EXAMEN FUNCIONAL DEL CODO Inspección

Atrofia, Hinchazón, Dislocación

La inspección revela fácilmente atrofia muscular, hinchazón y dislocaciones porque la unión es subcutánea. La mayoría de las hinchazones aparece debajo del epicóndilo lateral, el tejido sinovial está más en el lado lateral (Figura 4-4). Mayor plenitud en el lado lateral puede indicar la proliferación del tejido sinovial (artritis reumatoide) o patologías de la cabeza radial (Fracturas, subluxación o dislocación). La piel muy tensa puede indicar las inyecciones de cortisona excesiva. La punta del olecranon es prominente, pensamos en la pérdida de hueso o destructiva subluxación posterior. Buscar la bursa del olecranon inflamada o nódulos reumatoides.

Llevar Ángulo

En la posición anatómica con el brazo extendido y el antebrazo en supinación, el ángulo es formado por el húmero y el antebrazo. Hay un valgo normal en el antebrazo de 10° a 15° in el hombre: más de 15° se llama cúbito valgo y menos de 10° se llama cúbito varo. En la mujer el ángulo normal es de 20° a 25°. Es menor en los niños. Desviaciones de lo normal puede resultar de un trauma anterior, trastornos del crecimiento epifisiario, o valgo por el uso excesivo de los lanzadores profesionales.

Prueba Activa

Se pide al paciente que flexione, extienda, supine, y prone el codo activamente para determinar limitaciones y movimiento. Movimiento activo se evalúa para determinar sobre todo el rango de movimiento y nivel de dolor:Flexión de codo: 140° a 150°Extensión de codo: 0° hasta 10° hiperextensiónSupinación de antebrazo: 90°Pronación de antebrazo: 80° a 90°Completa pronación y supinación requiere tanto articulaciones radioulnar proximal y distal.

Prueba Pasiva

Los siguientes test funcionales se enumeran en la lista en el apéndice 4-A. La flexión pasiva da un en feel normal de tejidos blandos más en flexión que en extensión pasiva.. Un enfeel hueso-a-hueso limitado puede ser por osteoporosis. La flexión pasiva puede agravar una neuropatía ulnar y es limitada y dolorosa la lesión braquial. También puede ser dolorosa a causa de un tramo de la lesión del tríceps. La extensión pasiva debe tener un normal en feel hueso-a-hueso (Fig 4-6). La extensión de codo, suele ser el primer movimiento que se limita y el último en ser restaurado con problemas de las articulaciones intrínsecas.La pronación pasiva del paciente se prueba con el codo flexionado a 90°. El examinador sujeta la parte proximal del antebrazo con ambas manos y prona para la sensación final (fig. 4-7). Puede haber dolor si la compresión implica la inserción del bíceps braquial. Hay se limita, extremo duro de sentir artritis avanzada (asociado con un patrón capsular) y el dolor y la limitación en la participación de la articulación radio-cubital proximal, incongruencia radiocarpiana, o una fractura de la cabeza del radio (lo que provocará un "acento" sensación final). La prueba puede comprimir el nervio mediano de la presencia del síndrome pronador.La supinación pasiva se prueba con el codo del paciente flexionado a 90 °. El médico sujeta la parte proximal del antebrazo con ambas manos y supina y siente la sensación final (Fig 4-8). Hay dolor y limitación en la participación de la articulación radio-cubital , fractura de la cabeza radial (chasquido), o artritis avanzada (asociada a con un patrón capsular).El estrés en valgo (prueba de separación de esfuerzo del codo) se aplica al flexionar el codo de 30 º para relajar la cápsula anterior y eliminar el olécranon de la fosa. En la posición de pie del brazo del paciente se coloca en el plano coronal del cuerpo con el hombro separado y rotación externa y la supinación del antebrazo. La mano del paciente se coloca debajo del brazo del examinador, cerca de su axila. Una de las manos del examinador se aplica un esfuerzo en valgo del codo mientras la otra mano palpa la línea media conjunta por debajo del ligamento colateral cubital. Comparar con el codo contrario para el grado de apertura (Figs 4-9 y 4-10). Esta prueba destaca principalmente la parte anterior del ligamento colateral medial oblicuo más ligamentos asociados. Cualquier

movimiento valgo suscitado durante las pruebas en toda su extensión que indique la interrupción masiva de la articulación. El mantenimiento de un esfuerzo en valgo, mientras que la flexión y extensión del codo causas de compresión de la articulación radiocarpiana. Problemas relacionados con la compresión laterales como la osteocondritis disecante (cuerpos libres), incongruencia articular (crecimiento excesivo de la cabeza del radio), y puede estar indicada la degeneración.El estrés el varo (prueba de separación de esfuerzo del codo) se aplica al flexionar el codo 15° a 20° para relajar la capsula anterior y remover el olecranon de la fosa. El húmero es totalmente rotación interna, y el antebrazo en pronación. La tensión aplicada es en dirección a varo (Fig. 4-11 y 4-12). Esta prueba es útil porque elimina la rotación del hombro compensatoria que está presente en un ensayo en el codo varo.La inestabilidad anteorposterior suele ser evidente. La laxitud anterior podría deberse a la pérdida de cartílago en artritis reumatoidea. La inestabilidad anterior puede ser probado en una dirección antero-posterior o posterioranterior en el antebrazo con el codo en flexión de 90°. Los grados de inestabilidad se definen de la siguiente manera; 5° de apertura (menos de 5 mm), leve; 10° de apertura (menos de 10 mm), moderado; y mayor que 10° (10 mm), severo.

Prueba Isométrica

La prueba de flexión resistida se realizará como para el hombro (prueba de velocidad) o con el codo flexionado 75° a 90° y la mano supinada (figura 4-13). En la prueba del bíceps, se debe considerar el dolor en el vientre del bíceps, la zona musculotendinosa, o la inserción en la tuberosidad del radio. Porque todos los vientres de los flexores se destacó con la prueba de bíceps, que es necesario diferenciar entre ellos. El dolor en la supinación resistida, se atribuye al bíceps, y el dolor con la pronación del antebrazo se atribuye al braquial; y la prueba del braquioradial el antebrazo en posición neutra. Resistir la flexión de codo con el antebrazo supinado rara vez se puede tensar la aponeurosis bicipital (una continuación del anterior, medio y distal de las fibras musculares y aponeurosis bicipital), o comprimir el nervio mediano.Sigue la prueba de extensión resistida (Fig 4-14). El paciente se para con el codo flexionado a 45° y el brazo en abducción de 90°. El examinador resiste la flexión contra el antebrazo. La prueba a 90° de abducción del hombro impide la compresión inferior-superior de la zona subacromial, que se producen en las pruebas en los rangos más bajos. Esta prueba evalúa el músculo tríceps y crea tensión y el dolor en un músculo braquial inflamado.La pronación contra resistencia se comprueba que el paciente flexione el codo a 90 ° con el brazo apoyado al tronco y con el antebrazo en posición neutra. El examinador resiste contra la superficie palmar de la extremidad distal del radio y se aplica una fuerza contra la superficie dorsal de la ulna (Fig 4-15). Esta prueba es tanto para el pronador redondo y el pronador cuadrado distal. También hace hincapié en el tendón común del epicóndilo medial del húmero (Epicondilitis medial es mucho más común que la participación del pronador redondo). Resistencia a la pronación durante 60 segundos puede agravar el nervio mediano por la contracción de los músculos flexores pronadores. En la supinación resistida, de acuerdo con Basmajian y Deluca, todos los movimientos por la fuerza de supinación requerirá la cooperación del bíceps hasta cierto punto. Para poner el bíceps braquial en una posición de desventaja al probar el supinador, la supinación se contrasta con el hombro y el brazo en extensión casi máxima. La parte superior del brazo se estabiliza para evitar la rotación del húmero (Fig 4-16).Esta prueba es principalmente del supinador y en segundo lugar es del bíceps. También hace hincapié en el tendón común del epicóndilo lateral del húmero (epicondilitis lateral). Se puede crear síntomas del nervio mediano tensando la aponeurosis bicipital. La flexión de muñeca resistida se prueba con el codo en extensión completa y el músculo del pulgar y de los dedos relajados en flexión, para evitar la sustitución de los flexores de los dedos. Examinador resiste contra la palma (Fig. 4-17). En esta prueba el tendón común del epicóndilo medial, el origen del flexor ulnar del carpo es en el margen medial del olécranon, y los dos tercios superiores de la frontera de la ulna, todos los cuales representan las posibles áreas de tratamiento de la epicondilitis medial. Si las pruebas anteriores son positivas y si la pronación resistida es también doloroso, la epicondilitis medial debe ser considerada como el origen del dolor antes de que el pronador redondo. La extensión de muñeca se resistió con el codo en extensión completa para la tensión máxima y con los extensores de los dedos relajados en flexión para prevenir la sustitución por el extensor de los dedos (Fig 4-18). Estas pruebas del tendón común en el epicóndilo lateral (Cubital corto del carpo) y el extensor radial largo del tercio distal de la cresta supracondílea lateral del húmero. Los extensores del carpo también tiene origen en la aponeurosis en el borde dorsal de la ulna. Diferentes lugares de origen puede explicar los diferentes sitios de sensibilidad a la palpación, aunque el borde anterior del epicóndilo lateral es el sitio más frecuente de dolor en la epicondilitis lateral.

LESIONES DEL CODO

Las lesiones de los tejidos blandos del codo que más se benefician del tratamiento conservador son causados por el uso excesivo por estrés, tales como flexión-extensión repetitivas de la muñeca, rotaciones de antebrazo, y la exposición a la vibración maquinaria. Todos estos factores pueden producir fatiga, puntos gatillo y lesiones tendinosas. Cooney más prolongada menciona posiciones posturales que requieren flexión muñeca continua o intermitente pichazo o agarrar como posibles etiologías. Afirma que las lesiones por uso excesivo por estrés en los atletas y los trabajadores suelen causar síntomas de dolor después y no durante el trabajo o en el juego. Dolor durante la actividad por lo general indica una mayor gravedad de la lesión. Una mala técnica, formación y equipamiento son causas comunes de la irritación de los tejidos blandos. Jober y Nube define el uso excesivo como cuando la capacidad del cuerpo para curarse a sí mismo de manera fisiológica está por detrás de los microtraumatismos que se desarrolla con acciones repetitivas. Además de afectar el tejido contráctil, el trauma por sobre uso también puede dañar al ligamento no contráctil, hueso, y cartílago o crear un atrapamiento nervioso periférico.Evaluar los problemas del codo, ayuda a pensar las lesiones del codo dividiendo en compartimientos. Lesiones del compartimiento anterior, los examinadores deben pensar en un esguince de la capsula anterior, esguince flexores-pronadores, lesiones bicipitales como ruptura o tendinitis, tensión del braquial, y cuerpos libres intra-articulares. Quejas atribuido al compartimento lateral podría indicar osteocondrosis o osteocondritis disecante, cuerpos libres, lesiones de tracción en al extensión, la epicondilitis lateral, y la compresión de la cabeza del radio en el cóndilo. Las lesiones psoteriores podrián indicar condiciones tales como la tendinitis del tríceps, capsulitis posterior, cuerpos libres, la bursitis del olécranon o fracturas, y el síndrome de choque. Quejas sobre el compartimiento medial puede ser debido a la epicondilitis medial por esguinces de ligamento colateral, esguince flexor-pronador, y lesión del nervio ulnar. La mayoría de estas lesiones puede ser determinado o se sospecha en un examen funcional de codo.

Tendinitis Bicipital (Bíceps distal)

Etiología

El bíceps distal no es un espacio común de participación. Elevación, hiperextensión repetitiva del codo con pronación debido al lanzar (Fig 4-19), estrés pronación-supinación movimientos en la tensión crónica del bíceps distal y el lacertus fibroso (aponeurosis bicipital) en la fosa antecubital del codo. La flexión con fuerza contra objetos inmóviles puede dar lugar a la avulsión.

Signos y Síntomas

Dolor sordo y sensibilidad localizada se presenta en el vientre bíceps distal, la porción musculotendinosa del bíceps, o la inserción bicipital de la tuberosidad radial. Los dos últimos lugares rara vez participan. El dolor puede irradiarse proximal o distal.

Diagnostico Diferencial: Diferenciar la tendinitis bicipital de avulsión distal del tendón bíceps (pérdida de fuerza de supinación)

Prueba Funcional

Hay dolor definitivo sobre la flexión del codo resistido. Es probable que haya dolor en el codo supinación resistida.

Debilidad y dolor en la flexión resistida y supinación resistida puede indicar una avulsión del tendón distal del bíceps

Puede haber dolor en la pronación pasiva del codo en la inserción proximal del bíceps. Puede haber dolor a la flexión pasiva del codo. Puede haber dolor a la extensión pasiva de la muñeca con el codo completamente extendido.

Tratamiento

El tratamiento incluye un masaje de fricción en el sitio participante, evaluación de puntos gatillo, técnicas de liberación, movilización del codo, contraesfuerzo, y rehabilitación.

Avulsión/Ruptura Bicipital Distal

Etiología

Avulsión/Ruptura bicipital distal es una lesión poco frecuente. Es el resultado de un único evento contra resistencia con el codo a 90° de flexión.

Signos y Síntomas

Fuerte dolor agudo se produce en la fosa antecubital. Hay menos dolor en un par de horas que persiste durante semanas. La inspección revela retracción proximal del músculo bíceps cuando el paciente flexiona el codo, aunque esto no ocurrirá si hay una ruptura parcial. La ruptura completa del tendón distal del bíceps no es palpable. Por lo general ocurre hinchazón y equimosis en la fosa antecubital. Prueba Funcional

Hay debilidad y dolor a la flexión de codo resistido. Es probable que haya debilidad a la supinación resistida. Hay dolor en el rango final de flexión, extensión y supinación. La crepitación con la pronación y supinación sugiere una ruptura inminente.

Diagnóstico Diferencial: Para el dolor de la fosa antecubital los diagnósticos diferenciales son la tendinitis del bíceps, avulsión parcial distal del bíceps, bursitis (bursa de la tuberosidad del radio), y síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo antebraquial lateral.

Tratamiento

El tratamiento consiste en un tratamiento conservador no quirúrgico si el desgarro es parcial; por lo general un procedimiento quirúrgico es necesario si el desgarro es completo. En un estudio, 50% de los desgarros completos respondido adecuadamente sin cirugía. La resonancia magnética puede ser necesaria para distinguir a un desgarro parcial de un desgarro completo.

Tensión Braquial

Etiología

Causa es similar a la tendinitis bicipital.

Signos y síntomas

Porque el músculo braquial cruza el codo, no como el tejido tendinoso porque el braquial cruza el codo como el músculo, no como el tejido tendinoso, es propenso a una hemorragia cuando se lesiona y tiene un alto potencial para la formación de cicatrices importantes y, en raras ocasiones, miosistis osificante. Según O'Donoghue, la miositis osificante es una complicación frecuente de la combinación de contusión y hematoma involucran al músculo cerca de su origen en el hueso. Hay osificación de la sangre infiltrada a lo largo del origen del músculo en el hueso. Cooney establece que la anquilosis, con o sin miositis osificante, es la complicación más frecuente después de una lesión en el codo. Él describe la contractura de tejidos blandos después de un trauma (desgarro, contusión o ruptura) al músculo periarticular, capsula y periostio. Se flexiona la articulación del codo para dar cabida a la hemartrosis y hemorragias en el músculo, dando lugar a hematomas, degeneración fibrosa y posible calcificación en el músculo. Todas estas condiciones, se oponen a la movilización temprana de un codo lesionado.

Diagnóstico Diferencial: el diagnóstico diferencial es similar para la tendinitis bicipital. Peligro de miositis osificante, si la contusión muscular y la hemorragia no se curan, con radiografías tomadas en 2 a 3 semanas puede revelar una masa ósea.

Prueba Funcional

Hay dolor definido a la flexión resistida (con el antebrazo en pronación, lo que redujo la participación del bíceps)

Hay poco o ningún dolor la supinación resistida. Puede haber dolor de codo a la extensión resistida. Puede haber dolor a la flexión pasiva. Puede haber dolor a la extensión pasiva de la muñeca con el codo completamente extendido.

Tratamiento

Una lesión braquial no se manipulan o no hay masaje hasta que se esté seguro de que la miositis osificante no está. Idealmente una tomografía ósea se debe utilizar para determinar que hay una masa madurando y deja de ser activa Sólo calor y movimiento sin dolor debe ser utilizado en los estados Cyriax que el músculo no se debe masajear hasta que se alcanza la extensión completa. Para la tensión típica, el descanso, la actividad sin dolor, contraesfuerzo, masaje de fricción, la terapia de puntos gatillo, estiramientos, y la rehabilitación sanan el problema.

Tendinitis/Tendinosis del Tríceps (Posterior codo de tenista)

Etiología

Tendinitis/Tendinosis del Tríceps es causada por el exceso de (sobreuso), extensión de codo repetitivo. Movimientos que requieren la extensión del codo y supinación del antebrazo (por ejemplo, el revés del tenis) puede crear una inflamación cerca o el la inserción del bíceps (Fig 4-20). A veces un estímulo se ve en al punta del olecranon.

Signos y Síntomas

Hay dolor en la parte posterior del codo, usualmente localizado en el olecranon.

Prueba Funcional

Hay dolor definitivo en la extensión resistida. Puede haber dolor a la flexión pasiva.

Tratamiento

Esta lesión responde bien a los métodos manuales: la fricción, Terapia puntos gatillo, movilización conjunta, técnicas de liberación y rehabilitación.

Ruptura/Avulsión Tríceps

Etiología

Ruptura/Avulsión Tríceps es una lesión rara. Puede se produzca de forma espontánea, pero es con más frecuencia después de una Trauma, tales como la contratación de los músculos tríceps durante una extensión y una fuerza de desaceleración durante una caída en una mano extendida.

Signos y Síntomas

Hinchazón, dolor, equimosis (pocos días después), y un defecto palpable son posibles. La pérdida total de la extensión activa indica una ruptura completa. Puede ser difícil de diagnosticar una rotura parcial. Una radiografía puede mostrar una avulsión del olecranon. En aproximadamente el 80% de los pacientes de la vista lateral se muestran manchas de hueso dislocado.

Prueba Funcional

Hay debilidad (posible ruptura parcial) a la extensión de codo resistido. No hay movimiento en absoluto en la extensión del codo resistido (Debilidad completa)

Viegas utiliza una prueba para distinguir entre la ruptura completa y parcial del tríceps. El codo se flexiona 90 ° y es apoyado por el examinador o colgando sobre el respaldo de una silla. El examinador aprieta el vientre del músculo tríceps. En un tríceps normal o parcialmente roto habrá extensión del codo (comparar con el otro lado). En una ruptura completa no habrá extensión del codo.

Síndrome de compresión de codo posterior

Etiología

El síndrome de pinzamiento posterior del codo también se llama síndrome de sobrecarga en valgo extensión debido a una sobrecarga prolongada y excesiva, que hace que el olecranon para afectar en la fosa del olecranon. Puede ocurrir en muchos tipos de movimientos atléticos durante el cual el codo está extendido con fuerza y repetidamente.

Signos y Síntomas

Hay dolor localizado en el olecranon posterior o posterior medial en el codo cuando alcanza la extensión completa. Se puede localizar la hinchazón, crepitación, y la pérdida de la extensión.

Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial son la tendinitis del tríceps, apófisitis del olecranon y fractura por estrés del olecranon.

Prueba Funcional

Hay un ligero bloqueo en la extensión del codo pasivo con limitación probable de la extensión completa. Con el codo en valgo a 30° de flexión en el codo se extiende, el dolor puede ocurrir durante los últimos

5° a 10° de la extensión del codo.

Tratamiento

Wilson et al. afirma que los resultados beneficiosos de la cirugía puede ser a corto plazo, ya que los síntomas suelen volver. La cirugía puede ser necesaria para eliminar los cuerpos libres. El proceso inflamatorio y el resto se tratan con hielo. Pecina and Bojanic recomiendan el taping de la parte anterior del codo a evitar máxima extensión de codo en el deporte, fortalecimiento de los flexores de codo, y elongaciones en el tríceps. Un yeso de fibra de vidrio húmedo puede ser aplicado en la parte posterior del codo para evitar la extensión completa.

Tensión del Supinador

Antes de la intervención supinador se considera (ver el síndrome del túnel radial y el síndrome de nervio interóseo posterior en la compresión del nervio radial del codo a la muñeca), se debe hacer la prueba de funcionamiento para la epicondilitis lateral, que puede ser la fuente primaria del dolor.

Prueba Funcional

Hay dolor definitivo en supinación resistida. Puede haber dolor en la pronación pasiva. puede haber dolor en la prueba de resistencia del bíceps.

Tratamiento

Esta lesión responde bien a los métodos manuales (fricción, terapia puntos gatillo, liberación miofacial, movilización articular y rehabilitación)

Tensión Pronador Redondo

Antes de la intervención del músculo pronador redondo se considera (ver síndrome pronador bajo compresión del nervio mediano por debajo del codo), se deben realizar prueba de funcionamiento para la epicondilitis medial, que puede ser la fuente primaria del dolor. Cabrera y McCue afirman que los músculos flexores pronadores repetidores de valgo destacó en el lanzamiento a finales de la fase de armado y durante la fase de aceleración temprana. En la fase de liberación y de la desaceleración de lanzar, los músculos flexores pronador de contracción de pronación y la flexión de la muñeca. El estrés repetitivo y la fatiga muscular pueden conducir eventualmente a las lágrimas, posibles contracturas miotáticas, y la pérdida de la extensión del codo. Legwold menciona que durante el saque de tenis de la cabeza de la raqueta viaja entre 300 y 350 mph hasta el impacto, cuando se reduce a 150 kilómetros por hora, haciendo hincapié en la pronadores del antebrazo.

Prueba funcional

Hay dolor definitiva sobre la pronación resistida Puede haber dolor en supinación pasiva

Epicondilitis/osis Lateral (codo de tenistas)

Etiología

La lesión de tendinitis o tendinosis es sobre todo en el extensor radial corto del carpo y se asocia generalmente con las acciones de estrés del extensor de la muñeca (por ejemplo, el revés del tenis). El borde anterior del tendón extensor común de los dedos está involucrado en el 35% de los pacientes que tienen una intervención quirúrgica primaria. Otros músculos que pueden estar implicados son los extensor común de los dedos, extensor radial largo, y, en raras ocasiones, el extensor ulnar del carpo. Cyriax dijo que el extensor radial corto del carpo (ECRB) está involucrado en la inserción del extensor tenoperiosteal en el epicóndilo lateral del húmero ( el sitio más común), en el cuerpo del tendón (sobre la cabeza del radio), o en el vientre muscular (1 a 2 pulgadas distald e la cabeza del radio). Dijo que el sitio menos común es la cresta supracondílea del húmero, donde el extensor radial largo del carpo se origina. Kang reporta la participación del músculo largo en un jugador de tenis de aprendizaje para "cortar" la pelota por excesiva extensión de la muñeca y desviación radial. Nirschl culpa uso excesivo del tendón intrínseco (microtraumas repetitivos), especialmente entre los pacientes en el grupo de 35 a 55 años, acondicionado insuficiente (extremidades superiores e inferiores), los factores constitucionales (El síndrome mesenquimales, la gota, la deficiencia de estrógeno, o problemas mecánicos hereditarios) como los principales factores que resultan en lesiones. Microdesgarros dar lugar a una eventual degeneración fibrosa angiofibroblastic y ruptura. Nirschl encuentra el tejido angioblástico principalmente en el origen del extensor corto. Hay tejido fibrótico y aumento de la granulación, dando lugar a una degeneración mucoide que Nirschl describe como tendinosis. Restricciones faciales, calcificaciones, y la bursitis pueden acompañar a la lesión. Músicos, obreros, golfistas, y los atletas sufren a menudo esta condición.

Signos y Síntomas

La zona de más licitación es por lo general en la parte anterior del epicóndilo lateral o ligeramente distal. A menudo, dolor a la palpación puede ser obtenido a lo largo de varias áreas para la inserción ECRB o en los músculos/ fascia asociados, como los músculos extensor radial largo del carpo y extensor común dedos. El inicio puede ser agudo o insidioso, el dolor tiende a mejorar con el reposo y empeora con los movimientos, especialmente en aquellos que requieren extensión de muñeca.

Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial incluye el atrapamiento del nervio radial, cambios degenerativos en al articulación radiocarpiana, inestabilidad rotatoria posterolateral, y problemas de la columna cervical.

Prueba Funcional

Hay dolor en la extensión resistida en la muñeca con el codo extendido. La presión añadida puede ser ejercido mediante la realización de esta prueba con el antebrazo en pronación

Puede haber dolor en la flexión de la muñeca limitada cuando se extiende la muñeca completamente flexionado con el codo extendido y el antebrazo en pronación. En la parte lateral del codo la tendinitis crónica debido a la fibrosis y la pérdida de la extensibilidad de los tejidos, puede haber una pérdida de flexión pasiva de muñeca. Puede haber dolor a la extensión de los dedos resistido (extensor de los dedos se origina en el tendón común del epicóndilo lateral) o el dedo medio por sí mismo con el brazo extendido.

Tratamiento

El tratamiento es de un masaje de fricción, liberación fascial, terapia de puntos gatillo, contraesfuerzo, y movilizaciones de las articulaciones. Es importante en los métodos manuales para tratar no sólo la zona más dolorosa, tales como el epicóndilo lateral anterior, en este caso, pero a examinar el área músculo extensor del antebrazo todo para liberar la fascia a lo largo. Los pacientes pueden ser autorizados a trabajar o jugar durante el tratamiento si el dolor no aumenta. El ejercicios es presentado como tolerable, comenzando con al gama de ejercicios de movimientos activos y pasivos. El siguiente es extensión de la muñeca isométricos (cinco series de 10 repeticiones dos veces al día). Los pacientes deben aplicar hielo al área después de ejercicio. Finalmente tubo de goma y pesas se utilizan como el dolor disminuye. Ejercicios de un tubo de goma en las primeras etapas debe hacer hincapié en la resistencia por la resistencia mínima (molestias, no dolor) y la rápida contracción de estiramiento durante la flexión de la muñeca y la extensión. Después de haber sido capaz de completar tres series de 10 repeticiones, la resistencia menos rápido más ejercicios de resistencia tubos pueden ser incorporados. Después del ejercicio y durante el día, el paciente debe estirar la muñeca flexionada sobre el brazo extendido. Un brazalete de contrafuerza en el antebrazo proximal o extensores de apoyo de la muñeca puede aliviar el codo durante el uso.

El examinador puede utilizar la manipulación de Mill siempre y cuando haya que extender el codo. Debido a que el músculo extensor radial del carpo se extiende a dos articulaciones, es importante que el examinador para mantener la muñeca del paciente en flexión completa con el codo flexionado unos 45 °. Mientras que la flexión de la muñeca se mantiene, el codo se empuja en la extensión (Fig 4-21). El propósito de esta manipulación es separar la cicatriz para crear un alargamiento permanente. Evaluación y mejora de juego o las técnicas de trabajo son esenciales.

Tras un año de tratamiento conservador, la cirugía puede tener que considerarse. Métodos de tejidos blandos no parece funcionar si hay una cantidad excesiva de tejido angioblástica, que se aplica a la fase III de Nirschl de Sobreseguro tendinosis crónica que contiene en más de 50% de la superficie.

Epicondilitis/osis Medial (Codo de golfista)

Etiología

La epicondilitis medial es una tendinitis o tendinosis generalmente asociados con las actividades de estrés en flexión de muñeca y pronación, tales como el saque de tenis, lanzamiento en el béisbol (final de la fase de aceleración), saques de tenis, movimientos de natación, y martilleo. En el saque de tenis, se producen flexión de la muñeca y la desviación cubital, los cuales destacan la flexor cubital del carpo (que se origina en el epicóndilo medial y el margen de medial del olecranon). Otros músculos que se ven afectados en el lado medial son el pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor de los dedos. La interfaz entre el pronador redondo y flexor cubital del carpo en el epicóndilo medial es el sitio más común de tejido patológico.

Signos y Síntomas

Sensibilidad localizada generalmente se encuentra en el extremo anterior del epicóndilo medial y distal cerca de 1 pulgada a lo largo de la pista del pronador redondo y el flexor radial del carpo. Los jugadores profesionales de tenis tienen epicondilitis medial con más frecuencia que la epicondilitis lateral debido a su flexión de la muñeca agresiva al servir.

Diagnóstico Diferencial: regla de poner una lesión del ligamento colateral medial, la lesión del nervio cubital, y cambios degenerativos de las articulaciones del codo medial. Lesión ligamentos colateral medial crea dolor en las pruebas de tensión en valgo, que no debe agravar la epicondilitis medial. lesión del nervio cubital provocaría un efecto positivo de Tinel, sensibilidad del nervio cubital a la palpación, con parestesias y entumecimiento de los dedos cuarto y quinto. Nirschl afirma que el 60% de los pacientes con epicondilitis medial se presentan síntomas del nervio cubital. Cambios degenerativos que aparecen en las radiografías, mostrando los espolones óseos y degenerativa enfermedad. Otras condiciones que pueden diferenciar el atrapamiento de los nervios cubital y mediano cerca del codo.

Prueba Funcional

Hay dolor definitivo en flexión de la muñeca resistencia con el codo extendido. La presión se puede agregar con los antebrazos extendidos en supinación.

Puede haber dolor por el estiramiento de la muñeca en flexión dorsal y el codo completamente extendido con el antebrazo en supinación

Puede haber dolor a la aducción resistida de muñeca Puede haber dolor a la pronación resistida. Puede haber dolor a la flexión de los dedos resistencia de la articulación interfalángica proximal (el

flexor superficial se origina en el epicóndilo medial del tendón flexor común)

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la epicondilitis lateral, salvo que el ejercicio y estiramiento se dirigen hacia los músculos flexores de la muñeca. El estiramiento se debe hacer con el brazo extendido y la mano en supinación, con la presión de ser dirigido por el paciente en flexión dorsal de la mano. Evaluación de trabajar o jugar técnica es esencial. Una manipulación de lo contrario de Mill también puede ser eficaz. El examinador tiene la muñeca en flexión dorsal del paciente con el codo flexionado a 45°. Manteniendo la muñeca en flexión dorsal máxima y la supinación, el examinador empuja el codo en extensión (Fig 4-22). También debe tenerse en cuenta que tanto los flexores de la muñeca por encima y extensores pueden estresarse por sobrecarga excéntrica. Por ejemplo, la extensión forzada de muñeca (concéntrica) puede agravar la tensión y los flexores de la muñeca (excéntrica).

Lesión Ligamento Colateral Medial Ulnar

Etiología

Lesión Ligamento Colateral Medial Ulnar (MUCL ó LCMU) es causada por valgo repetitivos, sobrecarga para el paquete oblicuo anterior, que es el estabilizador primario contra valgo del codo. Se hace hincapié sobre todo en los lanzadores, especialmente durante los fines de armado y las fases de aceleración, donde se puede producir un valgo excesivo forzado. Aparte de los atletas, un traumatismo en el LCMU aparte de los atletas, un traumatismo en el LCUM rara vez conduce a la inestabilidad sintomática del codo en la mayoría de los heridos.

Signos y Síntomas

La cantidad de sensibilidad sobre el LCMU se basa en la cantidad de inflamación. Problemas con el LCMU pueden ir desde desgarros parciales para completar las rupturas. Debido a una mayor laxitud, las condiciones de acumulación se pueden producir, síntomas del nervio cubital, debido a la tracción de los nervios, tejido inflamado en el túnel cubital, y musculatura en el brazo y el antebrazo. También cambios degenerativos en la articulación debido a aumento de la carga articular y epicondilitis medial. Las radiografías pueden mostrar calcificaciones en los ligamentos relacionados con lesiones crónicas. Los adolescentes pueden mostrar el resultado de una avulsión del epicóndilo medial debido a la epífisis abiertas. Ruptura LCMU, en comparación con epicondilitis medial, se revelan más dolor sobre el estrés en valgo. Sensibilidad por lo general se encuentran en la parte inferior distal del epicóndilo medial hacia la inserción distal del ligamento colateral cubital (cara medial de la apófisis coronoides).

Diagnóstico Diferencial: incluyen la epicondilitis medial y lesión del nervio cubital. Problemas incunar nervio se producen en más del 40% de los pacientes con insuficiencia LCMU.

Prueba funcional

El esfuerzo en valgo de los ligamentos medial revela la inestabilidad del dolor y posible en comparación con el brazo opuesto.

Tratamiento

Distinguir entre parcial o completa de LCMU. Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética artrografía mostró una sensibilidad del 100% para los desgarros completos, pero TC artrografía fue más útil en la detección de desgarros parciales superficie inferior. El uso de la RM con contraste puede hacer imágenes de resonancia magnética más preciso para desgarros parciales.Estirar y fortalecer los músculos después de la fase inflamatoria aguda. Utilización inmediata de masaje de fricción de luz para las primeras 2 semanas, luego contraesfuerzo, y, finalmente, estiramiento y fortalecimiento. Fortalecimiento del flexor radial del carpo y pronador redondo es importante para disminuir los síntomas de la inestabilidad. Ejercicios de fortalecimiento excéntrico se recomienda. En deficientes LCMU lanzadores, la disminución de las actividades del pronador redondo y flexor radial del carpo músculos se encontraron durante la tarde y armar las fases de aceleración del lanzamiento. Finalmente se utilizan ejercicios pliométricos y de lanzar intervalo. Tratamiento no quirúrgico suele ser suficiente a menos que una rotura aguda ocurrió que no responden a tratamiento conservador.

PARTE NICO

Test Funcionales.

Goldner y Hall afirman que el termino Signo de tinel, debería solo ser usado para la regeneración de los nervios después de que una laceración ha sido reparada o después de que una compresión severa del nervio haya sido descomprimida. El termino test de Percusión debería ser usado para los nervios que están sujetos a la irritación de la compresión o de la exposición normal, pero los test no determinan si los axones se regeneran a una velocidad especifica.

-Para comprobar el test de percusión positiva, palpar en el surco cubital o justo debajo del epicondilo (una subluxación del nervio ulnar puede presentar singo de tinel positivo, proximal al epicondilo medial). El test de percusión sobre el túnel cubital es…… . El test negativo de percusión no descarta una neuropatía ulnar.

- Para comprobar si hay una prueba de flexión de codo positiva (fig. 4-30) sostener el codo en una posición de flexión forzada de 1 a 5 minutos, si el test presenta parestesia positiva se producirá a lo lardo del nervio ulnar.

- alguna veces una subluxación del nervio puede ser palpada ya que salta anterior al epicondilo medial como el codo se toma a través un

ROM completo. O una rápida extensión y flexión del codo puede demostrar la sensación de chasquidos en la cara medial del codo.

-El test de los dos puntos sensoriales de discriminación es un test funcional de las falanges distales del dedo pequeño, que son consideradas una zona autónoma del nervio ulnar.

Normal= 5mm; anormal= sobre 10mm.

Test Motores.

- El signo de Froment indica la pérdida de fuerza de la pinza entre el pulgar y los dedos adyacentes (fig. 4-31) debido a la debilidad del aductor del pulgar, el flexor corto del pulgar y el 1º dorsal interóseo. El aductor del pulgar y el flexor corto del pulgar estabilizan la articulación metacarpofalángicas, y la pérdida de la estabilización resulta en una pérdida de control e hiperextension de la articulación. El flexor largo del pulgar, debido a la debilidad del aductor corto del pulgar, domina la extensión y flexión del pulgar de la 1º articulación interfalangica.

- Perdida de la función de los interóseos: en la flexión normal de los dedos, el musculo interóseo inicia la flexión mediante la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, seguida por la flexión de las articulaciones interfalangicas proximal y distal por los flexores (Flexor profundo de los dedos, y la mitad ulnar). El flexor profundo de los dedos y el flexor ulnar del carpo pueden ser salvados, debido a la proximidad de sus ramas al túnel cubital, entonces la flexión podría ser iniciada a través de los flexores largos, haciendo las garras torpes e inefectivas.

- Si el musculo flexor profundo de los dedos del 4º y 5º dedo están involucrados, habrá una debilidad en la flexión resistida de estos dedos. (fig. 4-32)

- Debilidad del abductor del meñique se prueba por la abducción resistida en el plano de la palma con el 5º dedo abducido.

- La inhabilidad de aducir el índice y el 5º se debe a la debilidad del interóseo palmar. La posición resultante del dedo es conocida como la postura de la bendición, por un papa medieval que tenía una deformidad clásica de garra del anular y el meñique.

Conducción del Nervio.

Los test de conducción del nervio no son necesariamente positivos.

Diagnósticos diferenciales:

- La compresión muscular del plexo braquial puede suponerse haciendo que el paciente aumente la sobrecarga sobre su cabeza mientras que el examinador aplica presión en el plexo supraclavicular entre los músculos escalenos, creando parestesias. El signo de tinel a este nivel puede ser solo por la posición.

- El síndrome del opérculo torácico a menudo involucra la porción ulnar del plexo, se rige por el signo positivo de Adson, una prueba de percusión positiva, y un soplo arterial con una abducción y extensión de hombro, y una EMG conducción retrasada a través de la salida torácica. Lister describe un test que puede reproducir los síntomas a lo largo del dermatoma ulnar aplicando `presión en el triangulo posterior del cuello. ( fig. 3-117).

- La compresión de la raíz del nervio cervical es usualmente mas dolorosa, con dolor en el cuello y hombro y posiblemente en le pecho y la región escapular; mas de una raíz pueden estar afectadas, especialmente si hay una espondilosis.

- El síndrome de Guyon: la compresión del nervio ulnar en la muñeca ( canal de guyon) afecta la sensibilidad palmar en lugar de la rama sensitiva dorsal. El involucramiento del nervio ulnar en el codo la mayoría de los pacientes tienes ambos signos, motores y sensitivos, con adormecimiento en el lado dorsal y cubital de la mano. Pensar en la compresión de la muñeca o mano si no hay debilidad del flexor ulnar del carpo o del flexor profundo de los dedos

Tratamiento.

El tratamiento de los casos leves consiste en el reposo sobre una férula de muñeca y codo en flexión de 45º o en extensión por 2 semanas; aplicar el protocolo de liberación activa en las áreas afectadas. El paciente puede necesitar terapia de rehabilitación si hay un grado moderado de déficit motor. Eisen y Danon. Establecieron que el 90% de los pacientes con una lesión temprana o moderada, a juzgar por los criterios de electrodiagnostico, se recuperan espontáneamente.

Neuropatía de atrapamiento del nervio Mediano.

Dawson y colaboradores, divide el atrapamiento del nervio mediano en alto que incluye el hombro y la parte proximal del humero y el atrapamiento debajo del codo. Ellos creen que la compresión del nervio a un nivel alto es rara y usualmente tiene una etiología traumática, con solo algunos casos reportados de atrapamiento espontáneo. Los síntomas y los hallazgos físicos puede no ser específicos. Dependiendo de la severidad del trauma puede ser significativa la debilidad de los músculos inervados por el nervio medial, tal como la parálisis de los pronadores, a pesar de la pronación débil puede ser ayudado por el braquioradial y la gravedad, la debilidad de flexión de muñeca con desviación cubital debido a la preservación del flexor ulnar del carpo, y la perdida de flexión de la articulación interfalángica del pulgar e interfalángica distal y la articulación interfalángica del dedo índice. El retorno completo de la fuerza usualmente se produce si es observado un retorno temprano de la fuerza. Si hay un atrapamiento alto espontáneo del nervio mediano sin una lesión, una arteriografía puede ser necesaria para determinar la causa.

Compresión alta del nervio Mediano.

Al nivel del subescapular (fig. 4-33, A): el nervio mediano nace de la rama medial y lateral del cordón del plexo braquial ( ver el nivel de subescapular por encima del nervio ulnar).

Atrapamiento infraclavicular. (fig.4-33,B)

-La compresión del paquete neurovascular por el musculo pectoral menor es causada por el trabajo o dormir con el brazo completamente abducido. Puede afectar al nervio mediano, pero el efecto circulatorio es usualmente primario. Buscar una disminución o la ausencia del pulso radial con el brazo abducido. El tratamiento de la fascia del área del pectoral por una liberación miofascial y un protocolo de liberación activa.

-El engrosamiento de la fascia deltopectoral ( fig. 4-33,C) con su borde distal se convierte en fibrótico, se produce después de un trauma de hombro o del plexo braquial, afectando al nervio medial. Usar liberación activa, y liberación miofascial.

-Rara vez, el nervio mediano puede perforar un ramo anómalo de los vasos axilares y se tracciona y se comprime debido a la abducción repetitiva del brazo. Si esto resulta en una parálisis aislada del flexor largo

del pulgar, uno debe diferenciarlo de la parálisis parcial del nervio interóseo anterior o una ruptura aislada del tendón del flexor largo del pulgar.

-El atrapamiento infraclavicular puede involucrar un musculo anómalo llamado “musculo de Langers” que se origina en el tendón de inserción del latísimo del Dorso y cruza anteriormente al paquete neurovascular que se inserta en el tendón del pectoral mayor. Dicha participación tiene una tasa de incidencia del 3% y puede comprimir el nervio mediano.

-Todo lo anterior tiene una etiología común que es la abducción repetitiva del hombro.

En el Ligamento de Struthers.

En el ligamento de Struthers se produce en menos del 1% de la población; conecta el proceso supracondileo del húmero al epicondilo medial. El proceso supracondileo es un estimulo anómalo, localizado 3 a 5 cm proximal al epicondilo medial en la cara anteromedial del humero.

La banda fibrosa puede existir sin un estimulo aparente radiográfico. Tanto la arteria braquial como la vena y el nervio mediano pueden ser comprimidas. Un trauma local en esta área puede dar lugar a los síntomas del nervio mediano.

Signos y Síntomas.

Puede haber una sensibilidad local alrededor del ligamento. Los signos y síntomas neurológicos son usualmente vagos e inespecíficos, lo que significa que el atrapamiento es probablemente de tipo leve.

Test funcional.

Hay dolor con una flexión resistida de codo y con una supinación con el codo flectado de 120º a 130º. Este test culpa a la aponeurosis bicipital.

Tratamiento.

Tratar con liberación activa y protocolos de liberación miofascial.

Compresión del Nervio Mediano por debajo del codo.

Hay dos tipos de atrapamiento del nervio mediano por debajo del codo: síndrome del pronador, que causa dolor sin déficits sensoriales y motores y el síndrome interóseo anterior, que causa debilidad motora sin déficit sensorial que son raros.

Síndrome del pronador.

En nervio mediano puede ser comprimido por las siguientes estructuras listadas a continuación. Usualmente hay un inicio insidioso del dolor en el antebrazo palmar relacionados especialmente a la pronación repetitiva y a la flexión de muñeca. El paciente se puede quejar de cansancio y pesadez, que puede avanzar a un dolor sordo y un fuerte dolor con la actividad. El dolor puede irradiar al codo y hombro. Puede haber una parestesia pero no hasta el punto del síndrome del túnel carpiano, del cual debe ser diferenciado. Todas las áreas de abajo pueden mostrar una sensibilidad local y el Signo de TINEL Positivo. De los sitios de compresión se enumeran a continuación, una prueba de percusión positiva es más probable que sea positiva proximalmente en el antebrazo en el área de la aponeurosis bicipital que el pronador redondo o el área del flexor superficial de los dedos. Un test de percusión positivo puede no aparecer en 4 a 5 meses después de la exanimación inicial.

El nervio mediano pasa entre la cabeza humeral y ulnar del pronador redondo (fig. 4-33,E) o más profundo entre ambas cabezas que pueden comprimir debido a una hipertrofia o debido a una banda fibrosa dentro del musculo. Un curso anómalo del nervio puede hacer que el nervio pase por debajo de la cabeza humeral

( 15% de la veces) o perforar la cabeza humeral (5% de la veces). A la palpación del pronador involucrado se sentirá más firme y tenso que el del lado opuesto.

Test Funcionales:

- resistir la pronación por 60 seg. puede crear síntomas- la compresión profunda es aplicada por el pulgar del tratante sobre la porción proximal del

pronador redondo (4cm distal al pliegue antebraquial), mientras se ejerce una resistencia moderada a la pronación. Spinner and Linscheid afirman que esta ha sido su prueba mas confiable. La compresión mantenida por 1 minuto puede crear dolor irradiado y entumecimiento de los dedos.1.- La aponeurosis bicipital es una banda fascial gruesa extendida desde el tendón del bíceps a la fascia del antebrazo que confluye con el pronador redondo. Este sitio de compresión se produce cuando el origen del pronador redondo es alto o cuando hay un engrosamiento fibroso de la aponeurosis bicipital. El examinador puede observar la masa muscular del pronador flexor debajo del epicóndilo medial debido al efecto contractivo de la aponeurosis bicipital. Este “síndrome aponeurótico” se puede deber y producir después de un evento traumático como una venupunción o ejercicio. Los test funcionales incluyen lo siguiente. (a) Una pronación pasiva o resistida del antebrazo puede crear una hendidura. Comparado con el brazo opuesto (Fig. 4-35). (B) Hay dolor con la flexión de codo resistido y supinación con el codo flectado de 120º a 130º.

Figure 4-34. Las características de la examinación física que ayudan a demostrar el llamado “Síndrome del Pronador”. A, el dolor proximal del antebrazo es aumentado por la resistencia a la pronación y por la flexión de codo así como la flexión de muñeca. B, el dolor en la parte proximal del antebrazo que es aumentado por la supinación es también sugestiva de compresión por la aponeurosis bicipital. C, la resistencia del flexor largo de los dedos produce dolor en la parte proximal del antebrazo cuando la compresión del nervio mediano se produce en el arco del flexor superficial de los dedos.

2.- El test funcional para el flexor superficial de los dedos es resistor la flexión del dedo largo proximal a la articulación interfalangica, que crea una compresión debajo del arco del flexor superficial de los dedos (Fig. 4-34c).

Tratamiento.

El tratamiento consiste en un protocolo de liberación activa, descanso de la extremidad, posible entablillado y métodos anti-inflamatorios. En el tratamiento del síndrome de atrapamiento es esencial evaluar todos lo niveles de atrapamiento, a pesar de que uno pueda aparecer dominante. Las pruebas de este concepto están basadas en el tratamiento quirúrgico de estas condiciones, especialmente en el atrapamiento del nervio mediano o en atropamientos cuyos síntomas sean vagos y los hallazgos físicos sean inconclusos. Está recomendado que durante la cirugía el área completa debe ser explorada, porque más de una estructura dañada puede causar la compresión desde que la compresión esta afectada por factores dinámicos. En la clínica Mayo una serie de reexploraciones fue necesaria en dos casos debido a “ una probable liberación incompleta”.

Diagnostico Diferencial.

Descartar síndrome del túnel carpiano (Fig. 4-33, H). Que es discutido en el capitulo 5.

Síndrome Interóseo Anterior.

La porción anterior interósea del nervio mediano comprende solo las fibras motoras del flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos del segundo y tercer dedo, y el pronador cuadrado.

Etiología.

El síndrome Interóseo anterior es una condición poco común. Puede ser provocado por un accidente de auto, por abuso de lanzamientos, deportes con raqueta o levantamiento de pesa. El nervio puede ser comprimido en su origen a unos 5 a 8 cm. Distal al epicóndilo lateral o a mayor distancia. La compresión puede ser causada por las bandas de fibras desde la cabeza del pronador redondo (Fig. 4-36), el flexor superficial de los dedos, o vasos o músculos aberrantes o anormales. Ocurre con lanzamientos de bola.

Figure 4-35. Síndrome del pronador. Cuando el brazo prona, la contracción del músculo pronador puede resultar en una hendidura de esta estructura por la aponeurosis bicipital. Este proceso puede dar lugar al atrapamiento del nervio mediano y al llamado síndrome del pronador.

Síntomas y signos.

Hay un dolor usualmente severo en el antebrazo proximal que disminuye en 8 a 12 hrs., dejando una debilidad del sujetador entre el pulgar y el dedo índice y una perdida de destreza. No hay déficits sensoriales. Si el inicio fue insidioso, previo diagnostico de ruptura de tendón a esclerosis múltiple, pudo haber sido considerado. En el 15% de la población hay una anastomosis Martin-Gruber en la cual se cruzan las fibras motoras del nervio mediano con el ulnar en el antebrazo, entonces esto en la neuropatía interósea anterior puede haber una debilidad intrínseca del lado radial de la mano, haciéndonos pensar en una parálisis aparente del nervio ulnar.

Figure 4-36. La compresión del nervio Interóseo anterior se puede producir en la entrada del músculo pronador cerca de su origen. Esta contracción fue descrita por Kiloh and Nevin.

Test Funcionales.

La característica motora hallada está perdida, signo positivo de la pinza (The Ok Pinch Test) , debido a la debilidad o parálisis del flexor largo del pulgar y profundo del índice. Hay un aumento de la flexión de la articulación interfalangica del dedo índice y un recto distal de la articulación interfalangica, junto con el aumento de flexión metacarpofalángica del pulgar con hiperextensión de la articulación distal.

-debilidad del pronador cuadrado puede no realizarse por el paciente. Las pruebas de este músculo, aislándolo del pronador redondo, se realiza haciendo que el paciente ponga los codos en un ángulo de 90º y resista la pronación.

Tratamiento.

El tratamiento consiste en descanso, hielo, métodos anti-inflamatorios, y protocolo de liberación activa. La cirugía esta considerada si hay una progresión de los síntomas después de 6 a 8 semanas o si la EMG indica una denervación axonal.

Figure 4-37. El nervio antebraquial cutáneo lateral ha sido respetado por la compresión del margen lateral de la aponeurosis bicipital al nivel del epicóndilo lateral.

Atrapamiento del Nervio Musculocutáneo.

El nervio Musculocutáneo viene del cordón lateral del plexo braquial y da la innervación motora los músculos: braquial, bíceps y coracobraquial. La parálisis del nervio Musculocutáneo ha sido reportada después de extenuantes ejercicios o una contracción fuerte de un coracobraquial hipertrofiado, también es más usual después de una dislocación de hombro, fractura del humero proximal o clavícula.

A lo largo del codo el nervio musculocutáneo se convierte en el nervio cutáneo lateral del antebrazo, suministrando la mitad del nervio palmar y radial al nivel de la muñeca. Problemas a este nivel son usuales debido al sobreuso del codo especialmente relacionado a la extensión forzada.

Niveles de atrapamiento.

-El nervio musculocutáneo puede estar atrapado en el borde inferior del pectoral menor que se separa del fascículo lateral del plexo braquial (fig. 4-39, A).

-penetra el coracobraquial, donde se puede atrapar (fig. 4-39, B).

-aproximadamente 1 pulgada por sobre el codo que atraviesa la fascia en la porción lateral del tendón del bíceps ya que emerge lateralmente al tendón del bíceps tal como se desprende lateralmente al tendón bicipital en su unión musculotendínea para convertirse en el nervio musculocutáneo lateral (antebraquial) del antebrazo (fig. 4-39, C).

-el nervio puede estar atrapado en cualquier lugar de la zona sensorial que inervan el palmar/dorsal del antebrazo (fig. 4-39, D)

Síntomas y Signos.

Una lesión completa en niveles altos, como en el corabraquial y el brazo superior, daría lugar a una parálisis de los músculos inervados con atrofia y perdida sensorial en la cara lateral del antebrazo.

El envolvimiento a nivel del epicóndilo lateral justo por encima o cerca, cerca del tendón del bíceps, solo se afectara el nervio lateral cutáneo del antebrazo, causando un disturbio sensorial aislado en la parte distal de la cara radial del antebrazo hasta la muñeca. Un involucramiento sensorial esta algunas veces limitado a 4 pulgadas del area de la cara radial del antebrazo justo distal a la unión del medio y la tercera parte distal. Un dolor agudo se puede producir después de una extensión forzada de antebrazo que es asociado a parestesias a lo largo de la cara radial del antebrazo. El punto de gatillo del dolor usualmente esta presente en el sitio de la compresión. Hay dolor después del uso repetitivo del codo.

Diagnostico Diferencial.

Descartar una radiculopatía cervical. De acuerdo a Spinner, después de un trauma puede haber una combinación de atrapamiento periférico como interóseo anterior y musculocutáneo o del nervio mediano del antebrazo debido a la adherencia de la fascia braquial y antebraaquial.

Test Funcionales.

A nivel del Brazo: hay una debilidad en la prueba de los músculos bíceps y braquial.

A nivel del codo: extensión activa y pronación del codo o resistir la flexión y pronación de codo. En ambos de estos test hay que tener en consideración que el tendón del bíceps puede estar dañar y comprimir el nervio cutáneo, causando dolor en la parte proximal del antebrazo y del codo junto con hiperestesias y parestesias a lo largo de la cara radial del antebrazo.

El test de percusión positivo es hallado en lacara anterolateral del codo.

Tratamiento.

El tratamiento consiste en el reposo, una posible órtesis en la parte posterior del codo para prevenir la extensión, liberación activa, y protocolo miofascial. La cirugía como la escisión del tendón del bíceps y la separación de las fascias, puede que sea necesario.

Neuropatía de doble impacto.

Una lesión localizada en la extremidad superior puede ser asociada o producida por otra lesión a lo largo del mismo axón.

La espondilosis cervical que afecte al nervio mediano puede no ser sintomática, pero puede ser exacerbado en un síndrome del túnel carpiano. El tratamiento de la columna cervical puede aliviar el síndrome del túnel carpiano, o el tratamiento del síndrome puede aliviar los problemas cervicales. Jones dio el ejemplo que el nervio ulnar puede ser afectado por una protusion discal cervical o un problema externo torácico con el involucramiento del nervio cubital, o por el túnel cubital involucrado asociado a la compresión del canal de Guyon. Upton, hablo del doble impacto en lesiones a lo largo del axon estresando el fluido axoplasmico y causando que los axones distales fueran susceptibles a la irritación. Ambos niveles proximal o distal del nervio podría ser evaluado y ytratado. Por ejemplo la columna cervical debería ser siempre evaluada cuando el contexto en que los que aparecieron parece ser una neuropatía del hombro, codo o muñeca. De acuerdo con Spinner en ocasiones el tratamiento de la artritis del cuello por si solo puede ser un concomitante de los síntomas del síndrome del túnel carpiano.

Swenson, reporta que los estudios clínicos documentan un síndrome de doble impacto que es cuestiinable al evaluar. El estableció que los datos no apoyan la hipótesis que dos lesiones insignificantes a loa largo del curso del nervio puede ser significativamente impedido de la función del nervio, no una lesión clínicamente insignificante puede empeorar los síntomas de la herida secundaria.