sinusal atraumática.

En mayo de 1997, la técnica ESBI-PRO junto a los expansores a rosca,fueron premiados en el Congreso Inter-nacional de la SEI con el premio a lamejor comunicación con el titulo de“Expansión en crestas residuales atrófi-cas” por los doctores García y Fornés.

Sería en mayo de 2002 en el Congre-so Mundial de la SEI-ICOI, donde losautores de la EXPANSIÓN ATRAUMÁ-TICA, técnica ESBIPRO presentan unacasuística de 1.200 casos con un 92,5por ciento de éxito con un periodo deobservación de 16 años. Todos recibie-ron su rehabilitación prostodóntica.

CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICAEs una nueva técnica quirúrgica para elcorte de hueso que utiliza las oscilacio-nes ultra sónicas tridimensionales deuna forma totalmente controlada, pro-duciendo un corte más preciso que lasfresas o el disco. Abre una nueva erapara la osteotomía, la osteoplastia, sim-plificando procedimientos en la Perio-doncia, Implantología y Cirugía Oral yMaxilofacial. En nuestro país se comer-cializan dos aparatos de cirugía óseaultrasónica, aunque sólo la firma Mec-tron dispone de la patente oficial.

Sus características principales son:1. Corte micrométrico. Máxima pre-

cisión quirúrgica y sensibilidad intrao-peratoria.

2. Corte selectivo. Máxima seguri-dad para los tejidos blandos.

3. Efecto cavitación. Máxima visi-bilidad intraoperatoria. Campo sinsangre.

La cavitación se produce en un flui-do cuando un cuerpo se mueve en él

con una velocidad superior a un deter-minado límite, va a depender de tresfactores, el fluido, la temperatura y lapresión. Es un fenómeno físico caracte-rizado por la formación de burbujas devacío (vapor a bajísima presión) quesucesivamente explotan dando origen auna acción mecánica.

Es una técnica idónea para realizarexpansiones óseas en maxilar superiore inferior y en elevaciones sinusales, siencontramos alguna limitación es enlas osteotomías, para extracciones qui-rúrgicas, enlentece un tanto el procedi-miento, sería necesario a nuestro enten-der más potencia.

CASO CLÍNICODesdentada total superior e inferiorportadora de prótesis removible, en elmaxilar inferior sólo dispone de lapieza 33.

Al estar cómoda con la prótesissuperior pretende rehabilitarse el maxi-lar inferior.

Como evidencia la Rx inicial, la rela-ción entre cresta y paquete vasculoner-vioso es de 6 mm y de la misma con elbucle del mentoniano es de 4 mm, enlas dos hemiarcadas.

El reborde óseo medido con el osteo-méter nos ofrece una anchura de 2,5 mm.

La altura del hueso disponible en undesdentado es la dimensión más impor-tante al tener en consideración unimplante, ya que influye en la altura delas coronas (vectores de fuerza) sobre laestética y porque el aumento de huesoes más predecible en anchura que enaltura.

La altura mínima de hueso disponi-ble que necesitamos para la pervivenciade un implante es de 8 mm y huesomenos denso de 12 mm.

El diámetro de los implantes limi-ta muchas veces su colocación encrestas estrechas ya que necesitare-mos mínimamente unos 7 mm deanchura para su inserción. Elimplante estándar cuyo diámetro esde 3,75 mm, necesita 1,5 mm entrecada tabla vestibular o lingual paragarantizar un espesor de hueso y unaporte sanguíneo suficiente alrede-dor del implante.

Tenemos suficiente longitud ósea,podemos fijar los implantes y compen-sar la falta de anchura del hueso.

Angulación del hueso disponible,

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que es el cuarto determinante del huesodisponible, se sitúa en perpendicular alplano de oclusión, por tanto se puedealinear con las fuerzas de oclusión y enparalelo al eje mayor de la futurarehabilitación protésica.

Aunque el factor más limitante enla angulación de fuerzas entre elcuerpo y el pilar del implante es laanchura del hueso.

Con todos los datos disponiblescoincidiríamos en señalar que en laclasificación de Misch (sobre reab-sorción ósea), sería un hueso divi-sión C, ya que es un hueso deficien-te en varias dimensiones, altura,anchura y proporción entre alturacoronaria y ósea.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

1. Osteoplastia del hueso previa ala inserción de 4 implantes parasoportar una sobredentadura remo-vible. Conseguiremos aumentar laanchura, pero también aumentará larelación corona–raíz, modificando laangulación, y por tanto, la resisten-cia a la carga.

2. Implantes subperiósticos.Implantes en silla de montar cuyosinconvenientes ya han sido descritos.

3. Procedimientos de aumento.Injertos de aposición ósea, tomadosdel mismo paciente de zonas extrao-rales, intraoralmente no disponemosde cantidad suficiente. Inconvenien-tes, el grado de reabsorción del mate-rial y la escasa cantidad de tejidospara garantizar un cierre sin tensión.

4. Lateralización del dentario ycolocación del suficiente número defijaciones para garantizar la viabili-dad de una prótesis fija.

OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL

MAXILAR ATRÓFICO

1. Conseguir una relación interma-xilar favorable.

2. Insertar el suficiente número defijaciones.

3. Normalizar las relaciones intrao-rales.

4. Volumen óseo suficiente.5. Correcta posición e inclinación

axial de las fijaciones.6. Buena calidad de los tejidos.

Planificación1. Examen clínico.2. Estudio radiológico.3. Montaje en articulador. Set-up.4. Encerado de estudio. Wax-up.5. Férulas quirúrgicas.

PLAN DE TRATAMIENTO.REHABILITACIÓN FIJAIMPLANTOSOPORTADA EN CARGAINMEDIATA

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

1. Anestesia infiltrativa con lidocaí-na, nunca troncular, nos interesa que elpaciente nos advierta con antelacióncuando nos acercamos a zonas de com-promiso, para no correr el riesgo delesionar el paquete vasculonervioso. Elúnico inconveniente al no usar articaí-na es que reducimos el tiempo de tra-bajo considerablemente.

2. Colgajo mucoso largo y ampliopara localizar con precisión el bucle delnervio mentoniano, intentando preser-var el periostio en todo momento. Elperiostio aporta el 80 por ciento de lavascularización, por tanto de la nutri-ción y de la oxigenación, y el 100 porcien del drenaje venoso.

3. Técnica ESBIPRO. Corticotomialongitudinal con una disección palatinao lingual a lo largo de la cresta, sin frac-turas de descargas óseas verticales. Elorigen de la incisión es la clave de latécnica, ya que le ofrece al hueso laoportunidad de dilatarse hacia el vestí-bulo sin fracturarse.

4. Cirugía Ósea Piezoeléctrica.Cirugía de corte preciso, realizada poroscilaciones ultrasónicas tridimensio-nales, cuyas ondas sonoras de frecuen-cia varían desde las 27.000 a 29.000vibraciones por segundo. Corta elhueso de una forma micrométrica y sinsangre, y lo más importante, tiene unefecto selectivo: no lesiona los tejidos.

5. Inserción de los implantes mono-fásicos MRT de la firma Microdent.Son implantes diseñados para la cargainmediata, son cónicos, es decir, auto-rroscantes, y su característica principales la doble rosca que los recubre, facili-tando su inserción con el uso de unasola fresa lanceolada de apertura en loshuesos tipo III y IV. En los huesos claseII, fresa lanceolada + expansor azul y enhueso clase I, fresa lanceolada + expan-sores azul + verde. Se pueden cortarpara mejorar su angulación. Se minimi-za el uso de las fresas y se reducen eco-nómicamente los gastos en los procedi-mientos quirúrgicos. Sus indicaciones:a) Rehabilitaciones en carga inmediata.b) Implantes post-extracción. c) Comocomplemento cuando se pierdenimplantes en periodos de oseointegra-ción y no queremos posponer en eltiempo la carga de la rehabilitación. d)Implantes unitarios en estética inme-diata, no carga inmediata. e) Fuera deoclusión o en oclusión mutuamenteprotegida.

6. Carga inmediata. Realización sobreférula quirúrgica de la prótesis provisionalque va a llevar en el periodo de precarga,para que el hueso se remodele en la fun-ción. La férula se rellena con una resinadenominada Structur (VOCO), fijándosecon cemento definitivo sobre los muñonesde los implantes. La ventaja de esta resinaes resistente, no desprende calor y sepuede mejorar su terminación estética conla aplicación de composites en boca.

7. Carga definitiva. A las 8-10semanas, dependiendo de la densi-dad del hueso, someteremos a cargadefinitiva con una rehabilitaciónceramo-metálica.

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Figura 2. Modelo de estudio. Se aprecia con nitidez la anchuraósea predecible, que disminuirá cuando liberemos el colgajomucoperióstico. Imposible insertar implantes estándar conmenos de 2 mm

Figura 3. Imagen inicial de la paciente. Reborde óseo escaso enel sector anterior zona intercanina. Aplanamiento del sectorposterior de la hemiarcada derecha del paciente. Como factorfavorecedor, abundante encía insertada, firme y gruesa

Figura 4. Elevación del colgajo mucoperióstico a lo largo de lacresta para visualizar el bucle del mentoniano. Utilizamoscureta de Molt

Figura 5. Inserto inicial para cirugía ósea piezoeléctrica.Deberemos inclinar el inserto con un origen lingual enmandíbula y palatal en el maxilar. Cuando vayamosprofundizando iremos rectificando su posición másverticalmente

Figura 1. Rx inicial. Se aprecia la altura ósea limitativa entre cresta y dentario, situando el bucledel mentoniano en una posición más ascendente


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Figura 6. Una vez conseguida una guía longitudinal a lo largode la cresta, necesitamos controlar la profundidad del hueso yla relación con las estructuras comprometidas, buscamos uninserto que nos guíe en la profundidad

Figura 7. Este tipode inserto vienegraduado como seevidencia con unasmarcas quedescriben laprofundidad delhueso 10-12-14 mm

Figura 8.Deberemos operarcon presioneslentas ya que apresiones elevadasse disminuye laeficacia del corte.La energía que noopera en trabajose convierte encalor Figura 9. Campo quirúrgico con muy buena visibilidad, por las

características del efecto cavitación, que produce un campoexangüe

Figura 10. Corticotomía generosa. El hueso clase dI es muycortical y por lo tanto excelente para la carga inmediata.Hemos eliminado el hueso antiguo, estimulamos a lososteoclastos y macrófagos a que limpien el material de desechoy si hemos realizado meticulosamente el corte sin generar calor(47º) difícilmente se va a producir necrosis ósea. Estimulamoslos procesos fisiológicos funcionales de reparación tisular. Delcanal de corte o túnel de reabsorción brotarán capilares queiniciarán la osteogénesis. Hemos modificado la médulaamarilla del hueso, que sólo produce grasa, por una médularoja formadora de células precursoras

Figura 11. Al ser una corticotomía longitudinal a lo largo de lacresta, estamos estimulando a todo el hueso en su conjunto a surenovación, de otra manera los implantes sólo estimulan elárea de influencia del lugar de inserción, dejando entramadosde grasa protoplasmática y hueso envejecido en las zonasinterimplantes


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Figura 12. El hueso d1 requiere la iniciación del alvéolo confresa lanceolada

Figura 13. Posteriormentesituamos los expansores,en corticotomíaslongitudinales totales esconveniente utilizar variosjuegos de expansores, quepermanecen durante 60-80 segundos en el canalde corte, para querealicen su función deexpandir la cresta ycondensar las trabéculas,mientras que seguimosconformando los alvéolosrestantes

Figura 16. El defecto de cinco paredes en la mayoría de loscasos no lo rellenamos con ningún tipo de biomaterial, elmismo defecto estabiliza el coágulo e inicia la osteogénesis

Figura 17. Inserción de implantes monofásicos MRT deMicrodent. Implante autorroscante con doble espira. Se puedemejorar su angulación tallándolos en boca

Figura 14. Sesecuencian enanchura,mantenemos elexpansor másestrecho en losextremos (azul) yseguimosexpandiendo con el verde

Figura 15. La corticotomía longitudinal ha de ser muy largapara que el hueso tenga elasticidad y no se quiebre alexpandirse. Como podemos apreciar, no hay fracturas dedescargas óseas verticales, ni fracturas en tallo verde descritopor otros autores, siendo imposible en pacientes adultos. Nifijamos las tablas con tornillos de osteosíntesis


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Figura 18. Si queremos colocar un implante en la situaciónanatómica que ocupa el expansor azul, será convenienteextender unos 4 mm la corticotomía hacia distal, para que nose produzcan fracturas de las tablas

Figura 19. Vista panorámica de la inserción. Este canal decorte nos permite un anclaje bicortical entre las dos paredes

Figura 20. Adaptación de los tejidos y sutura. Una vezrealizada la expansión y fijado los implantes, reanestesiamostroncularmente para la exodoncia de la pieza 33

Figura 21. Guía quirúrgica. Se rellena de resinaStructur(VOCO) muy resistente a la carga, fácil de manejar,no desprende calor, y se puede realizar en clínica. Fraguarápidamente

Figura 22. Control a los 15 días de los provisionales en cargainmediata. Los tejidos van conformándose y evolucionandofavorablemente, se le recomienda dieta blanda durante 8 semanas. Medidas de higiene oral, con Amosan y gelbioadhesivo de clorhexidina

Figura 23. Rx posterior a la elaboración de la prótesisprovisional en carga inmediata, elaborada el mismo día de lacirugía. No existe parestesia, ni disestesia, ni anestesia. Lacombinación del tipo de anestesia infiltrativa y el uso de lacirugía ósea piezoeléctrica nos permite aprovechar el caudalóseo creado con la técnica ESBIPRO con un riesgo limitado. Elpaciente mantiene anestesiado los tejidos solamente y nos ofreceinformación en todo momento de cuándo nos vamos acercandoa zonas de riesgo. La cirugía piezoeléctrica al tener un carácterselectivo no lesiona los tejidos blandos


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Figura 24. Situación clínica a las 10 semanas. Fracturamos laprótesis, no utilizamos martillo. Posteriormente reharemos losprovisionales una vez tomada la impresión para la elaboraciónde la prótesis definitiva, en esta segunda fase ya se habráproducido la oseointegración de los implantes y nonecesitaremos cementación definitiva. Cementamos concemento provisional con Eugenol

Figura 25. Ajuste de metales, adaptación a los tejidos

Figura 26. Prótesis ceramo-metálica en articulador

Figura 27. Cementación definitiva de la rehabilitación ceramo-metálica

Figura 28. Radiografía final. Visualización del ajuste pasivo de la mesoestructurasobre los implantes. No hay parestesia, ni disestesia, ni anestesia

CONCLUSIONESLa anestesia infiltrativa con lido-caína nos ofrece más garantías quela troncular cuando nos enfrenta-mos a situaciones comprometidas.El paciente nos avisa con unaantelación de varios milímetroscuando nos vamos acercando alnervio dentario o al bucle del men-toniano. El paciente lo refiere comopresión y nunca como dolor, esainformación nos permite realizaruna conductometría ósea sin riesgosde producir parestesia, disestesia oanestesia, como demostramos eneste caso clínico.

En segundo lugar, la radiografíapanorámica no ofrece toda la infor-


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mación necesaria para el diagnosticode implantes, en el caso de referenciase hubiera condenado a esta pacientea una prótesis sobre 4 implantes(sobredentadura) de tipo removible.

La cirugía ósea piezoeléctrica harevolucionado los métodos quirúrgi-cos en la cirugía oral, simplificandola expansión ósea de los maxilaresatróficos, facilitando el corte selecti-vo, es decir, protegiendo los tejidos,en los casos de elevación sinusal pre-

servando la membrana de Schneider,durante la antrostomía.

Por último, el implante MRT de lafirma Microdent aporta a la claseodontológica un instrumento funda-mental para la carga inmediata. Es unimplante que en la mayoría de loscasos sólo necesita una fresa de ini-ciación de tipo lanceolada, por sucaracterística de doble rosca, que lodefine como una excelencia autorros-cante. En los huesos tipo d1 y d2 lo

complementamos con los expansoresa rosca, no necesitamos refrigeración,porque la instrumentación esmanual, dejando expedita las víasaéreas, no hay reflujo. Es un implan-te monofásico que se puede tallarpara mejorar su angulación y queestán indicados en implantes post-extracción, rehabilitaciones comple-tas en carga inmediata e implantesindividuales en estética inmediata,con buena protección canina.

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