Dr. Jorge A. Ortiz Castillo

Exámenes Auxiliares Durante el Embarazo

2

Liquido Amniotico• Protege al Producto al distribuir los impactos que

recibe la madre.• Permite crecimiento externo simétrico de Producto.• Actúa como barrera frente a infecciones.• Ayuda a controlar temperatura corporal del Producto.• Evita adherencia de Amnios al Producto. • Permite que Producto se mueva libremente.• Participa en homeostasis de liquidos y electrolitos.

3

Liquido Amniotico (>8-9 Sem)Secretado por :

• Células Amnioticas del Amnios• Células Renales Fetales• Ap. Respiratorio Fetal• Tej. Materno que difunde a través de Memb.

Amniocorionica de Decidua Parietal

Eliminado por : Membrana Placentaria

4

Liquido Amniotico• 99% Agua• Células Epiteliales Descamadas• Sales Orgánicas (Proteínas 50%, COOH, Lípidos,

Enzimas, Hormonas, Pigmentos, Orina)

Oligohidramnios : < 400 mL Polihidramnios : > 2000 mL

�5

�6

Diagnóstico de Gestación

Embarazo = Primera causa de amenorrea en mujeres en edad fértil.

Anamnesis

Fecha de Ultima Menstruación Primer día de Amenorrea : Primer día de sangrado menstrual de la última regla. Confiable si : Ciclos Regulares y no uso AC (3 últimos ciclos).

Diagnóstico de Gestación

Fecha de Ultima Menstruación "Primer día de Amenorrea : Primer día de sangrado menstrual de la última regla.

Embarazo = Primera causa de amenorrea en mujeres en edad fértil.

Anamnesis

Confiable si : Ciclos Regulares y no uso AC (3 últimos ciclos).

�8

Detección de B-HCG : Detecta moléculas de HCG en orina. Detección en sangre es el método más precoz. Detección de B-HCG : Detecta moléculas de HCG en orina. Detección en sangre es el método más precoz.

Ecografía Transvaginal : Método precoz más preciso.

Ecografía ObstétricaMétodo diagnóstico de elección.

Embarazo : 3 Exploraciones : Primera : Semana 8 - 14 Segunda : Semana 18 - 20 Tercera : Semana 34 - 36.

12

Ecografía I Trimestre (8-14 Semanas)• Confirma Gestación Intraútero.• Determina Edad Gestacional con la máxima precisión

(LCR es el parámetro más fiable). • Vitalidad del embrión (Latido Cardíaco en >7 sem. con

sonda abdominal y >6 sem. con la vaginal).• Detectar gestaciones múltiples y gestación molar.• Valorar morfología del útero y los anexos.

G i n e c o l o g í a y O b s t e t r i c i a

15] EVALUACIÓN GESTACIONAL [

como por ejemplo:- Defectos del tubo neural (mielomeningocele...), con sensibi-lidad 80-90%.- Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis,atresia esofágica o intestinal…).- Otros: riñón poliquístico, síndrome de Turner con higromaquístico, oligoamnios, abruptio placentae, mal pronósticoperinatal.- De manera transitoria durante la realización de pruebasinvasivas.

Los niveles se encuentran disminuidos en correlación con elsíndrome de Down.Su resultado anormal indica la necesidad de la utilización demétodos diagnósticos invasivos, generalmente amniocentesis.

Glucoproteína B-1 específica de la gestación (SP1)Valores incrementados en sangre materna en el síndrome deDown.

Screening combinadoActualmente el triple screening (AFP + ß-HCG + ESTRIOL noconjugado) que se realizaba en el segundo trimestre se hareemplazado por un screening combinado que se realiza enel primer trimestre (semana 11) que combina la translucencianucal+edad materna con el análisis hormonal de la ß-HCG y laPAPP-A de practica a todas las gestantes. Un valor superior a1/270 se considera positivo e indicación de realizar pruebas dediagnóstico prenatal invasivas.

2.4.- Marcadores ecográficos

Sugestivos de Síndrome de Down (MIR 06, 177)Marcadores ecográficos muy sugestivos de Síndrome deDown

- Sonoluscencia retronucal o edema nucal: se mide entre lasemana 10 y 13 de gestación. Valores superiores a 3 mm enel primer trimestre son sugerentes de cromosomopatía (MIR04, 101).- Flujo diastólico disminuido o ausente en el ductus venoso.

Marcadores ecográficos algo sugestivos de Síndrome deDown

- Ausencia del hueso nasal en la ecografía del primer trimestre.- Fémur y húmero cortos en el segundo trimestre.- Aumento del cociente diámetro biparietal/longitud delfémur (DBP/LF) (MIR 98F, 41).- Braquicefalia (diámetro biparietal mayor de lo que corres-pondería por edad gestacional).- Intestino hiperecogénico.- Ectasia piélica bilateral precoz. Si detectamos una ectasiapieloureteral unilateral, debemos mantener la gestación a tér-mino y al nacimiento realizar un estudio de diagnóstico dife-rencial realizando eco abdominal, uretrocistografía miccional,urografía intravenosa, etc. - Ángulo pélvico abierto o pelvis "en oreja de elefante".- Hipoplasia de la falange del 5º dedo.

Sugestivos de cromosomopatías- Arteria umbilical única.- Alteraciones del líquido amniótico (tanto el aumento como

la disminución).

2.5.- Técnicas de diagnóstico prenatal

No invasivas1. EcografíaEs el método diagnóstico de elección durante el embarazo.La ecografía transvaginal nos permite hacer un diagnósticoprecoz desde la semana 4-5 de amenorrea y de certeza, sien-do el método precoz más preciso. A partir de la 5ª semanapodemos ver el embrión y la vesícula vitelina y en la 6ª semanael latido cardíaco fetal.En toda embarazada es recomendable la realización de tresecografías, una en cada trimestre del embarazo:Primer trimestre (8-14 semanas): pretende cumplir lossiguientes objetivos:

- Diagnóstico de certeza de embarazo intrauterino (MIR 08,175).- Determinación de la edad gestacional con gran precisiónmediante la medición de la longitud cráneo-caudal (CRL)(MIR 01F, 179). Ante una discordancia del tiempo de gesta-ción entre la fecha de la última regla y la ecografía de primertrimestre, consideramos correcto el tiempo de amenorreasegún la ecografía.- Frecuencia cardíaca fetal: en la 6º semana con sonda trans-vaginal y en la 7ª con la abdominal.- Detección de gestación múltiple y patología ovular (mola,ectópico, aborto).- Patología ginecológica asociada en útero y anejos (quistesováricos, miomas).- Malformaciones muy evidentes (anencefalia o ausencia deextremidades).- Flujo sanguíneo en el ductus venoso de Arancio (marcadorde cromosomopatía).- Translucencia nucal (marcador de cromosomopatía).- Morfología de la vesícula vitelina.- Valorar la presencia de hueso nasal, que aparece más tardí-amente en el síndrome de Down.

Segundo trimestre (18-20 semanas): útil para el diagnósticomorfológico y detección de posibles malformaciones por eltamaño fetal y la abundancia de líquido amniótico.

- Confirmación de vida fetal y de gestación única o múltiple.- Biometría fetal: diámetro biparietal, longitud femoral y diá-metro abdominal, lo que diagnosticaría retraso de crecimien-to intrauterino simétrico CIR tipo I.- Patología en los anejos ovulares: placenta, cordón y líquidoamniótico.- Malformaciones fetales, siendo las cardíacas las más fre-cuentes y difíciles de diagnosticar, y las renales las más senci-

Figura 2. Medición del CRL.

B-HCG libreSP-1

PAPP-AAFP

Estriol

Tabla 1. Valores hormonales en el Síndrome de Down.

↑ ↓

Marcadores Ecográficos de CromosomopatíasI TrimestreTranslucencia Nucal : Acumulación de líquido linfático en la nuca. (>3 mm = Cardiopatías y Sind. Down). (10ª - 14ª Sem). Sd. Turner : Imagen nucal tabicada debido a un Higroma Quístico. Fluxometría en ductus venoso de Arancio: Alteración es sugestiva de cromosomopatía fetal.Retraso en Aparición de Hueso Nasal: Sind. de Down.

Ecografía II Trimestre (18-20 Semanas) Tamaño Fetal + Abundancia de Liq. Amniótico = Mejor momento para hacer un Dx. morfológico.• Confirmación de vida fetal y embarazo único/múltiple.• Biometría fetal : DBP, LF y L Abdom.• Anatomía Fetal y Dx de Malformaciones: SNC, Renales,

Respiratorias y Digestivas, más difícil las cardíacas y faciales.

• Anexos ovulares: Patología del cordón, Placenta y Vol. Liq. Amniótico.

Ecografía III Trimestre (34-36 Semanas) Valora alteraciones del Crecimiento y Bienestar Fetal.

�18

Perfil Biofisico FetalPerfil Biofisico Fetal

Crecimiento Intrauterino Retardado

Fluxometría DopplerMedición del Flujo Sanguíneo ! Grado de Bienestar.•Arterias Uterinas, Arterias Umbilicales, Arteria Cerebral Media.

Sufrimiento Fetal —> Proteger órganos vitales —> Aumento del Flujo( x Disminución de Resistencia Vascular) Intracraneal, Coronario y Suprarrenal.Disminución del Flujo (x Aumento de Resistencia Vasculares) en resto del feto.

Especialmente indicado en gestaciones de Alto Riesgo : CIR, HTA, DM, Gestación Múltiple, Embarazo Prolongado.

Indice Cerebro-Placentario Relaciona Indices de Resistencia Cerebrales y Umbilicales (>1).• Estadio I : I grado de compromiso fetal. Disminución del valor Telediastólico en Art. Umbilicales (x Aumento de resistencia en órganos periféricos).• Estadio II : Desaparición de Flujo Telediastólico ( vaso se colapsa).• Estadio III : Muerte fetal en 50%. Hay Inversión del Flujo Diastólico(Flujo Diastólico Reverso) : Vaso llega a tener Presión Negativa

Métodos de Diagnóstico Prenatal

β-HCG Libre Elevada en cromosomopatías (Sind. de Down).PAPP-A (proteína A asociada a embarazo). Disminuida en Sind. de Down.

Marcadores Bioquímicos del I Trimestre

Marcadores Bioquímicos del II Trimestre

Alfafetoproteína en Suero Materno: Producido x feto, ! Liq. Amniótico (Max: Sem 14) ! Plasma Materno (Max: Sem 32). 14-17 Semana de gestación.Elevada = Tejidos fetales lesionados: Defectos del tubo neural y otras anomalías fetales (atresia duodenal, onfalocele, riñón poliquístico, Sd. Turner con higroma quístico). En las maniobras invasivas o Enf. maternas. Disminuida = Sind. Down.

Glucoproteína b-1 específica de la Gestación(SP1):Elevado en sangre materna = Sd. de Down.

Triple TestHCG + AFP + Estriol no conjugado. Indica Riesgo de CromosomopatíaEjm : Sind. de Down = HCG Aumenta + Disminuyen AFP y Estriol.

I Trimestre Edad Materna + β-HCG + PAPP-A + Translucencia NucalSensibilidad > 90%, Sensibilidad de PAPP-A + β-HCG = 65%, Sensibilidad de Translucencia Nucal = 73 %

24

Métodos Diagnósticos InvasivosEs necesaria la profilaxisanti-D Rh materno es (-).Amniocentesis

Precoz (12-16 s). Estudios Celulares (cariotipo fetal) o Bioquímicos (enzimopatías, AFP, etc.). Madre >35 años, Marcadores Bioquímicos y/o Ecográficos, Antec. Anomalía Cromosómica.Tardía (>32s). Madurez Pulmonar Fetal (Fosfatidilglicerol : formación del surfactante,Cociente Lecitina/Esfingomielina>2), Medición de Bilirrubina(Isoinmunización Rh), Evacuadora (Polihidramnios), Amnioinfusión (Oligoamnios), Tratamiento de Transfusión Feto-Fetal (Gemelares).

26

Se puncionan Vasos Umbilicales vía abdominal bajo control ecográfico.

Funiculocentesis/Cordocentesis (>18 s).

Se puede obtener Cariotipo Fetal Rápido en gestación avanzada,y para medir cualquier parámetro en Sangre Fetal (hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.).

28

Biopsia Corial (>8 s).

Obtención de Vellosidades Coriónicas (x Cervix o Transabdominal).

Diagnóstico más precoz de cromosomopatías.

Amnioscopia

! Visualizar Coloración + Cantidad de LA a través de membranas ovulares, x introducción de amnioscopio a través del Cérvix.

32

En >37 semanas (no antes x posible RPM! PP). Contraindiciones : Vulvovaginitis, Inserción Placentaria Baja/Previa, Polihidramnios.

Negativa = LA Claro + Cantidad Normal. Positiva = Oligoamnios, o si LA es verde (Meconio), Sanguinolento, o Amarillo (x Bilirrubina). Sospecha de sufrimiento fetal.

33

�34

�33

Gracias!35

Gracias