1. APARIENCIA GENERALAspecto fsico: Acorde___ No acorde_____Higiene: ______ Vestimenta: adecuada al contexto __ no___Abordabilidad: ______ Nivel de colaboracin ______

2. NIVEL DE CONCIENCIA O VIGILIAHipervigilia______ Confusin______ Somnolencia______ Estupor______ Coma_______ Estado crepuscular______

3. ATENCINDistraibilidad______ Desatencin______ Fatiga______ Aprosexia______ Hiperprosexia_____

4. ORIENTACINALOPSIQUICA: ESPACIO: SI__ NO___*Cmo se llama el lugar donde estamos? __________________*Cmo llegas de tu casa para ac? __________________*Aproximadamente cuanto te tardas en llegar? __________________TIEMPO: SI___ NO___*Qu fecha es hoy? ____________*Es de da, de tarde, o de noche? ______, En mes estamos? ______*Que se celebra en esta poca? _________________________________

AUTOPSIQUICA: SI__ NO___*Nombre______ *Edad______*Fecha de nacimiento______ *Estado civil______

5. PSICOMOTRICIDADTemblores______ Agitacin______ Inhibicin______ Estereotipia______ Tics______ Actos compulsivos______Catatonia______

6. MEMORIAMEMORIA RECIENTETe voy a nombrar tres objetos (casa, rbol, persona) y al final te los voy a preguntar.ANTEROGRADA*A qu hora te levantaste ayer? __________, *Qu desayunaste? _________*Y despus qu hiciste? ________, *A qu hora te acostaste ayer? _________*A qu hora te toca tomarte los medicamentos?__________________

RETROGRADA:*Cundo cumples aos? ______, *Y que hiciste tu cumpleaos pasado? _________*La navidad pasada que hiciste? _________ *En donde la pasaste? ___________

LACUNAR*Recuerdas como fue tu cumpleaos? __________________*Recuerdas porque fue que te trajeron aqu? __________________

AFECTIVA*Quines estuvieron contigo en tu cumpleaos? ____________*Quines son tus padres? __________________*Te has enamorado?__________________*Cuntanos de ella/l? __________________

HIPERMNESIA______

7. INTELIGENCIA*Cundo el rio suena? __________________*El que madruga recoge agua clara? ____________*Cunto es 9*9, y si le sumas 5? ________________________Impresin de superior____, Promedio______ Por debajo del promedio______, Dficit cognitivo- Retardo mental______

8. SENSOPERCEPCIONALUCINACIONES: visuales__auditivas__ olfativas__ tctiles__ gustativas__*Has visto personas que no estn? __________________*Has odo que alguien te habla cuando no hay nadie? __________________*Has presentado alucinaciones en el transcurso de la enfermedad? ____________*Cundo fue la ultima vez? ____________________ Puede describirnos como fue? ____________________

ILUSIN*Sealar un objeto y preguntarle que ve? ____________________

ALUCINOSIS*Alguna vez te has dado cuenta de que estas alucinando: que ves, escuchas sientes cosas que no estn realmente? SI ________ NO__________*Cundo fue la ltima vez? ______________________

HIPNOPOMPICAS*Has presentado alucinaciones antes de dormir? SI _______ NO___________*Cundo fue la ultima vez? ______________________

HIPNOGOGICAS*Has presentado alucinaciones al levantarte? SI ________ NO__________*Cundo fue la ltima vez? ______________________

SEUDO ALUCIONACION*Alguna vez has dicho que has tenido una alucinacin siendo eso mentira? NO____ SI_____ PORQUE___________________________

9. PENSAMIENTO: _CONTENIDO:Delirio: paranoide___ Megalomaniaco___ Ertico___ Religioso___ Hipocondriaco___Idea errnea___________ Idea sobrevalorada___________Idea obsesiva___________ Incoherencia___________Ideas de referencia____________CURSO:Inhibicin___________ Perseveracin___________ Neologismo____________FORMA:Taquipsiquia___________ Bradipsiquia___________ Disgregacin__________

10. LENGUAJE:Ahora necesito que me escribas tu nombre en este papel.DIGRAFA______________*Escribir su nombreAfasia__________________ Verborrea_________________Disartia_________________ Taquilalia__________________Bradilalia________________ Tartamudez________________Mutismo________________ Musitacin_________________

11. AFECTIVIDAD*Cmo se siente hoy? _________________________________________*Cmo paso la noche? ________________________________________*Cmo se levanto esta maana? _________________________________*En este momento como se siente? _______________________________*Tiene algn problema o molestia que lo aqueje? _____________________

Disonancia ideo afectiva__________Eutimia__________ Hipertimia(felicidad__ tristeza__)Aplanamiento afectivo (frialdad) ________ Anhedonia__________Labilidad afectiva expansividad__________ Ambivalencia__________Ansiedad__________

12. JUICIO*Si alguno de sus compaeros se desmaya que hara? _______________*Si se llegara a incendiar esta lugar que hara? ____________________

Adecuado_____ Inadecuado_____ Insuficiente_____Desviado_____ Delirante_____

13. INTROSPECCIN*Por qu ests aqu?____________ *Qu enfermedad tienes? ____________*Desde hace cuanto la tienes? ____________*Qu te dicen los doctores? ____________*Qu medicamentos tomas? ____________

Presente___ Ausente___ Parcial___

14. ALIMENTACIN*Cul es tu comida favorita? __________________*Cmo son tus hbitos alimenticios? ____________*Comes a tus horas? __________________*Comes mucho____, poco____, lo necesario para satisfacer tus necesidades____?

15. SUEAO*Cmo duermes? Bien______ mal______ (Cunto tiempo llevas durmiendo mal_____?)*A qu hora te acuestas? ______, A qu hora te levantas? ___________*Tienes pesadillas? __________ Sobre qu? __________Mary Prez