EXAMEN FÍSICO DEL APARATO DIGESTIVO

El Examen físico del Aparato Digestivo comienza con el examen físico general de los siguientes aspectos:

Actitud y Decúbito

Constitución

Peso y Talla

Facies

Extremidades

Color de la Piel

Y continúa con el Examen Físico Regional del Abdomen, debiéndose particularizar en la exploración de:

Boca:

Semiotecnia: La iluminación de la cavidad bucal, se realiza con luz natural; se coloca al examinado delante de una ventana, de modo tal que reciba por el frente la luz; el médico se sitúa de espaldas a la misma. Se invita al sujeto a abrir ampliamente la boca, introduciendo el depresor de lengua si es necesario. Al deprimir la lengua, se observa mejor la faringe, el istmo de las fauces y la base de la lengua.

Se puede usar también la iluminación artificial, que consiste en el uso de espejos frontales, que reflejan sobre la región a examinar, la luz de una bombilla de pared, o también mediante el empleo del propio espejo iluminador o de una linterna de bolsillo.

El método de examen debe ser ordenado. En primer lugar se examina la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc.; después la mucosa yugal o mucosa de la boca, a nivel de las encías, de los carrillos y del velo del paladar; se observarán las alteraciones del color y las lesiones que puedan asentar a ese nivel. A continuación se examina la lengua en sus distintas partes, y con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara superior o dorsal, detallando la región de la base y forzando la lengua por la punta hacia fuera si es necesario; después se ven los bordes y la cara inferior y se invita al sujeto a examinar a realizar los movimientos correspondientes de la lengua hacia un lado y otro, así como que toque con la punta de la lengua el cielo de la boca. Se examinan los dientes, previo conocimiento del factor edad, contando el número, forma, espacios interdentales, posible presencia de lesiones, color del esmalte, etc. Después se examinan las encías, el paladar blando y el paladar duro.

Por estar anexas a la boca, y por lo tanto, tener gran importancia en la semiotecnia digestiva, se debe practicar el examen de las glándulas salivales (tanto de las parótidas como de las submaxilares y sublinguales) y de sus

conductos excretores con sus correspondientes orificios terminales. A los efectos de su exploración, lo haremos practicando la inspección y la palpación mono manual y bimanual, desde la glándula hasta sus orificios terminales.La inspección externa se realiza en las regiones parotídeas, debajo de las orejas y detrás de la rama vertical del maxilar, así como también debajo de la rama horizontal del propio maxilar y finalmente en la región mentoniana (debajo de la barbilla), para descubrir posibles deformaciones de dichas regiones, las que pueden corresponder respectivamente a procesos de las parótidas, las submaxilares y las sublinguales. La palpación externa completa el examen físico e informa acerca de la consistencia, presencia de dolor u otra alteración.La inspección y palpación interna que se hace dentro de la boca, protegidos los dedos con dedillos o guantes, enseñará las posibles alteraciones, no sólo de las glándulas, sino de los conductos excretores. Buscaremos los conductos de Stenon (de las parótidas) en el maxilar superior a nivel del segundo molar; en el suelo de la boca, debajo de la lengua, examinaremos las carúnculas, situadas a los lados del frenillo, correspondientes a los orificios del conducto de Wharton (de las submaxilares), y de Rivinus (de las sublinguales), además palparemos las propias glándulas sublinguales.

El examen de la boca incluye la faringe bucal (orofaringe), las amígdalas palatinas, los pilares, la úvula, así como el anillo de Waldeyer.El examen por palpación o tacto digital permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen y la sensibilidad de las supuestas lesiones.

Hígado:

Palpación: En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras:

Palpación simple o monomanual.

Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo.

Palpación bimanual de Gilbert.

Palpación bimanual de Mathieu.

Palpación de Devoto.

Palpación de Glenard.

Palpación Simple o Monomanual: Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del examinado), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano al reborde, y se invita al sujeto a inspirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

Punto Cístico: Punto medio del reborde costal derecho, inmediatamente por debajo.

Palpación Bimanual de Chauffard o del peloteo: Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado, a través del riñón. Sin dudas, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Palpación Bimanual de Gilbert: En su primer tiempo, se utiliza para explorar el borde antero-inferior del hígado. Consiste en la captación de dicho borde, rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo a arriba y viceversa; la mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo se utiliza para explorar el borde posterior y es de uso excepcional. 

Palpación Bimanual de Mathieu : Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado; las dos manos en contacto por sus índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo a arriba, hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria, dejando fijas las manos a nivel del hígado y se espera a que el órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Palpación de Devoto: Igual que la anterior, pero con el individuo de pie; con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible.

Palpación de Glenard : Consiste en colocar la mano izquierda, abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

Percusión:

La percusión del abdomen, en general, tiene mucha menos importancia que la palpación. Se realiza con el sujeto en decúbito supino y por excepción en otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los diferentes sonidos abdominales, los cuales dependen de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intrabdominales. La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital, delimitándose dos zonas: Superior e Inferior.

Se percute en el plano anterior o en el lateral. Mediante la percusión se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porción hepática, cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo del saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared

abdominal, particularmente al descender en la inspiración. Hasta las costillas IV ó V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se escucha primero matidez relativa y después matidez absoluta. 

Normalmente no se obtienen datos de las vías biliares ni del páncreas.

Intestino Delgado y Grueso: Se exploran en abdomen.

Ano y Recto: Se limitará a la inspección de la región anal y al tacto rectal. Pueden utilizarse distintas posiciones:

La ginecológica.

De pie (usada por los urólogos a veces para la exploración de la próstata).

Apoyado el sujeto sobre una mesa alta y encorvado hacia delante.

En decúbito lateral izquierdo (posición de Sims)

Esta última es la de más empleo en la exploración digestiva, y consiste en la flexión del miembro inferior derecho (que queda arriba) y la extensión del miembro inferior izquierdo (que queda abajo). Se separan las nalgas del sujeto a examinar, y con buena iluminación se realiza la inspección de las regiones anal y perianal. A continuación se hace el tacto rectal, con el índice de la mano derecha cubierto por un dedil de goma impregnado en vaselina simple o si es necesario cualquier grasa analgésica.

A la inspección se identifica la región perianal, el periné, así como el propio ano, que se presenta como una hendidura antero-posterior, en cuyo alrededor la piel, muy pigmentada, se dispone en forma de pliegues, los cuales aumentan en número y profundidad paralelamente al tono del esfínter y deben ser separados cuidadosamente para apreciar bien los surcos entre ellos.

DOLOR ABDOMINAL

El nombre en latín para la zona donde está alojado el estómago y el intestino es abdomen por lo que los médicos emplean términos como "dolor abdominal" o "molestias abdominales" para referirse al dolor de estómago o dolor intestinal. El dolor abdominal es una de las molestias más frecuentes. Puede aparecer de forma repentina (dolor abdominal agudo) o mantenerse durante un periodo más largo y repetirse en el tiempo (dolor abdominal crónico). El dolor abdominal puede aparecer en distintas partes del abdomen, según la causa que lo haya provocado, o difuminarse por toda la zona abdominal.

El dolor abdominal puede ser vago, espasmódico o presentarse en forma de cólico. Además, se puede presentar asociado a distintos síntomas digestivos y extra abdominales. Entre los síntomas que pueden acompañar al dolor abdominal se encuentran los siguientes:

Náuseas Vómitos Ardor de estómago (pirosis) Diarrea Estreñimiento Gases Distensión abdominal

Abdomen en tabla (rigidez de la pared abdominal)

Hemorragias Fiebre Síndrome miccional (disuria o

polaquiuria, por ejemplo) Tos, dificultad respiratoria

Mareos: El dolor abdominal es un síntoma que puede indicar la presencia de numerosas enfermedades del aparato digestivo. A menudo, está relacionado con causas inofensivas, como por ejemplo una mala alimentación o una digestión pesada. Junto con el estómago y el intestino, en la zona abdominal se encuentran otros órganos como el hígado o el bazo que podrían ser la causa del dolor. El dolor también puede ser debido al estrés o a problemas psicológicos. El dolor en la zona abdominal también es un síntoma de enfermedades como el síndrome del intestino irritable.

El dolor abdominal es muy frecuente durante la menstruación. Muchas mujeres sufren de forma regular dismenorrea. Si el dolor es muy intenso es recomendable visitar al ginecólogo porque puede ser por una enfermedad ginecológica como la endometriosis.

Por último, pero no menos importante: baja el ritmo. El estrés puede atacar al estómago en el sentido más estricto de la palabra. Más sobre el dolor de estómago y sus diferentes tipos.

Los alimentos ricos en grasas sientan, literalmente, como una piedra en el estómago y pueden provocar irritación y ardor de estómago, por ejemplo. Te recomendamos que comas menos grasa y que te vayas concienciando de la importancia de una buena alimentación.

A su vez, los dolores en la zona abdominal pueden indicar una situación de emergencia si empiezan de forma brusca, son muy agudos y se van intensificando en un periodo corto de tiempo (de minutos a horas). Esto puede ser un signo de advertencia de una enfermedad grave. El estado general del enfermo suele empeorar rápidamente (palidez, náuseas, sudoración excesiva, cambios de coloración en la piel e hipotensión). En estos casos se recomienda acudir al médico lo antes posible.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

• Dolor visceral: Por distensión de víscera hueca. Difuso y mal localizado, expresado como quemazón o incomodidad. Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos. No se encuentra postura antiálgica.

Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que rodean a las vísceras. Se describe como calambre, cólico, sensación de gases. Con frecuencia es intermitente, dependiendo su localización de las vísceras afectadas:

Epigástrico: estómago, duodeno, sistema pancreato-biliar. Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente. Suprapúbico: colon descendente.

Los cuadros clínicos, que típicamente provocan este tipo de dolor son: apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstrucción intestinal. Pero además

de presentarse como cuadros típicos, no hemos de olvidar, que estos cuadros, pueden presentarse como un dolor difuso y mal definido.

• Dolor somático: Por irritación mecánica o química del peritoneo parietal o por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe como agudo, constante y bien localizado .Bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posición antilógica que intenta evitar cualquier movimiento.

• Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escápula sugiere origen en la vía biliar, el percibido en el hombro origen diafragmático, en genitales origen uretral y gonadal y en región lumbar, uterina.

Según las características, evolución del dolor abdominal y exploración clínica repetida, con frecuencia es posible identificar cuál es su causa. Así una apendicitis inicialmente se refiere como una molestia periumbilical mal definida (obstrucción intra-apendicular) pero su inflamación y consiguiente irritación del peritoneo parietal localizaran el dolor en fosa iliaca derecha

CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL

Muchas afecciones diferentes pueden causar dolor abdominal. La clave está en saber cuándo se debe buscar atención médica inmediata. Algunas veces, tal vez sólo sea necesario llamar a un médico si los síntomas continúan.

Las causas menos serias de dolor abdominal abarcan:

o Estreñimiento.

o Síndrome del intestino irritable.

o Alergias o intolerancia a medicamentos (como la intolerancia a la

lactosa).o Intoxicación alimentaria.

o Gastroenteritis vírica epidémica

Otras posibles causas abarcan:

o Apendicitis.

o Aneurisma aórtico abdominal (abultamiento y debilitamiento de la arteria

más importante del cuerpo).o Oclusión o bloqueo intestinal.

o Cáncer del estómago, el colon (intestino grueso) y otros órganos.

o Colecistitis (inflamación de la vesícula) con o sin cálculos.

o Disminución del riego sanguíneo a los intestinos (isquemia intestinal).

o Diverticulitis (inflamación e infección del colon).

o Acidez gástrica, indigestión o reflujo gastroesofágico (ERGE).

o Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis

ulcerativa).o Cálculos renales.

o Pancreatitis (inflamación o infección del páncreas).

o Úlceras

Algunas veces, el dolor abdominal puede deberse a un problema en alguna otra parte en el cuerpo, como el tórax o el área pélvica. Por ejemplo, a usted le puede dar dolor abdominal si tiene:

o Cólicos menstruales intensos.

o Endometriosis.

o Fatiga muscular.

o Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

o Embarazo tubárico (ectópico).

o Infecciones urinarias

CONCEPTO Y EN QUE PATOLOGÍA LO ENCONTRAMOS

DISFAGIA

Concepto: El término "disfagia" puede referirse a la dificultad para iniciar la deglución (habitualmente denominada disfagia orofaríngea) o a la sensación de obstaculización al paso del bolo alimenticio y/o los líquidos desde la boca al estómago (habitualmente denominada disfagia esofágica), durante el acto de la deglución. La historia clínica del paciente es fundamental para diferenciar la disfagia de otros síntomas parecidos. Así, no hay que confundirla con la negación a tragar o con la dificultad para iniciar la deglución. Hay que diferenciarla también de la odinofagia, en la que la deglución produce dolor, y del "globo histérico" o sensación de nudo en la garganta, por lo general no relacionado con la ingesta.

Por lo tanto, la disfagia es la 'percepción' de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido.

Patología: El problema es diagnosticado con la historia clínica, en donde la dificultad en iniciar la deglución sugiere patología neurológica del tipo del ictus, mientras que la disfagia en las últimas fases de la deglución sugiere ERGE (enfermedad por reflujo gastro-esofágico). La rápida instauración de la disfagia o su empeoramiento progresivo, y signos como que aparezca sólo para sólidos o también para líquidos orienta sobre su patogenia. La esofagogastroduodenoscopia es normalmente usada como parte de la evaluación de la disfagia, así como la radiología con ingestión de contraste baritado, y estudios de la presión muscular esofágica (manometría esofágica).

DISPEPSIA

Concepto: El término dispepsia se refiere a las molestias y/o dolor localizados en la parte alta del abdomen Estas molestias pueden presentar mayor o menor frecuencia e intensidad de síntomas, y acompañarse de náuseas, hinchazón abdominal, acidez, digestión pesada, eructos, regurgitaciones (regreso de la comida desde el estómago a la boca) y vómitos. Algunas personas sólo se quejan de dolor y otras de hinchazón, acidez o de náuseas, mientras que otras presentan indigestión, pero en general todas presentan cierto malestar en esta zona del abdomen.

Patología: La mayor parte de los ataques de indigestión están relacionados con la comida o con la bebida ingerida. La indigestión más frecuente es el resultado de una comida copiosa, si bien cada persona es más sensible a algunas sustancias que a otras. Por otra parte, muchas personas con trastornos de la conducta alimentaria (bulimia o anorexia) refieren a esta para ocultar su enfermedad.

NAUSEAS

Concepto: La náusea es una sensación de malestar o de estómago revuelto junto con una urgencia por vomitar. La náusea y los vómitos no son enfermedades. Pueden ser síntomas de muchos cuadros diferentes. Entre ellos se incluyen malestar matutino durante el embarazo, infecciones, dolores de cabeza tipo migraña, mareos por el movimiento, intoxicación por alimentos, quimioterapia por un cáncer u otras medicinas.

Patología: Expulsión del contenido gástrico por la boca. Se valora la frecuencia, la cantidad y el momento de aparición.

Aspecto: alimenticio (restos de alimentos no digerido), bilioso (amarillo-verdoso), hemático (rojo brillante o grano de café), fecaloide (heces líquidas).

Suele estar acompañado de náuseas y anorexia.

Cuidados: control de las constantes por una posible deshidratación, cantidad y aspecto, control del estado hídrico, administración de sueroterapia, líquido orales… Crear un ambiente tranquilo, preparar al paciente para comer: higiene bical,… Mejorar el deseo para la comida: gustos, raciones pequeñas y con más frecuencia.

VOMITOS

Concepto: El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. Aunque posiblemente se desarrolló evolutivamente como un mecanismo para expulsar del cuerpo venenos ingeridos, puede aparecer como síntoma de muchas enfermedades no relacionadas con éstos, ni siquiera con el estómago (gastritis) como patología cerebral u ocular. La sensación que se tiene justo antes de vomitar (pródromo) se llama náusea (también llamada coloquialmente arcada o angustia) que puede preceder al vómito o también puede aparecer aislada.

También se entiende por vómito aquello que se vomita (quimo).

Patología: Los vómitos se han relacionado con diversas patologías entre las que conviene destacar:

Patología abdominal aguda de tipo quirúrgico: Apendicitis, colecistitis, peritonitis y obstrucción intestinal.

Patología abdominal subaguda o crónica: Entre ellas conviene destacar el ulcus péptico ("úlcera") y los trastornos motores del estómago tipo gastroparesia (actividad motora del estómago enlentecida) o taquigastria (actividad motora del estómago enlentecida acelerada).

La patología hepática, de la vía biliar y del páncreas también puede provocar la aparición de vómitos.

Infecciones por bacterias o virus: Infecciones localizadas en el tubo digestivo o en otros órganos.

TRASTORNOS DE LA DEFECACIÓN SUS CAUSAS, SÍNTOMAS Y SIGNOS

La incontinencia fecal (IF) y el estreñimiento crónico (EC) son dos trastornos muy frecuentes en la población y alteran significativamente la calidad de vida

de los individuos que los padecen. Aunque se presupondría que son trastornos de fácil abordaje diagnóstico y terapéutico por su frecuencia, existe desconocimiento en cuanto a mecanismos fisiopatológicos que influyen en la forma de manejar apropiadamente a estos pacientes.

Causas: Como trastornos de la defecación se consideran a las situaciones de retraso o dificultad en la defecación lo bastante importante como para producir dolor o molestias en el paciente. Los criterios Roma II consideraban en los primeros años de vida tres tipos de trastornos de la defecación: disquecia del lactante, estreñimiento funcional. Las heces son duras, secas y se atascan en el colon (lo que se denomina retención fecal). El niño luego evacua sólo heces húmedas o casi líquidas que pasan alrededor de las heces duras. El escape de las heces puede ocurrir durante el día o la noche.

Otras causas pueden abarcar:

o El niño no recibió educación de esfínteres.

o La educación de los esfínteres comenzó cuando el niño estaba demasiado

pequeño.o Problemas emocionales, como el trastorno de oposición desafiante.

o Trastorno de conducta

Trastornos Funcionales de la Defecación

Según en la manera que se producen Existen dos Subtipos de estos trastornos:

1.- Disinergia de la Defecación

Se conoce con este nombre a un trastorno en el que existe en una contracción paradójica del ano, en el momento de la Defecación. Esta contracción paradójica consiste en que el ano se cierra en vez de abrirse y no permite la salida de las heces...

2.- Propulsión Defecadora inadecuada.

En este caso el trastorno consiste en que hay una propulsión rectal débil o inexistente, por lo que aunque el ano esté abierto, no se pueden expulsar las heces porque no hay una fuerza de empuje suficiente.

Ambos mecanismos pueden aparecer juntos en la misma persona.

Síntomas de los Trastornos Funcionales de la Defecación

Para que a un paciente se le diagnostique que padece un trastorno de la defecación de este tipo ha de cumplir varios de los siguientes criterios diagnósticos o presentar los siguientes síntomas:

El paciente debe tener un estreñimiento crónico funcional de bastante tiempo de evolución.

El sujeto sufre de una evacuación incompleta de heces al intentar defecar.

Existe una contracción incompleta o débil de la musculatura del suelo pélvico, lo que no permite expulsar las heces completamente.

Propulsión forzada inadecuada. Consiste en que la propulsión o el empuje de las heces no coincide con la fase de apertura del esfínter anal.

La duración del trastorno de la defecación ha de ser superior a tres meses.

No se conoce la causa, pero existe una relación importante de este problema defecatorio, con trastornos obsesivo-compulsivos, trastorno de ansiedad, cuadros de depresión, etc.

Signos:

*Defecación infrecuente y/o dolorosa*Heces duras y pequeñas*Sensación de pasaje incompleto de las heces (tenesmo)*Esfuerzo excesivo para defecar*Abotagamiento, gases, distensión abdominal*Mal aliento (halitosis)*Lengua seca y pegajosa*Dolor de cabeza*Calambres abdominales*Fatiga*Problemas de piel (acné vulgar)

*Disminución del apetito*Sobre ansiedad y pobre función intestinal*Uso frecuente de laxantes*Abdomen en tabla a la palpación*Heces palpables en colon*Disminución de los ruidos intestinales