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REVISIÓN 103100

Evolución del concepto de esquizotaxia

C. Vidal Castro y A. Palomo Nicolau

Centres Assistencials Dr. Emili Mira i López. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.

Mediante el término esquizotaxia, introducido en 1962, se pretendió definir las bases neurobiológicas que, junto con los factores ambientales, darían lugar a la esquizofrenia clínica. Desde entonces, la definición del término ha experimentado ligeras modificaciones; los autores actuales lo definen como un síndrome caracterizado por alteraciones neuropsicológicas y síntomas negativos, que podría detectarse en familiares de pacientes esquizofrénicos. Otros autores utilizan los síntomas básicos para definir los estadios tempranos de la esquizofrenia. En ambos tipos de aproximación, el objetivo es describir signos tempranos indicadores de vulnerabilidad genética a la esquizofrenia para poder actuar preventivamente sobre factores controlables. Se revisan artículos de Medline sin límite de fecha con el término esquizotaxia y se describen las diferentes aproximaciones en estudios previos y la situación actual.

Palabras clave: Esquizotaxia. Síntomas negativos. Déficit neuropsicológicos. Esquizofrenia.

Evolution of the concept of schizotaxia The term schizotaxia was introduced in 1962 in an

attempt to define the neurological bases that, together with environmental factors, could give rise to clinical schizophrenia. Since then, the definition of the term has undergone slight modifications and it is currently defined by some authors as a syndrome characterized by neuropsychological alterations and negative symptoms, which may be detected in the relatives of schizophrenic patients. Other authors use basic symptoms to define the early stages of schizophrenia. The aim of both types of approach is to describe the early signs indicative of genetic vulnerability to schizophrenia in order to be able to take preventive action on controllable factors. Articles retrieved from Medline using the search term schizotaxia with no date limit are reviewed and the approaches used in past and present studies are described.

Key words: Schizotaxia. Negative symptoms. Neuropsychological deficit. Schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

En 1962, Meehl introdujo el término esquizotaxia, con el que designó un defecto de la integración neuronal que conjeturó ser la base fisiopatológica del trastorno sobre el cual, por los procesos habituales de aprendizaje social, se desarrollaría una estructura de personalidad que llamó, siguiendo a Rado, esquizotípica; así, una mi­noría de individuos esquizotípicos se descompensarían en una esquizofrenia clínica1.

Antes de los años cuarenta, el ambientalismo radical era ubicuo y los fenómenos somáticos de la esquizofre­nia ya conocidos eran ignorados o bien considerados

Correspondencia: Dra. C. Vidal Castro. Centres Assistencials Dr. Emili Mira i López. Prat de la Riba, 171. 08921 Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España. Correo electrónico: carolvidal25@hotmail.com

de origen psicosomático. El mismo Meehl sostuvo teo­rías sociales y psicodinámicas de la etiología de la es­quizofrenia hasta finales de la Segunda Guerra Mun­dial. Hacia 1950, Meehl2 ya había adoptado una fuerte teoría genética y neurológica de la esquizofrenia, y muestra su nueva versión en un artículo de 1989. El autor sugiere que su estrategia teórica tiene ventajas porque empieza por postular una disfunción ubicua, y debe explicar por qué diferentes funciones no están al­teradas de igual forma, a diferencia de la estrategia te­órica usual que selecciona algún aspecto clínico o so­cial del síndrome y lo identifica con una función psico­lógica o área cerebral o bioquímica, que es considerada entonces la enfermedad específica. El problema de esta aproximación aparece cuando el teórico tiene que tra­tar otras facetas no centrales del síndrome, y este autor sugiere que ciertos síndromes pueden explicarse desde un punto de vista orgánico y psicológico al mismo tiempo y que no se debería temer mezclar diferentes niveles explicativos.

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Meehl opina que los parámetros esquizotáxicos del ce­rebro conducen, en el rango ordinario de refuerzos socia­les, al desarrollo de una organización esquizotípica de la personalidad y que se debería dejar abierta la posibilidad de que una profilaxis bien manejada pudiera prevenir, al menos, el desarrollo de porciones de esta organización.

Según Meehl, un esquizogén dominante, de penetran­cia completa para una aberración del endofenotipo, pro­duce un único tipo de defecto integrativo del sistema nervioso central (SNC) (esquizotaxia), caracterizado por indicadores psicofisiológicos, signos neurológicos me­nores y aberraciones paramétricas en las funciones de adquisición y activación de diversos psiquismos molares (cognitivo-perceptuales, semánticos, motivacionales y afectivos). La imposición de programas de refuerzo so­cial en estas disposiciones resulta en una estructura de personalidad esquizotípica. La mayoría de esquizotípi­cos permanecen libres de diagnóstico de trastorno men­tal, pero una minoría (alrededor de un 10%) desarrolla esquizofrenia. Estas personas están en alto riesgo a cau­sa de genes potenciadores para otras dimensiones inde­pendientes (propensión a la ansiedad, introversión e hi­pohedonia) a la vez que a factores de desarrollo adver­sos y estresores adultos.

En 1973, Sameroff y Zax3 propusieron modelos etio­lógicos de la esquizofrenia. Sostenían que los estudios epidemiológicos que claramente mostraban la importan­cia de factores hereditarios no habían dejado claro si es­ta transmisión se producía a través de factores biológi­cos (genéticos) o sociales (el ambiente familiar del que se provee a los descendientes). Se refirieron a la teoría de la esquizotaxia de Meehl y al modelo de diátesis­estrés de Rosenthal como modelos interactivos en los que el componente constitucional requiere un ambiente estresante para que aparezcan los síntomas psicóticos y proponían una alternativa a este modelo. Diversos auto­res habían informado de tasas superiores de complica­ciones durante el período perinatal de individuos esqui­zofrénicos en estudios retrospectivos. Sameroff y Zax examinaron complicaciones perinatales entre mujeres con una variedad de trastornos psiquiátricos y diferen­ciaron entre la gravedad del trastorno mental y el diag­nóstico, y concluyeron que la gravedad o cronicidad del trastorno, en lugar del tipo específico de enfermedad mental, eran mejores predictores de complicaciones ul­teriores. Posteriormente, llegaron a las mismas conclu­siones mediante un estudio prospectivo. En su artículo, discuten la formulación básica de la herencia-ambiente, mediante la explicación de 3 tipos de modelos de desa­rrollo: el modelo de efecto principal (la constitución y el ambiente tienen influencias en el desarrollo indepen­dientes unas de otras), el modelo interaccional (que au­menta la eficiencia necesaria para predecir el riesgo de un desarrollo pobre, pero tienen inconvenientes en reali­

zar predicciones específicas y puede ser inadecuado pa­ra entender el mecanismo etiológico que conduce al posterior trastorno, dado que ni el ambiente ni la consti­tución son necesariamente constantes en el tiempo) y el transaccional (el carácter de las transacciones específi­cas que ocurren entre un niño dado y sus padres es el que influye en su desarrollo subsiguiente). Según ellos, en el modelo transaccional, a diferencia de lo que pro­pone el de diátesis-estrés (noción mecanicista), el orga­nismo es un participante activo de su propio desarrollo. Desde este punto de vista (organístico) el niño está en un estado perpetuo de reorganización activa y no man­tiene su déficit innato como una característica estática.

ESTUDIOS

Estudios de marcadores genéticos

En 1979, en un intento de encontrar un marcador ge­nético para la esquizotaxia, se publicó un estudio de 4 años de duración4 en el que la esquizofrenia crónica en 2 generaciones fue el punto de partida para el exa­men del pedigrí entero existente. Se estudiaron 37 pro-bandos y sus parientes, 7 pedigríes con esquizofrenias crónicas, 6 con psicosis atípicas y el resto con trastornos afectivos primarios. Se entrevistó a las familias, y se ob­tuvieron 2 tubos de sangre de cada sujeto (uno para el estudio de HLA y otro para los antígenos eritrocíticos de superficie y las enzimas séricas). Los resultados de los análisis se usaron para testar posibles vínculos con la esquizofrenia, el espectro y los portadores de un hipoté­tico sustrato genético. Las figuras resultantes sugerían una herencia autosómica dominante en ambos grupos, con expresividad altamente variable. Las puntuaciones no llegaban a los valores aceptados por los genetistas pero, dadas las dificultades inherentes al diagnóstico, llegaban a cifras respetables, que demandaban investiga­ciones posteriores.

En este estudio, en los pedigríes esquizofrénicos había una clara relación entre la esquizotaxia y el HLA, que no ocurría en los casos de psicosis atípicas o esquizo­afectivas, lo que sugería un locus distinto de lo que pa­recía ser una condición genéticamente determinada. Existe evidencia de que los marcadores genéticos pro­puestos hasta ese momento (MAO, COMT, D-betaH, colinesterasa sérica y Gc) para la esquizofrenia son igualmente marcadores para los trastornos afectivos. Se propone que la psicosis puede ser un fenómeno de “3 golpes”: factores genéticos de predisposición (esqui­zotaxia), una infección sensibilizadora o una alteración hormonal en la edad temprana y una experiencia vital posterior con mecanismos de copia inadecuados.

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Estudios psicométricos

Basándose en un estudio en el que los primeros episo­dios esquizofrénicos invariablemente producían un per­fil MMPI con elevaciones en la escala 2 (depresión), 7 (psicoastenia, una medida de la ansiedad) y 8 (esquizo­frenia, una medida del conflicto y la alineación), Koh y Peterson5 usaron el código 2-7-8 MMPI para seleccionar a sujetos con riesgo de padecer esquizofrenia y encontra­ron un déficit de procesamiento de la información en una tarea perceptiva que implicaba discriminaciones visuales rápidas, parecido al déficit de sujetos esquizofrénicos.

Steronko y Woods6 observaron que el intervalo míni­mo entre la presentación de un estímulo informativo y una máscara no informativa al que el sujeto pudiera identificar el estímulo (intervalo crítico interestímulo) era significativamente mayor en individuos con el códi­go 2-7-8 frente al grupo control.

Este estudio fue replicado por Nakano y Saccuzzo7, que pasaron los perfiles del MMPI a 438 estudiantes de psicología, 8 de los cuales formaron el grupo de código 2-7-8 (t > 70 en 2, 7 y 8). Se escogió a 8 más como gru­po control. Los resultados añadieron validez al construc­to de la relación entre el código 2-7-8 del MMPI y la es­quizotaxia de Meehl. El grupo 2-7-8 mostraba un déficit del procesamiento de la información comparado con el grupo libre de elevación. Este déficit se ha demostrado en esquizofrénicos en remisión, y ambos en trastornos de la personalidad esquizotípicos y esquizofrénicos diagnosticados con criterios de investigación, en compa­ración con pacientes controles8-10. Los resultados con­firmaban aquéllos de Steronko y Woods6 y proporciona­ban una validación cruzada de sus hallazgos.

Lenzenweger y Moldin11 proponen otro tipo de apro­ximación psicométrica para la identificación de sujetos con vulnerabilidad aumentada para los trastornos del es­pectro esquizofrénico, arguyendo que un índice psico­métrico válido de esquizotipia sería útil en investigación y podría ser un instrumento de investigación en pobla­ciones grandes no seleccionadas.

La Escala de Aberración Perceptual (PAS) estudia una variedad de distorsiones perceptuales y de la auto-imagen corporal no psicóticas. En muestras universita­rias, los individuos no psicóticos que alcanzan valores altos en la PAS presentan síntomas parecidos a los psi­cóticos, y se asocian a menudo a la fenomenología y la ansiedad esquizotípicas, así como a un aumento de la afección de esquizofrenia en parientes de primer gra­do. También se han visto puntuaciones altas de la PAS en pacientes esquizofrénicos.

La estructura latente de puntuaciones de la PAS se in­vestigó en una muestra de población universitaria no clí­nica, a través de un análisis mixto, con el objetivo de de­terminar si es detectable un subgrupo de sujetos con des­

viaciones de la PAS cualitativamente distintas. De una muestra original aleatorizada de 1.000 sujetos, se selec­cionó a 707 universitarios de 18 años de edad que rellena­ron 200 ítems de la escala titulada “Cuestionario de acti­tudes, sentimientos y experiencias”, que incluye la PAS. Otras medidas que incluía eran la Escala de Depresión de Beck, la Escala de Rasgo/Estado de Ansiedad y la Escala de Evitación y Ansiedad Social. Los resultados mostraron que los sujetos contenidos en el componente más elevado (hipotéticamente predispuestos a experimentar psicosis) presentaban mayor número de síntomas depresivos, an­siedad de rasgo y estado, y evitación social.

El análisis de datos transformados mostró que aproxi­madamente el 24% de los sujetos se encontraba en el componente de los respondedores de la PAS altamente desviados. Éstos son los sujetos hipotéticamente con pre­disposición a la psicosis. Se consideró que esta propor­ción era elevada para la muestra y que reflejaba un exce­sivo porcentaje falso positivo para la PAS. No se consi­deró que la PAS fuera un índice de esquizotipia que debiera considerarse aisladamente, y se recomendó el uso de distintas y múltiples medidas de predisposición a la psicosis para asignar un estatus de alto riesgo. El inte­rés de los resultados radica en la observación de la exis­tencia de 3 grupos de sujetos distintos (sujetos con pun­tuaciones más de 2 desviaciones estándar [DE] por enci­ma del grupo PAS medio; un segundo grupo formado por aquéllos que puntúan no más de 0,5 por encima del grupo PAS medio, y un tercer grupo formado por los que puntúan entre 0,5 y 2 DE por encima de la media). Sólo el primero de ellos se ha estudiado de forma sistemática en investigaciones sobre predisposición a la psicosis. La existencia de 3 clases discretas de respondedores de PAS es consistente con los resultados de trabajos sobre la he­rencia de la esquizofrenia12-14 que apoyan un modelo de herencia mixta (un efecto de un gen único con base poli­génica) en algunos casos y con las conjeturas teóricas de Meehl sobre la esquizotipia y los potenciadores poligéni­cos. Los individuos esquizotípicos presentaban marcadas puntuaciones de la PAS (percepción aberrante), así como una mayor frecuencia significativa de depresión/disforia, ansiedad rasgo/estado y evitación/aversión social en el test, perfil de rasgos consistente con el modelo de Meehl y con el DSM-IV, que cita las experiencias perceptivas inusuales, la excesiva ansiedad social, el afecto restringi­do y las relaciones interpersonales mínimas, a la vez que otros síntomas entre los criterios para el trastorno de per­sonalidad esquizotípico.

Estudios longitudinales

La única información que se tiene con relación a los orígenes del desarrollo de la disfunción en la esquizofre­

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nia proviene del estudio longitudinal de niños con alto riesgo de experimentarla. Los estudios realizados pre­sentan inconsistencias, pero una síntesis de evidencias sugiere que, durante el período neonatal, un subgrupo de descendientes de pacientes esquizofrénicos muestra una actividad y madurez menores15, y después del período neonatal se retrasa en la adquisición de las bases del de­sarrollo, no sólo en el tiempo sino también en el patrón de adquisición.

El Jerusalem Infant Development Study (JIDS)16, un estudio longitudinal de niños con padres esquizofréni­cos, es una de las pocas muestras de este tipo de la que se ha hecho un seguimiento a través de la edad escolar, y el único estudio de seguimiento desde la infancia (a parte del de Fish) que ha informado sobre datos neuro­comportamentales en esta edad.

La muestra original del JIDS fue reclutada desde 1973 a 1977 mediante la identificación de mujeres embaraza­das de los centros de atención maternoinfantil y clínicas mentales de Jerusalén. Se les pasó una entrevista clínica basada en escalas psicopatológicas a las mujeres y, en la mayoría de los casos, a sus maridos, y se hizo un diagnós­tico basado en los criterios diagnósticos de investigación.

La muestra original consistía en 54 familias que tuvie­ron 58 hijos durante el curso del estudio. Según el diag­nóstico parental, las familias fueron asignadas a 4 gru­pos distintos: “esquizofrenia”, “trastornos afectivos”, “trastornos de personalidad y neurosis” y “sin trastorno mental”. Diecisiete familias, que posteriormente tuvie­ron 19 hijos, estaban en el grupo de “esquizofrenia”; 19 familias, con 20 hijos, tenían padres con otro “trastorno mental no esquizofrénico”, y 18 familias, con 19 hijos, estaban en el grupo de “sin trastorno mental”.

Este estudio originalmente examinaba el desarrollo motor y sensomotor de los niños de padres esquizofréni­cos en 5 momentos desde el nacimiento hasta la edad de 12 meses, en contraste con niños de padres mentalmente sanos o con otra enfermedad psiquiátrica. En cada uno de los 5 momentos, análisis estructurales de los ítems del test revelaron 2 dimensiones del comportamiento: fun­cionamiento motor y funcionamiento sensomotor. Los resultados apoyaban la hipótesis de que un subgrupo de hijos de esquizofrénicos tiene un déficit neurointegrativo genéticamente determinado, que puede observarse en su comportamiento en los días tempranos de la vida.

En 1985, se inició un seguimiento de los niños del JIDS. Tenían edades de entre 7 años y 8 meses, y 13 años y 9 meses, con una edad media de 10 años y 4 meses. En el estudio de seguimiento se inscribió a 43 familias con 45 hijos del estudio original, después de que los pa­dres dieran el consentimiento informado. Se revaluó el diagnóstico de los padres.

Las primeras evaluaciones realizadas fueron una bate­ría de medidas neurológicas y neuropsicológicas admi­

nistradas directamente a los niños durante sesiones de 2,5 h. Se midieron 14 tipos de funcionamiento distintos.

Se computó un análisis de los componentes principa­les usando los datos de la muestra entera para explorar una solución bidimensional de las medidas neurocom­portamentales, lo que dio un componente motor y otro perceptivo-cognitivo. Las puntuaciones medias de los hijos de esquizofrénicos fueron más pobres en ambos componentes.

El patrón de la gráfica del componente motor frente al cognitivo-perceptual indica que la mayoría de niños ma­nifiestan su disfuncionamiento principalmente en un do­minio, aunque aquéllos con un funcionamiento muy po­bre en una dimensión nunca funcionan bien en la otra.

Para estudiar la estabilidad del pobre funcionamiento a través de la infancia, se intentó delimitar empírica­mente un subgrupo vulnerable de hijos de esquizofréni­cos cuyo funcionamiento fuera más pobre, tanto en la niñez como en la edad escolar, que el de hijos de padres mentalmente sanos. Se siguió a 9 de los 13 hijos de es­quizofrénicos, de los cuales el 40% tenía funcionamien­to pobre en ambas edades y el 27%, bueno. En los gru­pos de padres con “otras enfermedades” y “mentalmente sanos” los porcentajes de malfuncionamiento en ambas edades eran prácticamente nulos (un 39 y un 67%, res­pectivamente, tenían buen funcionamiento en ambas edades). En cuanto al patrón de correlaciones a través de la edad, la variable de la infancia predecía moderada­mente el funcionamiento cognitivo-perceptual en la edad escolar para el grupo esquizofrénico, pero no para el de “otras enfermedades” o el “mentalmente sano”, y no se correlacionaba con el funcionamiento motor en la edad escolar para ninguno de los 3 grupos.

La información sobre los efectos de las complicacio­nes del embarazo y el parto (PBC) se obtuvo de la revi­sión de las gráficas de las madres en los centros de sa­lud y los hospitales, y se midió mediante las Research Obstetric Scales (ROS). Para los hijos de padres no es­quizofrénicos no había asociación entre las PCB, el pe­so al nacimiento y el comportamiento en la infancia y la edad escolar. Para los hijos de esquizofrénicos, tanto los PCB como el bajo peso al nacimiento se relaciona­ban, pero sólo de forma estadísticamente significativa para los PBC, con comportamiento motor pobre en la edad escolar.

Se testaron hipótesis relacionadas con la teoría de que los signos neurocomportamentales tempranos son indi­cadores de vulnerabilidad genética a la esquizofrenia.

La primera hipótesis supone una mayor prevalencia de los signos neurocomportamentales en hijos de padres esquizofrénicos que en aquéllos con padres con otro trastorno psiquiátrico o mentalmente sanos. En niños de padres esquizofrénicos se identificó a un grupo de 44% de hijos de esquizofrénicos en edad escolar con funcio­

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namiento neurocomportamental pobre, frente al 22% de hijos de padres con otro trastorno mental y un 15% en los hijos de padres mentalmente sanos (proporción simi­lar a la de niños con disfuncionamiento en la población escolar general). Estos signos observados en niños sin riesgo a padecer esquizofrenia pueden estar relaciona­dos con otros trastornos no esquizofrénicos, como retra­so, problemas de aprendizaje y trastorno por déficit de atención.

Los diagnósticos de esquizofrenia estaban más liga­dos al componente cognitivo-perceptual que al motor, lo que podría sugerir que los signos cognitivo-perceptuales son mejores indicadores de diátesis esquizofrénica que los signos motores per se. Hallazgos no hipotetizados fueron las diferencias de sexo; así, los hijos de esquizo­frénicos tenían más tendencia que las hijas a estar repre­sentados entre los niños con funcionamiento neurocom­portamental pobre en edad escolar.

La segunda hipótesis supone la estabilidad o la pre­sencia de los signos en distintas etapas del ciclo vital. Se observó una correlación de 0,61 entre el desarrollo neu­rocomportamental en la infancia a través del primer año de vida y los signos cognitivo-perceptivos en la edad es­colar. El 40% de los hijos de esquizofrénicos mostraba funcionamiento pobre durante ambos períodos de edad. Las correlaciones entre el comportamiento en la infancia y la edad escolar eran virtualmente cero para los grupos no esquizofrénicos. La continuidad a través de los perío­dos de edad, en los hijos de esquizofrénicos, es al prin­cipio alta. Los hijos de no esquizofrénicos mostraban muchos cambios comportamentales con la edad; la ma­yoría con funcionamiento pobre muestra cambios y me­jora con el tiempo.

La tercera hipótesis relaciona los déficit neurocom­portamentales con las lesiones durante la vida fetal. Las complicaciones del parto o el embarazo interactuarían con la vulnerabilidad genética en conducir a los déficit neurocomportamentales. Los hijos de esquizofrénicos mostraban una incidencia mayor de disfunciones neuro­comportamentales a pesar de no estar expuestos a mayor número significativo de PBC. Los datos sugieren que podría haber una interacción entre riesgo genético para esquizofrenia y PBC. Se observó una correlación entre los PBC y los signos motores en la edad escolar sólo pa­ra el grupo esquizofrénico. Estos hallazgos son reminis­cencias de los datos del estudio de Copenhague17, que sugieren que tanto el riesgo genético como las compli­caciones perinatales están relacionados con anormalida­des del cerebro distintas (el riesgo genético se relaciona con anormalidades genéticas y corticales y los PBC con lesiones periventriculares, pero sólo en individuos con riesgo genético).

En el JIDS, los niños con alto riesgo genético pero sin PCB mostraban signos neurocomportamentales a dife­

rencia de aquéllos con bajo riesgo genético y PCB. La vulnerabilidad genética sola es suficiente para la expre­sión de los signos neurocomportamentales, particular­mente los perceptivo-cognitivos, pero la vulnerabilidad genética unida a los insultos perinatales puede producir un tipo adicional de disfunción caracterizada por mayo­res déficit motores.

Los datos del JIDS son consistentes con los que su­gieren que la esquizofrenia podría tener un origen en el neurodesarrollo.

SITUACIÓN ACTUAL

Según Tsuang et al18, los criterios diagnósticos actua­les de esquizofrenia presentarían 3 limitaciones básicas: el hecho de que sea una categoría discreta; el énfasis en la psicosis y el uso de atributos descriptivos, y la ausen­cia de información sobre la etiología y la fisiopatología del trastorno. Estos factores limitan la investigación en estrategias de prevención.

La evidencia acumulada del componente genético de la esquizofrenia es extensa y deriva básicamente de es­tudios genéticos de comportamiento y de estudios de ge­nética molecular. Una revisión de 40 estudios europeos realizada entre 1920 y 198719 mostró los siguientes ries­gos vitales aproximados para esquizofrenia en familia­res de esquizofrénicos: padres (6%), hermanos (9%), hi­jos con un padre esquizofrénico (13%) e hijos con 2 pa­dres esquizofrénicos (46%), y en parientes de segundo grado, hermanastros (6%), tíos/as (2%) y primos herma­nos (2%). Las estimaciones de ratios de concordancia muestran mayores ratios medios para monocigotos que para gemelos dicigotos (el 48 y el 16%, respectivamen­te). El patrón y la consistencia de los resultados subraya la importancia de los componentes genéticos, pero tam­bién enfatiza la importancia de los factores ambientales. La evidencia de componentes ambientales deriva tam­bién de estudios de genética del comportamiento y de análisis epidemiológicos de factores de riesgo.

En familiares de primer grado de pacientes esquizo­frénicos, la presencia de esquizotaxia sería del 20­50%20, un 10% de familiares presentaría psicosis19 y menos de un 10%, un trastorno de personalidad esquizo­típico21.

Existen diversas hipótesis sobre la base genética de la esquizofrenia, aunque los modelos poligénicos multifac­toriales son los que mejor explican los patrones familia­res de enfermedad. La versión modelo sería que el feno­tipo esquizofrenia resulta del efecto aditivo de múltiples genes y factores ambientales. En este modelo partici­pan genes comunes de bajo efecto en lugar de otros más raros de efecto mayor. Dado que el efecto genético es básicamente aditivo, diferentes combinaciones y/o nú­

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meros de genes pueden contribuir a la esquizofrenia, en diferentes familias. La heterogeneidad genética, al me­nos en parte, interviene en la heterogeneidad fenotípica. Esto sería consistente con las etiologías genéticas hete­rogéneas evidentes en una variedad de trastornos com­plejos (enfermedades médicas)22.

Mientras que la mayoría de casos de esquizofrenia en­cajan mejor en un modelo poligénico, algunos podrían resultar de uno o varios genes de efecto moderado a grande. Por ejemplo, en algunos casos, los patrones de transmisión familiar se predicen igual de bien por mode­los oligogénicos que por los poligénicos23.

Los factores ambientales tendrían efectos variados en individuos con distintos genotipos. Se deben tener en cuenta, como componentes ambientales, los factores so­ciales, los biológicos y los físicos experimentados por el individuo desde el momento de la fecundación y a tra­vés del desarrollo, el nacimiento y la maduración. Casos no familiares de esquizofrenia podrían ser fenocopias que resultan primariamente de factores distintos a los genes de la esquizofrenia, y algunos casos aislados po­drían deberse a anormalidades genéticas importantes24.

Hasta la fecha, hay al menos 2 situaciones ambienta­les candidatas a ser factores de riesgo para la esquizo­frenia: los factores psicosociales y las complicaciones perinatales23.

Una integración del riesgo genético y ambiental po­dría explicarse por la teoría del neurodesarrollo. La evi­dencia a favor de esta hipótesis en la esquizofrenia es extensa y consistente, con la opinión de que al menos algunos aspectos significativos del sustrato premórbido de la esquizofrenia se forman antes de la instauración de la enfermedad. Se debería pensar en la psicosis como en un estadio final de la esquizofrenia, puesto que hay evi­dencias que sugieren que la fisiopatología de la esquizo­frenia existe mucho antes del primer episodio psicótico. Varios investigadores han esbozado modelos de neuro­desarrollo de esquizofrenia y han propuesto combina­ciones de genes y acontecimientos ambientales que con­ducen a un mal desarrollo cerebral, ya en el segundo tri­mestre de vida18. Este mal desarrollo crea un síndrome que se caracteriza por medidas neuropsicológicas, psico­fisiológicas y de neuroimagen, y que a veces expresa psicosis y a veces no. Una visión de la esquizotaxia con­sistente con modelos de neurodesarrollo de esquizofre­nia es la siguiente: esquizotaxia > síndrome del neuro­desarrollo > disfunción neuropsicológica y neurobioló­gica > disminución del volumen cerebral > patrones alterados de activación cerebral en respuesta a estímulos externos25.

Uno de los modelos del neurodesarrollo de la esquizo­frenia atribuye la habitual instauración pospuberal de la psicosis al continuo desarrollo del cerebro (especial­mente el córtex frontal) durante la adolescencia26 y pos­

tula que los pacientes con esquizofrenia expresan psico­sis cuando el lóbulo frontal llega a un nivel de deficien­cia, resultado de anormalidades neurológicas de larga duración que interactuarían con estresores ambientales. Este modelo no excluye la posibilidad que la neurodege­neración ocurra tras la instauración de la enfermedad (hipótesis del glutamato)27,28.

Otras evidencias clínicas del componente neurodege­nerativo de la esquizofrenia son las demostradas por Wyatt29, que realizó una revisión de 21 estudios contro­lados en los que observó que los pacientes tratados con antipsicóticos durante su primer o segundo ingreso te­nían mejor pronóstico que los que no habían sido trata­dos tempranamente en el curso de su enfermedad. Este hallazgo ha llevado a la hipótesis de que los episodios psicóticos son neurotóxicos. Otros autores han sugerido que el tratamiento temprano, especialmente con los agentes más nuevos, preservaría la plasticidad neuro­nal y reduciría el deterioro de la esquizofrenia cróni­

30-32ca . También es posible que, más que tener un efecto neu­

roprotector, el tratamiento temprano mitigue las conse­cuencias sociales de la psicopatología esquizofrénica, lo que resultaría en un mejor pronóstico, pues permitiría una mejor reintegración de los pacientes en sus redes sociales o la prevención de la pérdida de estas redes en primer término.

La teoría del efecto neurotóxico de la psicosis apoya el punto de vista de que al menos algunos aspectos de la psicosis comparten elementos comunes entre los trastor­nos, etiológica y tal vez también fisiopatológicamente, y se basa en que la clínica resultante en la esquizofrenia mejora cuando se obtiene tratamiento temprano. Esta teoría es consistente con la del continuum de Crow, en cuanto a la fenomenología y la etiología, y difiere de ella en sus implicaciones sobre el constructo de esquizo­frenia. La teoría de Crow sobre el continuum de la psi­cosis es la alternativa a la visión actual de la psicosis en la esquizofrenia; propone que ésta, el trastorno de perso­nalidad esquizotípico y las enfermedades afectivas exis­ten sobre uno o más de estos continuums, y sugiere un locus genético responsable de la psicosis33.

En 1938, Cameron (citado por McGorry et al, 1996)34

resaltó por primera vez la necesidad de tratar la esquizo­frenia tempranamente para evitar el consiguiente dete­rioro. Desde entonces, se han acumulado evidencias que apoyan la idea de que cuanto más se retrasa el trata­miento, peor es el pronóstico30,31. Por extensión, Tsuang et al18 sugieren que el tratamiento preventivo podría lle­varse a cabo no sólo en cuanto a la prevención secunda­ria, sino también a la prevención primaria, tratando de evitar el primer episodio. Para ello, proponen un modelo heurístico de pasos del desarrollo. Si el modelo es preci­so, la psicosis y su subsiguiente diagnóstico de esquizo­

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frenia son episodios que ocurren mucho después de la primera manifestación de la vulnerabilidad genética a esquizofrenia. Esta opinión es consistente con la noción de un subyacente continuum de vulnerabilidad genética a la esquizofrenia que tiene la psicosis como uno solo de sus posibles resultados.

La instauración de una temprana identificación y pro­gramas de tratamiento sería importante, porque los sín­tomas psicóticos están presentes durante una media de 2 años antes de que se busque el tratamiento35.

CRITERIOS OPERACIONALES PARA LA VALIDACIÓN DEL SÍNDROME

Tsuang et al36 reformularon algunos aspectos de la teoría de Meehl de 1962, y expresaron diferencias en cuanto al término (proponen una definición de esquizo­taxia operacional que permite que el concepto sea vali­dado o desaprobado experimentalmente; sugieren que la esquizotaxia produce un síndrome estable de déficit neuropsicológicos y síntomas negativos en la mayoría de familiares de los afectados de esquizofrenia, y ven en la esquizotaxia una posible forma de trastorno de la per­sonalidad esquizotípico (SPD), similar conceptualmente a la esquizotipia negativa, con la adición de déficit neu­ropsicológicos), la etiología (proponiendo una combina­ción de factores genéticos y ambientales como causa, en lugar de una exclusivamente genética) y la influencia genética de la esquizofrenia (sugiriendo que la mayoría de casos de esquizofrenia son resultado de la influencia de múltiples genes de efecto bajo o moderado combina­do con factores ambientales adversos). Las expresiones clínicas que proponen son37:

1. Síntomas psiquiátricos. Diversos estudios sugieren que los familiares no psicóticos de pacientes esquizofré­nicos tendrían mayor riesgo que la población general de tener síntomas asociados al SPD, aunque los familiares tienden a mostrar más síntomas negativos que positivos. Gunderson et al38 encontraron que los familiares de es­quizofrénicos tenían mayor riesgo de aislamiento social, disfunciones interpersonales y experiencias afectivas empobrecidas. Síntomas psicóticos leves, como ilusio­nes recurrentes y pensamiento mágico, eran más comu­nes en familiares diagnosticados de trastorno de perso­nalidad límite.

Tsuang et al informaron de la elevación significativa de los síntomas negativos en familiares de pacientes es­quizofrénicos, a diferencia de los positivos, que no esta­ban elevados.

En el estudio familiar Roscommon, el lenguaje biza­rro, la disfunción social y los síntomas negativos discri­

minaban a familiares de esquizofrénicos de los sujetos control, mientras que los síntomas positivos, el compor­tamiento suspicaz y los síntomas evitativos eran menos discriminadores39.

En cuanto al estudio psicométrico, los resultados van por la misma línea. Grove et al40 demostraron que los familiares presentaban mayores déficit en la escala de anhedonía (Physical Anhedonia Scale), que mide rasgos esquizotípicos negativos, que en la Perceptual Aberra­tion Scale, que mide rasgos esquizotípicos positivos.

2. Anormalidades psicofisiológicas. Incluyen altera­ciones en el seguimiento ocular41,42 y dificultades en fil­trar el input sensitivo del medioambiente. Aunque estos déficit no son específicos de la esquizofrenia, se en­cuentran con más frecuencia en familiares con trastor­nos del espectro esquizofrénico (como SPD) que en su­jetos control.

3. Anormalidades observadas por neuroimagen. Los sujetos con trastornos del espectro esquizofrénico, como el trastorno de personalidad esquizotípico, pero sin psi­cosis, muestran anormalidades similares, aunque a me­nudo más leves, que los pacientes esquizofrénicos. Estu­dios de neuroimagen demuestran que los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos no seleccio­nados para SPD (aproximadamente el 90%) también di­fieren de los sujetos control.

4. Déficit neuropsicológicos. Los familiares no psicó­ticos de pacientes esquizofrénicos presentan déficit cog­nitivos similares a los presentados por los propios pa­cientes. Algunos de estos déficit coexisten en familiares pero no en controles, son estables durante 4 años de se­guimiento, son más prominentes en familiares múltiples que en los simples, y cuando están presentes en la infan­cia pueden predecir psicosis relacionadas con la esqui­zofrenia en la edad adulta43 (p. ej., disfunción en las ha­bilidades motoras, memoria verbal y atención sosteni­da).

5. Funcionamiento psicosocial. Es un hallazgo común en niños, adolescentes y adultos familiares de esquizo­frénicos el pobre funcionamiento social. En el Danish High-Risk Study, los familiares niños eran descritos por los profesores como aislados socialmente, pasivos, me­nos competentes socialmente y agresivos; las madres los describían como pasivos y agresivos, y los compañeros, como más agresivos, retraídos y extraños44. Los déficit sociales en la infancia aumentan entre la infancia y la adolescencia temprana, y continúan durante la adoles­cencia. Resultados del JIDS indican que los adolescen­tes que tienen un progenitor con esquizofrenia muestran pobre ajuste social, no relacionado con la instauración concurrente de esquizofrenia (u otro trastorno)16. Las dificultades sociales observadas en los adolescentes in­cluyen pobre funcionamiento que va en aumento en el trabajo y la escuela, un número reducido de amigos, in­

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madurez, falta de popularidad entre los compañeros, po­bre compromiso con los padres (sobre todo con miem­bros del sexo opuesto) y falta de citas. Los familiares adultos sin psicosis también demuestran dificultades en el funcionamiento social. Toomey et al45 demostraron que los familiares de pacientes esquizofrénicos presen­taban déficit en la percepción de señales no verbales medidas por el Profile of Nonverbal Sensitivity Test (PONS), comparado con sujetos control.

Todas estas líneas de evidencia dan apoyo a la idea de un síndrome clínicamente significativo transmitido de forma familiar (esquizotaxia). Varios estudios apoyan su validez como concepto, pero no la validan como un sín­drome específico. Para esto se necesitan ensayos de campo que determinen qué anormalidades tienen la sen­sibilidad, la especificidad y la fiabilidad requeridas para garantizar la inclusión como criterios diagnósticos.

Tsuang et al18, destacando la necesidad de establecer unos criterios diagnósticos para la esquizotaxia, propu­sieron como tales los síntomas negativos y los trastornos neuropsicológicos, por ser áreas en las que se han evi­denciado anomalías en familiares de esquizofrénicos y porque establecen dimensiones distintas del síndrome.

Para validar estos criterios46 incluyeron en un estudio a familiares de primer grado de sujetos esquizofrénicos, con el inglés como lengua materna, con cocientes inte­lectuales (CI) estimados de un mínimo de 70, de edades comprendidas entre los 19 y los 50 años, y que dieran el consentimiento informado. Se excluyó a aquellos fami­liares con comorbilidad psiquiátrica, neurológica o far­macológica que pudiera imitar sintomatología esquizo­táxica o que tuvieran historia de psicosis. Se midieron los síntomas negativos mediante la Scale for the Assess­ment of Negative Symptoms (SANS)47 y los síntomas cognitivos mediante la medición neuropsicológica foca­lizada en 3 dominios cognitivos: la memoria de trabajo y vigilancia, la memoria verbal declarativa a largo pla­zo y las funciones ejecutivas. Según Tsuang et al36, 3 lí­neas apoyan la validez de este síndrome:

1. El peor funcionamiento social y clínico mostrado por los sujetos con esquizotaxia en la Global Assess­ment Scale (GAF) del DSM-IV, la Social Adjustment Scale (SAS), la Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) y la PAS de Chapman.

2. La respuesta a la intervención. Para argumentar es­te punto, Tsuang et al hacen referencia a su protocolo de tratamiento con risperidona. El Protocolo de tratamiento de la esquizotaxia propuesto por el grupo de Tsuang46

trataría de servir de sistema modelo para testar la hipó­tesis sobre prevención primaria. Se realizó un estudio abierto de risperidona con parientes de primer grado de pacientes esquizofrénicos que cumplían criterios para esquizotaxia. Los sujetos recibieron dosis bajas de rispe­

ridona (empezando por 0,25 mg y alcanzando un máxi­mo de 2,0 mg) durante 6 semanas. Durante este período fueron evaluados semanalmente sobre los efectos clíni­cos y neuropsicológicos del tratamiento. Después de 6 semanas, la mayoría de exámenes clínicos y neuropsico­lógicos se repitieron; 5 de los 6 casos mostraron mejo­rías en el examen de atención auditiva (dejando a los su­jetos en el rango normal de funcionamiento) y todos presentaron reducción de los síntomas negativos (que se midieron con la SANS tras las 6 semanas). Un individuo no mostró mejoría en la cognición ni en los síntomas ne­gativos; este sujeto tenía menores habilidades cognitivas globales (CI de 75) que el resto de casos (CI de 92 a 111). Se evitó el uso de antipsicóticos típicos por los re­paros a usarlos en poblaciones no psicóticas, básicamen­te por sus efectos secundarios y subsiguientes altos índi­ces de no cumplimiento, pero también por su esencial inhabilidad para aliviar síntomas negativos o déficit neuropsicológicos. El uso de este protocolo asume que el síndrome de esquizotaxia observado entre familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos comparte caminos etiológicos y fisiopatológicos con las personas preesquizofrénicas. Si esto es cierto, cualquier medica­ción que redujera los rasgos esquizotáxicos también ser­viría para reducir la posibilidad de instauración de la psicosis.

Esta asunción es razonable porque los familiares de primer grado de esquizofrénicos tienen alto riesgo de llevar genes de susceptibilidad a la esquizofrenia y por­que los rasgos de esquizotaxia observados entre éstos son similares a los rasgos de esquizotaxia vistos en ni­ños que eventualmente desarrollan esquizofrenia. Una de las dificultades de aplicación del protocolo de esqui­zotaxia es la falta de una definición consensuada de es­quizotaxia. Aunque se pueden hacer muchas medidas de rasgos esquizotáxicos, todavía debe haber acuerdo sobre cómo estas medidas deberían combinarse para crear la categoría de esquizotaxia. La naturaleza de los criterios subraya el significado clínico de la esquizotaxia y su importancia potencial en el desarrollo de protocolos de tratamiento para atenuarla, independientemente de su valor como estrategia de prevención de la esquizofrenia.

3. Los síntomas negativos. Se tomó una muestra del estudio sobre genética de la esquizofrenia emprendido por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en el que había 218 familias nucleares con 987 individuos. Cada familia tenía un miembro con esquizofrenia y al menos otro miembro con esquizofre­nia o trastorno esquizoafectivo (tipo depresivo) según los criterios del DSM-III-R. Si se excluía de la muestra a las personas con trastornos que incluían síntomas psi­cóticos, diagnóstico de esquizofrenia o diagnósticos re­lacionados con la esquizofrenia (como el SPD) quedaba un subgrupo caracterizado por los síntomas negativos36.

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Tsuang et al18 proponen los siguientes criterios opera­cionales para la esquizotaxia: presentación de valores moderados o elevados de síntomas negativos (6 puntua­ciones de 3 o más en la SANS) y déficit neuropsicológi­cos (2 DE por debajo de lo normal en un dominio cogni­tivo o al menos 1 DE por debajo de lo normal en un segundo dominio cognitivo en pruebas de atención/me­moria de trabajo, memoria verbal de largo término y funciones ejecutivas).

Dada la naturaleza de la esquizotaxia, los investigado­res que están seleccionando criterios diagnósticos debe­rían considerar criterios dimensionales a la vez que cate­goriales. Esta aproximación ampliaría el diagnóstico de esquizofrenia a 2 categorías: esquizotaxia (esquizofrenia sin psicosis) y esquizotaxia más psicosis (esquizofrenia del DSM-IV).

Los resultados de algunos estudios como el de Weiser et al48 implican que un defecto cognitivo generalizado, en presencia de rasgos de personalidad esquizotípicos y la ausencia de psicosis, podría ser conceptualizado co­mo el núcleo del síndrome de esquizotaxia. El mayor defecto en el razonamiento abstracto en pacientes esqui­zofrénicos podría estar correlacionado con los síntomas psicóticos que diferencian la esquizofrenia del trastorno de personalidad esquizotípico.

En un estudio reciente49 se propone la construcción de una medida compuesta, predictora o derivada de la de­tección temprana del riesgo de psicosis que simplifique el proceso de identificación de sujetos vulnerables a pa­decer trastornos del espectro esquizofrénico. Se selec­cionan una muestra de 60 personas de población normal adulta mixta, es decir, con familiares de pacientes esqui­zofrénicos y familiares de pacientes no psicóticos o per­sonas sin vínculo con los servicios asistenciales, y otra de 65 adolescentes de población normal cursando estu­dios de enseñanza primaria. Para medir la síntomas de esquizotipia se usan la Escala de Oxford-Liverpool of Feelings and Experiences (O-LIFE) que contiene las su­bescalas de experiencias inusuales, desorganización cognitiva, anhedonia introvertida y no conformidad im­pulsiva, en adultos y el Multidimensional Schizotypal Traits Questionnaire for Young Adolescentes (MSTQ), con las subescalas de esquizotipia positiva, esquizotipia negativa y no conformidad impulsiva, en adolescentes.

Para medir las alteraciones cognitivas se utilizan el test de Stroop y el de Clasificación de Cartas de Wis­consin para medir las funciones cognitivas; el Test de Reconocimiento de Palabras y la Prueba Visual de Me­moria Operativa, para medir la memoria, y el Conti­nuous Performance Test para la medición de tareas de atención sostenida. Para las tareas verbales y visuomo­toras se usan el Trail Making Test en adultos y adoles­centes, y el Subtest de clave de números de la Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler en adultos así co­

mo la tarea de fluidez verbal y el subtest de pruebas ver­bales y manipulativas de la Escala de Inteligencia para Niños de Weschler. Se convirtieron los resultados de ca­da variable resultante de las diferentes pruebas neurop­sicológicas en una medida dicotómica y se sumaron las puntuaciones. Se analizó la relación de dicha medida neuropsicológica compuesta con las puntuaciones obte­nidas por los sujetos en los factores de esquizotipia; se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, y única­mente se obtuvieron correlaciones significativas con la esquizotipia negativa medida a través del factor de an­hedonía introvertida del O-LIFE en adultos y el factor negativo del MSTQ en adolescentes. Este estudio apro­xima las investigaciones realizadas con familiares y aquellas centradas en la identificación psicométrica del riesgo en muestras de población normal.

Algunos autores50 han abogado por la integración de las alteraciones de las experiencias subjetivas en la defi­nición clínica del fenotipo esquizotípico, y han demostra­do que las dimensiones cognitivas y corporales de los sín­tomas básicos son marcadores cercanos de vulnera­bilidad a esquizofrenia. Entre las experiencias subjetivas, los síntomas básicos (fenómenos experimentados por los pacientes clínicamente desprovistos de signos acompa­ñantes observables y resultado de la psicopatología feno­menológica de Jaspers) son considerados la primera re­verberación subjetiva del déficit neurobiológico de la es­quizofrenia, y ofrecen una integración heurística refinada a la conceptualización neurobiológica de la esquizotaxia. Las alteraciones en la experiencia subjetiva han sido do­cumentadas y parecen ocurrir en familiares de primer gra­do de pacientes esquizofrénicos, aunque con menor inten­sidad. Un mapeo de éstas proveería de un correlato feno­menológico de endofenotipos del espectro y mejoraría la categorización clínica del concepto de esquizotaxia refle­jando la vulnerabilidad a la esquizofrenia.

Algunos de los subsíndromes de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms, como las alteraciones del procesamiento de información y la alteración de las sensaciones corporales se han visto aumentados en fa­miliares de primer grado de pacientes esquizofrénicos respecto a los controles normales y serían paralelos a la carga genética esquizotáxica. Aunque hay evidencias de la contribución de los genes a la esquizofrenia, la vulne­rabilidad de padecerla está lejos de ser aclarada. Los progresos en este aspecto dependerán, en parte, de la se­lección de los fenotipos que mejor reflejen los efectos de los genes etiológicos.

DISCUSIÓN

Las evidencias sobre las causas genéticas y ambienta­les de la esquizofrenia hacen necesaria una comprensión

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de su patogenia mediante la descripción de síntomas que se acerquen lo más posible a su sustrato neurobiológico. Desde el inicio de la discusión sobre la influencia de fac­tores ambientales y genéticos, diversos autores han desa­rrollado hipótesis sobre la influencia relativa de ambos.

Hasta el momento actual, y como consecuencia de la importancia que se le da a la psicosis en un momento de la historia de la psiquiatría (años setenta y ochenta) en que era necesario demostrar que las enfermedades men­tales no eran mitos ni pretendían estigmatizar al pacien­te, los síntomas psicóticos han sido básicos para el diag­nóstico de la esquizofrenia. Hoy día, esto sería discuti­ble, y se propone una visión de la psicosis como de estadio último, lo que abre un amplio campo al estudio de todos los síntomas prodrómicos más relacionados con las bases genéticas y con los factores estresantes ambientales causantes de la predisposición. Existe una necesidad de no limitarse a un tratamiento sintomático, y se precisa un tratamiento etiológico y preventivo. La psicosis aparece como síntoma no específico de esqui­zofrenia y surge la necesidad de centrar el estudio en los síntomas específicos. Con las clasificaciones actuales no sería posible actuar de forma preventiva en la enferme­dad, dado que éstas ponen énfasis en la psicosis para el diagnóstico clínico.

Para el abordaje de este síndrome se han realizado di­versos tipos de estudios, desde psicométricos en pobla­ciones normales hasta estudios de familiares en riesgo, tanto longitudinales como transversales. Los datos re­sultantes apoyan la teoría de que una combinación de al­teraciones neuropsicológicas y síntomas esquizotípicos negativos formarían los criterios del síndrome de esqui­zotaxia, y serían los síntomas cercanos al sustrato neu­robiológico de la esquizofrenia con los que valorar el riesgo o vulnerabilidad de padecerla. La esquizotaxia aparece como un claro ejemplo de la necesidad de la ca­tegorización y la descripción para definir un síndrome que justifique un tratamiento y, al mismo tiempo, de una visión dimensional que permita una mayor aproxima­ción a la patogenia. Para ello son necesarios unos crite­rios diagnósticos validados empíricamente al modo del manual DSM-IV.

Desde la formulación teórica de Meehl hasta el mo­mento actual ha habido un avance en cuanto a la síntesis de estudios convergentes y la validación de criterios diagnósticos de esquizotaxia que permitirían actuar para el diagnóstico preventivo, aunque las bases teóricas sean similares.

Los estudios sobre tratamiento de los síntomas negati­vos de familiares de esquizofrénicos con antipsicóticos atípicos han resultado positivos, aunque las muestras son pequeñas. Deberían concretarse los déficit neuropsi­cológicos y en otras áreas psicosociales para promover otras estrategias de prevención, para dotar a las personas

vulnerables a presentar la enfermedad de mayores recur­sos. Al mismo tiempo, debería considerarse la importan­cia del estigma diagnóstico con la creación de esta nue­va categoría, para la prevención.

La esquizotaxia resulta útil para realizar estudios ge­néticos, como medida endofenotípica y para la identifi­cación de un desarrollo premórbido.

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