Evolución de las Mastectomías en el tratamiento del Ca. de ...
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Evolución de las Mastectomías en el tratamiento del Ca. de mama
Dr. M. Díaz-Miguel MasedaMaster FEMA Mayo /2019
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todo ensayo histórico es
un estudio del presenteHans-Georg Gadamer
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Horae Subsecivae
(Horas de ocio, 1858)
John Brown (1810-1882)
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RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
Sobrevida media………..2,5 años
“ a los 15 años…..0.8—3%
La Cirugia en el Ca de mama
21 % presentaba algún grado de destrucción de la pared torácica
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Recidiva local: 51 % ( Bergman)
Recidiva regional: 82 % (Billroth)
RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
La Cirugia en el Ca de mama
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Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau (1795 -1867)
Tras haber examinado
más de 1000 Casos de T
de mama, afirmaba haber
curado a sus pacientes
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Jean Jacques Leroy d'Etiolles (1798-1860)
Encuesta a 1192 pacientes
Con 174 preguntas.
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1844 : Encuesta de J.J. Leroy d´Etiolles 174 preguntas a 1192
pcts. → operar era mas perjudicial que beneficioso
RESULTADOS PRE-HALSTEDIANOS
1854: Congr. de la Academia de Medicina Francesa quedó
sin resolver la conveniencia o no de tratar el Ca. De mama
La Cirugia en el Ca de mama
Hasta bien entrado el siglo XX las pacientes vivian
más y mejor si no se las operaba
1863: J. Paget asegura no conocer ningún caso de curación
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Ca. de mama
ESTADIFICACION
CONCEPCION
ENFERMEDAD SISTEMICA ENFERMEDAD LOCAL
ETAPAS PRECOCES ETAPAS AVANZADAS
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La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
DOS ASPECTOS:
Elucubracion “religiosa”
Identificación sintoma/enfermedad.
enfermedad como concepto
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La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
HIPÓCRATES:
Elucubracion “religiosa”
Elucubración “científica”
DESEQUILIBRIO DE LOS HUMORES
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La Cirugia en el Ca de mama
Egipto y Babilonia // El Código de Hamurabi
Regla del fracaso terapéutico.
HIPÓCRATES:
1.- Curables por la Medicina
2.- Curables por el cuchillo
3.- Curables por el fuego
4.- Incurables / designio divino
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Paradigma HIPOCRATICO
“Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”
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Paradigma
Conjunto de conceptos, teorías, prácticas, y suposiciones que
definen una disciplina científica.
(Thomas Kuhn: “Estructura de las revoluciones científicas”)
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Paradigma HIPOCRATICO
“Toda enfermedad traduce un
desequilibrio entre los humores.
Luego toda enfermedad, como el
cáncer de mama, es sistémica”
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Evolución de paradigma
Paradigma clásico
Crisis
Nuevo Paradigma
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• Ca de mama enfermedad sistémica.
• Primera descripcion de etapas.
• Tratamiento en etapas precoces.
• ¿Diagnóstico Precoz?.
• Leonides: Primeras descripciones de mastectomias
ROMA- Paradigma Galénico(Galeno, Celso , Leonides)
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Ciencia normal
-Periodo oscuro.
Conc. Tours 1162, prohíbe la mastectomía
-Modificaciones técnicas
Resecciones parciales
Ligaduras
-M. Servet: Disección axilar.
-Le Dran 1757: pronóstico
“Castellio contra Calvino” S. Zweig
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Seres ideales, en la medida en que no se dan
nunca en la experiencia sin modificación ni
desorden.
La primera modificación es aportada con y por
el enfermo mismo.
Sydenham.
Las enfermedades:
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"Es preciso que el que describe una enfermedad
tenga el cuidado de distinguir los síntomas que la
acompañan necesariamente y que le son propios de
los que no son sino accidentales y fortuitos, tales
como los que dependen del temperamento y de la
edad del enfermo”
Sydenham.
Las enfermedades:
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Zimmerman:
El enfermo es el retrato de la enfermedad,
a la que no podemos ver en su
“ naturaleza salvaje”
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Tres consecuencias:
1.-Enfermedades, no enfermos
2.-Progresión de la enfermedad
3.-Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.
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Progresion de la enfermedad
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Búsqueda de “la verdad de la
enfermedad”.
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Crisis-Revolución
Observaciones de C. Moore (1867):
Recidivas centrífugas
Teoría de la permeación W.S. Handley
Fascia, musculos y axila → 1894
Principios Hasltedianos:
Ca. Surge en la mama.
Diseminacion centrífuga, linfática
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Crisis-Revolución
OMNIS CELLULA E CELLULA
R. VIRCHOW
1858
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C. Moore
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Crisis-Revolución
C. Moore (1867): Recidivas centrífugas
Exéresis de toda la mama y ganglios axilares
Todos / los afectos (?)
En continuidad o no (?)
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Crisis-Revolución
W.S. Handley (1894) Teoría de la permeación .
Fascia,
musculos y
axila .
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W. S. Handley. Teoría permeación
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W. S. Handley. Teoría permeación
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Crisis-Revolución
“El tratamiento de las heridas con especial referencia al valor de la
Coagulación en el manejo de los espacios muertos”
(Publicación del Johns Hopkins , 1891)
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MASTECTOMIA DE HALSTED
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1.- La diseminación de los tumores
responden a una manera definida y ordenada
basada en consideraciones mecánicas.
2.- Las células del tumor atraviesan los
vasos linfáticos y llegan a los ganglios por
extensión directa. Se justifica la disección en
bloque.
3.- Un ganglio positivo indica diseminación y
es instigador de la enfermedad
HALSTED
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4.- La corriente sanguínea tiene poca
importancia como ruta de diseminación
5.- El tumor es autónomo en relación al
huesped.
6.- El cáncer de mama operable es una
enfermedad locorregional. La extensión y
características de la operación son decisivas
en los resultados
HALSTED
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MASTECTOMIA DE HASLSTED
PRINCIPIOS DE LA TECNICA
RESULTADOS
Drástica disminución de las recidivas
Desalentadores en cuanto a supervivencia
Selección de pacientes
Comprobación del valor pronostico de la axila
1903 Radioterapia
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MASTECTOMIA DE HASLSTED
RESULTADOS
Drástica disminución de las recidivas
Desalentadores en cuanto a supervivencia
Selección de pacientes
Comprobación del valor pronostico de la axila
1903 Radioterapia
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Principios Hasltedianos:
Ca. Surge en la mama.
Diseminación centrífuga, linfática
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Joseph Colt Bloodgood
Estudioso de los trabajos de Halsted
Base de datos.
Comedo adenoma / Intuición del CDIS
Identifica el Comedocarcinoma
Lesiones limítrofes: Diagnostico precoz
Análisis de la supervivencia con rigor moderno->
Supervivencia inamovible
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COMEDOADENOMA
BASE DE DATOS
(1900)
CDIS
MICROSCOPIA OPTICA
(1932)
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Crisis-Revolución
1.- la supervivencia no se ve influida por el Trto. Local
2.-Estado axilar es el mas importante factor pronostico
aislado
3.- Radioterapia disminuye recurrencia local en todos
los campos
4.-La cirugia lo hace en axila y mamaria interna
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Ganglios supraclaviculares (Halsted)
“ de Mamaria interna,
“ mediastínicos
desarticulación interescapulotorácica
.
Seguidores en más:
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Seguidores en menos:
• Respetando P Mayor
• Respetando Ambos pectorales
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Se diferencian los dos apartados :
Mastectomia completa +
relativizan teoría de
permeación
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TRATAMIENTO EN LA MAMA
TRATAMIENTO EN LA AXILA
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La agresividad en el tratamiento local no condiciona el pronóstico
Crisis - Revolución
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Crisis - Revolución
Los fracasos son debidos a diseminación previa
Mayor radicalidad : No aumenta la supervivencia.
No afecta a enf. Metastásica.
NSABP B-04 : No hay diferencias en SLE entre:
Mastectomía radical
“ simple y Rt en axila.
“ “ y observ. → Cirugía.
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Crisis - Revolución
Diagnóstico de tumores cada vez más pequeños.
Éxitos de la radioterapia en tumores subclinicos.
Casos anecdóticos de tratamiento conservador de la mama.
Demanda social
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TRATAMIENTO DE LA AXILA
¡¡¡¡Nada ha cambiado desde Halsted!!!
Salvo que podamos demostrar que los ganglios están libres de enf.
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TRATAMIENTO DE LA AXILA
American College of Surgeons Oncology Group
BCCT Z0011
Disección Axilar / Observación en T1-2 N0 M0 clinicos
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MASTECTOMIAS(Halsted)
Indicaciones
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GRACIAS